眩暈天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二2016，10.181.12/18/2022眩暈天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二2016，10.1一、眩暈的定義及解剖基礎(chǔ)

1、眩暈的定義(與頭暈頭昏表現(xiàn)不同)

2、眩暈的解剖基礎(chǔ)--平衡三聯(lián):

視覺(jué)、深感覺(jué)、前庭系統(tǒng)

2.12/18/2022一、眩暈的定義及解剖基礎(chǔ)1、眩暈的定義(與頭暈頭昏表現(xiàn)不同1、眩暈的定義

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜，常伴有平衡障礙，一般無(wú)意識(shí)障礙。

3.12/18/20221、眩暈的定義眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見(jiàn)而重要的有：

1、眼性頭暈；2、深感覺(jué)性頭暈；

3、小腦性頭暈；4、耳石性頭暈。4.12/18/2022頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。

5.12/18/2022頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重2、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺(jué)：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。6.12/18/20222、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、二、前庭性眩暈的分類

1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。7.12/18/2022二、前庭性眩暈的分類7.12/14/2022

周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗健⒋怪焙托D(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽(tīng)力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

8.12/18/2022周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間四、眩暈的病因診斷1、腦血管性眩暈：后循環(huán)缺血（PCI）延髓背外側(cè)綜合征迷路卒中頸性眩暈2、內(nèi)耳性眩暈梅尼埃病內(nèi)耳眩暈綜合征：良性位置性眩暈又稱內(nèi)耳耳石癥；前庭神經(jīng)元炎；內(nèi)耳藥物中毒；迷路炎3、后顱窩疾病4、功能性眩暈5、其他少見(jiàn)原因：9.12/18/2022四、眩暈的病因診斷1、腦血管性眩暈：9.12/14/20221、腦血管性眩暈1）后循環(huán)缺血（PCI）10.12/18/20221、腦血管性眩暈10.12/14/202211.12/18/202211.12/14/2022后循環(huán)缺血現(xiàn)有認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生是罕見(jiàn)的情況后循環(huán)缺血的主要機(jī)制是栓塞無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但是頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血

國(guó)際上已用后循環(huán)缺血概念代替了VBI概念，國(guó)際疾病中已不再使用VBI12.12/18/2022后循環(huán)缺血現(xiàn)有認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎2）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome）：病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺(jué)障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

13.12/18/20222）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome3）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）：又稱內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙。14.12/18/20223）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）：4）頸性眩暈（cervicalvertigo）：也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見(jiàn)。臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。15.12/18/20224）頸性眩暈（cervicalvertigo）：也稱椎動(dòng)脈2、內(nèi)耳性眩暈1）內(nèi)耳眩暈病（Meniere病）：眩暈最常見(jiàn)的病因之一，原因未明。典型的癥狀是：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽(tīng)神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。16.12/18/20222、內(nèi)耳性眩暈16.12/14/20222）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）

（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見(jiàn)。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)處于某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無(wú)聽(tīng)力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗(yàn)陽(yáng)性可能是唯一的體征。本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見(jiàn)原因相鑒別。

17.12/18/20222）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾病；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無(wú)耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。查體可見(jiàn)有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。18.12/18/2022（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累。這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽(tīng)力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重。19.12/18/2022（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：發(fā)熱、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、進(jìn)行性耳聾、耳痛、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病（Meniere病）相鑒別。20.12/18/2022（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺3、后顱窩疾病：

后顱窩疾病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。21.12/18/20223、后顱窩疾病：后顱窩疾病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些4、功能性眩暈：植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過(guò)勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺(jué)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。22.12/18/20224、功能性眩暈：植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有5、其他少見(jiàn)原因：

偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。23.12/18/20225、其他少見(jiàn)原因：偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。23.12/1五、門(mén)診如何診斷眩暈患者

