定義淀粉樣變：是指淀粉樣物質(zhì)沉積于全身或局部的血管壁和細胞外組織，引起全身或局部器官與組織的病理變化，從而出現(xiàn)各種臨床癥狀。其中淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟引起的腎臟病變稱之為腎淀粉樣變，腎淀粉樣變的主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能衰竭。定義淀粉樣變：是指淀粉樣物質(zhì)沉積于全身或局部的血管壁和細胞外1流行病學國外報告腎淀粉樣變性占住院患者的比例為0.09%～0.8%，尸檢報告為0.4%-0.5%，腎活檢報告為0.2%-1.25%，有個別報告達3.42%。老年（＞60歲）腎病綜合征中10%-20%的病因為腎淀粉樣變，是老年繼發(fā)性腎病綜合征中最主要的病因之一。腎淀粉樣變性所致慢性腎衰竭需要透析的患者占透析人群的0.6%～6.0%。原發(fā)性淀粉樣變性病多見于50歲以上患者，男性多于女性，比例約2:1，亦有報告為5∶2，男性發(fā)病年齡的中位數(shù)為63歲，而女性為59歲，40歲以前者甚少。繼發(fā)性腎淀粉樣變可發(fā)生于各個年齡段。流行病學國外報告腎淀粉樣變性占住院患者的比例為0.09%～02病因研究發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖維成分即為，可溶于水和低離子強度的緩沖液，分子量介于4000～25000Da。迄今已鑒定出26種以上淀粉樣物質(zhì)的前體蛋白，這些蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)各不相同，既可以以溶解的形式,也可以以纖維的形式存在。以纖維形式存在時，X線衍射可以見到這些淀粉樣纖維具有共同的核心結(jié)構(gòu)，即與淀粉樣纖維長軸垂直的反平行β片層樣結(jié)構(gòu)，淀粉樣纖維白蛋白是無定形、玻璃樣透明的物質(zhì)，蘇木精（HE)染色呈淺粉色,剛果紅染色呈磚紅色。在偏光顯微鏡下顯蘋果綠樣雙折光，電鏡下見許多緊密交織，無分支排列的細纖維。纖維直徑5～10nm，長30～100nm。病因研究發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖3病因因此，也有些學者認為淀粉樣變性是一種蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)病。研究發(fā)現(xiàn)，明確這些蛋白質(zhì)不僅具有病因?qū)W意義，與臨床表現(xiàn)、相關(guān)疾病、治療與預后也有直接的關(guān)系，因此建議臨床醫(yī)生在確立淀粉樣變性的診斷以后，要進一步分析淀粉樣沉積物質(zhì)的化學組成。病因因此，也有些學者認為淀粉樣變性是一種蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)病。研4主要的淀粉樣變前體蛋白AL蛋白(amyloid-proteinlightchainderived，AL)是一種來源于單克隆免疫球蛋白輕鏈或其部分片段異常結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，分子量5000～16000Da，可隨尿排出。最常見的輕鏈成分為輕鏈的Lamda(λ)型，少數(shù)為Kappa(κ)型，前者大約是后者的2倍。研究發(fā)現(xiàn)，并非輕鏈的所有片段均有相同的致淀粉纖維形成的特性，以其中的可變區(qū)Ⅴλ與淀粉樣變關(guān)系最為密切，而且，具有Ⅴλ單克隆免疫球蛋白的患者更易有腎臟的受累且較少與骨髓瘤相關(guān)。90%患者沉積的輕鏈成分中包含有恒定區(qū)序列，因此臨床可采用可與恒定區(qū)特異性結(jié)合的抗輕鏈血清用于對本病進行檢測。對另外10%沉積物不含恒定區(qū)的患者，可用抗λ鏈或抗κ鏈抗血清進行檢測。AL蛋白所致淀粉樣變是最常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性，本病可并發(fā)于B細胞克隆的漿細胞病，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥。AL型淀粉樣變性患者近15%伴有骨髓瘤。大多數(shù)AL性淀粉樣變患者具有惡性程度很低的單克隆免疫球蛋白病，利用敏感方法如濃集尿液的免疫固定法，可在86%患者尿液中查到一種單克隆成分。主要的淀粉樣變前體蛋白AL蛋白(amyloid-protei5主要的淀粉樣變前體蛋白AA蛋白(amyloid-proteinA，AA)是從循環(huán)急性期反應(yīng)物血清淀粉樣變A蛋白(serumamyloidproteinA，SAA)衍變而來，分子量為4500～9200Da，纖維肽鏈亞單位是由76個氨基酸N端分裂片段組成。SAA是一種高密度脂蛋白，在肝臟合成，在炎癥發(fā)作時，SAA蛋白與由肝臟產(chǎn)生的C反應(yīng)蛋白的血中濃度同時升高。SAA蛋白的產(chǎn)生受白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子的調(diào)節(jié)。Benditt等報道，AA蛋白的氨基酸組成和氨基端的氨基酸殘基排列順序與AL蛋白不同，排列順序為精氨酸-絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-，或絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-。這種AA蛋白缺乏半胱氨酸和蘇氨酸成分，而脯氨酸和纈氨酸含量也極少，從而確定AA蛋白與免疫球蛋白無關(guān)。AA蛋白所致淀粉樣變可見于任何一個有持續(xù)的血清急性期反應(yīng)物產(chǎn)生的患者，如慢性炎癥所繼發(fā)性的淀粉樣變性病、家族性地中海熱、Muckle-Well綜合征等。主要的淀粉樣變前體蛋白AA蛋白(amyloid-protei6主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白(amyloid-transthyretin，A-TTR)是家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病(familialamyloidoticpolyneuropathy，F(xiàn)AP)、家族性淀粉樣心肌病(familialamyloidoticcardiomyopathy，F(xiàn)AC)、玻璃體淀粉樣變性等疾病組織沉積的淀粉樣蛋白纖維。在TTR分子127個位點中目前已知至少達70余種突變體與淀粉樣變有關(guān)，其中與FAP有關(guān)的突變最常見是第30位上的纈氨酸被蛋氨酸所取代，而與FAC有關(guān)的是122位纈氨酸被異亮氨酸所替代。需要注意的是，在一些老年人中累及心臟的系統(tǒng)性淀粉樣變是由于正常固有的甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白在血液中存在的時間延長，野生型甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白作為淀粉樣蛋白沉積于心肌和其他組織所致，稱為老年系統(tǒng)性淀粉樣變性(senilesystemicamyloidosis，SSA)。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白(amyloid-7部分腎病綜合征患者可合并腎靜脈血栓，加速腎功能惡化、偶可導致急性腎衰竭。平滑肌及骨骼肌受累表現(xiàn)為肌無力；此外，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腎性糖尿、腎小管酸中毒(II型)等近端腎小管受損表現(xiàn)，偶見典型的Fanconi綜合征。腹膜透析對血液動力學影響少，然而至今并無腹膜透析較血液透析增加存活率的報道。SAP蛋白為一種胞質(zhì)糖蛋白，為非纖維的淀粉樣蛋白，分子量為2.主要的淀粉樣變前體蛋白腎臟最常見，胃占50%；一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進展迅速，預后差，存活3年者不超過10%。盡管淀粉樣蛋白的生化成分和來源不盡相同，但在染色和某些物理性狀具有許多共同性：①可被剛果紅染色成磚紅色，偏振光下呈特有的綠色雙折光；對腎病綜合征患者限鹽、適當應(yīng)用利尿劑，補充足夠熱量和維生素是必要的。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進展迅速，預后差，存活3年者不超過10%。對另外10%沉積物不含恒定區(qū)的患者，可用抗λ鏈或抗κ鏈抗血清進行檢測。遺傳性家族性淀粉樣變性綜合征少見，其包括多種疾病，常見為家族性地中海熱(FamilialMediterraneanFeverFMF)，屬常染色體隱性遺傳病，腎小球淀粉樣變性以蛋白尿(常為腎病綜合征)和進展性腎功能不全為常見，常有反復發(fā)作的蕁麻疹和耳聾癥狀。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。以纖維形式存在時，X線衍射可以見到這些淀粉樣纖維具有共同的核心結(jié)構(gòu)，即與淀粉樣纖維長軸垂直的反平行β片層樣結(jié)構(gòu)，淀粉樣纖維白蛋白是無定形、玻璃樣透明的物質(zhì)，蘇木精（HE)染色呈淺粉色,剛果紅染色呈磚紅色。在偏光顯微鏡下顯蘋果綠樣雙折光，電鏡下見許多緊密交織，無分支排列的細纖維。