教學藥歷首頁建立日期：年月日 建立人:姓名 性別男出生日期住院號住院時間出院時間籍貫民族漢工作單位無譽電話 聯系地址山手機號身高(cm)176 體重(kg)70體重需積22.60不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)2無煙酒不良嗜好主訴和現病史：主訴：發熱、咳痰20天，加重伴咯血1天。現病史：患者自訴20天前受涼后出現發熱，體溫最高達38℃，伴咳白痰、寒戰，無胸悶、憋喘。患者自服藥物，后間斷發熱，并出現咳黃色痰，不易咳出，伴喉鳴音，自感胸悶、喘憋。遂就診于當地社區門診，給予“克林霉素”治療3天效果欠佳，病情加重，仍有發熱，體溫最高達39.4℃，遂換用“頭抱”聯合“阿奇霉素”抗炎治療4天，上述癥狀仍無改善。患者就診于淄川市中醫院，給予“頭抱類”抗生素抗炎治療3天，效果不佳，體溫、憋喘、咳痰癥狀均未控制，其后就診于淄博礦務中心醫院，給予“美羅培南”等對癥治療后，胸悶、憋喘較前明顯減輕，痰液減少，為黃白色，偶有血絲，仍間斷發熱。血常規：白細胞20.45X109/L,中性粒細胞88.04%,淋巴細胞6.74%。1天來患者出現咳痰、發熱加重，伴咯血，量約20ml,家屬急送至我院急診，為求進一步治療急診以“肺炎”收入院。患者自發病以來，飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯改變。入院查體：T36.7℃,P102次/min,R18次/min,BP129/85mmHg。患者中年男性，雙肺呼吸音清晰，有濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區無隆起及凹陷，心界無擴大，心率102次/分，節律規整，各瓣膜聽診區無聞及病理性雜音。余體格檢查未見異常。既往病史：糖尿病病史10個月，未規律監測血糖。否認高血壓病、冠心病等慢性病史。否認重大外傷、手術史及輸血史。否認肝炎、結核等傳染病病史。未發現藥物及食物過敏史。預防接種隨當地。既往用藥史:門冬胰島素注射液，iH，8uACM，6uACV，8uACD阿卡波糖片0.05gP.OTID家族史：否認家族性遺傳病及傳染病史。個人史及婚育史：生于原籍，居住至今。否認疫水、疫區居留史。否認工業毒物、放射性物質等有毒物質接觸史。否認吸煙史，偶有飲酒。否認冶游史。適齡結婚，育有1子，配偶及其子均體健。藥物不良反應及處置史：無入院診斷:.肺炎真菌感染？.2型糖尿病診斷依據：.患者中年男性，因“發熱、咳痰20天，加重伴咯血1天”入院。.糖尿病病史10個月，應用門冬胰島素注射液治療，否認高血壓病、冠心病等慢性病史。否認重大外傷、手術史及輸血史。否認肝炎、結核等傳染病病史。未發現藥物及食物過敏史。預防接種隨當地。.查體：T36.7℃，P102次/min，R18次/min，BP129/85mmHg。雙肺呼吸音清晰，有濕性啰音及胸膜摩擦音。.輔助檢查：血常規：WBC20.45X109/L,N%0.8804,L%0.0674。胸部0^雙肺見多發斑片狀高密度灶，邊界不清，密度不均，符合肺炎表現。

出院診斷:.肺曲霉菌病.2型糖尿病住院期間主要治療藥物:藥物使用情況起止時間名稱給藥途徑頻度多索茶堿葡萄糖注射液0.3giv.dripQD1.2?1.30.9%氯化鈉注射液100mL注射用替考拉寧0.4giv.dripQD1.2?1.120.9%氯化鈉注射液100mL注射用伏立康唑0.2giv.dripQ12H1.2?1.18云南白藥膠囊0.5gP.OTID1.2?1.180.9%氯化鈉注射液100mL注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.75giv.dripBID1.2?1.18門冬胰島素注射液8uiHACM1.2?1.18門冬胰島素注射液6uiHACV1.2?1.18門冬胰島素注射液8uiHACD1.2?1.18地特胰島素注射液（特充）10uiHQN1.2?1.18阿卡波糖片0.05gP.OTID1.2?1.18氯化鉀緩釋片1gP.OTID1.4?1.10人血白蛋白10giv.dripQD1.4?1.170.9%氯化鈉注射液250mL注射用硫普羅寧0.2giv.dripQD1.10?1.18甘草酸二銨腸溶膠囊150mgP.OTID1.10?1.18藥物治療日志病例特點描述:患者中年男性，因“發熱、咳痰20天，加重伴咯血1天”入院。