腫瘤化療不良反應(yīng)的處理黃學(xué)武廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二腫瘤科腫瘤化療不良反應(yīng)的處理黃學(xué)武1內(nèi)容1.腫瘤化療的適應(yīng)證及其注意事項。2.化學(xué)治療常見的不良反應(yīng)。3.常見不良反應(yīng)的處理方法。內(nèi)容1.腫瘤化療的適應(yīng)證及其注意事項。2腫瘤化療不良反應(yīng)課件3腫瘤化療不良反應(yīng)課件4

6．根治術(shù)后輔助化療：乳腺癌、大腸癌、胃癌、肺癌、軟組織肉瘤、腎母細(xì)胞瘤。7．動脈內(nèi)（介入）化療可提高療效的：肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、腎癌。

6．根治術(shù)后輔助化療：乳腺癌、大腸癌、胃5化療注意事項

1．診斷必須明確：化療藥物不能用于診斷性治療，不作為安慰劑來使用。2．患者一般狀況較好，血象與肝、腎功能、EKG正常，才能耐受化療。化療過程中應(yīng)按期檢查血象、肝、腎功能變化。化療注意事項6

慎用或不用化療：①年老體衰或惡病質(zhì)者；②以往多程放療或化療而血象長期很低或有出血傾向者；③有肝功能障礙及心血管功能疾病者；④貧血、營養(yǎng)障礙及血漿蛋白低下者；⑤有骨髓轉(zhuǎn)移的病人；⑥腎上腺皮質(zhì)功能不全者；⑦有感染、發(fā)熱及其他并發(fā)癥的病人；⑧有心肌病變的病人；⑨患老年性慢性支氣管炎的病人應(yīng)禁止使用爭光霉素。慎用或不用化療：7

3．制訂治療計劃：選擇適合的藥物、配伍、劑量、途徑、方法與療程。密切觀察藥物的效果與毒性，給予相應(yīng)的處理。

4．療程結(jié)束后進行長期隨訪，以觀察緩解期的長短與遠期毒性。腫瘤化療不良反應(yīng)課件8

5．停藥指標(biāo)：①用藥時間超過一般顯效時間，或積累劑量超過可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的機會不大者；②嘔吐頻繁影響病人進食或電解質(zhì)不平衡時；③腹瀉超過每日5次，或有血性腹瀉時；④血象下降（如白細(xì)胞低于2000～3000/mm3，血小板低于5×104～8×104/mm3）；有時發(fā)現(xiàn)血象銳降，雖未以上水平但患者一般情況差也應(yīng)及時停藥觀察，以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制；5．停藥指標(biāo)：9

⑤病人感染發(fā)熱，體溫超過38℃以上（由腫瘤引起的發(fā)熱不在此例）者；⑥出現(xiàn)并發(fā)癥；⑦出現(xiàn)重要臟器的毒性如心肌損害、中毒性肝炎、中毒性腎炎或膀胱炎、化學(xué)性肺炎或纖維變等。

10常用化療藥物的毒性常用化療藥物的毒性11

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他阿霉素＋＋局部刺激+++脫發(fā)，粘膜炎，口炎，心臟毒性更生霉素＋＋皮膚紅斑++粘膜炎，口炎常用抗癌藥的近期毒性12

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他環(huán)磷酰胺＋＋＋＋＋藥物性膀胱炎，脫發(fā)

氮烯咪胺＋＋＋＋柔紅霉素＋＋局部刺激＋＋＋脫發(fā)，粘膜炎，口炎,心臟毒性

常用抗癌藥的近期毒性13

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他鬼臼乙叉甙＋＋體位性低＋＋脫發(fā)血壓，局部刺激六甲嘧胺＋＋腹痛，腹＋中樞及周泄圍神經(jīng)毒性常用抗癌藥的近期毒性14

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物惡心嘔吐其他骨髓抑制其他博來霉素＋－發(fā)熱，過_皮膚色素

敏反應(yīng)沉著，皮硬，脫發(fā)肺纖維化卡氮芥＋＋＋＋＋＋肝損傷，肺纖維化

常用抗癌藥的近期毒性15

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他氟脲嘧啶＋－腹瀉＋咽炎環(huán)己亞硝脲＋＋＋＋＋肝損傷，肺纖維化

常用抗癌藥的近期毒性16

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他米爾法蘭＋－＋＋＋6－巰基嘌呤＋＋＋＋＋肝損傷氨甲喋呤＋－＋＋粘膜炎絲裂霉素＋＋＋局部刺激＋＋＋順鉑＋＋＋＋＋＋腎損傷耳及周圍神經(jīng)毒性

常用抗癌藥的近期毒性17

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他甲基芐肼＋＋皮疹＋＋甲基環(huán)己＋＋＋＋＋肝損傷亞硝脲喃呋啶＋－腹瀉＋＋神經(jīng)毒性（靜脈注射）常用抗癌藥的近期毒性18

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物惡心嘔吐其他骨髓抑制其他表鬼臼毒＋＋局部刺激＋＋脫發(fā)噻替派＋－＋＋長春花堿＋＋局部刺激＋＋周圍神經(jīng)毒性長春新堿＋－局部刺激－周圍神經(jīng)毒性脫發(fā)

常用抗癌藥的近期毒性19

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他長春花堿＋－＋＋周圍神酰胺經(jīng)毒性常用抗癌藥的近期毒性20

抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)

0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度1.血液學(xué)（成人）血紅蛋白≥11095～10980～9465～79＜65（g/L）白細(xì)胞≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9＜1.0×109/L