根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據(jù)有無(wú)聽(tīng)力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。24.12/18/2022五、門(mén)診如何診斷眩暈患者根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是25.12/18/202225.12/14/2022眩暈的治療26.12/18/2022眩暈的治療26.12/14/2022（一）發(fā)作期的一般治療1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；

27.12/18/2022（一）發(fā)作期的一般治療27.12/14/2022（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10mg）或非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）im。2.止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時(shí)可選用嗎丁啉10mg3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療，必要時(shí)予藥物治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。28.12/18/2022（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、（三）間歇期的治療防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力等。危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；避免頭位劇烈變動(dòng)等。查找病因和治療：病因明確者積極根治。29.12/18/2022（三）間歇期的治療29.12/14/2022（四）常用藥物及治療機(jī)制改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療

30.12/18/2022（四）常用藥物及治療機(jī)制改善血循環(huán)類30.12/14/202鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)機(jī)制對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；

可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥。改善血循環(huán)類（1）31.12/18/2022鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)改善血循環(huán)類（1改善血循環(huán)類(2)

敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6－12mg；一日3次

10～15d為一療程。32.12/18/2022改善血循環(huán)類(2) 敏使朗(merislon)，為組胺衍前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑地西泮(安定)機(jī)制：γ--氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩?fù)疲瑴p輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問(wèn)題。33.12/18/2022前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑地西泮(安定)33.12/14/2022抗膽堿能制劑機(jī)制

能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。34.12/18/2022抗膽堿能制劑機(jī)制34.12/14/2022東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3～0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。

東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。

阿托品0.5mg皮下注射或肌注。

山莨菪堿(654-2)

10mg肌注或靜滴。

35.12/18/2022東莨菪堿35.12/14/2022利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無(wú)改變。劑量250mgbid或tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，可同時(shí)用氯化鉀緩釋片0.5gtid。36.12/18/2022利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)36.12/14/2利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12h；25～50mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。37.12/18/2022利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)37.12/14/202其他（1）低分子右旋糖酐機(jī)制降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚；提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；在體內(nèi)停留時(shí)間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用；改善耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1ivdropqd,7－14d。38.12/18/2022其他（1）低分子右旋糖酐38.12/14/2022三磷腺苷(ATP)

