電子病歷的建設與應用上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院電子病歷的建設與應用上海中醫藥大學附屬1匯報大綱應用背景建設過程電子病歷的主要功能應用效果存在的問題及應對措施應用體會電子病歷的進一步應用匯報大綱應用背景2一應用背景問題：病人排隊時間長、診療時間短醫生護士手寫病史時間長，病史書寫質量難以控制醫療質量、醫療成本難以控制無法進行精細化的管理基礎或前提條件：相關關鍵技術的解決醫療過程計算機化醫生工作站的建成使用醫院領導層的重視，合理的經費投入相關臨床科室醫務人員的主動參與與配合一應用背景問題：3二建設過程初期從2000年開始，與軟件公司一起探索《計算機輔助電子病歷與醫療質量控制系統》的研發完成由龐大醫學知識庫支持的、具有“結構化電子病歷生成”、“計算機輔助診療”、“醫療質量控制”、“醫療信息分析處理”等功能的早期《醫生工作站》軟件實現與HIS的有機聯系和數據交換2001年開始試點住院部電子病歷的臨床應用兩年的臨床應用驗證，為進一步的研發和臨床使用奠定了基礎二建設過程初期從2000年開始，與軟件公司一起探索4試點階段2003年住院醫生工作站全院應用同時協助上海市衛生局信息中心，產生了三個指導電子病歷應用、控制軟件功能質量的重要文件的初稿：《上海市醫院醫生工作站軟件功能規范》《醫生工作站模塊接口規范》《上海市電子病歷管理辦法（意見征求稿）》并于2003年底通過了上海市衛生局主持的試點驗收，完成了電子病歷臨床應用的可行性研究試點階段2003年住院醫生工作站全院應用5擴大階段上海市衛生局又設立《上海市電子病歷擴大試點應用》項目，組織五家醫院同時進行電子病歷的擴大試點應用考察不同等級醫院的醫生對醫生工作站（臨床實施電子病歷）的接受程度；考察不同廠商的HIS通過模塊接口規范與“醫生工作站”實現數據交換、聯網運行的可行性；考察不同規模醫院實施醫生工作站（電子病歷）的能力和實施周期。擴大階段上海市衛生局又設立《上海市電子病歷擴大試點應用》項目6擴大試點順利完成擴大試點工作進行了7個月，達到了預期的目標.五家試點醫院從系統安裝、人員培訓到全院開通僅4個月就全部完成，穩定運行近3個月后通過上海市衛生局主持的擴大試點項目驗收并完成了《上海市醫院醫生工作站軟件功能規范》等三個電子病歷指導性文件的編制為上海市電子病歷應用的健康發展打下了良好的基礎擴大試點順利完成擴大試點工作進行了7個月，達到了預期的目標.7三電子病歷的主要功能臨床上的功能管理上的功能質量控制上的功能成本控制上的功能全面提升醫、教、研、管功能三電子病歷的主要功能臨床上的功能81完整的電子病歷生成系統系統提供病歷自動生成的平臺，醫生可以用多種方式生成醫學文書術語積木式節段模板式整體模板式信息傳遞式減少了醫生的輸入，提高了效率和信息精確度病歷生成時用到的術語和模板常規可以由醫院和醫生自己維護，讓病歷在規范化的同時也可以做到個性化1完整的電子病歷生成系統系統提供病歷自動生成的平臺，醫生可9住院病人信息控制臺病人基本信息概覽，如危重程度、任務完成情況、醫聯病人、醫保病人等標識各類病歷文書導航欄住院病人信息控制臺病人基本信息概覽，如危重程度、任務完成情況102結構化的電子病歷系統病人信息有序化是電子病歷信息后續處理的基本要求。病人信息進行結構化或半結構化處理，用到的術語都經過了元件化、代碼化處理，一方面方便用戶與系統進行交互的操作，另一方面為實現病歷信息的整合、檢索、共享和監控等功能奠定了基礎。2結構化的電子病歷系統病人信息有序化是電子病歷信息后續處理11結構化電子病歷元件化生成結構化電子病歷元件化生成123支持病歷的連續打印需要連續書寫的醫療文書可以采用連續打印的功能，在上次打印出來的病歷上繼續打印。這樣使病歷的及時打印簽字成為可能，也減少了紙張的消耗。