對淀粉樣變的病理分型及命名根據(jù)前體蛋白類型并結(jié)合臨床進行，即A(amyloidosis)+前體蛋白英文縮寫，常見病理類型如下：（4）尿毒癥期繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進行性腎功能減退，多達半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。小動脈壁為淀粉樣蛋白常見的沉積部位，腎間質(zhì)、偶爾腎小管基底膜(TBM)也可有淀粉樣物質(zhì)沉積。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣載脂蛋白AI(amyloid-apolipoproteinAI，AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10種該蛋白淀粉樣變的前體蛋白，其中7種為單堿基替換，其他變異方式有插入或缺失。所致疾病是一種常染色體顯性遺傳病，臨床突出表現(xiàn)內(nèi)臟淀粉樣變，主要為心肌病變以及多神經(jīng)病變，肝臟的病變也較為廣泛但肝功能良好，腎臟損害明顯，大部分最終發(fā)展為腎衰竭。部分腎病綜合征患者可合并腎靜脈血栓，加速腎功能惡化、偶可導致8主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-fibrinogenαchain，AFib)突變體編碼淀粉樣變原纖維，已知有4種突變體與疾病有關(guān)。其中兩種為移碼突變，包括524位密碼子第3個堿基缺失及522密碼子缺失，從而導致554位精氨酸被亮氨酸取代。其他突變有526位谷氨酸被纈氨酸替代。臨床表現(xiàn)為遺傳性腎臟淀粉樣變，但家族史并不明顯，多數(shù)患者中年時出現(xiàn)蛋白尿或高血壓，4～10年進展為慢性腎衰竭。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-9主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣β2微球蛋白(amyloid-β2microglobilin，A-β2M)其前蛋白是β2-微球蛋白，分子量約1.2萬Da，是MHCⅠ型分子的恒定鏈，在所有有核細胞中表達，在正常循環(huán)中呈游離狀態(tài)，可由腎小球濾過，被近曲小管重吸收和分解。1980年首次報道β2微球蛋白淀粉樣變，發(fā)生于長程血液透析患者。長期透析尤其是血液透析，導致血中β2微球蛋白蓄積，透析器清除β2微球蛋白少，蓄積的β2-M沉積于尺神經(jīng)及腕關(guān)節(jié)附近的肌腱處，受累的骨骼出現(xiàn)囊性變，臨床表現(xiàn)主要為腕關(guān)節(jié)的運動障礙，逐漸累及其他關(guān)節(jié)。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣β2微球蛋白(amyloid-β10主要的淀粉樣變前體蛋白除上述蛋白原纖維成分外，組織淀粉沉積物均含有一些非纖維成分，主要包括血清淀粉樣P物質(zhì)(setumamyloidP-component，SAP)、載脂蛋白E、肝素硫酸蛋白多糖等。主要的淀粉樣變前體蛋白除上述蛋白原纖維成分外，組織淀粉沉積物11主要的淀粉樣變前體蛋白SAP蛋白為一種胞質(zhì)糖蛋白，為非纖維的淀粉樣蛋白，分子量為2.35萬Da。它由肝細胞產(chǎn)生并只在肝細胞分解，循環(huán)半衰期為24h。SAP與C-反應(yīng)蛋白有同源結(jié)構(gòu)，但在炎癥時SAP在血中濃度并不升高，此點與SAA蛋白不同。SAP有特異性的五聚體結(jié)構(gòu)，有一個陽離子配體結(jié)合位點，單體可通過鈣依賴的方式與配體結(jié)合。淀粉樣變時，血清中SAP持續(xù)保持在高濃度，提示其可能參與淀粉樣變的致病過程。SAP五聚體的結(jié)構(gòu)可結(jié)合淀粉樣蛋白并抑制其降解，利用SAP基因敲除的小鼠證實了SAP對淀粉樣變的促進作用，在沒有SAP存在時淀粉樣物質(zhì)的沉積率明顯下降。靜脈注射純化的SAP可選擇性地結(jié)合于淀粉樣沉積物，這一特點已被應(yīng)用于臨床，使用放射標記的SAP對淀粉樣變性患者體內(nèi)的淀粉樣沉積進行定位并量化。主要的淀粉樣變前體蛋白SAP蛋白為一種胞質(zhì)糖蛋白，為非纖維的12主要的淀粉樣變前體蛋白載脂蛋白E見于所有淀粉樣變性患者的淀粉沉積物中，載脂蛋白E4與Alzheimer病密切相關(guān)，也是其他形式淀粉樣變的高危遺傳因子，但其致病機制仍不清楚。肝素硫酸蛋白多糖是一種基底膜成分，也見于所有的淀粉樣沉積物中，目前仍不清楚它的病理作用，一種能與其結(jié)合的陰離子硫酸鹽能夠降低豚鼠獲得性淀粉樣變的淀粉纖維沉積，將來可用來作為一種有效的治療藥物。主要的淀粉樣變前體蛋白載脂蛋白E見于所有淀粉樣變性患者的淀粉13發(fā)病機制1.淀粉樣變性病可能與機體的免疫功能異常、蛋白質(zhì)代謝異常和結(jié)締組織的變性分解有關(guān)，但現(xiàn)認為是由于一族蛋白質(zhì)沉積所致，這組蛋白具有共同的特性，這些蛋白的過量產(chǎn)生有助其沉積，尤其在AL型淀粉樣變性病伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者。發(fā)病機制1.淀粉樣變性病可能與機體的免疫功能異常、蛋白質(zhì)代謝14發(fā)病機制2.在繼發(fā)性淀粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性期合成增加的血清AA阿樸脂蛋白可作為AA淀粉樣物質(zhì)沉積；在β2-M引起的淀粉樣變性病β2-M的血清水平增加，是由于產(chǎn)生過多或分泌或降解減少所致但沉積與血清水平無關(guān)，而有人認為β2-M的血清水平增加足以在組織中積累引起淀粉樣變。發(fā)病機制2.在繼發(fā)性淀粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性15發(fā)病機制長期血透患者Aβ2-M沉積的可能發(fā)病機制如下：（1）尿毒癥血透患者的腎功能喪失，腎小球濾出的β2-M減少血β2-M蓄積升高。長期應(yīng)用一般透析器作血液透析者，因銅仿膜及纖維素膜對β2-M清除極少。如換用PAN膜、聚砜膜或碳酸甲脂膜透析器，因?qū)α髑宄鼳β2-M蓄量增加，且膜表面對β2-M的吸附增加，可使Aβ2-M清除增加，使血中β2-M水平降低。發(fā)病機制長期血透患者Aβ2-M沉積的可能發(fā)病機制如下：16發(fā)病機制（2）透析液內(nèi)毒素污染及透析膜作用可激活單核巨噬細胞及淋巴細胞，致使細胞因子如白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）及轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）產(chǎn)生增加，并釋放入骨基質(zhì)和軟骨中，促使Aβ2-M在骨沉積而致病。它們促進骨質(zhì)吸收作用比甲狀旁腺激素更大。發(fā)病機制（2）透析液內(nèi)毒素污染及透析膜作用可激活單核巨噬細胞17發(fā)病機制3.在一些淀粉樣蛋白，尤其是ASC蛋白或AE蛋白，由于單個氨基酸的替代，使得沉積蛋白不同于正常的相似物，因此認為沉積可能直接與由于肽順序的改變而引起的分子生化特性變化有關(guān)。在AL型淀粉樣變，沉積的輕鏈常是原輕鏈的水解片段偶爾為原輕鏈。發(fā)病機制3.在一些淀粉樣蛋白，尤其是ASC蛋白或AE蛋白，由18發(fā)病機制4.由于淀粉樣沉積的可能媒介的部分突變和分解，在β2-M沉積中所涉及的蛋白質(zhì)比正常的β2-M更偏酸性和高級糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL-1和單核細胞趨化呈短暫性升高發(fā)病機制4.由于淀粉樣沉積的可能媒介的部分突變和分解，在β219發(fā)病機制5.確實所有的淀粉樣蛋白常與氨基多糖和淀粉樣P物質(zhì)（即SAP蛋白）一起沉積淀粉樣蛋白沉積的分子機制仍在研究中。發(fā)病機制5.確實所有的淀粉樣蛋白常與氨基多糖和淀粉樣P物質(zhì)（20分型（1）①AL型(即原發(fā)性淀粉樣變性病)：原發(fā)性淀粉樣變性病是指病因不明、無存在其他疾患而發(fā)生的淀粉樣變性病，主要侵犯心臟、消化道、舌、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)，腎受累者占40%。分型（1）①AL型(即原發(fā)性淀粉樣變性病)：21光鏡：早期腎小球系膜區(qū)呈無細胞性增寬，GBM增厚、血管腔閉塞，形成無結(jié)構(gòu)的淀粉樣物質(zhì)團塊。國外的研究顯示腎淀粉樣變是老年腎病綜合征的重要病因，10-20％初步診斷為原發(fā)性腎病綜合征的老年患者(＞60歲)經(jīng)腎活檢證實為腎淀粉樣變。淀粉樣關(guān)節(jié)炎：長程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、指骨間、踝、肘，頸椎及腰椎關(guān)節(jié)均可受累，以前四者受累最多。蛋白尿為最早表現(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。腕管組織、尺神經(jīng)及其周圍肌腱鞘中均有Aβ2-M沉積；腎淀粉樣變性所致慢性腎衰竭需要透析的患者占透析人群的0.