機(jī)制ATP及代謝產(chǎn)物腺苷，直接使血管平滑肌舒張，降低血壓；參與體內(nèi)脂肪、蛋白、糖核苷酸代謝，并在體內(nèi)釋放能量，供細(xì)胞利用。劑量20－40mg肌注或ivdropqd1－2周為1療程。胞二磷膽堿（CDP）改善腦組織代謝0.25imqd;0.5-1.0ivdropqd其他（2）39.12/18/2022三磷腺苷(ATP)其他（2）39.12/14/2022其他（3）類固醇治療自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mgtid，1周后遞減；或地塞米松5～10mgivdropqd,3-5d后可遞減。維生素類維生素B族、C和煙酸等40.12/18/2022其他（3）類固醇治療40.12/14/2022腦血管病與頭暈/眩暈5月7日，在2016中國(guó)腦卒中大會(huì)的眩暈與腦血管病論壇上，中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院王凱教授帶來(lái)題為“腦血管病與頭暈和眩暈”的精彩報(bào)告。41.12/18/2022腦血管病與頭暈/眩暈5月7日，在2016中國(guó)腦卒中大會(huì)的眩暈?zāi)X血管病對(duì)神經(jīng)科大夫來(lái)講應(yīng)該是老生常談，頭暈和眩暈對(duì)臨床大夫來(lái)說(shuō)更是司空見(jiàn)慣。腦血管病與頭暈和眩暈之間的相關(guān)性大家都很熟悉，即腦血管病可以導(dǎo)致頭暈和眩暈，但頭暈和眩暈未必都是由腦血管病所致。腦血管病是一組由不同病因、危險(xiǎn)因素和病理改變引起的腦血管血液循環(huán)障礙的突發(fā)事件。我國(guó)腦卒中患者約70%為缺血性腦卒中，現(xiàn)存腦卒中患者至少700萬(wàn)，每年新發(fā)腦卒中至少200萬(wàn)，是全球卒中的第一大國(guó)。所以，對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)講，防治卒中確實(shí)是任重道遠(yuǎn)。頭暈和眩暈也是腦卒中常見(jiàn)的臨床癥狀，老年缺血性卒中、出血性卒中均可導(dǎo)致頭暈/眩暈。而同一頭暈和眩暈的病人可以出現(xiàn)在不同的科室，包括耳鼻喉科、骨科甚至中醫(yī)科等，因此，不同專科大夫?qū)ν活^暈/眩暈患者多從本專業(yè)的角度考慮診斷途徑，結(jié)果差異較大。頭暈是空間定向障礙，無(wú)旋轉(zhuǎn)，有漂浮感，頭重腳輕。頭暈不包括眩暈，但兩者可同時(shí)存在。眩暈是運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，是一種主觀感覺(jué)障礙，通常無(wú)意識(shí)障礙。眩暈大致可分為三種：旋轉(zhuǎn)感（最常見(jiàn)，翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤），水平方向（搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺(jué)），垂直方向（波浪起伏，下落感）。經(jīng)典腦卒中引起的頭暈/眩暈，絕大多數(shù)（>80%）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀及定位體征，例如復(fù)視、面部麻木（面癱）、構(gòu)音障礙、吞咽困難、一側(cè)肢體活動(dòng)不利及共濟(jì)失調(diào)等。一小部分（10%）患者單純以頭暈或眩暈為臨床表現(xiàn)。不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和定位體征，為腦卒中非典型性頭暈/眩暈，也稱之為孤立性頭暈/眩暈。經(jīng)典腦卒中引起的（血管源性）頭暈/眩暈，診斷一般不難，難的是不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的非經(jīng)典型血管源性頭暈/眩暈。42.12/18/2022腦血管病對(duì)神經(jīng)科大夫來(lái)講應(yīng)該是老生常談，頭暈和眩暈對(duì)臨床大夫非經(jīng)典型血管源性眩暈如何在早期抓住先機(jī)，及時(shí)識(shí)別和篩查出不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的孤立性血管源性眩暈，降低惡性眩暈的嚴(yán)重后果，近年來(lái)引起廣泛關(guān)注。非經(jīng)典型血管源性眩暈主要有兩大方面，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中。43.12/18/2022非經(jīng)典型血管源性眩暈如何在早期抓椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA有文獻(xiàn)報(bào)道，孤立性眩暈發(fā)作可以是VA-TIA的常見(jiàn)或唯一表現(xiàn)，老年人群多見(jiàn)；孤立性位置性眩暈/頭暈患者的VA影像學(xué)異常率高達(dá)85.7%。短暫孤立性神經(jīng)癥狀發(fā)作（TNA）包括孤立性眩暈、孤立性復(fù)視、單純孤立性無(wú)力（雙）、孤立性構(gòu)音障礙、孤立性吞咽障礙等，發(fā)作時(shí)間<24h。據(jù)報(bào)道，單純孤立性腦干TNA在VA卒中前90d的發(fā)生率高于頸動(dòng)脈卒中發(fā)生率，但真正在卒中發(fā)生前就醫(yī)者<20%。44.12/18/2022椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA44.12/14/2022椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中孤立性眩暈可以是后循環(huán)卒中的唯一或主要癥狀。血管源性孤立性眩暈持續(xù)24h以上，發(fā)生梗死的概率增高，臨床上很像前庭神經(jīng)元炎或迷路炎，易誤診外周性眩暈，實(shí)為卒中導(dǎo)致的假前庭神經(jīng)元炎或假迷路炎，這主要與病變部位的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)。其可能相關(guān)的解剖學(xué)部位包括第VIII對(duì)顱神經(jīng)腦內(nèi)穿行區(qū)（腦干）、前庭核、第四腦室背外側(cè)和前庭皮層區(qū)。孤立性小腦梗死梗死病灶較小，絕大多數(shù)來(lái)自PICA供血。發(fā)生在PICA遠(yuǎn)端病灶的病人多表現(xiàn)前庭神經(jīng)炎炎癥狀（持續(xù)眩暈伴不穩(wěn)）。非典型小腦前下動(dòng)脈（AICA）梗死，臨床表現(xiàn)可為前庭外周性損害，也可為前庭中樞性損害。發(fā)生在AICA遠(yuǎn)端則很像迷路炎（耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降），累及前庭、耳蝸。45.12/18/2022椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中45.12/14/2022[界定標(biāo)準(zhǔn)]1.眩暈和不穩(wěn)急性發(fā)作，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.沒(méi)有一般神經(jīng)系統(tǒng)體征3.通常伴進(jìn)行性前庭系統(tǒng)功能障礙（眼震、惡心、嘔吐）三、孤立性前庭綜合征46.12/18/2022[界定標(biāo)準(zhǔn)]三、孤立性前庭綜合征46.12/14/2022