3支持病歷的連續打印需要連續書寫的醫療文書可以采用連續打印13控制頁碼與行號進行續打控制頁碼與行號進行續打144過程化的醫療質量控制建立醫生診療行為與《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療護理技術操作常規》及衛生行業規范的關系模型建立“入院時間”與“病歷文書完成期限”之間的關系模型可以自動判別“診療行為”是否符合“醫療事故處理條例”等的規定，并自動向本地醫師和醫務處發出提示和報警信號，使對每一個病人的每一個醫療行為都處于受控狀態之中，達到了過程化的醫療質量控制4過程化的醫療質量控制建立醫生診療行為與《醫療事故處理條例15對監控目標的設置，可進行例如“14天確診”、“病危查房”、“手術簽字”、“書寫簽字”、“病歷任務”等的提示和報警通知提醒通知提醒對監控目標的設置，可進行例如“14天確診”、“病危查房”、“16嵌入式臨床藥物咨詢系統嵌入式臨床藥物咨詢系統17安全提醒安全提醒18通過醫務處控制臺，可以一目了然的了解到全院住院人數、危重人數、手術人數等等點擊之后可以查看每個住院病人的基本信息、病歷文書、所開醫囑等醫療管理質量控制醫務處控臺通過醫務處控制臺，可以一目了然的了解到全院住院人數、危重人數19院內管理科室管理病歷設置治療安全管理院內管理科室管理病歷設置治療安全管理205病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。醫療文書定稿后，系統將自動記錄病歷的閱改痕跡，以便監督三級查房和閱改制度的實施，同時也便于醫院內部追查醫療責任。5病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查21生成病歷暫存允許醫生繼續修改打印或存檔只能打印不能修改定稿進入三級閱改標記修改位置修改瀏覽閱改記錄插入刪除原稿模式修改稿模式打印稿模式三級閱改示意圖生成病歷暫存打印或存檔定稿標記修改位置修改瀏覽閱改記錄插22病歷三級審核閱改：原稿病歷三級審核閱改：原稿23病歷三級審核閱改：修改稿病歷三級審核閱改：修改稿24病歷三級審核閱改：打印稿病歷三級審核閱改：打印稿256實時的醫療費用控制第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。6實時的醫療費用控制第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監26醫藥費用顯示與超標報警功能醫藥費用顯示與超標報警功能277診療術語規范化處理功能將臨床上醫生使用的術語自動轉化為國家標準、國際標準術語，并賦予相應的代碼。7診療術語規范化處理功能將臨床上醫生使用的術語自動轉化為國28ICD分類名稱與代碼對照查詢醫生通過點擊，即可規范診斷及編碼ICD分類名稱與代碼對照查詢醫生通過點擊，即可規范診斷及編碼298提供在線“知識庫”支持知識庫內容包含統一的、符合國家標準的、規范化的中西醫術語數據庫、標準代碼庫、行業規范、各學科的經典著作等。8提供在線“知識庫”支持知識庫內容包含統一的、符合國家標30中醫知識庫

系統中醫知識庫的內容來源于國家標準、大專院校統一教材、上海市診療常規等60多種出版物中醫病名國標中醫證名國標證情分析中醫治則國標中醫方劑中藥名稱針灸腧穴5000條中醫病案中醫知識庫中醫知識庫系統中醫知識庫的內容來源于國家標準、大專院校統一319與其他系統的融合－－化驗影像9與其他系統的融合－－化驗影像322005年9月護理電子病歷系統全面上線應用上海市首家應用單位，得到上海市護理學會的高度評價并準備推廣應用護理電子病歷系統減輕了護士書寫工作量，還時間給病人與醫生工作站實現信息共享，有利于雙方更好地觀察病人護理部可實時監控病人護理情況10護理電子病歷2005年9月護理電子病歷系統全面上線應用10護理電子病歷33住院護理工作站：入院評估表住院護理工作站：入院評估表34一般護理記錄一般護理記錄35體溫護理記錄單體溫護理記錄單3611與醫聯系統的