常用護理評估工具量表駱曉敏.常用護理評估工具量表駱曉敏.1護理評估護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護理評估方法..護理評估護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或2評估工具工具，漢語詞語，原指工作時所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進某一事物的手段。它的好處可以是機械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機械。.評估工具工具，漢語詞語，原指工作時所需用的器具，后引申為為達(dá)3護理評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護儀、叩診錘等護理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評分(GCS）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風(fēng)險評分、管道滑脫等.護理評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護儀、叩診錘等.4評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。量表設(shè)計就是設(shè)計被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。.評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是5Braden壓瘡風(fēng)險因素評估量表.Braden壓瘡風(fēng)險因素評估量表.6Braden壓瘡風(fēng)險評估：Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。.Braden壓瘡風(fēng)險評估：Braden量表是由美國的Brad7Braden壓瘡風(fēng)險評估量表【結(jié)果判斷】該表總分23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高?？偡帧?2分，為壓瘡發(fā)生高度危險；13～14分為中度危險；15～16分為輕度危險；年齡≥70歲者分值提升為15～17分為輕度危險。

.Braden壓瘡風(fēng)險評估量表【結(jié)果判斷】.8Braden量表的適用人群臥床病人、截癱患者。大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者坐輪椅患者，手術(shù)患者病重、病危患者、意識不清患者長期臥床的消瘦患者.Braden量表的適用人群臥床病人、截癱患者。.9填表說明1、所有患者入院評估時必須檢查皮膚，入院2小時內(nèi)由責(zé)任護士使用Braden評分表進行初次評分，如分值≤16分即使用此表。2、測評頻次：分值在15~16分者，每周評分1次；分值在13~14分者，每3天評分1次；分值≤12分及已有壓瘡發(fā)生者，每日評分1次；病情變化迅速的病人，及時調(diào)整評分頻次。.填表說明1、所有患者入院評估時必須檢查皮膚，入院2小時內(nèi)由責(zé)10壓瘡危險患者預(yù)防措施建議.壓瘡危險患者預(yù)防措施建議.11舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分.舉例1.感知：.12墜床風(fēng)險因素評估量表.墜床風(fēng)險因素評估量表.13墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。.墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境14評估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運動、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。.評估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮15墜床危險因素評估表.墜床危險因素評估表.16評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分。.評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；.17評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會發(fā)生墜床—每日1次.評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次.18注意事項1、高危性墜床（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責(zé)任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責(zé)任護士即刻重新評估。3、評估≧17分，列為護理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，報告科室護士長，護士長進行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。.注意事項1、高危性墜床（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由19導(dǎo)管滑脫危險因素評估量表.導(dǎo)管滑脫危險因素評估量表.20常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。.常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、21常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

.常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——指放置在體內(nèi)的觀察哨和22導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-高風(fēng)險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管.導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-高風(fēng)險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管23三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-中風(fēng)險導(dǎo)管.三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險24導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-低風(fēng)險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管.導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-低風(fēng)險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管.25

患者管道滑脫危險因素評估表江蘇省中醫(yī)院住院病人導(dǎo)管滑脫危險因素評估表.

患者管道滑脫危險因素評估表江蘇省中醫(yī)院住院病人導(dǎo)管滑脫危險26護理措施導(dǎo)管固定告知病人/家屬導(dǎo)管的重要性及導(dǎo)管活脫的后果使用約束帶懸掛指示牌使用鎮(zhèn)靜藥.護理措施導(dǎo)管固定.27

填表說明

凡有導(dǎo)管者，清醒者總分≧12分或意識有改變的患者總分≧4分，即填此表；高?；颊呙咳赵u估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評估二次；患者管道數(shù)量發(fā)生變化時，隨時進行評估；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時進行評估。.

填表說明

凡有導(dǎo)管者，清醒者總分≧12分或意識有改變的患者28謝謝聆聽！.謝謝聆聽！.29常用護理評估工具量表駱曉敏.常用護理評估工具量表駱曉敏.30護理評估護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正?；虍惓Ｕ飨螅约靶睦?、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護理評估方法..護理評估護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或31評估工具工具，漢語詞語，原指工作時所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進某一事物的手段。它的好處可以是機械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機械。.評估工具工具，漢語詞語，原指工作時所需用的器具，后引申為為達(dá)32護理評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護儀、叩診錘等護理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評分(GCS）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風(fēng)險評分、管道滑脫等.護理評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護儀、叩診錘等.33評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。量表設(shè)計就是設(shè)計被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。.評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是34Braden壓瘡風(fēng)險因素評估量表.Braden壓瘡風(fēng)險因素評估量表.35Braden壓瘡風(fēng)險評估：Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。.Braden壓瘡風(fēng)險評估：Braden量表是由美國的Brad36Braden壓瘡風(fēng)險評估量表【結(jié)果判斷】該表總分23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高?？偡帧?2分，為壓瘡發(fā)生高度危險；13～14分為中度危險；15～16分為輕度危險；年齡≥70歲者分值提升為15～17分為輕度危險。

.Braden壓瘡風(fēng)險評估量表【結(jié)果判斷】.37Braden量表的適用人群臥床病人、截癱患者。大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者坐輪椅患者，手術(shù)患者病重、病?；颊摺⒁庾R不清患者長期臥床的消瘦患者.Braden量表的適用人群臥床病人、截癱患者。.38填表說明1、所有患者入院評估時必須檢查皮膚，入院2小時內(nèi)由責(zé)任護士使用Braden評分表進行初次評分，如分值≤16分即使用此表。2、測評頻次：分值在15~16分者，每周評分1次；分值在13~14分者，每3天評分1次；分值≤12分及已有壓瘡發(fā)生者，每日評分1次；病情變化迅速的病人，及時調(diào)整評分頻次。.填表說明1、所有患者入院評估時必須檢查皮膚，入院2小時內(nèi)由責(zé)39壓瘡危險患者預(yù)防措施建議.壓瘡危險患者預(yù)防措施建議.40舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分.舉例1.感知：.41墜床風(fēng)險因素評估量表.墜床風(fēng)險因素評估量表.42墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。.墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境43評估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運動、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。.評估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮44墜床危險因素評估表.墜床危險因素評估表.45評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分。.評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；.46評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會發(fā)生墜床—每日1次.評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次.47注意事項1、高危性墜床（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責(zé)任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責(zé)任護士即刻重新評估。3、評估≧17分，列為護理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，報告科室護士長，護士長進行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。.注意事項1、高危性墜床（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由48導(dǎo)管滑脫危險因素評估量表.導(dǎo)管滑脫危險因素評估量表.49常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。.常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、50常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測