孤立性前庭綜合征的癥狀包括：頭暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、眩暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、姿勢(shì)癥狀（不穩(wěn)、方向性傾倒、平衡性近乎跌倒、平衡性跌倒）和前庭-視覺(jué)癥狀（外在眩暈、視振蕩、視傾斜、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)視模糊姿勢(shì)癥狀）。孤立性前庭綜合征以外周性疾病多見(jiàn)，前庭中樞性疾病少見(jiàn)。而外周性疾病中以良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）和前庭神經(jīng)炎（VN）更多。中樞性孤立性前庭綜合征僅有眩暈及前庭癥狀，沒(méi)有長(zhǎng)束征、腦干及其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，比較少見(jiàn)。》》》中樞性孤立性前庭綜合征47.12/18/2022孤立性前庭綜合征的癥狀包括：頭暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、?疾病特點(diǎn)低診斷率：因缺乏神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，診斷困難高誤診率：經(jīng)常被誤診為前庭外周性疾病。如前庭神經(jīng)元炎或BPPV惡性臨床結(jié)局：影響生存質(zhì)量，甚至生命。因此，臨床上中樞源性前庭綜合征備受重視。有研究顯示，1/4后循環(huán)梗死病人臨床表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征，大多累及小腦下部。≤10mm極小梗死灶引起的眩暈發(fā)作大多位于外側(cè)延髓及小腦下腳（73%），2/3表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征。》》》中樞性孤立性前庭綜合征48.12/18/2022?疾病特點(diǎn)》》》中樞性孤立性前庭綜合征48.12/14/20?檢查方法頭顱影像學(xué)檢查盡管有頭顱影像學(xué)檢查，但MRI檢查的假陰性率24小時(shí)內(nèi)為20%，48-72小時(shí)約為12%（DWI非所有醫(yī)院常規(guī)檢查）。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)的孤立性前庭綜合征病人，48-72小時(shí)以內(nèi)的MRI陰性結(jié)果仍不能排除腦血管病。》》》中樞性孤立性前庭綜合征49.12/18/2022?檢查方法》》》中樞性孤立性前庭綜合征49.12/14/20◢眩暈床旁檢查法眩暈床旁檢查法是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要依據(jù)，國(guó)外臨床廣泛應(yīng)用已30年，國(guó)內(nèi)剛剛開(kāi)展3年余。比較推崇的是HINTS檢查，包括頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜和凝視性眼震。HINTS在診斷發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有簡(jiǎn)單、快速、敏感的優(yōu)點(diǎn)。鑒別外周、中樞眩暈的檢出率較高，研究發(fā)現(xiàn)HINTS敏感性、特異性可達(dá)90以上，由于簡(jiǎn)單、方便，尤其適合急診使用。》》》中樞性孤立性前庭綜合征50.12/18/2022◢眩暈床旁檢查法》》》中樞性孤立性前庭綜合征50.12/14