對接在醫聯系統范圍內，實現醫聯病人的數據共享，主要是臨床檢驗數據、醫學影像數據，以及相關診療數據、出院小結等急診助手，對于昏迷病人，快速了解病人以往信息治療安全警示信息系統，對跨醫院的用藥及診療行為進行提醒與警示11與醫聯系統的對接在醫聯系統范圍內，實現醫聯病人的數據共37電子病歷建設與應用3上海課件3812單病種與臨床診療路徑探索混合痔帶狀皰疹特發性血小板減少性紫癜急性腦梗死椎間盤突出癥（非手術）上消化道出血腎盂腎炎（急性發作）子宮平滑肌瘤社區獲得性肺炎12單病種與臨床診療路徑探索混合痔39有中醫特點的單病種臨床路徑探索有中醫特點的單病種臨床路徑探索40四應用效果規范醫療行為降低醫療差錯提高工作效率提高醫療質量提高管理水平提高病人滿意度四應用效果規范醫療行為411．對醫生的效益：本系統有利于提高病史書寫規范化、標準化水平，減少醫師書寫工作量；通過醫學知識庫支持，獲得臨床輔助診療的幫助，提高診療質量；警示系統可規范醫師的醫療活動，有效地降低醫療差錯，最大程度減少醫療責任事故；幫助醫師建立個人專家系統，有利于科研教學、論文撰寫，提高醫師業務水平。1．對醫生的效益：本系統有利于提高病史書寫規范化、標準化水平422．對病人的效益：可最大程度地避免醫療責任事故對病人造成的傷害；獲得更好的醫療服務環境，避免因缺藥、預約醫技檢查、查閱檢查報告而往返奔波；減少醫療信息反饋時間，獲得更快更規范的疾病治療，提高手術、搶救成功率；縮短住院、手術周期，有效地降低醫療費用。2．對病人的效益：可最大程度地避免醫療責任事故對病人造成的傷433．對醫院的效益：使醫療質量終末控制轉為全過程質量控制，有效地提高醫院質控水平；警示系統可通過對診斷不明確病人加強監控，提高三日確診率；通過對疑難、死亡病例討論的管理，對三級查房、告知制度的履行，加強對危重病人的觀察和處理，有效地防范醫療差錯，切實避免醫療責任事故，減少醫患糾紛，坦然面對“舉證倒置”，加強醫院自身保護；有利貫徹執行診療常規，提高診療水平；3．對醫院的效益：使醫療質量終末控制轉為全過程質量控制，有效44五存在的問題及應對措施應用初期，電子病歷如何被臨床一線人員接受電子病歷的法律效果，兩種介質同時存儲復制與粘貼問題數據訪問控制與數據更改等安全性問題五存在的問題及應對措施應用初期，電子病歷如何被臨床一線45應對措施加強電子病歷業務培訓健全質量監督檢查機制提高醫務人員的法律意識相應的配套考核機制應對措施加強電子病歷業務培訓46六應用體會領導重視，齊抓共管整體規劃，分步實施注重標準，正確引導穩步發展，不斷完善六應用體會領導重視，齊抓共管47七電子病歷的進一步應用發展專病專科電子病歷，與相關專業委員會結合，逐漸形成專病專科數據采集與交換標準單病種與臨床路徑的更進一步深入應用與區域健康檔案信息平臺接合，更全面地反映病人信息加強數據分析功能、臨床智能決策功能區域一級的專家委員會對電子病歷研發、維護等功能的審核建議成立第三方存儲機制七電子病歷的進一步應用發展專病專科電子病歷，與相關專業委員48匯報完畢不當之處請予指正謝謝大家匯報完畢49電子病歷的建設與應用上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院電子病歷的建設與應用上海中醫藥大學附屬50匯報大綱應用背景建設過程電子病歷的主要功能應用效果存在的問題及應對措施應用體會電子病歷的進一步應用匯報大綱應用背景51一應用背景問題：病人排隊時間長、診療時間短醫生護士手寫病史時間長，病史書寫質量難以控制醫療質量、醫療成本難以控制無法進行精細化的管理基礎或前提條件：相關關鍵技術的解決醫療過程計算機化醫生工作站的建成使用醫院領導層的重視，合理的經費投入相關臨床科室醫務人員的主動參與與配合一應用背景問題：52二建設過程初期從2000年開始，與軟件公司一起探索《計算機輔助電子病歷與醫療質量控制系統》的研發完成由龐大醫學知識庫支持的、具有“結構化電子病歷生成