常見的有關(guān)原因有：慢性感染占50%，多為反復發(fā)作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張、骨髓炎等；⑵HE染色呈嗜酸性均質(zhì)物，甲基紫或結(jié)晶紫染色呈紅色(稱變色反應(yīng))；長期血透患者Aβ2-M沉積的可能發(fā)病機制如下：SAP有特異性的五聚體結(jié)構(gòu)，有一個陽離子配體結(jié)合位點，單體可通過鈣依賴的方式與配體結(jié)合。有時淀粉樣變突出時，嗜銀染色可呈類似膜性腎病所見的釘突樣改變。（4）尿毒癥期繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進行性腎功能減退，多達半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。（4）尿毒癥期繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進行性腎功能減退，多達半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。其臨床表現(xiàn)如下：腕管綜合征（CTS）：患者1只手或雙手疼痛、麻木和運動障礙。肝素硫酸蛋白多糖是一種基底膜成分，也見于所有的淀粉樣沉積物中，目前仍不清楚它的病理作用，一種能與其結(jié)合的陰離子硫酸鹽能夠降低豚鼠獲得性淀粉樣變的淀粉纖維沉積，將來可用來作為一種有效的治療藥物。心臟受累所致心力衰竭、心律紊亂、猝死是原發(fā)性AL淀粉樣變患者主要死亡原因。對淀粉樣變的病理分型及命名根據(jù)前體蛋白類型并結(jié)合臨床進行，即A(amyloidosis)+前體蛋白英文縮寫，常見病理類型如下：（2）繼發(fā)性腎淀粉樣變性?。ˋA型）腎臟病的癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋，肝脾亦為主要受累臟器，肝、脾多腫大，肝區(qū)痛，重者肝功能減退、門脈壓升高，可出現(xiàn)腹水，黃疸罕見，多見于病程之晚期。類風濕性關(guān)節(jié)炎合理應(yīng)用抗炎和免疫抑制劑(如烷化劑)的治療，常可使繼發(fā)性淀粉樣變停止發(fā)展或好轉(zhuǎn)，減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。小動脈壁為淀粉樣蛋白常見的沉積部位，腎間質(zhì)、偶爾腎小管基底膜(TBM)也可有淀粉樣物質(zhì)沉積。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，持續(xù)數(shù)年之久。分型②AA型(即繼發(fā)性淀粉樣變性病)：繼發(fā)性淀粉樣變性病是指在其他疾病過程中發(fā)生的。常見的有關(guān)原因有：慢性感染占50%，多為反復發(fā)作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張、骨髓炎等；此外亦可見于結(jié)核、梅毒、麻風等感染性疾病；惡性腫瘤，如甲狀腺髓樣癌、胰島細胞瘤等；類風濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)淀粉樣變性病占20%～60%；糖尿病；天皰瘡；潰瘍性結(jié)腸炎。繼發(fā)性淀粉樣變性的主要受累臟器為腎臟，占25%，此外肝、脾、腎上腺亦為常見受累的臟器。光鏡：早期腎小球系膜區(qū)呈無細胞性增寬，GBM增厚、血管腔閉塞22分型③漿細胞病伴淀粉樣變性?。憾喟l(fā)性骨髓瘤和其他漿細胞病伴發(fā)淀粉樣變性者占6%～15%。分型③漿細胞病伴淀粉樣變性病：23分型④遺傳性家族性淀粉樣變性病：遺傳性家族性淀粉樣變性綜合征少見，其包括多種疾病，常見為家族性地中海熱(FamilialMediterraneanFeverFMF)，屬常染色體隱性遺傳病，腎小球淀粉樣變性以蛋白尿(常為腎病綜合征)和進展性腎功能不全為常見，常有反復發(fā)作的蕁麻疹和耳聾癥狀。其他有FinnishAmyloidosis等。遺傳性家族性淀粉樣變性病可分為腎病型、神經(jīng)病變型和混合型。分型④遺傳性家族性淀粉樣變性?。?4分型⑤局限性淀粉樣變性?。壕窒扌缘矸蹣幼冃圆∈侵傅矸蹣硬∽儍H見于個別器官或組織，如大腦、心血管、皮膚及尿道。前兩者多見于老年患者。分型⑤局限性淀粉樣變性病：25分型⑥血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病(dialysisassociatedamyloidosis：orβ2-microglobulinamyloidosis)：長程血透患者由于β2-M蓄積，常沉積在滑膜和長骨中，引起囊性骨病、損傷性關(guān)節(jié)病及腕管綜合征，但很少沉積在內(nèi)臟。分型⑥血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病(dialysisasso26分型（2）對淀粉樣變的病理分型及命名根據(jù)前體蛋白類型并結(jié)合臨床進行，即A(amyloidosis)+前體蛋白英文縮寫，常見病理類型如下：1、AL型2、AA型3、Aβ2M型4、ATTR型5、Afib型分型（2）對淀粉樣變的病理分型及命名根據(jù)前體蛋白類型并結(jié)合臨27臨床表現(xiàn)無論原發(fā)性、繼發(fā)性還是其它類型的淀粉樣變，淀粉樣蛋白在組織中的沉積均可引起組織結(jié)構(gòu)損傷和器官功能失調(diào)甚至衰竭。淀粉樣變可累及腎、心血管、肝、脾、胰腺、胃、腦、甲狀腺、神經(jīng)、皮膚和關(guān)節(jié)等器官或系統(tǒng)，可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)無論原發(fā)性、繼發(fā)性還是其它類型的淀粉樣變，淀粉樣蛋白28少數(shù)有高血壓病人，應(yīng)控制好血壓。繼發(fā)性淀粉樣變性的主要受累臟器為腎臟，占25%，此外肝、脾、腎上腺亦為常見受累的臟器。繼發(fā)性AA淀粉樣變患者存活時間一般長于原發(fā)性AL淀粉樣變患者，血肌酐升高和血漿白蛋白的下降是重要預后不良的指標，其主要的死亡原因是腎衰竭及其透析，而不是心臟合并癥。伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。AA蛋白(amyloid-proteinA，AA)是從循環(huán)急性期反應(yīng)物血清淀粉樣變A蛋白(serumamyloidproteinA，SAA)衍變而來，分子量為4500～9200Da，纖維肽鏈亞單位是由76個氨基酸N端分裂片段組成。舌受累出現(xiàn)巨舌，患者言語不清，吞咽困難，仰臥時巨舌后垂而發(fā)出響亮的鼾聲。類風濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)淀粉樣變性病占20%～60%；腎淀粉樣變腎臟體積通常增大，但也可正常大小，后期可縮小。⑤局限性淀粉樣變性?。捍送庖嗫梢娪诮Y(jié)核、梅毒、麻風等感染性疾病；一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進展迅速，預后差，存活3年者不超過10%。主要的淀粉樣變前體蛋白臨床表現(xiàn)為遺傳性腎臟淀粉樣變，但家族史并不明顯，多數(shù)患者中年時出現(xiàn)蛋白尿或高血壓，4～10年進展為慢性腎衰竭。原發(fā)性AL淀粉樣變的化療，其療效尚不夠令人滿意；在繼發(fā)性淀粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性期合成增加的血清AA阿樸脂蛋白可作為AA淀粉樣物質(zhì)沉積；腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。⑶電鏡下為直徑為8-10nm、不分枝纖維絲狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂、無規(guī)律；少數(shù)腎淀粉樣變患者可出現(xiàn)多尿、低比重尿等尿濃縮功能受損，極少數(shù)病人可出現(xiàn)尿崩癥。主要的淀粉樣變前體蛋白蛋白尿為最早表現(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。。年齡多在50歲以上，男性多見。國外的研究顯示腎淀粉樣變是老年腎病綜合征的重要病因，10-20％初步診斷為原發(fā)性腎病綜合征的老年患者(＞60歲)經(jīng)腎活檢證實為腎淀粉樣變。少數(shù)有高血壓病人，應(yīng)控制好血壓。。年齡多在50歲以上，男性多29。蛋白尿是腎淀粉樣變常見的早期臨床表現(xiàn)之一，國外研究資料顯示絕大多數(shù)腎淀粉樣變患者有不同程度的蛋白尿，其中約55-60％患者尿蛋白≥1g/24h，約25-40％者患者表現(xiàn)為腎病綜合征(NS)；近年國內(nèi)研究NS可達80-90％。腎淀粉樣患者一旦出現(xiàn)腎病綜合征發(fā)展迅速，平均存活時間為19個月，預后甚差。。蛋白尿是腎淀粉樣變常見的早期臨床表現(xiàn)之一，國外研究資料顯示30。部分腎病綜合征患者可合并腎靜脈血栓，加速腎功能惡化、偶可導致急性腎衰竭。腎淀粉樣變腎病綜合征患者高膽固醇血癥發(fā)生率較其它原因的腎病綜合征患者要低。部分腎淀粉樣變患者可有鏡下血尿、肉眼血尿罕見。腎淀粉樣變出現(xiàn)慢性腎衰竭，腎病綜合征有時仍可持續(xù)；腎淀粉樣變出現(xiàn)腎功能不全甚至腎衰竭時，腎臟大小常仍可正常甚至增大。

