胸痛診斷與鑒別診斷胸痛診斷與鑒別診斷1（優(yōu)選）胸痛診斷與鑒別診斷（優(yōu)選）胸痛診斷與鑒別診斷2胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性1981年美國st.agnes醫(yī)院目前胸痛中心院前教育（10％在發(fā)病1小時來）強化診斷治療措施（標準診斷程序、評估、分層）機構(gòu)的設(shè)置（獨立的診室、護士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性3急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急4急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛急性冠脈綜合征（UAP、AM5胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

胸痛部位6體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI體查與輔助檢查心肺異常體征7食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動脈造影正常而冠狀動脈血流儲備降低的患者稱為“微血管性心絞痛”，認為其病變部位位于微血管。主動脈造影診斷的準確率９５％疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適也有人稱之為“胃心綜合征”臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，如果患者同時表現(xiàn)為運動心電圖陽性，則稱之為“x綜合征”。心電圖SIQIIITIII；可有心律失常和非特異性STT改變特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘放射部位左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。也有人稱之為“胃心綜合征”胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌故推測病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.解痙CCB胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等│└─血管疾病右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性│└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感8心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;

心電圖多有異常。

心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;9急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層急性胸痛的常見重要疾病心絞痛10食管動力障礙(EMDs)急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作故推測病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀可伴有漿膜腔積液（血）能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀頸椎病引起椎動脈受壓導椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;心絞痛特點胸痛部位胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）。誘因體力或情緒。緩解因素休息或含服硝酸甘油。食管動力障礙(EMDs)心絞痛特點胸痛部位胸骨上、中段，心前11典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘12急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)13胸痛診斷與鑒別診斷課件14胸痛診斷與鑒別診斷課件15急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。16急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。主動脈造影診斷的準確率９５％精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲乏感抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇急性胸痛的常見重要疾病膽道疾病（包括急、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。由于心臟、膽囊感覺神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動、通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動脈血管間接的收縮；胸腔臟器疾病誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程2．急性不明原因的呼吸困難胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等對生活喪失興趣、無愉快感可伴有漿膜腔積液（血）急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性急性冠脈綜合征Acu17再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治療急性冠脈綜合征救治流程18急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心19肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈20肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死21肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進，胸膜摩擦音。肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％22輔助檢查

血氣低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖SIQIIITIII；II導聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體＞500g／L。輔助檢查

血氣低氧血癥、低碳酸血癥。23重要檢查螺旋CT

磁共振肺動脈造影重要檢查螺旋CT24血氣低氧血癥、低碳酸血癥。有報道對包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛的焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評分平均下降10分以上。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌2．急性不明原因的呼吸困難柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.由于頸神經(jīng)根受累，使椎管外的肌肉筋膜等軟組織過緊壓迫，刺激背神經(jīng)后根，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性可有心律失常和非特異性STT改變可伴有漿膜腔積液（血）由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。診斷量表自評量表Zung、Beck少于一條為非心原性胸痛由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。有作者認為非食管性NCCP中約有3050%為精神障礙所致。胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高血氣低氧血癥、低碳酸血癥。主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動25主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性26主動脈夾層胸痛最嚴重持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）主動脈夾層胸痛最嚴重27診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率９５％診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。28主動脈瓣病

主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥主動脈瓣病主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣29主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音超聲心動圖有助于診斷主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上30其他伴胸痛的疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。

其他伴胸痛的疾病31胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致32胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心33胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟34自發(fā)性氣胸

胸痛的特點是胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診自發(fā)性氣胸胸痛的特點是胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨35心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時)隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷心臟神經(jīng)官能癥病人多為青年及中年人，女性較多見36急性胸膜炎