”、“計算機輔助診療”、“醫療質量控制”、“醫療信息分析處理”等功能的早期《醫生工作站》軟件實現與HIS的有機聯系和數據交換2001年開始試點住院部電子病歷的臨床應用兩年的臨床應用驗證，為進一步的研發和臨床使用奠定了基礎二建設過程初期從2000年開始，與軟件公司一起探索53試點階段2003年住院醫生工作站全院應用同時協助上海市衛生局信息中心，產生了三個指導電子病歷應用、控制軟件功能質量的重要文件的初稿：《上海市醫院醫生工作站軟件功能規范》《醫生工作站模塊接口規范》《上海市電子病歷管理辦法（意見征求稿）》并于2003年底通過了上海市衛生局主持的試點驗收，完成了電子病歷臨床應用的可行性研究試點階段2003年住院醫生工作站全院應用54擴大階段上海市衛生局又設立《上海市電子病歷擴大試點應用》項目，組織五家醫院同時進行電子病歷的擴大試點應用考察不同等級醫院的醫生對醫生工作站（臨床實施電子病歷）的接受程度；考察不同廠商的HIS通過模塊接口規范與“醫生工作站”實現數據交換、聯網運行的可行性；考察不同規模醫院實施醫生工作站（電子病歷）的能力和實施周期。擴大階段上海市衛生局又設立《上海市電子病歷擴大試點應用》項目55擴大試點順利完成擴大試點工作進行了7個月，達到了預期的目標.五家試點醫院從系統安裝、人員培訓到全院開通僅4個月就全部完成，穩定運行近3個月后通過上海市衛生局主持的擴大試點項目驗收并完成了《上海市醫院醫生工作站軟件功能規范》等三個電子病歷指導性文件的編制為上海市電子病歷應用的健康發展打下了良好的基礎擴大試點順利完成擴大試點工作進行了7個月，達到了預期的目標.56三電子病歷的主要功能臨床上的功能管理上的功能質量控制上的功能成本控制上的功能全面提升醫、教、研、管功能三電子病歷的主要功能臨床上的功能571完整的電子病歷生成系統系統提供病歷自動生成的平臺，醫生可以用多種方式生成醫學文書術語積木式節段模板式整體模板式信息傳遞式減少了醫生的輸入，提高了效率和信息精確度病歷生成時用到的術語和模板常規可以由醫院和醫生自己維護，讓病歷在規范化的同時也可以做到個性化1完整的電子病歷生成系統系統提供病歷自動生成的平臺，醫生可58住院病人信息控制臺病人基本信息概覽，如危重程度、任務完成情況、醫聯病人、醫保病人等標識各類病歷文書導航欄住院病人信息控制臺病人基本信息概覽，如危重程度、任務完成情況592結構化的電子病歷系統病人信息有序化是電子病歷信息后續處理的基本要求。病人信息進行結構化或半結構化處理，用到的術語都經過了元件化、代碼化處理，一方面方便用戶與系統進行交互的操作，另一方面為實現病歷信息的整合、檢索、共享和監控等功能奠定了基礎。2結構化的電子病歷系統病人信息有序化是電子病歷信息后續處理60結構化電子病歷元件化生成結構化電子病歷元件化生成613支持病歷的連續打印需要連續書寫的醫療文書可以采用連續打印的功能，在上次打印出來的病歷上繼續打印。這樣使病歷的及時打印簽字成為可能，也減少了紙張的消耗。3支持病歷的連續打印需要連續書寫的醫療文書可以采用連續打印62控制頁碼與行號進行續打控制頁碼與行號進行續打634過程化的醫療質量控制建立醫生診療行為與《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療護理技術操作常規》及衛生行業規范的關系模型建立“入院時間”與“病歷文書完成期限”之間的關系模型可以自動判別“診療行為”是否符合“醫療事故處理條例”等的規定，并自動向本地醫師和醫務處發出提示和報警信號，使對每一個病人的每一個醫療行為都處于受控狀態之中，達到了過程化的醫療質量控制4過程化的醫療質量控制建立醫生診療行為與《醫療事故處理條例64對監控目標的設置，可進行例如“14天確診”、“病危查房”、“手術簽字”、“書寫簽字”、“病歷任務”等的提示和報警通知提醒通知提醒對監控目標的設置，可進行例如“14天確診”、“病危查房”、“65嵌入式臨床藥物咨詢系統嵌入式臨床藥物咨詢系統66安全提醒安全提醒67通過醫務處控制臺，可以一目了然的了解到全院住院人數、危重人數、手術人數等等點擊之后可以查看每個住院病人的基本信息、病歷文書、所開醫囑等醫療管理質量控制醫務處控臺通過醫務處控制臺，可以一目了然的了解到全院住院人數、危重人數68院內管理科室管理病歷設置治療安全管理院內管理科室管理病歷設置治療安全管理695病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。