冠脈解剖與冠脈介入冠脈解剖與冠脈介入1冠狀動脈冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內、外并將血液轉運到毛細血管床部分的血管1.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁內的部分——細小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管冠狀動脈冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內、外并將血液轉運2冠狀動脈主要分支左冠狀動脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動脈（RCA,RightCoronaryArtery）冠狀動脈主要分支3左主干左冠狀動脈開口于左冠竇內（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長度0～4cm，多數0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中間支（Ramusmedianus）理想體位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial左主干左冠狀動脈開口于左冠竇內（98%）或竇外（2%）。4左前降支行程：左主干延續，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面供應：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3,心尖，右室前壁分支：對角支（DiagonalBranches,D），前間隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圓錐支（LeftConusArtery）中間支（37%），行程類似第一對角支左前降支行程：左主干延續，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%）5左回旋支行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優勢型，則供應40%左心室分支：鈍緣支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結支（38%）左回旋支行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面6右冠狀動脈開口：94%于右冠竇內，6%竇外走行：右房室溝內，通過心臟右緣止于膈面供應：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐支（Conus）銳緣支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，竇房結支，房室結支右冠狀動脈開口：94%于右冠竇內，6%竇外7心臟示意圖心臟示意圖8心臟示意圖心臟示意圖9常用投照體位體位縮寫：左前斜位（LAO,Left

Anterior

Oblique)右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）頭位cranial

足位caudal

側位Lateral常用投照體位體位縮寫：10冠脈造影體位示意圖冠脈造影體位示意圖11冠狀動脈常用體位左冠狀動脈：LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranial

Lateral右冠狀動脈：

RAO,LAO,APcranialandcaudal

冠狀動脈常用體位左冠狀動脈：12左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADOM左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADO13左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支14左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX15左冠狀動脈RAOCranial支架置入處3.0*24mm左冠狀動脈RAOCranial支架置入處16左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM1左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM117右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結支80%狹窄部位右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室18右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處19右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2右室支右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2右室支20右冠狀動脈APCranial30右冠狀動脈APCranial3021優勢冠脈Dominance表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.該冠脈到達后十字交叉并發出后降支PDA定義2.該冠脈發出PDA并同時有大的左室后側支PLV85%右優勢,8%左優勢,7%均衡型優勢冠脈Dominance表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈22左優勢冠脈左優勢冠脈23左優勢冠脈APCaudal左優勢冠脈APCaudal24旁路移植血管BypassGraft1.動脈橋血管：內乳動脈IMA（InternalMammalArtery）橈動脈（radialartery）2.靜脈橋血管大隱靜脈SVG（SaphenousVeinGrafts）旁路移植血管BypassGraft1.動脈橋血管：25SVG—OMAPCaudalSVG—OMAPCaudal26SVG—OMSVG—OM27SVG—RCALAOSVGSVG—RCALAOSVG28LIMA—LADAPCranialLIMA—LADAPCranial29冠脈斑塊的形態學分類局限性病變：病變長度<10mm管狀病變：病變長度10~20mm彌漫性病變：病變長度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%冠脈斑塊的形態學分類局限性病變：病變長度<10mm30軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋冠脈斑塊的組織學分類軟斑塊病變冠脈斑塊的組織學分類31AHA/ACC狹窄病變分型A型:局限性Discrete向心性Concentric導管易進入病變ReadilyAccessible血管段彎曲<45度病變外形光滑SmoothContour無或輕度鈣化Littleornocalcification非開口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved無血栓AbsenceofthrombusAHA/ACC狹窄病變分型A型:局限性Discret32AHA/ACC狹窄病變分型B型：管狀病變Tubular偏心性Eccentric外形不規則IrregularContour中度彎曲病變Moderatelytortuousity中度成角病變Moderateangulated（45~90）中重度鈣化Moderate-heavycalcification新近完全閉塞（<3月）TotalOcclusion開口病變Ostial累及大分支但可以保護Bifurcation血栓ThrombuspresentAHA/ACC狹窄病變分型B型：管狀病變Tubular33AHA/ACC狹窄病變分型C型：彌漫性病變Diffuse病變血管近端極度彎曲Excessivetortuosity病變成角嚴重Extremelyangulated慢性完全閉塞TotalOcclusion（>3m）累及大分支且無法保護Inabilityprotectmajorsidebranch變性伴纖維化的橋血管病變DegeneratedSVGAHA/ACC狹窄病變分型C型：34冠脈血流分級TIMI分級（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0級：閉塞遠端血管無血流TIMI1級：病變遠端血管有前向血流,但不能充盈遠端血管床TIMI2級：造影劑能緩慢充盈遠端血管床（>3個心動周期）TIMI3級：造影劑迅速充盈和清除（<3個心動周期）冠脈血流分級TIMI分級（ThrombolysisinM35左主干局限性病變治療前治療后左主干局限性病變治療前治療后36開口病變開口病變37成角病變成角病變38潰瘍及偏心病變潰瘍及偏心病變39迂曲病變迂曲病變40嚴重鈣化病變嚴重鈣化病變41血栓病變血栓病變42夾層病變夾層病變43SVG病變SVG病變44分叉病變分叉病變45分叉病變—鏟雪效應分叉病變—鏟雪效應46對吻球囊KissingBalloon對吻球囊KissingBalloon47PTCA的手術過程示意圖PTCA的手術過程示意圖48典型病例介紹患者男性，48歲危險因素：HBP22年，混合性高脂血癥12年主訴“活動時胸痛1月，持續胸痛10h”于2019.4.15入院ECG：II,III,avFST抬高1mm；III,AVF為Qr形,T波直立；后壁右室導聯ST平，T直立化驗：FBG8.9mmol/L,PBG13.3mmol/LCK峰值1534U/L，CK－MB峰值47U/L典型病例介紹患者男性，48歲49左冠造影LM，LCX無明顯狹窄，LAD分出S1處90%偏心狹窄，S1開口90%狹窄，可見側支循環供應RCA左冠造影LM，LCX無明顯狹窄，LAD分出S1處90%偏心50右冠造影RCA第一轉折前完全閉塞，TIMI血流0級右冠造影RCA第一轉折前完全閉塞，TIMI血流0級51RCA球囊擴張球囊Stormer3.0*20mm6~8atm擴張8~30”RCA球囊擴張球囊Stormer3.0*20mm52RCA球囊擴張后造影擴張后RCA血流恢復接近TIMI3級原閉塞處仍75%殘余狹窄，中段有一處70%左右局限性狹窄RCA球囊擴張后造影擴張后RCA血流恢復接近TIMI3級53RCA支架定位將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon4.0*19mmRCA支架定位將支架定位于原閉塞部位，54支架置入支架釋放壓15atm*20”支架置入支架釋放壓55最終結果術后支架置入處無殘余狹窄，血流TIMI3級術前造影最終結果術后支架置入處無殘余狹窄，血流TIMI3級術56處理LAD病變8天后處理LAD處理LAD病變8天后57LAD術前、術后比較LAD置入Devon3.5*19mm支架，釋放壓15atm最終結果理想LAD術前、術后比較LAD置入Devon3.5*1958半年后復查復查見LAD支架內輕度內膜增生20~30%無再狹窄半年后復查復查見LAD支架內輕度內膜增生20~30%59半年后復查RCA復查支架內內膜增生<30%中段病變與前比較未加重，建議藥物治療隨訪半年后復查RCA復查支架內內膜增生<30%60謝謝謝謝61冠脈解剖與冠脈介入冠脈解剖與冠脈介入62冠狀動脈冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內、外并將血液轉運到毛細血管床部分的血管1.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁內的部分——細小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管冠狀動脈冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內、外并將血液轉運63冠狀動脈主要分支左冠狀動脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動脈（RCA,RightCoronaryArtery）冠狀動脈主要分支64左主干左冠狀動脈開口于左冠竇內（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長度0～4cm，多數0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中間支（Ramusmedianus）理想體位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial左主干左冠狀動脈開口于左冠竇內（98%）或竇外（2%）。65左前降支行程：左主干延續，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面供應：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3,心尖，右室前壁分支：對角支（DiagonalBranches,D），前間隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圓錐支（LeftConusArtery）中間支（37%），行程類似第一對角支左前降支行程：左主干延續，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%）66左回旋支行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優勢型，則供應40%左心室分支：鈍緣支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結支（38%）左回旋支行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面67右冠狀動脈開口：94%于右冠竇內，6%竇外走行：右房室溝內，通過心臟右緣止于膈面供應：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐支（Conus）銳緣支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，竇房結支，房室結支右冠狀動脈開口：94%于右冠竇內，6%竇外68心臟示意圖心臟示意圖69心臟示意圖心臟示意圖70常用投照體位體位縮寫：左前斜位（LAO,Left