粒細(xì)胞

≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9＜0.5×109/L血小板×109/L

≥10075～9950～7425～49＜25出血無瘀點輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)21化療不良反應(yīng)的處理化療不良反應(yīng)的處理22一、藥物外滲

（一）臨床表現(xiàn)：

1、化學(xué)性靜脈炎；

2、漏出或外滲到血管外可表現(xiàn)局部皮下或深部組織紅腫、疼痛，甚至壞死、潰瘍，可經(jīng)久不愈。

3、常見藥物：氮芥、MMC、蒽環(huán)類、長春堿類等。一、藥物外滲（一）臨床表現(xiàn)：23（二）預(yù)防及處理

1．預(yù)防（1）選擇前臂近心端靜脈穿刺，輸液流暢無外滲后，方可使用化療藥物。（2）深靜脈插管化療。（3）用藥前仔細(xì)閱讀藥品說明書。

（二）預(yù)防及處理24

2．處理（1）立即皮下注射生理鹽水使藥物稀釋，并冷敷。（2）解毒劑的應(yīng)用：氮芥可應(yīng)用10％硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml浸潤注射于外滲部位。絲裂霉素、蒽環(huán)類藥物可用50％～100％的二甲亞砜1～2ml涂敷外滲部位。亦有報告VitB6局部注射可用于絲裂霉素外滲。長春堿類藥物及VP-16、VM-26可用透明質(zhì)酸酶300U加生理鹽水1～2ml局部注射并熱敷。（3）個別局部嚴(yán)重壞死、潰瘍病變，經(jīng)久不愈需考慮外科治療。2．處理25二、胃腸反應(yīng)

胃腸反應(yīng)是化療最常見的早期毒副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹瀉、便秘和粘膜炎。二、胃腸反應(yīng)胃腸反應(yīng)是化療最常見的早期毒26（一）惡心嘔吐

1、臨床表現(xiàn)：

惡心嘔吐可發(fā)生于化療后數(shù)小時或數(shù)天，可導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，脫水、衰弱，造成拒絕或恐懼化療。引起較重嘔吐的藥物為順鉑、氮芥、環(huán)磷酰胺、卡鉑、CCNC、BCNU、阿霉素、阿糖胞苷等。

（一）惡心嘔吐1、臨床表現(xiàn)：27

2、處理：

（1）5-HT3受體拮抗劑：恩丹司瓊、格拉司瓊類藥物療效最好，嘔吐控制率40％～80％。（2）甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）與地塞米松聯(lián)用：嘔吐控制率22％～39％。2、處理：28（二）腹瀉與便秘

1、臨床表現(xiàn)：

化療藥物如抗代謝藥5-FU、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等常引起腹瀉，嚴(yán)重可出現(xiàn)血性腹瀉、引起脫水、水電解質(zhì)紊亂等。便秘、腹脹常見于長春堿類藥物特別是長春新堿，老年人尤易發(fā)生，嚴(yán)重可表現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（二）腹瀉與便秘1、臨床表現(xiàn)：29

2、處理：腹瀉可服用止瀉藥及中藥健脾利濕等對癥治療。并給予少渣易消化食物。補充水電解質(zhì)，維持水電平衡。腹瀉每日5次以上和出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)停止化療。便秘可采取對癥治療，酌情使用緩瀉劑。麻痹性腸梗阻經(jīng)保守治療常于數(shù)日內(nèi)緩解。

2、處理：30（三）粘膜炎

1、臨床表現(xiàn)：

發(fā)生口腔炎、舌炎、食管炎、粘膜及胃腸道潰瘍，引起進食疼痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)血性腹瀉，粘膜屏障的損傷也可導(dǎo)致細(xì)菌的侵入和感染的發(fā)生。常見引起粘膜炎的藥物為MTX、5-FU等。粘膜炎的嚴(yán)重程度與藥物的劑量及連續(xù)用藥時間成正相關(guān)。

（三）粘膜炎1、臨床表現(xiàn)：31

2、處理應(yīng)注意適當(dāng)掌握用藥的劑量。粘膜炎的治療主要是對癥治療。可用20％利多卡因液15ml進食前含漱止痛。可服用VitB2等多種維生素。病情重時應(yīng)予靜脈營養(yǎng)支持治療。2、處理32三、骨髓抑制（一）臨床表現(xiàn)：

骨髓抑制是化療最常見的重要限制性毒副反應(yīng)。粒細(xì)胞半數(shù)生存期最短6～8小時，因此常最先表現(xiàn)白細(xì)胞下降。血小板半生期為5-7天，血小板下降出現(xiàn)較晚較輕。紅細(xì)胞半生期120天，化療影響較小，下降通常不明顯。

三、骨髓抑制（一）臨床表現(xiàn)：33

不同類型化療藥物骨髓抑制的程度，出現(xiàn)及持續(xù)時間以及骨髓功能恢復(fù)的時間均有不同。氮芥類烷化劑、鬼臼毒類藥、蒽環(huán)類抗癌抗生素、MTX、Ara–C、亞硝脲類、卡鉑、塞替派等藥物骨髓抑制程度較重。長春新堿、平陽霉素及順鉑骨髓抑制較輕。