。部分腎病綜合征患者可合并腎靜脈血栓，加速腎功能惡化、偶可導31。研究顯示A

L淀粉樣變腎病綜合征患者從診斷至開始透析的平均時間為14個月；從透析開始平均存活時間為8個月。腎衰竭和心血管疾患是淀粉樣變患者死亡的最主要原因。

。研究顯示A

L淀粉樣變腎病綜合征患者從診斷至開始透析的平均32。少數(shù)腎淀粉樣變患者可出現(xiàn)多尿、低比重尿等尿濃縮功能受損，極少數(shù)病人可出現(xiàn)尿崩癥。此外，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腎性糖尿、腎小管酸中毒(II型)等近端腎小管受損表現(xiàn)，偶見典型的Fanconi綜合征。也有淀粉樣變引起腹膜后纖維化的報道。。少數(shù)腎淀粉樣變患者可出現(xiàn)多尿、低比重尿等尿濃縮功能受損，極33。淀粉樣變高血壓發(fā)生率較低，約為20％；后期腎衰竭患者高血壓發(fā)生率約為20-50％，遠低于其它原因引起的腎衰竭患者。相反，體位性低血壓發(fā)生率明顯增高。

。淀粉樣變高血壓發(fā)生率較低，約為20％；后期腎衰竭患者高血壓3425%，有個別報告達3.蛋白尿為最早表現(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。對另外10%沉積物不含恒定區(qū)的患者，可用抗λ鏈或抗κ鏈抗血清進行檢測。如換用PAN膜、聚砜膜或碳酸甲脂膜透析器，因?qū)α髑宄鼳β2-M蓄量增加，且膜表面對β2-M的吸附增加，可使Aβ2-M清除增加，使血中β2-M水平降低。免疫熒光：IgG、IgA

、IgM、

C3、FRA、C1q等有時可呈非特異性陽性，一般無特殊診斷價值。確實所有的淀粉樣蛋白常與氨基多糖和淀粉樣P物質(zhì)（即SAP蛋白）一起沉積淀粉樣蛋白沉積的分子機制仍在研究中。尿液檢查

可見尿蛋白，尿中出現(xiàn)M蛋白的患者同時出現(xiàn)大量蛋白尿，而尿檢查發(fā)現(xiàn)單克隆異常蛋白的陽性率可到86%，偶見鏡下血尿，尿沉渣有顆?；蛑竟苄?。碘染色呈黃色，遇硫酸變藍色。此期可長達5～6年之久。蛋白尿是腎淀粉樣變常見的早期臨床表現(xiàn)之一，國外研究資料顯示絕大多數(shù)腎淀粉樣變患者有不同程度的蛋白尿，其中約55-60％患者尿蛋白≥1g/24h，約25-40％者患者表現(xiàn)為腎病綜合征(NS)；腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見并發(fā)癥，大多起病隱匿，表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，少數(shù)病例為急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化，腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。⑵HE染色呈嗜酸性均質(zhì)物，甲基紫或結(jié)晶紫染色呈紅色(稱變色反應(yīng))；載脂蛋白E見于所有淀粉樣變性患者的淀粉沉積物中，載脂蛋白E4與Alzheimer病密切相關(guān)，也是其他形式淀粉樣變的高危遺傳因子，但其致病機制仍不清楚。肝素硫酸蛋白多糖是一種基底膜成分，也見于所有的淀粉樣沉積物中，目前仍不清楚它的病理作用，一種能與其結(jié)合的陰離子硫酸鹽能夠降低豚鼠獲得性淀粉樣變的淀粉纖維沉積，將來可用來作為一種有效的治療藥物。常見的有關(guān)原因有：慢性感染占50%，多為反復發(fā)作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張、骨髓炎等；除上述蛋白原纖維成分外，組織淀粉沉積物均含有一些非纖維成分，主要包括血清淀粉樣P物質(zhì)(setumamyloidP-component，SAP)、載脂蛋白E、肝素硫酸蛋白多糖等。應(yīng)用美法侖(melphalan，0.而應(yīng)用標準的美法侖加強的松治療方案預期平均生存時間為12-18個月，10年生存率僅為5％。主要的淀粉樣變前體蛋白碘染色呈黃色，遇硫酸變藍色。腎臟受累者的臨床表現(xiàn)分4期。

（1）臨床前期無任何自覺癥狀及體征，化驗亦無異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長達5～6年之久。（2）蛋白尿期見于76%患者。蛋白尿為最早表現(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，持續(xù)數(shù)年之久。鏡下血尿和細胞管型少見。伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。（3）腎病綜合征期大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見，少數(shù)僅有長期少量蛋白尿。腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見并發(fā)癥，大多起病隱匿，表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，少數(shù)病例為急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化，腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。腎病綜合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進展迅速，預后差，存活3年者不超過10%。25%，有個別報告達3.腎臟受累者的臨床表現(xiàn)分4期。

（1）35。（4）尿毒癥期繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進行性腎功能減退，多達半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。由腎病綜合征發(fā)展到尿毒癥需1～3年不等。腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關(guān)性很差。。（4）尿毒癥期繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進行性腎功能減退，多362.腎外器官的表現(xiàn)

（1）原發(fā)性淀粉樣變性?。ˋL型）常見體重減輕、虛弱和疲乏無力，常見多臟器受累。腎臟最常見，胃占50%；心臟（40%）受侵犯，引起心肌病變、心臟擴大、心律失常及傳導阻滯，嚴重者可猝死，50%死于充血性心力衰竭及心律失常，為原發(fā)性AL蛋白型者的最常見死因；胃腸道黏膜受累可引起便秘、腹瀉、吸收不良及腸梗阻等癥狀，黏膜下血管受累可伴發(fā)消化道出血，甚至大出血致死。2.腎外器官的表現(xiàn)

（1）原發(fā)性淀粉樣變性?。ˋL型）常見37。舌受累出現(xiàn)巨舌，患者言語不清，吞咽困難，仰臥時巨舌后垂而發(fā)出響亮的鼾聲。胃受累時癥狀如胃癌，反復嘔吐難以進食；自主或周圍神經(jīng)受累（19%）表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、肢端感覺異常（手套或襪子樣分布的感覺減退麻木）及肌張力低下和腱反射低下；尺神經(jīng)損害及周圍肌腱因淀粉樣物沉積表現(xiàn)為腕管綜合征；可導致自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂、膀胱功能失調(diào)或陽痿。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為癡呆；骨髓受累可引起代償性紅細胞增多癥。平滑肌及骨骼肌受累表現(xiàn)為肌無力；關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)腫、痛，或由于骨受累表現(xiàn)為骨囊性變；肝損害為16%，皮膚紫癜為5%～15%。。舌受累出現(xiàn)巨舌，患者言語不清，吞咽困難，仰臥時巨舌后垂而發(fā)38。（2）繼發(fā)性腎淀粉樣變性病（AA型）腎臟病的癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋，肝脾亦為主要受累臟器，肝、脾多腫大，肝區(qū)痛，重者肝功能減退、門脈壓升高，可出現(xiàn)腹水，黃疸罕見，多見于病程之晚期。此外，腎上腺亦常受累，病變以接近髓質(zhì)的皮質(zhì)層最為嚴重，腎上腺皮質(zhì)腫大，常因腎上腺靜脈血栓形成而引起組織壞死，功能減退，表現(xiàn)為艾迪生病。。（2）繼發(fā)性腎淀粉樣變性病（AA型）腎臟病的癥狀常被原發(fā)39。（3）多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的腎淀粉樣變性病

主要癥狀為難忍的骨痛。X線片見骨質(zhì)破壞或骨折現(xiàn)象。因骨破壞常引起血鈣升高，繼發(fā)性高尿酸血癥，血清球蛋白異常增多，尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。。（3）多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的腎淀粉樣變性病主要癥狀為難忍的骨40。（4）老年性淀粉樣變性病

多發(fā)生于腦、心、胰腺、主動脈、精囊及骨關(guān)節(jié)組織，由于淀粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細胞功能紊亂和死亡。病變部位的血管壁可見嗜剛果紅染色的淀粉樣纖維沉積所致的血管炎。血管壁受累為老年淀粉樣變性的特點，故認為這種淀粉樣蛋白來源于循環(huán)系統(tǒng)，因基礎(chǔ)病不同，淀粉樣蛋白的化學結(jié)構(gòu)亦不同。。（4）老年性淀粉樣變性病多發(fā)生于腦、心、胰腺、主動脈、精41。（5）血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病