多由感染所致，結(jié)核性常見尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患急性胸膜炎多由感染所致，結(jié)核性常見37微血管性心絞痛臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，如果患者同時表現(xiàn)為運動心電圖陽性，則稱之為“x綜合征”。1967年Likoff等首先報道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動脈造影正常而冠狀動脈血流儲備降低的患者稱為“微血管性心絞痛”，認為其病變部位位于微血管。微血管性心絞痛臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，38冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類患者主要是由于小冠脈儲備功能下降而導致的心肌缺血。故推測病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.6cm以下的小冠脈血管，即冠脈微循環(huán)，因此，稱之為微血管性心絞痛。冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類患者主要是39微血管性心絞痛特點勞力性胸痛冠造正常鈣通道阻滯劑治療有效預后良好診斷對于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。有典型的勞力性胸痛運動試驗陽性左室功能及冠脈造影正常麥角新堿激發(fā)試驗陰性（排除大的冠脈痙攣）微血管性心絞痛特點40微血管性心絞痛治療CCB也有人認為68%使用硝酸鹽治療癥狀減輕或緩解微血管性心絞痛治療41消化系統(tǒng)食管疾病消化性潰瘍膽心綜合征其他消化系統(tǒng)食管疾病42疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀急性冠脈綜合征救治流程頸椎病引起椎動脈受壓導椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；II導聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗時發(fā)現(xiàn)，當食管壓力改變時患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。強化診斷治療措施（標準診斷程序、評估、分層）持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）。疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.血氣低氧血癥、低碳酸血癥。急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等少于一條為非心原性胸痛心電圖SIQIIITIII；聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降持續(xù)時間長，超過30分鐘食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的異常。也有人認為，NCCP中最常見的原因是食管疾病，約占60%以上。柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.7%的胸痛是由于食管運動障礙引起。疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可43食管性疾病常見原因1.胃食管反流（GERD）2.食管動力障礙(EMDs)賁門失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙食管性疾病常見原因44多由感染所致，結(jié)核性常見胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點痛失眠、或早醒、或睡眠過多AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程血氣低氧血癥、低碳酸血癥。頸椎病引起椎動脈受壓導椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；部分患者的胸痛可為硝酸甘油緩解，或部分緩解少于一條為非心原性胸痛胸腔臟器疾病心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗，如食管內(nèi)酸灌注試驗、騰喜龍試驗、食管氣囊擴張試驗等。對于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。1967年Likoff等首先報道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。急性冠脈綜合征救治流程疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適食管性疾病原因食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀多由感染所致，結(jié)核性常見食管性疾病原因45食管性疾病特點10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛為唯一癥狀.能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛可放射到頜、頸、臂、或背部可用硝酸鹽類或鈣通道阻滯劑改善可為勞累性胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運動所激發(fā)食管性疾病特點46食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗，如食管內(nèi)酸灌注試驗、騰喜龍試驗、食管氣囊擴張試驗等。

可與冠心病同時存在食管性疾病診斷47食管性疾病Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗時發(fā)現(xiàn)，當食管壓力改變時患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。Mellow等對冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與心電圖一致。食管性疾病Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）48食管性疾病治療GERD生活方式改變避免使用CCB等制酸、促胃腸動力EMDs平滑肌松弛劑CCB、消心痛食管擴張

食管性疾病治療49食管性疾病心理治療有作者指出，告知病人一個病因（是食管問題而不是心臟病）加上安慰劑作用可能比藥物本身更有效。食管性疾病心理治療50消化性潰瘍也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作消化性潰瘍也有人稱之為“胃心綜合征”51膽心綜合征1981年Schwarts等報道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63％有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎的對照組中僅41％的病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例的冠心病發(fā)生率有顯著性差異、提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。膽心綜合征1981年Schwarts等報道,在109例膽囊炎52膽心綜合征定義膽道疾病（包括急、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。膽心綜合征定義53膽心綜合征機制由于心臟、膽囊感覺神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動、通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動脈血管間接的收縮；冠狀動脈血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心搏血量減少，血壓下降．可使冠狀動脈血流量進一步減少．最終導致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。膽心綜合征機制54膽心綜合征特點可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性STT改變膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復正常。診斷B超除外心血管疾病膽心綜合征特點55膽心綜合征治療原發(fā)病的治療內(nèi)科利膽抗炎解痙CCB外科膽心綜合征治療56精神障礙所致胸痛有作者認為非食管性NCCP中約有3050%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學權(quán)威曾說“胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。精神障礙所致胸痛有作者認為非食管性NCCP中約有3050%57可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等胸痛部位胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。心血管疾病所致胸痛特點臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，如果患者同時表現(xiàn)為運動心電圖陽性，則稱之為“x綜合征”。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥也有人稱之為“胃心綜合征”發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;另一項研究也顯示小劑量阿普唑侖治療焦慮、抑郁所引起的胸痛有效率達到92．0％，焦慮和抑郁評分也有明顯下降。患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征┌─心血管性─┤主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗，如食管內(nèi)酸灌注試驗、騰喜龍試驗、食管氣囊擴張試驗等。食欲不振、或體重明顯減輕胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；氣悶或呼吸不暢，或嘆息誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥有報道對包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛的焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評分平均下降10分以上。精神障礙所致胸痛診斷排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表自評量表Zung、Beck可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等精神障礙所致胸痛診斷58精神障礙所致胸痛診斷抑郁的診斷標準以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有下列癥狀中的4項對生活喪失興趣、無愉快感精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低或自責、有內(nèi)疚感聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過多食欲不振、或體重明顯減輕性欲明顯減退反復出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為Zung抑郁自評量表總分40分可考慮抗抑郁治療精神障礙所致胸痛診斷59精神障礙所致胸痛治療根據(jù)病情適當?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂特等，宜從小劑量開始，適應(yīng)后再逐漸加量。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。精神障礙所致胸痛治療60精神障礙所致胸痛有報道對包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛的焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評分平均下降10分以上。另一項研究也顯示小劑量阿普唑侖治療焦慮、抑郁所引起的胸痛有效率達到92．0％，焦慮和抑郁評分也有明顯下降。精神障礙所致胸痛有報道對包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛61頸椎病老年人常見的疾病據(jù)統(tǒng)計約18.453.6%的頸椎病患者合并有冠心病可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等部分患者的胸痛可為硝酸甘油緩解，或部分緩解頸椎病老年人常見的疾病62頸椎病原因頸椎病引起椎動脈受壓導椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機械性阻塞。另外，胸內(nèi)神經(jīng)(頸5—胸1)支配胸大肌和胸小肌。而頸椎56間隙最容易發(fā)生退變增生，因此頸6神經(jīng)根最容易受累，其次是頸4、5和頸6、7神經(jīng)根受累。由于頸神經(jīng)根受累，使椎管外的肌肉筋膜等軟組織過緊壓迫，刺激背神經(jīng)后根，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。頸椎病原因63對于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。失眠、或早醒、或睡眠過多麥角新堿激發(fā)試驗陰性（排除大的冠脈痙攣）常有誘因心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷│└胸腔其他臟器疾病可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等持續(xù)時間長，超過30分鐘胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；1981年Schwarts等報道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63％有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎的對照組中僅41％的病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例的冠心病發(fā)生率有顯著性差異、提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。血氣低氧血癥、低碳酸血癥。少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程心電圖SIQIIITIII；─胸部外疾病┤│└─血管疾病膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復正常。失眠、或早醒、或睡眠過多頸椎病背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成疼痛。由于痙攣和胸痛而限制了胸部運動，出現(xiàn)胸部緊縮感。以上頸椎病發(fā)的癥狀類似于冠心病發(fā)作時的一些癥狀，使一些臨生誤認為是冠心病發(fā)作的癥狀。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸胸綜合征”對于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。頸椎病64胸痛診斷與鑒別診斷胸痛診斷與鑒別診斷65（優(yōu)選）胸痛診斷與鑒別診斷（優(yōu)選）胸痛診斷與鑒別診斷66胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性1981年美國st.agnes醫(yī)院目前胸痛中心院前教育（10％在發(fā)病1小時來）強化診斷治療措施（標準診斷程序、評估、分層）機構(gòu)的設(shè)置（獨立的診室、護士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性67急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急68急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛急性冠脈綜合征（UAP、AM69胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