不同類型化療藥物骨髓抑制的程度，出現(xiàn)34

CTX、蒽環(huán)類、MTX、Ara–c、鬼臼毒類、長春堿類及順鉑等骨髓抑制出現(xiàn)快，恢復(fù)快，白細(xì)胞減少最低值出現(xiàn)在用藥后1～2周左右，約2～3周恢復(fù)。而亞硝脲類、MMC、丙卡巴肼等白細(xì)胞減少最低值出現(xiàn)晚，約3～8周不等，恢復(fù)也較慢約1～2月。CTX、蒽環(huán)類、MTX、Ara–c、鬼臼毒類、長春35

（二）處理:1

1、通常白細(xì)胞<3.5×109/L，血小板<80.0×109/L不宜應(yīng)用骨髓抑制的化療藥物（急性白血病例外），應(yīng)參考骨髓造血功能狀況（白細(xì)胞及血小板計數(shù)和骨髓象）調(diào)整化療藥物計量。以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓功能障礙。

（二）處理:36

2．白細(xì)胞<1.0×109/L，粒細(xì)胞<0.5×109/L，可考慮適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)立即做血培養(yǎng)及藥敏，并給予廣譜高效抗生素治療。應(yīng)酌情給予G-CSF或GM-CSF或輸注粒細(xì)胞。3．血小板<50.0×109/L可酌情應(yīng)用潑尼松或止血敏等止血藥預(yù)防出血。血小板≦20.0×109/L屬血小板減少出血危象，應(yīng)予輸注血小板及較大劑量止血敏，及潑尼松等治療2．白細(xì)胞<1.0×109/L，粒細(xì)胞<0.37四、肝臟毒性（一）臨床表現(xiàn)

1．肝細(xì)胞功能障礙肝臟損害多見既往已有活動性肝炎等肝病患者，通常表現(xiàn)急性過程，多為一過性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，或血清膽紅素升高（黃疸）。常見易于引起肝損害的藥物為大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、BCNU、阿霉素、依托泊甙等。此外，長期使用甲氨蝶呤可引起肝纖維化、肝硬化。四、肝臟毒性（一）臨床表現(xiàn)38

2、肝靜脈閉塞病見于大劑量放療、化療，尤其是骨髓移植的大劑量放、化療預(yù)處理。常規(guī)劑量化療罕見。病理表現(xiàn)為肝內(nèi)小靜脈中心性、非血栓性閉塞、小葉中心肝細(xì)胞壞死。臨床表現(xiàn)化療后4～5周出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)痛、肝大、腹脹、腹水及原因不明體重增加。血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯升高。輕型及中型可以恢復(fù)，重型病情進展快。多因多臟器功能衰竭死亡。2、肝靜脈閉塞病39（二）處理:

1、對患者肝功能狀況有全面評估，正確選擇化療藥物及劑量。2、通常可應(yīng)用10％葡萄糖、維生素C及維生素B、肝泰樂、聯(lián)苯雙酯等保肝藥物治療。

3、肝靜脈閉塞病目前尚缺乏有效治療方法，主要為對癥支持治療，保持水電解質(zhì)平衡、改善腎血流量、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、防治腦病等。近來試用皮質(zhì)激素、前列腺素E1及小劑量肝素。，療效尚在觀察中。

（二）處理:40五、心臟毒性

（一）臨床表現(xiàn)

1、引起心臟毒性的抗癌藥主要是蒽環(huán)類抗癌藥，大劑量環(huán)磷酰胺也有心臟損害。蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素、表阿霉素等的心臟毒性反應(yīng)主要為心肌損害，與劑量呈正相關(guān)。

五、心臟毒性（一）臨床表現(xiàn)41

2、近期急性心臟毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)竇性心動過速、心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、心電圖ST段下降、T波低平等。停藥及對癥處理后常是可逆性的。

3、遲發(fā)的心臟毒性表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心臟組織學(xué)檢查表現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹和變性，心肌纖維溶解、斷裂。

42

4、心力衰竭發(fā)生與阿霉素累積總劑量有關(guān)。總劑量400mg/m2發(fā)生率為3％，總劑量550mg/m2發(fā)生率為7％，總劑量為700mg/m2發(fā)生率為18％。

5、老年人、兒童，有縱隔、心臟、左側(cè)乳腺放療史及心臟病史，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺均為心臟毒性的高危因素。充血性心力衰竭多發(fā)生于用藥結(jié)束后9～280天，中位數(shù)34～63天。

4、心力衰竭發(fā)43

（二）處理：

1．化療前應(yīng)全面評估患者的心臟功能狀況，以便決定化療方案。2．臨床要正確掌握、控制用藥總累積量，阿霉素目前總劑量以不超過400-500mg/m2較安全。并按照患者是否具有前述的高危因素適當(dāng)調(diào)整劑量。3．患者發(fā)生心律紊亂、心動過速等可予抗心率紊亂藥物對癥治療。急性毒性反映常常是可逆的。充血性心力衰竭應(yīng)用洋地黃、利尿劑等治療可減輕病情，但往往是不可逆的。（二）處理：44

六、肺毒性

（一）臨床表現(xiàn)：

1、肺毒性臨床表現(xiàn)常呈隱匿、緩慢發(fā)展。癥狀為咳嗽、呼吸淺促。晚期可呈不可逆肺纖維化改變。

2、常見引起肺毒性的抗癌藥為博萊霉素、甲氨蝶呤、BCNU、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。3、博萊霉素肺毒性與與劑量有關(guān)，總量超過450mg肺毒性發(fā)生率10％～20％以上，且病情嚴(yán)重可以致命。

