1、.l定義：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度的末梢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞稱為糖尿病足。（ 1999年WHO ）l目前我國糖尿病患者的發病率逐年增加，約1225%的患者會發展至足部潰瘍。l據統計：每年糖尿病導致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者；截肢的糖尿病患者中，約85%是由于足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽引起。l糖尿病足的潰瘍、感染是治療和預防的重點。.神經系統病變：l運動神經： 足部肌群無力、麻痹、萎縮charcot 畸形l感覺神經： 足部的痛、溫及壓力覺消失 非自覺性創傷、潰瘍、 charcot 畸形l自主神經：血管

2、擴張，出汗減少皮膚皸裂、微生物 侵入、感染發生.l小血管病變：此類在糖尿病患者中多見，表現為末梢微血管的硬化、狹窄或閉塞，常引起糖尿病腎病、眼病l大血管病變：主要發生在管徑2mm血管，如股動脈、腘動脈、脛腓動脈l糖尿病患者的血管病變進展快，常造成下肢或足部的缺血癥狀：間歇性跛行、靜息痛、發涼等感覺.l血管因素：足部潰瘍周圍血管生成減少l自主、感覺神經：神經病變影響神經軸突反射及皮膚感受器對應激狀態(如損傷和炎癥等)的血管擴張反應性l免疫因素：中性粒細胞功能異常、巨噬細胞功能異常、白細胞殺傷能力下降.l神經系統l疼痛、溫度、振動覺的神經傳導速度l國際通用的 S-W尼龍絲（10g）檢查l壓力測定:

3、用于檢測足部的壓力系統,有MetScan系統、FootScan系統等.l踝肱指數(ABI)：l 0.70.9 輕度缺血 l 0.50.7 中度缺血，可有跛行 l 0.30.5 重度缺血，常有靜息痛 l 0.3 幾乎全部發展至壞疽l跨皮氧分壓(TcPo2)：為Po2的80%l 55mmHg 基本正常l 30 mmHg 傷口多數可以愈合l 20 mmHg 幾乎不能愈合 l磁共振血管造影（MRA）：l數字減影造影 (DSA) :.l潰瘍周圍有典型的炎性表現如紅、腫、熱、痛l白細胞增多和發熱等全身感染征象l潰瘍創面有膿性分泌物l糖尿病足患者的炎癥表現不典型，所以判斷感染最直接的方法是創面取樣作細菌學檢

4、查,同時做需氧和厭氧菌培養和革蘭染色。l合并骨髓炎的患者可以通過骨平片、骨掃描或骨組織活檢明確.lWagner分類法：依據創面的深度和壞疽的范圍分為6級，但過于簡單,很難區別壞疽是由于缺血還是感染造成？lTexas分類法：分類法： 在病因分析上有了提高,在創面深度范圍判斷基礎上,增加了感染和缺血的分級,但沒有區分神經病變和潰瘍范圍。lFoster 等提出了簡單易記得5級分法。lSAD分類法：系統將潰瘍分為5類4級。l選擇合適的分類方法,并在此基礎上選擇治療方案是目前糖尿病足潰瘍治療需要解決的問題。.lWagner分級：0級：有發生足潰瘍危險因素的足，但目前無潰瘍；1級：潰瘍表淺，無感染；2級：

5、較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級：深達骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽；.1級：潰瘍表淺，無感染；.2級：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；.3級：深達骨組織，伴有骨組織病變或膿腫.4級：局限性壞疽. FontaineRutherfordStageClinicalGradeCategoryClinicalI無癥狀無癥狀00無癥狀無癥狀IIa輕度跛行輕度跛行I1輕度跛行輕度跛行IIb中中-重度跛行重度跛行II23輕度跛行輕度跛行III靜息痛靜息痛II4靜息痛靜息痛IV潰瘍或壞疽潰瘍或壞疽III IV56輕度組織缺損輕度組織缺損潰瘍或壞疽潰瘍或壞

6、疽.l糖尿病足是糖尿病的局部表現，治療過程中首先需要嚴格控制血糖水平。l糖尿病足是內科疾病發展至晚期需要外科處理的疾病，在治療過程中需要內外科密切配合。.l內科治療l一般治療：系支持對癥治療,包括限制活動,減輕體重、抬高患肢以利于下肢血液回流,減輕水腫。加強對患者的教育,進行合理的足部護理以及防止來自外部的損傷。l控制血糖：糖化血紅蛋白控制在80mg/l以下。.l改善微循環：的病理基礎是毛細血管基底膜增厚,血管腔變細,血液黏度增加,微循環障礙。 S 20 ml+凱時2支 靜脈推 注 2W, d/Q 活血化瘀的中藥 丹參、燈盞花素、葛根素等。l降低血液凝固性：速避凝、克塞、阿斯匹林等l抗感染治療

7、：依據藥敏結果應用針對+-的治療。厭氧菌感染可以采取高壓氧艙治療。.l改善神經病變：族維生素、神經生長因子等l補鋅療法：缺鋅可影響人體的免疫功能,尤其是使傷口愈合緩慢，方法是每日1530,分次口服.l傷口局部處理：清創局部用藥敷料包扎皮膚移植.l清創：外科（手術刀）酶生物自溶外科清創+清創膠快速高效清創.l局部制劑：鹽水、稀釋的抗生素、水凝膠、抗菌素藥膏、酶、生長因子.l敷料：紗布、無粘性/油紗相互作用型敷料lpolyurethane film 多聚膜lhydrocolloids 水膠體lFoam 泡沫類lAlginate 藻酸鹽lCollagen 膠原膜lSilver 銀離子 .l血管重建方