T36.7℃,P102次/min,R18次/min，BP129/85mmHg。雙肺呼吸音清晰，有濕性啰音及胸膜摩擦音。入院后予完善相關檢查，給予抗感染、祛痰、平喘、控制血糖等及對癥支持治療。初始藥物治療方案:多索茶堿葡萄糖注射液0.3giv.dripQD0.9%氯化鈉注射液100mL注射用替考拉寧0.4giv.dripQD0.9%氯化鈉注射液100mL注射用伏立康唑0.2giv.dripQ12H云南白藥膠囊0.5gP.OTID0.9%氯化鈉注射液100mL注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.75giv.dripBID門冬胰島素注射液8uiHACM門冬胰島素注射液6uiHACV門冬胰島素注射液8uiHACD地特胰島素注射液（特充）10uiHQN阿卡波糖片0.05gP.OTID初始治療方案分析:（1）抗感染：該患者為中年男性，因發熱、咳痰20天，加重伴咯血1天入院。雙肺呼吸音清晰，有濕性啰音及胸膜摩擦音。根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》，該患者出現：①咳嗽、咳痰癥狀逐漸加重，并出現膿性痰。②20天間斷發熱。③肺實變體征，聞及濕性啰音。④WBO10X109/L。⑤胸部CT檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，進展快。符合肺炎診斷標準。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等，根據本患者糖尿病病史，廣譜抗菌藥物應用無效，影像學表現及病情進展特點，高度懷疑合并真菌感染。根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》，肺部真菌感染常見的病原為曲霉菌，根據《IDSA臨床實踐指南：曲霉病的診斷和管理》，侵襲性肺曲霉菌病推薦初始治療方案為：伏立康唑（靜脈使用，第一天6mg/kg/12h,第二天起4mg/kg/12h；如口服，可每12h使用200-300mg,或根據體重來計算），該患者選擇用注射用伏立康唑0.2g,靜脈滴注，每12小時一次，伏立康唑屬于三唑類抗真菌藥物，能夠抑制真菌中由細胞色素P450介導的14a-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，伏立康唑對曲霉屬，包括黃曲霉、煙曲霉、土曲霉、黑曲霉、構巢曲霉均具有良好的殺菌作用。該患者伏立康唑的品種、劑量選擇合理，但并未給予負荷劑量。患者前期曾使用頭抱類、美羅培南，均效果不佳，可能存在耐藥的陽性菌感染或者抗陰性菌治療療程不足的問題，因此給予替考拉寧0.4g，靜脈滴注，每日一次，聯合注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.75g，靜脈滴注，每天兩次。替考拉寧可以覆蓋敏感的葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陽性厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌，美洛西林舒巴坦可以覆蓋耐供內酰胺酶的腸桿菌等。（2）平喘：患者雙肺濕性啰音，給予多索茶堿葡萄糖注射液0.38，每日一次，多索茶堿是甲基黃嘌吟的衍生物，可通過抑制平滑肌細胞內的磷酸二酯酶，松弛氣管平滑肌，擴張支氣管，改善患者通氣功能。（3）控制血糖：患者2型糖尿病（12口乂）病史10個月，院外應用門冬胰島素注射液治療，門冬胰島素注射液，iH，8uACM，6uACV，8uACD，聯合阿卡波糖片0.05gP.OTID。患者尿常規（20180103）：尿糖4+，尿潛血+1。根據《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見2017版》，正在接受降糖藥物治療，但血糖顯著升高，需短期內糾正高血糖或嚴重血糖波動狀態的患者。考慮該患者合并真菌感染的危險因素之一是血糖高，因此需給予短期胰島素強化治療方案，基礎-餐時胰島素能夠較好地模擬生理胰島素分泌模式，可針對患者的空腹和三餐后血糖值，方便靈活地調整基礎和餐時胰島素劑量，所以該患者給予的強化方案為基礎■餐時胰島素。