六、肺毒性（一）臨床表現(xiàn)45

（二）處理：

1．注意控制藥物的總劑量，博萊霉素應(yīng)在300mg以下，BCNU總劑量低于960mg/m2較安全，且單次用藥劑量不宜過大。老年患者、胸部照射史、慢性肺疾患者慎用或少量用藥。2．上述抗癌藥用藥期間應(yīng)密切觀察患者有無呼吸道癥狀、定期進行胸部X線檢查及肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時停藥。3、出現(xiàn)肺毒性反應(yīng)可試用潑尼松等皮質(zhì)激素治療，早期MTX或博萊霉素肺毒性反應(yīng)潑尼松治療可能有效。發(fā)熱宜加用抗感染治療，并給予其他對癥處理。（二）處理：46七、腎以及膀胱毒性

（一）臨床表現(xiàn)：

1、輕度損害臨床上可無明顯癥狀而表現(xiàn)血清肌酐升高、輕度蛋白尿、鏡下血尿，嚴(yán)重則可出現(xiàn)尿少、無尿、急性腎功能衰竭、尿毒癥，甚至致命。

2、常見可引起腎及膀胱毒性的藥物有順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。

七、腎以及膀胱毒性（一）臨床表現(xiàn)：47

3、順鉑的主要毒性是腎毒性，約45%于4天內(nèi)由尿排出。其毒性主要損害腎小管及其功能。

4、甲氨蝶呤以原形及代謝物經(jīng)腎小球濾過及腎小管分泌。大劑量MTX，特別是在PH<5.7的酸性環(huán)境下，MTX溶解度降低可沉積于腎小管引起腎功能障礙。

5、異環(huán)磷酰胺亦可造成腎小球及腎小管損傷。異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺的4-羥基代謝產(chǎn)物主要是丙烯醛可損傷尿路上皮尤其是膀胱粘膜上皮，可引起出血性膀胱炎，尿頻、尿急、血尿。3、順鉑的主要毒性是腎毒性，約45%于48

（二）處理：

1．治療前全面評估患者的腎功能狀況，對腎功能不全者禁用有腎毒性的藥物，老年患者及有腎病史者慎用。2．順鉑單次劑量超過40mg/m2發(fā)以上及大劑量MTX均應(yīng)給予充分水化、尿液堿化（PH≥7），保持尿量100ml/h以上。監(jiān)測血清肌酐水平。應(yīng)用順鉑時還需給予甘露醇及速尿利尿。大劑量MTX應(yīng)給予甲酰四氫葉酸解救及監(jiān)測血清MTX水平。3．應(yīng)用異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺除應(yīng)注意水化、堿化尿液外還需給予泌尿道保護劑硫乙磺酸（美司鈉）。

（二）處理：49八、神經(jīng)毒性（一）臨床表現(xiàn)：

1、神經(jīng)系統(tǒng)的損害也是化療藥物的常見毒性反應(yīng)，常見引起神經(jīng)毒性反應(yīng)的抗癌藥為長春花植物堿類、順鉑、奧沙利泊、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。八、神經(jīng)毒性（一）臨床表現(xiàn)：50

2、長春花植物堿類尤其是長春新堿及順鉑常引起末梢神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)早期踺反射減低、消失、肢端麻木、疼痛、肌無力、肌萎縮、自主神經(jīng)病變可產(chǎn)生便秘，甚至麻痹性腸梗阻、尿潴留、體位性低血壓。顱神經(jīng)損害可致復(fù)視，偶有面癱。順鉑還易發(fā)生聽神經(jīng)毒性，耳鳴、聽力下降或喪失。長春花植物堿類與用藥劑量有關(guān)。

2、長春花植物51

（二）處理：

1．患者對抗癌藥物神經(jīng)毒性反應(yīng)，有較大個體差異，用藥時應(yīng)密切觀察毒性反應(yīng)，及時調(diào)整用藥劑量。2．抗癌藥物神經(jīng)毒性缺乏有效治療方法，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)應(yīng)及時停藥防止嚴(yán)重毒性反應(yīng)發(fā)生。及時停藥后神經(jīng)毒性常常是可逆的，經(jīng)數(shù)天至數(shù)月可能恢復(fù)。（二）處理：52九、皮膚毒性

（一）臨床表現(xiàn)：

1、抗癌藥物常引起的全身皮膚毒性反應(yīng)為脫發(fā)、皮膚色素沉著、角化過度及皮疹。2、脫發(fā)。阿霉素等蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、MTX、5-FU等均可引起脫發(fā)。脫發(fā)通常是可逆的，停藥1～2月后毛發(fā)可再生，恢復(fù)。3．皮膚色素沉著。MTX、5-FU、博萊霉素等均有使皮膚對陽光增敏的作用，使皮膚易于曬黑。4．博萊霉素可使皮膚增厚、角化、色素沉著。九、皮膚毒性（一）臨床表現(xiàn)：53

（二）處理：

1．脫發(fā)：目前還缺乏有效可行的方法，應(yīng)向患者說明，停止化療后毛發(fā)常可以再生、恢復(fù)。佩戴假發(fā)是可行的方法。2．化療患者應(yīng)避免日曬，皮膚角化及色素沉著停藥后多可恢復(fù)。

（二）處理：54十、藥物過敏反應(yīng)

（一）臨床表現(xiàn)：

許多抗癌藥物和其他藥物一樣可因藥物過敏引起多種皮疹，停藥后可消失。少數(shù)抗癌藥物如左旋門冬酰胺酶、紫杉醇、博萊霉素（包括平陽霉素）等可發(fā)生嚴(yán)重速發(fā)性過敏反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、喘鳴、皮疹、血管水腫、青紫、低血壓、休克，搶救不及時，可致死。