Anterior

Oblique)右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）頭位cranial

足位caudal

側位Lateral常用投照體位體位縮寫：71冠脈造影體位示意圖冠脈造影體位示意圖72冠狀動脈常用體位左冠狀動脈：LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranial

Lateral右冠狀動脈：

RAO,LAO,APcranialandcaudal

冠狀動脈常用體位左冠狀動脈：73左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADOM左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADO74左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支75左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX76左冠狀動脈RAOCranial支架置入處3.0*24mm左冠狀動脈RAOCranial支架置入處77左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM1左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM178右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結支80%狹窄部位右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室79右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處80右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2右室支右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2右室支81右冠狀動脈APCranial30右冠狀動脈APCranial3082優勢冠脈Dominance表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.該冠脈到達后十字交叉并發出后降支PDA定義2.該冠脈發出PDA并同時有大的左室后側支PLV85%右優勢,8%左優勢,7%均衡型優勢冠脈Dominance表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈83左優勢冠脈左優勢冠脈84左優勢冠脈APCaudal左優勢冠脈APCaudal85旁路移植血管BypassGraft1.動脈橋血管：內乳動脈IMA（InternalMammalArtery）橈動脈（radialartery）2.靜脈橋血管大隱靜脈SVG（SaphenousVeinGrafts）旁路移植血管BypassGraft1.動脈橋血管：86SVG—OMAPCaudalSVG—OMAPCaudal87SVG—OMSVG—OM88SVG—RCALAOSVGSVG—RCALAOSVG89LIMA—LADAPCranialLIMA—LADAPCranial90冠脈斑塊的形態學分類局限性病變：病變長度<10mm管狀病變：病變長度10~20mm彌漫性病變：病變長度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%冠脈斑塊的形態學分類局限性病變：病變長度<10mm91軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋冠脈斑塊的組織學分類軟斑塊病變冠脈斑塊的組織學分類92AHA/ACC狹窄病變分型A型:局限性Discrete向心性Concentric導管易進入病變ReadilyAccessible血管段彎曲<45度病變外形光滑SmoothContour無或輕度鈣化Littleornocalcification非開口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved無血栓AbsenceofthrombusAHA/ACC狹窄病變分型A型:局限性Discret93AHA/ACC狹窄病變分型B型：管狀病變Tubular偏心性Eccentric外形不規則IrregularContour中度彎曲病變Moderatelytortuousity中度成角病變Moderateangulated（45~90）中重度鈣化Moderate-heavycalcification新近完全閉塞（<3月）TotalOcclusion開口病變Ostial累及大分支但可以保護Bifurcation血栓ThrombuspresentAHA/ACC狹窄病變分型B型：管狀病變Tubular94AHA/ACC狹窄病變分型C型：彌漫性病變Diffuse病變血管近端極度彎曲Excessivetortuosity病變成角嚴重Extremelyangulated慢性完全閉塞TotalOcclusion（>3m）累及大分支且無法保護Inabilityprotectmajorsidebranch變性伴纖維化的橋血管病變DegeneratedSVGAHA/ACC狹窄病變分型C型：95冠脈血流分級TIMI分級（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0級：閉塞遠端血管無血流TIMI1級：病變遠端血管有前向血流,但不能充盈遠端血管床TIMI2級：造影劑能緩慢充盈遠端血管床（>3個心動周期）TIMI3級：造影劑迅速充盈和清除（<3個心動周期）冠脈血流分級TIMI分級（ThrombolysisinM96左主干局限性病變治療前治療后左主干局限性病變治療前治療后97開口病變開口病變98成角病變成角病變99潰瘍及偏心病變潰瘍及偏心病變100迂曲病變迂曲病變101嚴重鈣化病變嚴重鈣化病變102血栓病變血栓病變103夾層病變夾層病變104SVG病變SVG病變105分叉病變分叉病變106分叉病變—鏟雪效應分叉病變—鏟雪效應107對吻球囊KissingBalloon對吻