長程血透析患者血中β2微球蛋白多聚體的淀粉樣蛋白（Aβ2-M）異常增高，與患者的骨、關(guān)節(jié)并發(fā)癥密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)如下：腕管綜合征（CTS）：患者1只手或雙手疼痛、麻木和運動障礙。透析小于5年者發(fā)病率低，透析9年者發(fā)病率為5年的13倍，透析超過17年者發(fā)病率為100%。腕管組織、尺神經(jīng)及其周圍肌腱鞘中均有Aβ2-M沉積；淀粉樣關(guān)節(jié)炎：長程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、指骨間、踝、肘，頸椎及腰椎關(guān)節(jié)均可受累，以前四者受累最多。關(guān)節(jié)腫痛、功能受限、強直。。（5）血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病長程血透析患者血中β2微42。X線片示關(guān)節(jié)腔變窄，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)附近可見囊性透光區(qū)的骨損害。手指關(guān)節(jié)受累時可因肌腱鞘炎引起“扳機指”、肌腱斷裂；病理性骨折：囊性骨損害發(fā)生在股骨頭、股骨頸或髖臼處可發(fā)生病理性骨折。Aβ2-M骨外沉積：少見。Aβ2-M可沉積于胃腸道、心、肝、脾、肺、腎上腺、前列腺、睪丸等骨外組織，受累部位的血管壁可見Aβ2-M淀粉樣蛋白沉積，因沉積部位不同引起的病狀亦不同。。X線片示關(guān)節(jié)腔變窄，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)附近可見囊性透光區(qū)的骨損43病理改變盡管淀粉樣蛋白的生化成分和來源不盡相同，但在染色和某些物理性狀具有許多共同性：①可被剛果紅染色成磚紅色，偏振光下呈特有的綠色雙折光；⑵HE染色呈嗜酸性均質(zhì)物，甲基紫或結(jié)晶紫染色呈紅色(稱變色反應(yīng))；碘染色呈黃色，遇硫酸變藍色。⑶電鏡下為直徑為8-10nm、不分枝纖維絲狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂、無規(guī)律；④經(jīng)X線衍射呈β片層結(jié)構(gòu)。

腎淀粉樣變腎臟體積通常增大，但也可正常大小，后期可縮小。

病理改變盡管淀粉樣蛋白的生化成分和來源不盡相同，但在染色和某44X線片見骨質(zhì)破壞或骨折現(xiàn)象。繼發(fā)性淀粉樣變性病是指在其他疾病過程中發(fā)生的。AA蛋白對高錳酸鉀敏感，與剛果紅親和力小，著色實驗為陰性，而AL蛋白與剛果紅之親和力大，著色實驗為陽性。2μg/ml見于活動炎癥，感染控制后SAA水平降低長程透析患者有骨病表現(xiàn)時，血中β2-M異常升高可助淀粉樣變性的骨病診斷。多發(fā)性骨髓瘤和其他漿細胞病伴發(fā)淀粉樣變性者占6%～15%。⑵HE染色呈嗜酸性均質(zhì)物，甲基紫或結(jié)晶紫染色呈紅色(稱變色反應(yīng))；有作者歸納為絕對禁忌癥和相對禁忌癥。小動脈壁為淀粉樣蛋白常見的沉積部位，腎間質(zhì)、偶爾腎小管基底膜(TBM)也可有淀粉樣物質(zhì)沉積。腎淀粉樣變性所致慢性腎衰竭需要透析的患者占透析人群的0.因上述入選條件嚴格及藥物的副作用較大，有以M-DEX方案（小劑量馬法蘭10mg/m2+地塞米松40mgx4d/月，18個月），其療效及患者的接受性均不比HDM/SCT方案差。電鏡：具有重要的診斷價值。電鏡：具有重要的診斷價值。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為癡呆；腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見并發(fā)癥，大多起病隱匿，表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，少數(shù)病例為急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化，腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。⑶電鏡下為直徑為8-10nm、不分枝纖維絲狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂、無規(guī)律；或淀粉樣變沉積早期或較少，病變較輕時，電鏡超微觀察成為最重要的、甚至唯一的病理學診斷依據(jù)。⑤局限性淀粉樣變性病：國外的研究顯示腎淀粉樣變是老年腎病綜合征的重要病因，10-20％初步診斷為原發(fā)性腎病綜合征的老年患者(＞60歲)經(jīng)腎活檢證實為腎淀粉樣變。AA蛋白所致淀粉樣變可見于任何一個有持續(xù)的血清急性期反應(yīng)物產(chǎn)生的患者，如慢性炎癥所繼發(fā)性的淀粉樣變性病、家族性地中海熱、Muckle-Well綜合征等。主要的淀粉樣變前體蛋白。光鏡：早期腎小球系膜區(qū)呈無細胞性增寬，GBM增厚、血管腔閉塞，形成無結(jié)構(gòu)的淀粉樣物質(zhì)團塊。沉積的淀粉樣蛋白HE染色呈嗜伊紅色。小動脈壁為淀粉樣蛋白常見的沉積部位，腎間質(zhì)、偶爾腎小管基底膜(TBM)也可有淀粉樣物質(zhì)沉積。有時淀粉樣變突出時，嗜銀染色可呈類似膜性腎病所見的釘突樣改變。病變較輕或早期可類似微小病變或輕微病變。

X線片見骨質(zhì)破壞或骨折現(xiàn)象。。光鏡：早期腎小球系膜區(qū)呈無細胞45。免疫熒光：IgG、IgA

、IgM、

C3、FRA、C1q等有時可呈非特異性陽性，一般無特殊診斷價值。臨床上常用抗AA、抗kappa或lambda來協(xié)助診斷AA、AL淀粉樣變。。免疫熒光：IgG、IgA

、IgM、

C3、FRA、C1q46。電鏡：具有重要的診斷價值。主要為特征性細纖維絲樣結(jié)構(gòu)，直徑為8-10nm，僵硬無分枝、呈紊亂無規(guī)律排列。常見于腎小球系膜區(qū)、GBM、小血管壁和腎間質(zhì)。當腎小球嚴重硬化，淀粉樣蛋白己難以用剛果紅染色證實；或淀粉樣變沉積早期或較少，病變較輕時，電鏡超微觀察成為最重要的、甚至唯一的病理學診斷依據(jù)。

。電鏡：具有重要的診斷價值。主要為特征性細纖維絲樣結(jié)構(gòu)，直徑47病理Pp病理Pp48..49淀粉樣變幻燈課件50..51..52..53..54..55..56..57診斷鑒別診斷根據(jù)電鏡下所見纖維絲蛋白的直徑大小、排列形狀需與纖維樣腎小球病、觸須樣免疫性腎小球腎病、輕鏈沉積病及冷球蛋白血癥相鑒別。診斷鑒別診斷58診斷要點1.臨床特點50歲以上男性出現(xiàn)原因不明的腎病綜合征時，應(yīng)懷疑原發(fā)性淀粉樣變所致腎損害。如有慢性感染灶、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤或其他腫瘤同時存在應(yīng)高度懷疑為繼發(fā)性淀粉樣變性病腎損害，如長期血透患者有骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)時，應(yīng)疑為球蛋白蓄積所致淀粉樣變性病。診斷要點1.臨床特點59。2.病理學檢查腎病理學檢查是確立診斷的最可靠方法。其他部位病理檢查（如直腸、牙齦、舌、口腔黏膜、皮膚和肌腱活檢以及抽吸腹部脂肪）可見淀粉樣蛋白沉積，也可確定診斷。剛果紅染色陽性組織標本經(jīng)5%高錳酸鉀處理后，再行剛果紅染色可用以鑒別AL蛋白和AA蛋白，即鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性淀粉樣變性。AA蛋白對高錳酸鉀敏感，與剛果紅親和力小，著色實驗為陰性，而AL蛋白與剛果紅之親和力大，著色實驗為陽性。。2.病理學檢查60。檢查1.尿液檢查

可見尿蛋白，尿中出現(xiàn)M蛋白的患者同時出現(xiàn)大量蛋白尿，而尿檢查發(fā)現(xiàn)單克隆異常蛋白的陽性率可到86%，偶見鏡下血尿，尿沉渣有顆?；蛑竟苄?。。檢查61。2.血液生化檢查

可見纖維蛋白原減少、纖溶亢進及凝血因子缺乏外周血發(fā)現(xiàn)Howell-Jolly小體，提示脾臟受累。重者可見肝功異常，出現(xiàn)黃疸少見。。2.血液生化檢查

可見纖維蛋白原減少、纖溶亢進及凝血因子62AA蛋白(amyloid-proteinA，AA)是從循環(huán)急性期反應(yīng)物血清淀粉樣變A蛋白(serumamyloidproteinA，SAA)衍變而來，分子量為4500～9200Da，纖維肽鏈亞單位是由76個氨基酸N端分裂片段組成。主要的淀粉樣變前體蛋白腎淀粉樣變性所致慢性腎衰竭需要透析的患者占透析人群的0.⑤局限性淀粉樣變性?。盒呐K（40%）受侵犯，引起心肌病變、心臟擴大、心律失常及傳導阻滯，嚴重者可猝死，50%死于充血性心力衰竭及心律失常，為原發(fā)性AL蛋白型者的最常見死因；2μg/ml見于活動炎癥，感染控制后SAA水平降低長程透析患者有骨病表現(xiàn)時，血中β2-M異常升高可助淀粉樣變性的骨病診斷。心臟受累所致心力衰竭、心律紊亂、猝死是原發(fā)性AL淀粉樣變患者主要死亡原因。尺神經(jīng)損害及周圍肌腱因淀粉樣物沉積表現(xiàn)為腕管綜合征；其臨床表現(xiàn)如下：腕管綜合征（CTS）：患者1只手或雙手疼痛、麻木和運動障礙。腎臟替代療法