十、藥物過敏反應(yīng)（一）臨床表現(xiàn)：55（二）處理：

1．應(yīng)用上述可能發(fā)生嚴(yán)重速發(fā)過敏反應(yīng)的抗癌藥應(yīng)密切觀察，特別在注藥2小時內(nèi)密切觀察患者反應(yīng)、脈搏、呼吸及血壓。2．左旋門冬酰胺酶用藥前應(yīng)作皮膚試驗。左旋門冬酰胺酶及紫杉醇用藥前常規(guī)應(yīng)用地塞米松及抗組織胺類藥物。3．一旦發(fā)生過敏性休克應(yīng)立即給予腎上腺素、地塞米松、吸氧、升壓藥等進行搶救。（二）處理：56十一、遠期毒性

（一）臨床表現(xiàn)：

抗癌藥物還具有遠期毒性。主要表現(xiàn)為性腺機能障礙、致畸胎作用及第二惡性腫瘤（secondarycancers）。臨床表現(xiàn)十一、遠期毒性（一）臨床表現(xiàn)：57

1．性腺機能障礙。性腺機能障礙表現(xiàn)為不育和婦女閉經(jīng)。已知引起生殖器功能障礙的藥物主要為氮芥、環(huán)磷酰胺、美法侖等。其毒性與藥物劑量相關(guān)。霍奇金病患者接受MOPP方案化療，男性80％精子缺乏，女性40％～50％發(fā)生卵巢功能障礙。長期大劑量應(yīng)用烷化劑及含烷化劑的聯(lián)合化療常可造成永久性不育。1．性腺機能障58

2．第二腫瘤第二腫瘤是化療重要的遠期毒性并發(fā)癥。發(fā)病率約6％～15％。比一般人群高20～30倍。發(fā)病約在停止治療后2～10年，發(fā)病高峰在5年左右。常見引起第二腫瘤的抗癌藥主要為烷化劑和亞硝脲類等。引發(fā)第二腫瘤與用藥總量及增加用藥時間正相關(guān)。2．第二腫瘤59

（二）處理：

現(xiàn)代化療及腫瘤綜合治療的發(fā)展使療效不斷提高。患者長期生存率、治愈率不斷提高。化療的遠期毒性日益受到重視。遠期毒性的處理主要在于預(yù)防。目前要重視正確掌握化療包括輔助化療的適應(yīng)證，避免盲目擴大適應(yīng)證，不適當(dāng)?shù)拈L期維持治療。（二）處理：60

注意合理制定和選擇化療方案，例如霍奇金病的ABVD方案（ADM、BLM、VCR、DTIC）對生殖腺毒性較低，罕見引起第二腫瘤。醫(yī)生在患者治療初始階段就應(yīng)考慮到在保持和提高現(xiàn)有療效的前提下選擇遠期毒性較小的方案。防治和減少遠期毒性并發(fā)癥已是臨床和實驗研究面臨的重要課題之一。注意合理制定和選擇化療方案61謝謝謝謝62腫瘤化療不良反應(yīng)的處理黃學(xué)武廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二腫瘤科腫瘤化療不良反應(yīng)的處理黃學(xué)武63內(nèi)容1.腫瘤化療的適應(yīng)證及其注意事項。2.化學(xué)治療常見的不良反應(yīng)。3.常見不良反應(yīng)的處理方法。內(nèi)容1.腫瘤化療的適應(yīng)證及其注意事項。64腫瘤化療不良反應(yīng)課件65腫瘤化療不良反應(yīng)課件66

6．根治術(shù)后輔助化療：乳腺癌、大腸癌、胃癌、肺癌、軟組織肉瘤、腎母細(xì)胞瘤。7．動脈內(nèi)（介入）化療可提高療效的：肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、腎癌。

6．根治術(shù)后輔助化療：乳腺癌、大腸癌、胃67化療注意事項

1．診斷必須明確：化療藥物不能用于診斷性治療，不作為安慰劑來使用。2．患者一般狀況較好，血象與肝、腎功能、EKG正常，才能耐受化療。化療過程中應(yīng)按期檢查血象、肝、腎功能變化。化療注意事項68

慎用或不用化療：①年老體衰或惡病質(zhì)者；②以往多程放療或化療而血象長期很低或有出血傾向者；③有肝功能障礙及心血管功能疾病者；④貧血、營養(yǎng)障礙及血漿蛋白低下者；⑤有骨髓轉(zhuǎn)移的病人；⑥腎上腺皮質(zhì)功能不全者；⑦有感染、發(fā)熱及其他并發(fā)癥的病人；⑧有心肌病變的病人；⑨患老年性慢性支氣管炎的病人應(yīng)禁止使用爭光霉素。慎用或不用化療：69

3．制訂治療計劃：選擇適合的藥物、配伍、劑量、途徑、方法與療程。密切觀察藥物的效果與毒性，給予相應(yīng)的處理。

4．療程結(jié)束后進行長期隨訪，以觀察緩解期的長短與遠期毒性。腫瘤化療不良反應(yīng)課件70

5．停藥指標(biāo)：①用藥時間超過一般顯效時間，或積累劑量超過可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的機會不大者；②嘔吐頻繁影響病人進食或電解質(zhì)不平衡時；③腹瀉超過每日5次，或有血性腹瀉時；④血象下降（如白細(xì)胞低于2000～3000/mm3，血小板低于5×104～8×104/mm3）；有時發(fā)現(xiàn)血象銳降，雖未以上水平但患者一般情況差也應(yīng)及時停藥觀察，以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制；5．停藥指標(biāo)：71