胸痛部位70體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI體查與輔助檢查心肺異常體征71食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動脈造影正常而冠狀動脈血流儲備降低的患者稱為“微血管性心絞痛”，認為其病變部位位于微血管。主動脈造影診斷的準確率９５％疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適也有人稱之為“胃心綜合征”臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，如果患者同時表現(xiàn)為運動心電圖陽性，則稱之為“x綜合征”。心電圖SIQIIITIII；可有心律失常和非特異性STT改變特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘放射部位左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。也有人稱之為“胃心綜合征”胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌故推測病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.解痙CCB胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等│└─血管疾病右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性│└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感72心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;

心電圖多有異常。

心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;73急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層急性胸痛的常見重要疾病心絞痛74食管動力障礙(EMDs)急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作故推測病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀可伴有漿膜腔積液（血）能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀頸椎病引起椎動脈受壓導椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;心絞痛特點胸痛部位胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）。誘因體力或情緒。緩解因素休息或含服硝酸甘油。食管動力障礙(EMDs)心絞痛特點胸痛部位胸骨上、中段，心前75典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘76急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)77胸痛診斷與鑒別診斷課件78胸痛診斷與鑒別診斷課件79急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。80急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。主動脈造影診斷的準確率９５％精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲乏感抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇急性胸痛的常見重要疾病膽道疾病（包括急、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。由于心臟、膽囊感覺神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動、通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動脈血管間接的收縮；胸腔臟器疾病誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程2．急性不明原因的呼吸困難胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等對生活喪失興趣、無愉快感可伴有漿膜腔積液（血）急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性急性冠脈綜合征Acu81再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治療急性冠脈綜合征救治流程82急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心83肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈84肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死85肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進，胸膜摩擦音。肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％86輔助檢查

血氣低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖SIQIIITIII；II導聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體＞500g／L。輔助檢查

血氣低氧血癥、低碳酸血癥。87重要檢查螺旋CT

磁共振肺動脈造影重要檢查螺旋CT88血氣低氧血癥、低碳酸血癥。有報道對包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛的焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評分平均下降10分以上。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌2．急性不明原因的呼吸困難柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.由于頸神經(jīng)根受累，使椎管外的肌肉筋膜等軟組織過緊壓迫，刺激背神經(jīng)后根，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性可有心律失常和非特異性STT改變可伴有漿膜腔積液（血）由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。診斷量表自評量表Zung、Beck少于一條為非心原性胸痛由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。有作者認為非食管性NCCP中約有3050%為精神障礙所致。胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高血氣低氧血癥、低碳酸血癥。主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動89主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性90主動脈夾層胸痛最嚴重持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）主動脈夾層胸痛最嚴重91診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率９５％診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。92主動脈瓣病