血液透析和腹膜透析是腎淀粉樣變終末期腎衰竭患者維持生命和提高生活質(zhì)量的有效措施，透析治療腎淀粉樣變患者平均存活率較非糖尿病其它疾病所致、年齡相匹配的慢性腎衰竭患者的存活率低。主要的淀粉樣變前體蛋白其中淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟引起的腎臟病變稱之為腎淀粉樣變，腎淀粉樣變的主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能衰竭。淀粉樣變：是指淀粉樣物質(zhì)沉積于全身或局部的血管壁和細胞外組織，引起全身或局部器官與組織的病理變化，從而出現(xiàn)各種臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，并非輕鏈的所有片段均有相同的致淀粉纖維形成的特性，以其中的可變區(qū)Ⅴλ與淀粉樣變關(guān)系最為密切，而且，具有Ⅴλ單克隆免疫球蛋白的患者更易有腎臟的受累且較少與骨髓瘤相關(guān)。平滑肌及骨骼肌受累表現(xiàn)為肌無力；伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。蛋白尿為最早表現(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。此期可長達5～6年之久。主要的淀粉樣變前體蛋白或淀粉樣變沉積早期或較少，病變較輕時，電鏡超微觀察成為最重要的、甚至唯一的病理學診斷依據(jù)。。3.約2/3患者的血清電泳或免疫電泳可發(fā)現(xiàn)單克隆的異常蛋白，免疫電泳和免疫固定有時用來測定血或尿中的微量蛋白。免疫球蛋白濃度測定有助于多發(fā)性骨髓瘤的分型診斷，患者尿中有本-周蛋白，能與κ鏈和λ鏈的抗血清起反應(yīng)，而不能與任何一種免疫球蛋白的重鏈起反應(yīng)。AA蛋白(amyloid-proteinA，AA)是從循環(huán)63。4.測定血中SAA蛋白水平，AA蛋白由其前身SAA蛋白演變而來，血中SAA濃度升高提示為AA蛋白所致繼發(fā)性淀粉樣變性在類風濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、腫瘤，及慢性感染急性期時，SAA均升高且同時伴C-反應(yīng)蛋白升高，故SAA高低可用以區(qū)別感染是否活動期，SAA＞0.2μg/ml見于活動炎癥，感染控制后SAA水平降低長程透析患者有骨病表現(xiàn)時，血中β2-M異常升高可助淀粉樣變性的骨病診斷。。4.測定血中SAA蛋白水平，AA蛋白由其前身SAA蛋白演變64治療.一般對癥和支持療法

對腎病綜合征患者限鹽、適當應(yīng)用利尿劑，補充足夠熱量和維生素是必要的。小心發(fā)生體位性低血壓防治的發(fā)生、特別是應(yīng)用利尿劑時。腎功能不全應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。少數(shù)有高血壓病人，應(yīng)控制好血壓。治療.一般對癥和支持療法

65。

一.藥物治療

(一)原發(fā)性腎淀粉樣變:應(yīng)用烷化劑等抗腫瘤藥物抑制單克隆漿細胞株過度增殖和輕鏈的產(chǎn)生是目前治療原發(fā)性AL淀粉樣變的主要方法。應(yīng)用美法侖(melphalan，0.15mg/kg.d)和強的松(0.8mg/kg.d)×7天，每6周1次(持續(xù)二年)的治療方案；治療組中約有28％(42/148例)的患者對治療有反應(yīng)，表現(xiàn)為血或尿單克隆輕鏈消失或減少≥50％,或呈現(xiàn)腎病綜合征范疇尿蛋白減少≥50％，腎功能維持穩(wěn)定或有改善。但長期使用美法侖有誘發(fā)白血病和脊髓發(fā)育不良(myelodysplasia)嚴重合并癥，應(yīng)予以警惕和監(jiān)測。

。

一.藥物治療

(一)原發(fā)性腎淀粉樣變:應(yīng)用烷66。(二)

繼發(fā)性腎淀粉樣變：主要針對原發(fā)病治療，某些病例在控制化膿感染灶或切除后，慢性炎癥疾病(如結(jié)核、骨髓炎、支氣管擴張等)抗生素合理使用；類風濕性關(guān)節(jié)炎合理應(yīng)用抗炎和免疫抑制劑(如烷化劑)的治療，常可使繼發(fā)性淀粉樣變停止發(fā)展或好轉(zhuǎn)，減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。二甲亞砜和魚油制劑其確切療效還需進一步驗證。

。(二)

繼發(fā)性腎淀粉樣變：主要針對原發(fā)病治療，某些病例在控67。(三)家族性地中海熱(AA淀粉樣變)：應(yīng)用秋水仙堿(1-2mg/d)有較肯定的療效，可使腹痛和發(fā)熱消退，血SAA水平下降；并可預防和減少FMF的急性發(fā)作。秋水仙堿的使用可阻止蛋白尿產(chǎn)生，甚至偶爾可逆轉(zhuǎn)腎病綜合征和阻止非腎病綜合征范疇蛋白尿患者腎功能惡化。

。(三)家族性地中海熱(AA淀粉樣變)：應(yīng)用秋水仙堿(1-268。

(四)血透相關(guān)性淀粉樣變：選用生物相容性較好的高通量膜有助于降低血透相關(guān)性腎淀粉樣變的發(fā)生率。血透相關(guān)性淀粉樣變本身目前缺乏特效的藥物治療。

。

(四)血透相關(guān)性淀粉樣變：選用生物相容性較好的高通69。

二.大劑量美法侖(high-dose

melphalan,HDM)聯(lián)合自體干細胞移植(stem

cell

transplantation,SCT)治療AL淀粉樣變

。

二.大劑量美法侖(high-dose

melphala70。借鑒自體干細胞移植治療多發(fā)性骨髓瘤獲得良好效果的思路，晚近的研究報告顯示：應(yīng)用大劑量美法侖聯(lián)合自體干細胞移植(HDM/SCT)治療原發(fā)性AL淀粉變樣明顯延長平均生存時間，血液和器官的反應(yīng)率各自達62％和44％，提高生存質(zhì)量，顯示出良好的治療前景。大宗病例的治療結(jié)果(符合入選標準的病例)顯示，原發(fā)性淀粉樣變患者接受HDM/SCT治療方案，其平均生存時間為42個月，5年和10年生存率分別為36％和15％；而應(yīng)用標準的美法侖加強的松治療方案預期平均生存時間為12-18個月，10年生存率僅為5％。值得一提的是，有研究報道腎病綜合征作為唯一臨床表現(xiàn)的原發(fā)性AL淀粉樣變患者有較好的治療反應(yīng),

尿蛋白均下降≥50％、且腎功能穩(wěn)定。

。借鑒自體干細胞移植治療多發(fā)性骨髓瘤獲得良好效果的思路，晚近71。入選標準:

明顯心臟受累，年齡>70歲，≥3個臟器受累的患者，不宜應(yīng)用；有作者歸納為絕對禁忌癥和相對禁忌癥。美法侖用量為200mg/m2(≤60歲)，140mg/m2(61-70歲)。配合治療過程的改進，目前的死亡率降至15％以下。因上述入選條件嚴格及藥物的副作用較大，有以M-DEX方案（小劑量馬法蘭10mg/m2+地塞米松40mgx4d/月，18個月），其療效及患者的接受性均不比HDM/SCT方案差。。入選標準:

明顯心臟受累，年齡>70歲，≥3個臟器受累的患72。新藥及新的治療方案：

硼替佐米(萬珂）1.3mg/m2連續(xù)2周，每周2次，第1、4、8、12天，休一周，不超8個療程；沙利度胺等藥物使用，以及聯(lián)合地塞米松、或HDM/SCT治療后強化均有療效報道。。新藥及新的治療方案：硼替佐米(萬珂）1.3mg/m273。四.腎臟替代療法

血液透析和腹膜透析是腎淀粉樣變終末期腎衰竭患者維持生命和提高生活質(zhì)量的有效措施，透析治療腎淀粉樣變患者平均存活率較非糖尿病其它疾病所致、年齡相匹配的慢性腎衰竭患者的存活率低。血液透析應(yīng)特別注意心臟合并癥(充血性心力衰竭、室性心律紊亂等)和低血壓；腹膜透析對血液動力學影響少，然而至今并無腹膜透析較血液透析增加存活率的報道。

。四.腎臟替代療法

血液透析和腹膜透析是腎74。腎移植的研究多數(shù)來之AA淀粉樣變(主要為類風濕性關(guān)節(jié)炎)及少數(shù)AL淀粉樣變患者的報道，腎淀粉樣變患者腎移植后存活率明顯低；移植后一年，移植腎再發(fā)淀粉樣變，約為10-30％。

。腎移植的研究多數(shù)來之AA淀粉樣變(主要為類風濕性關(guān)節(jié)炎)及75預后腎淀粉樣變因目前尚無特殊有效的治療方法，預后不良。原發(fā)性AL淀粉樣變患者平均存活時間少于2年，而多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)AL淀粉樣變者平均存活時間僅為5月；心臟受累所致心力衰竭、心律紊亂、猝死是原發(fā)性AL淀粉樣變患者主要死亡原因。繼發(fā)性AA淀粉樣變患者存活時間一般長于原發(fā)性AL淀粉樣變患者，血肌酐升高和血漿白蛋白的下降是重要預后不良的指標，其主要的死亡原因是腎衰竭及其透析，而不是心臟合并癥。

腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎移植)使終末期腎臟病患者存活期有所延長。

原發(fā)性AL淀粉樣變的化療，其療效尚不夠令人滿意；但HDM/SCT給患者帶來了新的治療前景。

預后腎淀粉樣變因目前尚無特殊有效的治療方法，預后不良。原發(fā)性76病因研究發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖維成分即為，可溶于水和低離子強度的緩沖液，分子量介于4000～25000Da。迄今已鑒定出26種以上淀粉樣物質(zhì)的前體蛋白，這些蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)各不相同，既可以以溶解的形式,也可以以纖維的形式存在。以纖維形式存在時，X線衍射可以見到這些淀粉樣纖維具有共同的核心結(jié)構(gòu)，即與淀粉樣纖維長軸垂直的反平行β片層樣結(jié)構(gòu)，淀粉樣纖維白蛋白是無定形、玻璃樣透明的物質(zhì)，蘇木精（HE)染色呈淺粉色,剛果紅染色呈磚紅色。在偏光顯微鏡下顯蘋果綠樣雙折光，電鏡下見許多緊密交織，無分支排列的細纖維。纖維直徑5～10nm，長30～100nm。病因研究發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖77主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-fibrinogenαchain，AFib)突變體編碼淀粉樣變原纖維，已知有4種突變體與疾病有關(guān)。其中兩種為移碼突變，包括524位密碼子第3個堿基缺失及522密碼子缺失，從而導致554位精氨酸被亮氨酸取代。其他突變有526位谷氨酸被纈氨酸替代。臨床表現(xiàn)為遺傳性腎臟淀粉樣變，但家族史并不明顯，多數(shù)患者中年時出現(xiàn)蛋白尿或高血壓，4～10年進展為慢性腎衰竭。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-78分型（2）對淀粉樣變的病理分型及命名根據(jù)前體蛋白類型并結(jié)合臨床進行，即A(amyloidosis)+前體蛋白英文縮寫，常見病理類型如下：1、AL型2、AA型3、Aβ2M型4、ATTR型5、Afib型分型（2）對淀粉樣變的病理分型及命名根據(jù)前體蛋白類型并結(jié)合臨79病理改變盡管淀粉樣蛋白的生化成分和來源不盡相同，但在染色和某些物理性狀具有許多共同性：①可被剛果紅染色成磚紅色，偏振光下呈特有的綠色雙折光；⑵HE染色呈嗜酸性均質(zhì)物，甲基紫或結(jié)晶紫染色呈紅色(稱變色反應(yīng))；碘染色呈黃色，遇硫酸變藍色。⑶電鏡下為直徑為8-10nm、不分枝纖維絲狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂、無規(guī)律；④經(jīng)X線衍射呈β片層結(jié)構(gòu)。

腎淀粉樣變腎臟體積通常增大，但也可正常大小，后期可縮小。

病理改變盡管淀粉樣蛋白的生化成分和來源不盡相同，但在染色和某80淀粉樣變幻燈課件81..82。

(四)血透相關(guān)性淀粉樣變：選用生物相容性較好的高通量膜有助于降低血透相關(guān)性腎淀粉樣變的發(fā)生率。血透相關(guān)性淀粉樣變本身目前缺乏特效的藥物治療。