⑤病人感染發(fā)熱，體溫超過38℃以上（由腫瘤引起的發(fā)熱不在此例）者；⑥出現(xiàn)并發(fā)癥；⑦出現(xiàn)重要臟器的毒性如心肌損害、中毒性肝炎、中毒性腎炎或膀胱炎、化學(xué)性肺炎或纖維變等。

72常用化療藥物的毒性常用化療藥物的毒性73

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他阿霉素＋＋局部刺激+++脫發(fā)，粘膜炎，口炎，心臟毒性更生霉素＋＋皮膚紅斑++粘膜炎，口炎常用抗癌藥的近期毒性74

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他環(huán)磷酰胺＋＋＋＋＋藥物性膀胱炎，脫發(fā)

氮烯咪胺＋＋＋＋柔紅霉素＋＋局部刺激＋＋＋脫發(fā)，粘膜炎，口炎,心臟毒性

常用抗癌藥的近期毒性75

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他鬼臼乙叉甙＋＋體位性低＋＋脫發(fā)血壓，局部刺激六甲嘧胺＋＋腹痛，腹＋中樞及周泄圍神經(jīng)毒性常用抗癌藥的近期毒性76

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物惡心嘔吐其他骨髓抑制其他博來霉素＋－發(fā)熱，過_皮膚色素

敏反應(yīng)沉著，皮硬，脫發(fā)肺纖維化卡氮芥＋＋＋＋＋＋肝損傷，肺纖維化

常用抗癌藥的近期毒性77

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他氟脲嘧啶＋－腹瀉＋咽炎環(huán)己亞硝脲＋＋＋＋＋肝損傷，肺纖維化

常用抗癌藥的近期毒性78

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他米爾法蘭＋－＋＋＋6－巰基嘌呤＋＋＋＋＋肝損傷氨甲喋呤＋－＋＋粘膜炎絲裂霉素＋＋＋局部刺激＋＋＋順鉑＋＋＋＋＋＋腎損傷耳及周圍神經(jīng)毒性

常用抗癌藥的近期毒性79

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他甲基芐肼＋＋皮疹＋＋甲基環(huán)己＋＋＋＋＋肝損傷亞硝脲喃呋啶＋－腹瀉＋＋神經(jīng)毒性（靜脈注射）常用抗癌藥的近期毒性80

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物惡心嘔吐其他骨髓抑制其他表鬼臼毒＋＋局部刺激＋＋脫發(fā)噻替派＋－＋＋長春花堿＋＋局部刺激＋＋周圍神經(jīng)毒性長春新堿＋－局部刺激－周圍神經(jīng)毒性脫發(fā)

常用抗癌藥的近期毒性81

常用抗癌藥的近期毒性

立即毒性近期毒性

藥物

惡心嘔吐其他骨髓抑制其他長春花堿＋－＋＋周圍神酰胺經(jīng)毒性常用抗癌藥的近期毒性82

抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)

0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度1.血液學(xué)（成人）血紅蛋白≥11095～10980～9465～79＜65（g/L）白細(xì)胞≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9＜1.0×109/L

粒細(xì)胞

≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9＜0.5×109/L血小板×109/L

≥10075～9950～7425～49＜25出血無瘀點輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)83化療不良反應(yīng)的處理化療不良反應(yīng)的處理84一、藥物外滲

（一）臨床表現(xiàn)：

1、化學(xué)性靜脈炎；

2、漏出或外滲到血管外可表現(xiàn)局部皮下或深部組織紅腫、疼痛，甚至壞死、潰瘍，可經(jīng)久不愈。

3、常見藥物：氮芥、MMC、蒽環(huán)類、長春堿類等。一、藥物外滲（一）臨床表現(xiàn)：85（二）預(yù)防及處理

1．預(yù)防（1）選擇前臂近心端靜脈穿刺，輸液流暢無外滲后，方可使用化療藥物。（2）深靜脈插管化療。（3）用藥前仔細(xì)閱讀藥品說明書。

（二）預(yù)防及處理86

2．處理（1）立即皮下注射生理鹽水使藥物稀釋，并冷敷。（2）解毒劑的應(yīng)用：氮芥可應(yīng)用10％硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml浸潤注射于外滲部位。絲裂霉素、蒽環(huán)類藥物可用50％～100％的二甲亞砜1～2ml涂敷外滲部位。亦有報告VitB6局部注射可用于絲裂霉素外滲。長春堿類藥物及VP-16、VM-26可用透明質(zhì)酸酶300U加生理鹽水1～2ml局部注射并熱敷。（3）個別局部嚴(yán)重壞死、潰瘍病變，經(jīng)久不愈需考慮外科治療。2．處理87二、胃腸反應(yīng)

胃腸反應(yīng)是化療最常見的早期毒副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹瀉、便秘和粘膜炎。二、胃腸反應(yīng)胃腸反應(yīng)是化療最常見的早期毒88（一）惡心嘔吐

1、臨床表現(xiàn)：

惡心嘔吐可發(fā)生于化療后數(shù)小時或數(shù)天，可導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，脫水、衰弱，造成拒絕或恐懼化療。引起較重嘔吐的藥物為順鉑、氮芥、環(huán)磷酰胺、卡鉑、CCNC、BCNU、阿霉素、阿糖胞苷等。