8、法：l 動脈血管搭橋術 股腘、股脛、腓l 遠段流出道直徑與遠期通暢率成正比l 血管內膜剝離術 適于局限性、大血管病變l 遠期療效不佳l經皮腔內血管成形術 療效 髂動脈股動脈腘動脈l動脈血管內支架成形術 l大網膜皮下移植術.l下肢靜脈動脈化l 對于存在足部潰瘍、感染且沒有理想的遠段流出道者，應用自體靜脈動脈化能達到重建下肢血運的目的。對于深靜脈的手術需要分期進行。l自體骨髓干細胞移植術 l 2002年Tateishi Yuyama等在國際上首次報道了此方法,未發現明顯的不良反應。03年國內開始應用，采取骨髓量較國外減少，目前報道療效佳，還需要臨床觀察。.l血管內球囊擴張（PTA ）l影響PTA的

9、療效與病變長度、阻塞類型和流出道情況有關 l血管內支架 l支架能擠壓斑塊和壓迫血管壁，克服PTA的主要缺陷 l 血管腔內硬化斑塊旋切術（PAC）l介入操作成功率高；治療的指征寬；可重復操作 l 準分子激光血管成形術（PELA） l對病變段動脈太長、完全閉塞、流出道條件太差以及伴有糖尿病性動脈病變的重癥下肢缺血的病人有優勢 .女性，81歲，右足趾壞疽3天入院.擴張脛前動脈擴張腓動脈.術后，足背動脈搏動好，足趾壞疽好轉.l糖尿病患者可使用（改善動脈開放性3-6個月已被認為是一個成功）l降低截肢率截肢手術會嚴重降低生活質量除患者大部分主要的全身狀況下降外，截肢手術還會導致伴隨疾病的發生l降低截肢術的

10、使用程度盡可能保持下肢灌注以避免進行完全的下肢切除，如果必須切除，那么只切除腳趾或足部.l關于下肢血管治療的一些備注。關于下肢血管治療的一些備注。80-120毫米長球囊高壓13-18巴下的3-8分鐘長膨脹時間（僅在低適應性球囊時）選擇適當的尺寸規格避免使用支架BTK！有效的抗血小板療法順行性方法如果需要可用旋切器在比如腓動脈干內使用雙球囊技術如果必要可使用血小板吸引術（Thrombaspiration）（ DIVER C.E. 6或者8F）下肢血管成形術研討會，04年4月30日，意大利Abano Terme，L. Graziani醫生.l 截肢會給患者帶來終身殘疾，同時也增加了社會及家庭的負擔

11、。但不能因此而拖延手術時間，會很大程度上增加患者的手術風險。l 確定截肢的平面是術前的主要工作，可參考血 管 超 聲 、 血 管 造 影 結 果 。l盡量保留患者的術后功能，盡可能保留腳支撐結構的有效部分，為安裝假肢提供條件。.l股淺動脈球囊擴張和支架植入是臨床股淺動脈球囊擴張和支架植入是臨床救肢的有效方法之一救肢的有效方法之一微創、安全微創、安全可重復性可重復性尤其適用于老年、高危病例尤其適用于老年、高危病例早期通暢率較好，早期通暢率較好，救肢率和早期通暢率滿意救肢率和早期通暢率滿意長期通暢率有待進一步證實長期通暢率有待進一步證實.l對于股淺動脈TASC C級病變，往往因為狹窄和鈣化嚴重，單

12、純球囊擴張容易出現夾層，我們提倡球囊擴張的同時應用支架植入。最新的研究證實*：股淺動脈支架植入的遠期通暢率明顯優于單純球囊擴張* NEJM, 2006, May 4, 354:1879-1888.l下肢動脈廣泛病變，同時累及膝下動脈時：下肢動脈廣泛病變，同時累及膝下動脈時：股淺動脈支架同時聯合膝下動脈球囊擴張，股淺動脈支架同時聯合膝下動脈球囊擴張，是一種很好的治療方法是一種很好的治療方法l可以同時解決流出道病變可以同時解決流出道病變l使血流迅速達到足部使血流迅速達到足部l有利于潰瘍和壞疽病變的迅速愈合有利于潰瘍和壞疽病變的迅速愈合.l對于膝下動脈病變：對于膝下動脈病變：球囊擴張是救肢的有效方法球囊擴張是救肢的有效方法l可以使血流迅速達到肢體遠端，可以使血流迅速達到肢體遠端，l迅速改善臨床癥狀迅速改善臨床癥狀l促進傷口愈合促進傷口愈合l降低截肢平面降低截肢平面不要怕出現再狹窄不要怕出現再狹窄l具有可重復性具有可重復性l 贏得時間贏得時間l再狹窄難免：再狹窄的過程是逐漸的，同時側枝循再狹窄難免：再狹窄的過程是逐漸的，同時側枝循環逐漸建立環逐漸建立.l股淺動