根據《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議2017版》，基礎胰島素的起始劑量為0.1-0.3u/（kg?d）,該患者應用地特胰島素注射液10u,iH,每晚一次。地特胰島素是長效人胰島素類似物，在人胰島素的基礎上經分子結構修飾，皮下注射后自我聚集作用增強，同時添加的脂肪酸側鏈與白蛋白可逆結合，從而可延長藥物的吸收和作用時間。該患者應用門冬胰島素為餐時胰島素，門冬胰島素為短效胰島素類似物，作用迅速，10-15min起效，適合作為餐時胰島素。餐時胰島素一般初始劑量為0.1U/kg,基礎量一般為0.2U/kg,患者體重70kg,計算餐時量為7U,基礎量為14U/d,方案中門冬胰島素餐時量為8U/6U/8U,基礎量為22U,選擇基本合理，可根據血糖情況，適當調整。（4）止血：該患者痰中帶血，給予云南白藥膠囊，0.5g,口服，每日三次。具有化瘀止血，活血止痛的作用。初始藥物治療監護計劃:（1）過敏反應：給予替考拉寧、美洛西林鈉舒巴坦鈉、伏立康唑治療期間，每日需密切觀察，一旦出現皮疹等過敏反應，需及時停藥，并給予對癥支持處理。（2）胃腸道反應：伏立康唑、替考拉寧常見的不良反應包括惡心、嘔吐，多索茶堿常見的不良反應也包括惡心、嘔吐，故用藥期間每日詢問患者，有無胃腸道不適癥狀，如有不適及時處理。（3）肝腎功能：替考拉寧、伏立康唑可導致ALT、AST升高，嚴重者可出現肝功能損害、黃疸，且治療藥物多經腎排泄，故治療過程中應定期檢查肝、腎功能。（4）心血管系統：多索茶堿中毒時，初期會出現心動過速、期前收縮，治療期間詢問患者有無心慌，必要時給予心電圖檢查。（5）密切觀察患者生命體征、肺部干濕啰音等癥狀體征有無變化，關注各項檢查結果回歸，評估患者肺炎嚴重程度及藥物治療療效，根據變化及時調整治療方案。關注痰培養及藥敏結果，G試驗，GM試驗，及時調整抗感染方案。（Day3）患者昨日最高體溫38.3℃,無寒戰、胸痛，偶有咳嗽，痰少，無咯血，無胸悶、憋喘，無惡心、嘔吐，飲食睡眠可，大小便正常。查體：雙肺呼吸音粗糙，散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。輔助檢查：白細胞計數16.22X109/L，中性粒細胞百分比0.838,血紅蛋白129.0g/L,血小板計數315X109/L,血沉68mm/h,降鈣素原0.046ng/mL,C反應蛋白142mg/L,G試驗1709.9pg/mL,谷丙轉氨酶21.50U/L,谷草轉氨酶43.90U/L,白蛋白26.80g/L,鉀2.84mmol/L。繼續目前藥物治療。血糖：mmol/L日期空腹早餐后2h午餐、乙刖午餐后2h晚餐、乙刖晚餐后2h睡前3AM備注1.37.78.08.58-6-8/10U1.46.19.710.016.013.76-4-4/12U藥物治療方案更改：加用：氯化鉀緩釋片1g P.O TID人血白蛋白10g iv.drip QD藥物治療方案分析：患者目前存在低鉀血癥，給予氯化鉀緩釋片1g,口服，每日三次，進行補鉀治療。患者存在低蛋白血癥，給予人血白蛋白10g，靜脈滴注，每日一次。繼續監測患者肝腎功能，電解質水平。患者目前血糖水平控制可，暫不予調整胰島素方案。（Day7）患者神志清，精神好，近三天未再出現發熱，無胸悶、憋喘，無胸痛，偶有咳嗽，痰少，無咯血，無惡心、嘔吐，飲食睡眠可，大小便正常。查體：雙肺呼吸音粗糙，散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。一般細菌培養及鑒定（肺泡灌洗液）：煙曲霉，菌量少量，GM試驗1.27,G試驗1709.9g/mL。痰液病理示：（痰）涂片中查見大量急慢性炎細胞，少量鱗狀上皮細胞及少量真菌菌絲。免疫熒光染色示：真菌+，傾向曲霉菌。應用抗真菌藥物后，該患者癥狀得以控制，繼續當前治療，觀察病情變化。血糖：mmol/L日期空腹早餐后2h午餐刖午餐后2h晚餐刖晚餐后2h睡前3AM備注1.67.510.37.78-6-8/10U1.77.411.77.86-4-4/12UDay10）患者未再出現發熱，偶有咳嗽，較前減輕，痰少，無咯血，無胸悶、憋喘，無胸痛,無惡心、嘔吐，飲食睡眠可，大小便正常。查體：口唇無紫紺，咽部充血，胸廓對稱無畸形，呼吸動度均等，語顫對稱，雙肺叩診清音。雙肺呼吸音粗糙，散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音，腹部未見陽性體征，雙下肢無水腫。