（一）惡心嘔吐1、臨床表現(xiàn)：89

2、處理：

（1）5-HT3受體拮抗劑：恩丹司瓊、格拉司瓊類藥物療效最好，嘔吐控制率40％～80％。（2）甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）與地塞米松聯(lián)用：嘔吐控制率22％～39％。2、處理：90（二）腹瀉與便秘

1、臨床表現(xiàn)：

化療藥物如抗代謝藥5-FU、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等常引起腹瀉，嚴(yán)重可出現(xiàn)血性腹瀉、引起脫水、水電解質(zhì)紊亂等。便秘、腹脹常見于長春堿類藥物特別是長春新堿，老年人尤易發(fā)生，嚴(yán)重可表現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（二）腹瀉與便秘1、臨床表現(xiàn)：91

2、處理：腹瀉可服用止瀉藥及中藥健脾利濕等對癥治療。并給予少渣易消化食物。補充水電解質(zhì)，維持水電平衡。腹瀉每日5次以上和出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)停止化療。便秘可采取對癥治療，酌情使用緩瀉劑。麻痹性腸梗阻經(jīng)保守治療常于數(shù)日內(nèi)緩解。

2、處理：92（三）粘膜炎

1、臨床表現(xiàn)：

發(fā)生口腔炎、舌炎、食管炎、粘膜及胃腸道潰瘍，引起進食疼痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)血性腹瀉，粘膜屏障的損傷也可導(dǎo)致細(xì)菌的侵入和感染的發(fā)生。常見引起粘膜炎的藥物為MTX、5-FU等。粘膜炎的嚴(yán)重程度與藥物的劑量及連續(xù)用藥時間成正相關(guān)。

（三）粘膜炎1、臨床表現(xiàn)：93

2、處理應(yīng)注意適當(dāng)掌握用藥的劑量。粘膜炎的治療主要是對癥治療。可用20％利多卡因液15ml進食前含漱止痛。可服用VitB2等多種維生素。病情重時應(yīng)予靜脈營養(yǎng)支持治療。2、處理94三、骨髓抑制（一）臨床表現(xiàn)：

骨髓抑制是化療最常見的重要限制性毒副反應(yīng)。粒細(xì)胞半數(shù)生存期最短6～8小時，因此常最先表現(xiàn)白細(xì)胞下降。血小板半生期為5-7天，血小板下降出現(xiàn)較晚較輕。紅細(xì)胞半生期120天，化療影響較小，下降通常不明顯。

三、骨髓抑制（一）臨床表現(xiàn)：95

不同類型化療藥物骨髓抑制的程度，出現(xiàn)及持續(xù)時間以及骨髓功能恢復(fù)的時間均有不同。氮芥類烷化劑、鬼臼毒類藥、蒽環(huán)類抗癌抗生素、MTX、Ara–C、亞硝脲類、卡鉑、塞替派等藥物骨髓抑制程度較重。長春新堿、平陽霉素及順鉑骨髓抑制較輕。

不同類型化療藥物骨髓抑制的程度，出現(xiàn)96

CTX、蒽環(huán)類、MTX、Ara–c、鬼臼毒類、長春堿類及順鉑等骨髓抑制出現(xiàn)快，恢復(fù)快，白細(xì)胞減少最低值出現(xiàn)在用藥后1～2周左右，約2～3周恢復(fù)。而亞硝脲類、MMC、丙卡巴肼等白細(xì)胞減少最低值出現(xiàn)晚，約3～8周不等，恢復(fù)也較慢約1～2月。CTX、蒽環(huán)類、MTX、Ara–c、鬼臼毒類、長春97

（二）處理:1

1、通常白細(xì)胞<3.5×109/L，血小板<80.0×109/L不宜應(yīng)用骨髓抑制的化療藥物（急性白血病例外），應(yīng)參考骨髓造血功能狀況（白細(xì)胞及血小板計數(shù)和骨髓象）調(diào)整化療藥物計量。以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓功能障礙。

（二）處理:98

2．白細(xì)胞<1.0×109/L，粒細(xì)胞<0.5×109/L，可考慮適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)立即做血培養(yǎng)及藥敏，并給予廣譜高效抗生素治療。應(yīng)酌情給予G-CSF或GM-CSF或輸注粒細(xì)胞。3．血小板<50.0×109/L可酌情應(yīng)用潑尼松或止血敏等止血藥預(yù)防出血。血小板≦20.0×109/L屬血小板減少出血危象，應(yīng)予輸注血小板及較大劑量止血敏，及潑尼松等治療2．白細(xì)胞<1.0×109/L，粒細(xì)胞<0.99四、肝臟毒性（一）臨床表現(xiàn)

1．肝細(xì)胞功能障礙肝臟損害多見既往已有活動性肝炎等肝病患者，通常表現(xiàn)急性過程，多為一過性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，或血清膽紅素升高（黃疸）。常見易于引起肝損害的藥物為大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、BCNU、阿霉素、依托泊甙等。此外，長期使用甲氨蝶呤可引起肝纖維化、肝硬化。四、肝臟毒性（一）臨床表現(xiàn)100