主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥主動脈瓣病主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣93主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音超聲心動圖有助于診斷主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上94其他伴胸痛的疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。

其他伴胸痛的疾病95胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致96胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心97胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟98自發(fā)性氣胸

胸痛的特點是胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診自發(fā)性氣胸胸痛的特點是胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨99心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時)隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷心臟神經(jīng)官能癥病人多為青年及中年人，女性較多見100急性胸膜炎

多由感染所致，結(jié)核性常見尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患急性胸膜炎多由感染所致，結(jié)核性常見101微血管性心絞痛臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，如果患者同時表現(xiàn)為運動心電圖陽性，則稱之為“x綜合征”。1967年Likoff等首先報道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動脈造影正常而冠狀動脈血流儲備降低的患者稱為“微血管性心絞痛”，認為其病變部位位于微血管。微血管性心絞痛臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，102冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類患者主要是由于小冠脈儲備功能下降而導致的心肌缺血。故推測病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.6cm以下的小冠脈血管，即冠脈微循環(huán)，因此，稱之為微血管性心絞痛。冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類患者主要是103微血管性心絞痛特點勞力性胸痛冠造正常鈣通道阻滯劑治療有效預后良好診斷對于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。有典型的勞力性胸痛運動試驗陽性左室功能及冠脈造影正常麥角新堿激發(fā)試驗陰性（排除大的冠脈痙攣）微血管性心絞痛特點104微血管性心絞痛治療CCB也有人認為68%使用硝酸鹽治療癥狀減輕或緩解微血管性心絞痛治療105消化系統(tǒng)食管疾病消化性潰瘍膽心綜合征其他消化系統(tǒng)食管疾病106疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀急性冠脈綜合征救治流程頸椎病引起椎動脈受壓導椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；II導聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗時發(fā)現(xiàn)，當食管壓力改變時患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。強化診斷治療措施（標準診斷程序、評估、分層）持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）。疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.血氣低氧血癥、低碳酸血癥。急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等少于一條為非心原性胸痛心電圖SIQIIITIII；聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降持續(xù)時間長，超過30分鐘食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的異常。也有人認為，NCCP中最常見的原因是食管疾病，約占60%以上。柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.7%的胸痛是由于食管運動障礙引起。疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可107食管性疾病常見原因1.胃食管反流（GERD）2.食管動力障礙(EMDs)賁門失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙食管性疾病常見原因108多由感染所致，結(jié)核性常見胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點痛失眠、或早醒、或睡眠過多AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程血氣低氧血癥、低碳酸血癥。頸椎病引起椎動脈受壓導椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；部分患者的胸痛可為硝酸甘油緩解，或部分緩解少于一條為非心原性胸痛胸腔臟器疾病心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗，如食管內(nèi)酸灌注試驗、騰喜龍試驗、食管氣囊擴張試驗等。對于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。1967年Likoff等首先報道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。急性冠脈綜合征救治流程疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適食管性疾病原因食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀多由感染所致，結(jié)核性常見食管性疾病原因109食管性疾病特點10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛為唯一癥狀.能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛可放射到頜、頸、臂、或背部可用硝酸鹽類或鈣通道阻滯劑改善可為勞累性胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運動所激發(fā)食管性疾病特點110食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗，如食管內(nèi)酸灌注試驗、騰喜龍試驗、食管氣囊擴張試驗等。

可與冠心病同時存在食管性疾病診斷111食管性疾病Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗時發(fā)現(xiàn)，當食管壓力改變時患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。Mellow等對冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與心電圖一致。食管性疾病Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）112食管性疾病治療GERD生活方式改變避免使用CCB等制酸、促胃腸動力EMDs平滑肌松弛劑CCB、消心痛食管擴張

食管性疾病治療113食管性疾病心理治療有作者指出，告知病人一個病因（是食管問題而不是心臟病）加上安慰劑作用可能比藥物本身更有效。食管性疾病心理治療114消化性潰瘍也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作消化性潰瘍也有人稱之為“胃心綜合征”115膽心綜合征1981年Schwarts等報道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63％有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎的對照組中僅41％的病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例的冠心病發(fā)生率有顯著性差異、提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。膽心綜合征1981年Schwarts等報道,在109例膽囊炎116膽心綜合征定義膽道疾病（包括急、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。膽心綜合征定義117膽心綜合征機制由于心臟、膽囊感覺神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動、通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動脈血管間接的收縮；冠狀動脈血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心搏血量減少，血壓下降．可使冠狀動脈血流量進一步減少．最終導致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。