。

(四)血透相關(guān)性淀粉樣變：選用生物相容性較好的高通83。新藥及新的治療方案：

硼替佐米(萬珂）1.3mg/m2連續(xù)2周，每周2次，第1、4、8、12天，休一周，不超8個療程；沙利度胺等藥物使用，以及聯(lián)合地塞米松、或HDM/SCT治療后強化均有療效報道。。新藥及新的治療方案：硼替佐米(萬珂）1.3mg/m284定義淀粉樣變：是指淀粉樣物質(zhì)沉積于全身或局部的血管壁和細胞外組織，引起全身或局部器官與組織的病理變化，從而出現(xiàn)各種臨床癥狀。其中淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟引起的腎臟病變稱之為腎淀粉樣變，腎淀粉樣變的主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能衰竭。定義淀粉樣變：是指淀粉樣物質(zhì)沉積于全身或局部的血管壁和細胞外85流行病學國外報告腎淀粉樣變性占住院患者的比例為0.09%～0.8%，尸檢報告為0.4%-0.5%，腎活檢報告為0.2%-1.25%，有個別報告達3.42%。老年（＞60歲）腎病綜合征中10%-20%的病因為腎淀粉樣變，是老年繼發(fā)性腎病綜合征中最主要的病因之一。腎淀粉樣變性所致慢性腎衰竭需要透析的患者占透析人群的0.6%～6.0%。原發(fā)性淀粉樣變性病多見于50歲以上患者，男性多于女性，比例約2:1，亦有報告為5∶2，男性發(fā)病年齡的中位數(shù)為63歲，而女性為59歲，40歲以前者甚少。繼發(fā)性腎淀粉樣變可發(fā)生于各個年齡段。流行病學國外報告腎淀粉樣變性占住院患者的比例為0.09%～086病因研究發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖維成分即為，可溶于水和低離子強度的緩沖液，分子量介于4000～25000Da。迄今已鑒定出26種以上淀粉樣物質(zhì)的前體蛋白，這些蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)各不相同，既可以以溶解的形式,也可以以纖維的形式存在。以纖維形式存在時，X線衍射可以見到這些淀粉樣纖維具有共同的核心結(jié)構(gòu)，即與淀粉樣纖維長軸垂直的反平行β片層樣結(jié)構(gòu)，淀粉樣纖維白蛋白是無定形、玻璃樣透明的物質(zhì)，蘇木精（HE)染色呈淺粉色,剛果紅染色呈磚紅色。在偏光顯微鏡下顯蘋果綠樣雙折光，電鏡下見許多緊密交織，無分支排列的細纖維。纖維直徑5～10nm，長30～100nm。病因研究發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖87病因因此，也有些學者認為淀粉樣變性是一種蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)病。研究發(fā)現(xiàn)，明確這些蛋白質(zhì)不僅具有病因?qū)W意義，與臨床表現(xiàn)、相關(guān)疾病、治療與預后也有直接的關(guān)系，因此建議臨床醫(yī)生在確立淀粉樣變性的診斷以后，要進一步分析淀粉樣沉積物質(zhì)的化學組成。病因因此，也有些學者認為淀粉樣變性是一種蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)病。研88主要的淀粉樣變前體蛋白AL蛋白(amyloid-proteinlightchainderived，AL)是一種來源于單克隆免疫球蛋白輕鏈或其部分片段異常結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，分子量5000～16000Da，可隨尿排出。最常見的輕鏈成分為輕鏈的Lamda(λ)型，少數(shù)為Kappa(κ)型，前者大約是后者的2倍。研究發(fā)現(xiàn)，并非輕鏈的所有片段均有相同的致淀粉纖維形成的特性，以其中的可變區(qū)Ⅴλ與淀粉樣變關(guān)系最為密切，而且，具有Ⅴλ單克隆免疫球蛋白的患者更易有腎臟的受累且較少與骨髓瘤相關(guān)。90%患者沉積的輕鏈成分中包含有恒定區(qū)序列，因此臨床可采用可與恒定區(qū)特異性結(jié)合的抗輕鏈血清用于對本病進行檢測。對另外10%沉積物不含恒定區(qū)的患者，可用抗λ鏈或抗κ鏈抗血清進行檢測。AL蛋白所致淀粉樣變是最常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性，本病可并發(fā)于B細胞克隆的漿細胞病，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥。AL型淀粉樣變性患者近15%伴有骨髓瘤。大多數(shù)AL性淀粉樣變患者具有惡性程度很低的單克隆免疫球蛋白病，利用敏感方法如濃集尿液的免疫固定法，可在86%患者尿液中查到一種單克隆成分。主要的淀粉樣變前體蛋白AL蛋白(amyloid-protei89主要的淀粉樣變前體蛋白AA蛋白(amyloid-proteinA，AA)是從循環(huán)急性期反應(yīng)物血清淀粉樣變A蛋白(serumamyloidproteinA，SAA)衍變而來，分子量為4500～9200Da，纖維肽鏈亞單位是由76個氨基酸N端分裂片段組成。SAA是一種高密度脂蛋白，在肝臟合成，在炎癥發(fā)作時，SAA蛋白與由肝臟產(chǎn)生的C反應(yīng)蛋白的血中濃度同時升高。SAA蛋白的產(chǎn)生受白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子的調(diào)節(jié)。Benditt等報道，AA蛋白的氨基酸組成和氨基端的氨基酸殘基排列順序與AL蛋白不同，排列順序為精氨酸-絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-，或絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-。這種AA蛋白缺乏半胱氨酸和蘇氨酸成分，而脯氨酸和纈氨酸含量也極少，從而確定AA蛋白與免疫球蛋白無關(guān)。AA蛋白所致淀粉樣變可見于任何一個有持續(xù)的血清急性期反應(yīng)物產(chǎn)生的患者，如慢性炎癥所繼發(fā)性的淀粉樣變性病、家族性地中海熱、Muckle-Well綜合征等。主要的淀粉樣變前體蛋白AA蛋白(amyloid-protei90主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白(amyloid-transthyretin，A-TTR)是家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病(familialamyloidoticpolyneuropathy，F(xiàn)AP)、家族性淀粉樣心肌病(familialamyloidoticcardiomyopathy，F(xiàn)AC)、玻璃體淀粉樣變性等疾病組織沉積的淀粉樣蛋白纖維。在TTR分子127個位點中目前已知至少達70余種突變體與淀粉樣變有關(guān)，其中與FAP有關(guān)的突變最常見是第30位上的纈氨酸被蛋氨酸所取代，而與FAC有關(guān)的是122位纈氨酸被異亮氨酸所替代。需要注意的是，在一些老年人中累及心臟的系統(tǒng)性淀粉樣變是由于正常固有的甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白在血液中存在的時間延長，野生型甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白作為淀粉樣蛋白沉積于心肌和其他組織所致，稱為老年系統(tǒng)性淀粉樣變性(senilesystemicamyloidosis，SSA)。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白(amyloid-91部分腎病綜合征患者可合并腎靜脈血栓，加速腎功能惡化、偶可導致急性腎衰竭。平滑肌及骨骼肌受累表現(xiàn)為肌無力；此外，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腎性糖尿、腎小管酸中毒(II型)等近端腎小管受損表現(xiàn)，偶見典型的Fanconi綜合征。腹膜透析對血液動力學影響少，然而至今并無腹膜透析較血液透析增加存活率的報道。SAP蛋白為一種胞質(zhì)糖蛋白，為非纖維的淀粉樣蛋白，分子量為2.主要的淀粉樣變前體蛋白腎臟最常見，胃占50%；一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進展迅速，預后差，存活3年者不超過10%。盡管淀粉樣蛋白的生化成分和來源不盡相同，但在染色和某些物理性狀具有許多共同性：①可被剛果紅染色成磚紅色，偏振光下呈特有的綠色雙折光；對腎病綜合征患者限鹽、適當應(yīng)用利尿劑，補充足夠熱量和維生素是必要的。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進展迅速，預后差，存活3年者不超過10%。對另外10%沉積物不含恒定區(qū)的患者，可用抗λ鏈或抗κ鏈抗血清進行檢測。遺傳性家族性淀粉樣變性綜合征少見，其包括多種疾病，常見為家族性地中海熱(FamilialMediterraneanFeverFMF)，屬常染色體隱性遺傳病，腎小球淀粉樣變性以蛋白尿(常為腎病綜合征)和進展性腎功能不全為常見，常有反復發(fā)作的蕁麻疹和耳聾癥狀。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。以纖維形式存在時，X線衍射可以見到這些淀粉樣纖維具有共同的核心結(jié)構(gòu)，即與淀粉樣纖維長軸垂直的反平行β片層樣結(jié)構(gòu)，淀粉樣纖維白蛋白是無定形、玻璃樣透明的物質(zhì)，蘇木精（HE)染色呈淺粉色,剛果紅染色呈磚紅色。在偏光顯微鏡下顯蘋果綠樣雙折光，電鏡下見許多緊密交織，無分支排列的細纖維。對淀粉樣變的病理分型及命名根據(jù)前體蛋白類型并結(jié)合臨床進行，即A(amyloidosis)+前體蛋白英文縮寫，常見病理類型如下：（4）尿毒癥期繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進行性腎功能減退，多達半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。小動脈壁為淀粉樣蛋白常見的沉積部位，腎間質(zhì)、偶爾腎小管基底膜(TBM)也可有淀粉樣物質(zhì)沉積。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣載脂蛋白AI(amyloid-apolipoproteinAI，AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10種該蛋白淀粉樣變的前體蛋白，其中7種為單堿基替換，其他變異方式有插入或缺失。所致疾病是一種常染色體顯性遺傳病，臨床突出表現(xiàn)內(nèi)臟淀粉樣變，主要為心肌病變以及多神經(jīng)病變，肝臟的病變也較為廣泛但肝功能良好，腎臟損害明顯，大部分最終發(fā)展為腎衰竭。部分腎病綜合征患者可合并腎靜脈血栓，加速腎功能惡化、偶可導致92主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-fibrinogenαchain，AFib)突變體編碼淀粉樣變原纖維，已知有4種突變體與疾病有關(guān)。其中兩種為移碼突變，包括524位密碼子第3個堿基缺失及522密碼子缺失，從而導致554位精氨酸被亮氨酸取代。其他突變有526位谷氨酸被纈氨酸替代。臨床表現(xiàn)為遺傳性腎臟淀粉樣變，但家族史并不明顯，多數(shù)患者中年時出現(xiàn)蛋白尿或高血壓，4～10年進展為慢性腎衰竭。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-93主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣β2微球蛋白(amyloid-β2microglobilin，A-β2M)其前蛋白是β2-微球蛋白，分子量約1.2萬Da，是MHCⅠ型分子的恒定鏈，在所有有核細胞中表達，在正常循環(huán)中呈游離狀態(tài)，可由腎小球濾過，被近曲小管重吸收和分解。1980年首次報道β2微球蛋白淀粉樣變，發(fā)生于長程血液透析患者。長期透析尤其是血液透析，導致血中β2微球蛋白蓄積，透析器清除β2微球蛋白少，蓄積的β2-M沉積于尺神經(jīng)及腕關(guān)節(jié)附近的肌腱處，受累的骨骼出現(xiàn)囊性變，臨床表現(xiàn)主要為腕關(guān)節(jié)的運動障礙，逐漸累及其他關(guān)節(jié)。主要的淀粉樣變前體蛋白淀粉樣β2微球蛋白(amyloid-β94主要的淀粉樣變前體蛋白除上述蛋白原纖維成分外，組織淀粉沉積物均含有一些非纖維成分，主要包括血清淀粉樣P物質(zhì)(setumamyloidP-component，SAP)、載脂蛋白E、肝素硫酸蛋白多糖等。主要的淀粉樣變前體蛋白除上述蛋白原纖維成分外，組織淀粉沉積物95主要的淀粉樣變前體蛋白SAP蛋白為一種胞質(zhì)糖蛋白，為非纖維的淀粉樣蛋白，分子量為2.35萬Da。它由肝細胞產(chǎn)生并只在肝細胞分解，循環(huán)半衰期為24h。SAP與C-反應(yīng)蛋白有同源結(jié)構(gòu)，但在炎癥時SAP在血中濃度并不升高，此點與SAA蛋白不同。SAP有特異性的五聚體結(jié)構(gòu)，有一個陽離子配體結(jié)合位點，單體可通過鈣依賴的方式與配體結(jié)合。淀粉樣變時，血清中SAP持續(xù)保持在高濃度，提示其可能參與淀粉樣變的致病過程。SAP五聚體的結(jié)構(gòu)可結(jié)合淀粉樣蛋白并抑制其降解，利用SAP基因敲除的小鼠證實了SAP對淀粉樣變的促進作用，在沒有SAP存在時淀粉樣物質(zhì)的沉積率明顯下降。靜脈注射純化的SAP可選擇性地結(jié)合于淀粉樣沉積物，這一特點已被應(yīng)用于臨床，使用放射標記的SAP對淀粉樣變性患者體內(nèi)的淀粉樣沉積進行定位并量化。主要的淀粉樣變前體蛋白SAP蛋白為一種胞質(zhì)糖蛋白，為非纖維的96主要的淀粉樣變前體蛋白載脂蛋白E見于所有淀粉樣變性患者的淀粉沉積物中，載脂蛋白E4與Alzheimer病密切相關(guān)，也是其他形式淀粉樣變的高危遺傳因子，但其致病機制仍不清楚。肝素硫酸蛋白多糖是一種基底膜成分，也見于所有的淀粉樣沉積物中，目前仍不清楚它的病理作用，一種能與其結(jié)合的陰離子硫酸鹽能夠降低豚鼠獲得性淀粉樣變的淀粉纖維沉積，將來可用來作為一種有效的治療藥物。主要的淀粉樣變前體蛋白載脂蛋白E見于所有淀粉樣變性患者的淀粉97發(fā)病機制1.淀粉樣變性病可能與機體的免疫功能異常、蛋白質(zhì)代謝異常和結(jié)締組織的變性分解有關(guān)，但現(xiàn)認為是由于一族蛋白質(zhì)沉積所致，這組蛋白具有共同的特性，這些蛋白的過量產(chǎn)生有助其沉積，尤其在AL型淀粉樣變性病伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者。發(fā)病機制1.淀粉樣變性病可能與機體的免疫功能異常、蛋白質(zhì)代謝98發(fā)病機制2.在繼發(fā)性淀粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性期合成增加的血清AA阿樸脂蛋白可作為AA淀粉樣物質(zhì)沉積；在β2-M引起的淀粉樣變性病β2-M的血清水平增加，是由于產(chǎn)生過多或分泌或降解減少所致但沉積與血清水平無關(guān)，而有人認為β2-M的血清水平增加足以在組織中積累引起淀粉樣變。發(fā)病機制2.在繼發(fā)性淀粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性99發(fā)病機制長期血透患者Aβ2-M沉積的可能發(fā)病機制如下：（1）尿毒癥血透患者的腎功能喪失，腎小球濾出的β2-M減少血β2-M蓄積升高。長期應(yīng)用一般