2、肝靜脈閉塞病見于大劑量放療、化療，尤其是骨髓移植的大劑量放、化療預(yù)處理。常規(guī)劑量化療罕見。病理表現(xiàn)為肝內(nèi)小靜脈中心性、非血栓性閉塞、小葉中心肝細(xì)胞壞死。臨床表現(xiàn)化療后4～5周出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)痛、肝大、腹脹、腹水及原因不明體重增加。血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯升高。輕型及中型可以恢復(fù)，重型病情進展快。多因多臟器功能衰竭死亡。2、肝靜脈閉塞病101（二）處理:

1、對患者肝功能狀況有全面評估，正確選擇化療藥物及劑量。2、通常可應(yīng)用10％葡萄糖、維生素C及維生素B、肝泰樂、聯(lián)苯雙酯等保肝藥物治療。

3、肝靜脈閉塞病目前尚缺乏有效治療方法，主要為對癥支持治療，保持水電解質(zhì)平衡、改善腎血流量、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、防治腦病等。近來試用皮質(zhì)激素、前列腺素E1及小劑量肝素。，療效尚在觀察中。

（二）處理:102五、心臟毒性

（一）臨床表現(xiàn)

1、引起心臟毒性的抗癌藥主要是蒽環(huán)類抗癌藥，大劑量環(huán)磷酰胺也有心臟損害。蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素、表阿霉素等的心臟毒性反應(yīng)主要為心肌損害，與劑量呈正相關(guān)。

五、心臟毒性（一）臨床表現(xiàn)103

2、近期急性心臟毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)竇性心動過速、心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、心電圖ST段下降、T波低平等。停藥及對癥處理后常是可逆性的。

3、遲發(fā)的心臟毒性表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心臟組織學(xué)檢查表現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹和變性，心肌纖維溶解、斷裂。

104

4、心力衰竭發(fā)生與阿霉素累積總劑量有關(guān)。總劑量400mg/m2發(fā)生率為3％，總劑量550mg/m2發(fā)生率為7％，總劑量為700mg/m2發(fā)生率為18％。

5、老年人、兒童，有縱隔、心臟、左側(cè)乳腺放療史及心臟病史，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺均為心臟毒性的高危因素。充血性心力衰竭多發(fā)生于用藥結(jié)束后9～280天，中位數(shù)34～63天。

4、心力衰竭發(fā)105

（二）處理：

1．化療前應(yīng)全面評估患者的心臟功能狀況，以便決定化療方案。2．臨床要正確掌握、控制用藥總累積量，阿霉素目前總劑量以不超過400-500mg/m2較安全。并按照患者是否具有前述的高危因素適當(dāng)調(diào)整劑量。3．患者發(fā)生心律紊亂、心動過速等可予抗心率紊亂藥物對癥治療。急性毒性反映常常是可逆的。充血性心力衰竭應(yīng)用洋地黃、利尿劑等治療可減輕病情，但往往是不可逆的。（二）處理：106

六、肺毒性

（一）臨床表現(xiàn)：

1、肺毒性臨床表現(xiàn)常呈隱匿、緩慢發(fā)展。癥狀為咳嗽、呼吸淺促。晚期可呈不可逆肺纖維化改變。

2、常見引起肺毒性的抗癌藥為博萊霉素、甲氨蝶呤、BCNU、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。3、博萊霉素肺毒性與與劑量有關(guān)，總量超過450mg肺毒性發(fā)生率10％～20％以上，且病情嚴(yán)重可以致命。

六、肺毒性（一）臨床表現(xiàn)107

（二）處理：

1．注意控制藥物的總劑量，博萊霉素應(yīng)在300mg以下，BCNU總劑量低于960mg/m2較安全，且單次用藥劑量不宜過大。老年患者、胸部照射史、慢性肺疾患者慎用或少量用藥。2．上述抗癌藥用藥期間應(yīng)密切觀察患者有無呼吸道癥狀、定期進行胸部X線檢查及肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時停藥。3、出現(xiàn)肺毒性反應(yīng)可試用潑尼松等皮質(zhì)激素治療，早期MTX或博萊霉素肺毒性反應(yīng)潑尼松治療可能有效。發(fā)熱宜加用抗感染治療，并給予其他對癥處理。（二）處理：108七、腎以及膀胱毒性

（一）臨床表現(xiàn)：

1、輕度損害臨床上可無明顯癥狀而表現(xiàn)血清肌酐升高、輕度蛋白尿、鏡下血尿，嚴(yán)重則可出現(xiàn)尿少、無尿、急性腎功能衰竭、尿毒癥，甚至致命。

2、常見可引起腎及膀胱毒性的藥物有順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。

七、腎以及膀胱毒性（一）臨床表現(xiàn)：109

3、順鉑的主要毒性是腎毒性，約45%于4天內(nèi)由尿排出。其毒性主要損害腎小管及其功能。

4、甲氨蝶呤以原形及代謝物經(jīng)腎小球濾過及腎小管分泌。大劑量MTX，特別是在PH<5.7的酸性環(huán)境下，MTX溶解度降低可沉積于腎小管引起腎功能障礙。

5、異環(huán)磷酰胺亦可造成腎小球及腎小管損傷。異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺的4-羥基代謝產(chǎn)物主要是丙烯醛可損傷尿路上皮尤其是膀胱粘膜上皮，可引起出血性膀胱炎，尿頻、尿急、血尿。3、順鉑的主要毒性是腎毒性，約45%于110

（二）處理：

1．治療前全面評估患者的腎功能狀況，對腎功能不全者禁用有腎毒性的藥物，老年患者及有腎病史者慎用。2．順鉑單次劑量超過40mg/m2發(fā)以上及大劑量MTX均應(yīng)給予充分水化、