HINTS在診斷發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有簡(jiǎn)單、快速、敏感的優(yōu)點(diǎn)。鑒別外周、中樞眩暈的檢出率較高，研究發(fā)現(xiàn)HINTS敏感性、特異性可達(dá)90以上，由于簡(jiǎn)單、方便，尤其適合急診使用。51.12/18/2022HINTS在診斷發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有簡(jiǎn)單◢前庭功能檢測(cè)試驗(yàn)（VAT）近現(xiàn)代前庭功能檢測(cè)技術(shù)是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要手段。前庭功能檢測(cè)實(shí)驗(yàn)（VAT）可以在癥狀發(fā)作間隙期捕捉到信息或觀察到肉眼無(wú)法觀察的數(shù)據(jù)。》》》中樞性孤立性前庭綜合征52.12/18/2022◢前庭功能檢測(cè)試驗(yàn)（VAT）》》》中樞性孤立性前庭綜合征52◢血管性風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估最新研究表明血管性風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估是血管源性孤立性眩暈重要診斷依據(jù)。血管性風(fēng)險(xiǎn)因素篩查有助于明確一些孤立性眩暈的病因，具有3個(gè)以上血管風(fēng)險(xiǎn)因素的孤立性眩暈應(yīng)高度懷疑中樞源性所致。》》》中樞性孤立性前庭綜合征53.12/18/2022◢血管性風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估》》》中樞性孤立性前庭綜合征53.12/[風(fēng)險(xiǎn)因素]1.年齡：2.血壓：>140/90mmHg（高風(fēng)險(xiǎn)）3.心血管疾病：冠心病、高血壓、房顫4.高血壓及高膽固醇血癥：LDH/HDL比值>160（高風(fēng)險(xiǎn)）5.糖尿病：增加2.7倍6.腦卒中/腦血管病/腦血管TIA7.吸煙8.超重9.緊張-壓力-焦慮10.生活方式：久坐-靜止-風(fēng)險(xiǎn)高11.高風(fēng)險(xiǎn)家族史：高血壓、心臟病、卒中、糖尿病》》》中樞性孤立性前庭綜合征54.12/18/2022[風(fēng)險(xiǎn)因素]》》》中樞性孤立性前庭綜合征54.12/14/2ABCD2指數(shù)測(cè)定ABCD2指數(shù)測(cè)定主要用于前循環(huán)TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)，>4分卒中風(fēng)險(xiǎn)大。最近首次被用于眩暈病人的鑒別，有一定參考價(jià)值。簡(jiǎn)便、不需專科醫(yī)生。TIA的臨床癥狀的臨床癥狀評(píng)分得分A年齡＞60歲1

B血壓收縮壓＞140或舒張壓＞901

C臨床癥狀單側(cè)肌無(wú)力2

不伴有無(wú)力的言語(yǔ)障礙1

D臨床癥狀持續(xù)時(shí)間＞60分鐘2

10-59分鐘分鐘1

D糖尿病有1

總分

注釋：1、本表用于預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后2天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)。也可用于預(yù)測(cè)小卒中的短期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2、量表評(píng)分最高為7分，6~7分為高危；4~5分為中危；1~3分為低危。》》》中樞性孤立性前庭綜合征55.12/18/2022ABCD2指數(shù)測(cè)定TIA的臨床癥狀的臨床癥狀評(píng)分得分CHADS2測(cè)定

CHADS2是美國(guó)心血管病協(xié)會(huì)有關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)統(tǒng)計(jì)。CHADS2>3分，應(yīng)高度懷疑血管源性孤立性眩暈，指數(shù)特別高應(yīng)視為明確診斷線索。非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表CHADS2評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分得分C充血性心衰1