醫療文書定稿后，系統將自動記錄病歷的閱改痕跡，以便監督三級查房和閱改制度的實施，同時也便于醫院內部追查醫療責任。5病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查70生成病歷暫存允許醫生繼續修改打印或存檔只能打印不能修改定稿進入三級閱改標記修改位置修改瀏覽閱改記錄插入刪除原稿模式修改稿模式打印稿模式三級閱改示意圖生成病歷暫存打印或存檔定稿標記修改位置修改瀏覽閱改記錄插71病歷三級審核閱改：原稿病歷三級審核閱改：原稿72病歷三級審核閱改：修改稿病歷三級審核閱改：修改稿73病歷三級審核閱改：打印稿病歷三級審核閱改：打印稿746實時的醫療費用控制第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。6實時的醫療費用控制第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監75醫藥費用顯示與超標報警功能醫藥費用顯示與超標報警功能767診療術語規范化處理功能將臨床上醫生使用的術語自動轉化為國家標準、國際標準術語，并賦予相應的代碼。7診療術語規范化處理功能將臨床上醫生使用的術語自動轉化為國77ICD分類名稱與代碼對照查詢醫生通過點擊，即可規范診斷及編碼ICD分類名稱與代碼對照查詢醫生通過點擊，即可規范診斷及編碼788提供在線“知識庫”支持知識庫內容包含統一的、符合國家標準的、規范化的中西醫術語數據庫、標準代碼庫、行業規范、各學科的經典著作等。8提供在線“知識庫”支持知識庫內容包含統一的、符合國家標79中醫知識庫

系統中醫知識庫的內容來源于國家標準、大專院校統一教材、上海市診療常規等60多種出版物中醫病名國標中醫證名國標證情分析中醫治則國標中醫方劑中藥名稱針灸腧穴5000條中醫病案中醫知識庫中醫知識庫系統中醫知識庫的內容來源于國家標準、大專院校統一809與其他系統的融合－－化驗影像9與其他系統的融合－－化驗影像812005年9月護理電子病歷系統全面上線應用上海市首家應用單位，得到上海市護理學會的高度評價并準備推廣應用護理電子病歷系統減輕了護士書寫工作量，還時間給病人與醫生工作站實現信息共享，有利于雙方更好地觀察病人護理部可實時監控病人護理情況10護理電子病歷2005年9月護理電子病歷系統全面上線應用10護理電子病歷82住院護理工作站：入院評估表住院護理工作站：入院評估表83一般護理記錄一般護理記錄84體溫護理記錄單體溫護理記錄單8511與醫聯系統的對接在醫聯系統范圍內，實現醫聯病人的數據共享，主要是臨床檢驗數據、醫學影像數據，以及相關診療數據、出院小結等急診助手，對于昏迷病人，快速了解病人以往信息治療安全警示信息系統，對跨醫院的用藥及診療行為進行提醒與警示11與醫聯系統的對接在醫聯系統范圍內，實現醫聯病人的數據共86電子病歷建設與應用3上海課件8712單病種與臨床診療路徑探索混合痔帶狀皰疹特發性血小板減少性紫癜急性腦梗死椎間盤突出癥（非手術）上消化道出血腎盂腎炎（急性發作）子宮平滑肌瘤社區獲得性肺炎12單病種與臨床診療路徑探索混合痔88有中醫特點的單病種臨床路徑探索有中醫特點的單病種臨床路徑探索89四應用效果規范醫療行為降低醫療差錯提高工作效率提高醫療質量提高管理水平提高病人滿意度四應用效果規范醫療行為901．對醫生的效益：本系統有利于提高病史