GM試驗3.72,白細胞計數12.20X109/L,中性粒細胞百分比0.570,血紅蛋白130.0g/L,C反應蛋白73.6mg/L,谷丙轉氨酶50.70U/L,谷草轉氨酶68.20U/L,白蛋白32.80g/L,鉀5.29mmol/L,G試驗1923.9pg/mL。患者目前病情相對穩定，發熱控制，說明目前抗真菌治療有效。根據化驗結果，加用保肝藥物，停用補鉀治療，余治療暫無調整，注意觀察病情變化。藥物治療方案更改：停用：0.9%氯化鈉注射液100mL注射用替考拉寧0.4giv.dripQD氯化鉀緩釋片1gP.OTID加用:0.9%氯化鈉注射液250mL注射用硫普羅寧0.2giv.dripQD甘草酸二銨腸溶膠囊150mgP.OTID藥物治療方案分析:患者轉氨酶升高，可能是由于使用伏立康唑引起的，加用保肝藥物，硫普羅寧0.2g，靜脈滴注，每日一次，硫普羅寧含巰基，具有保護肝臟組織及細胞的作用。給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg，口服，每日三次，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。患者感染進一步好轉，停用抗球菌藥物替考拉寧，患者低鉀血癥已糾正，停用氯化鉀緩釋片。（Day14）患者近兩日出現一次低熱，體溫最高達37.3度，后自行下降至正常范圍，偶有咳嗽、咳痰，痰少，無發熱，無咯血，無胸悶、憋喘，無胸痛，無惡心、嘔吐，無腹痛，飲食睡眠可，大小便正常。查體：雙肺呼吸音粗糙，散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音，腹部未見陽性體征，雙下肢無水腫。痰涂片示：未查到真菌。胸部CT（20180113）示：符合雙肺感染性病變CT表現，不除外特殊類型感染（真菌或結核等），建議結合其它檢查并治療后隨診復查；縱隔多發腫大淋巴結。2017-01-18(Day17)患者神志清，精神好，無發熱，偶有咳嗽、痰少，無發熱，無咯血，無胸悶、憋喘，無胸痛，無惡心、嘔吐，無腹痛，飲食睡眠可，大小便正常。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查:谷丙轉氨酶84.10U/L，谷草轉氨酶84.50U/L，降鈣素原0.093ng/mL，C反應蛋白47.5mg/L，血沉120mm/h,白細胞計數11.88X109/L,中性粒細胞百分比0.493，血紅蛋白125.0g/L,痰培養未見真菌。患者病情好轉，今日出院。出院帶藥:名稱用法用量伏立康唑片0.2gx10片x1盒0.2gpobid多烯磷脂酰膽堿膠囊0.228gx24粒x1盒0.228gpobid甘草酸二銨腸溶膠囊50mgX24粒x1盒150mgpotid用藥指導:(1)告知患者伏立康唑片是抗真菌藥物，真菌治療的療程較長，為鞏固抗感染療效，患者出院后應繼續口服伏立康唑片10周，每次一片，每日兩次。告知患者目前仍存在轉氨酶升高，出院后需要繼續口服保肝藥物，多烯磷脂酰膽堿膠囊，每次1粒，每日兩次。甘草酸二銨腸溶膠囊，每次三粒，每日三次。如出現輕的惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等不良反應，一般停藥后即可緩解，若有嚴重的消化道癥狀或過敏反應，建議停藥，并及時就診。(2)告知患者10天后門診復查血常規、肝功、電解質、血糖，半月后復查胸部CT。(3)注意保暖，預防感冒。藥物治療總結患者，男性，64歲，因“發熱、咳痰20天，加重伴咯血1天”入院于2018-1-2日入院，既往糖尿病病史10個月，未規律監測血糖。入院查體：雙肺呼吸音清晰，有濕性啰音及胸膜摩擦音。入院診斷為1.肺炎真菌感染？2.2型糖尿病。行抗感染、平喘、控制血糖等治療。治療17天后，患者好轉，出院。一、藥物治療總結分析(1)抗感染治療方案及療效分析患者入院后，根據本患者糖尿病病史，廣譜抗菌藥物應用無效，影像學表現及病情進展特點，高度懷疑合并真菌感染。給予注射用伏立康唑0.2g,靜脈滴注，每12小時一次，聯合替考拉寧，美洛西林鈉舒巴坦鈉。入院第3天，G試驗1709.9pg/mL,患者仍有發熱。入院第7天，GM試驗1.27,G試驗1709.9g/mL，病理示少量菌絲，該患者確診真菌感染，患者未在發熱，入院第1