H血壓持續(xù)高于140/90mmHg或接受抗高血壓藥物治療1

A年齡大于75歲1

D糖尿病1

S2既往卒中或TIA病史2

0-1分低危；2-3分中危；4-6分高危

》》》中樞性孤立性前庭綜合征56.12/18/2022CHADS2測(cè)定

CHADS2是美國(guó)心血管病協(xié)會(huì)有關(guān)心血管風(fēng)?防治策略建立風(fēng)險(xiǎn)因素篩查常規(guī)：疑似病人常規(guī)篩查；及時(shí)識(shí)別。早期防治風(fēng)險(xiǎn)因素及TIA：積極管控疑似病人的風(fēng)險(xiǎn)因素，積極治療TIA。積極治療和控制原發(fā)病：高血壓、糖尿病、冠心病等。》》》中樞性孤立性前庭綜合征57.12/18/2022?防治策略》》》中樞性孤立性前庭綜合征57.12/14/201.重視頭暈/眩暈臨床診斷的規(guī)范性頭暈和眩暈臨床常見(jiàn)，又非特異，神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心內(nèi)科，甚至中醫(yī)科都經(jīng)常接觸，鑒于各專科知識(shí)的局限性，臨床上容易出現(xiàn)診斷泛化的情況。神經(jīng)內(nèi)科常把頭暈/眩暈歸因?yàn)楹笱h(huán)缺血（惡性），兒科考慮BPPV、VN居多，骨科則認(rèn)為頸椎病。2.明確識(shí)別惡性眩暈的重要性眩暈面臨兩大診治任務(wù)：1）及時(shí)識(shí)別惡性眩暈，挽救生命；2）及時(shí)診治良性眩暈，提高生活質(zhì)量。大多數(shù)惡性眩暈來(lái)自中樞性疾患，大多數(shù)良性眩暈來(lái)自外周性疾患。如何區(qū)別中樞源性與外周源性眩暈是診療的關(guān)鍵。四、總結(jié)58.12/18/20221.重視頭暈/眩暈臨床診斷的規(guī)范性四、總結(jié)58.12/14/3.調(diào)整學(xué)科交叉的思維慣性眩暈病史-眩暈常規(guī)查體-眩暈篩查手段是早期診斷的主要流程。臨床醫(yī)生需要特別值得注意：①詳實(shí)的眩暈病史→②眩暈查體（床旁體檢）→③前庭功能檢查綜合分析→④血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查→⑤必要的影像學(xué)檢查→早期診斷。4.遵循頭暈/眩暈疾病的客觀規(guī)律性頭暈、眩暈已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界近幾年研究的大熱門(mén)，但由于各專業(yè)的認(rèn)知差異，缺乏多學(xué)科聯(lián)合互動(dòng)，造成疾病診斷的片面性、局限性，只有全面、系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)性化的針對(duì)每一位患者進(jìn)行綜合分析，才能做出正確判定，避免誤診誤治，減少惡性事件發(fā)生。四、總結(jié)59.12/18/20223.調(diào)整學(xué)科交叉的思維慣性四、總結(jié)59.12/14/202260.12/18/202260.12/14/2022眩暈天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二2016，10.1861.12/18/2022眩暈天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二2016，10.1一、眩暈的定義及解剖基礎(chǔ)

1、眩暈的定義(與頭暈頭昏表現(xiàn)不同)

2、眩暈的解剖基礎(chǔ)--平衡三聯(lián):

視覺(jué)、深感覺(jué)、前庭系統(tǒng)

62.12/18/2022一、眩暈的定義及解剖基礎(chǔ)1、眩暈的定義(與頭暈頭昏表現(xiàn)不同1、眩暈的定義

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜，常伴有平衡障礙，一般無(wú)意識(shí)障礙。

63.12/18/20221、眩暈的定義眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見(jiàn)而重要的有：

1、眼性頭暈；2、深感覺(jué)性頭暈；

3、小腦性頭暈；4、耳石性頭暈。64.12/18/2022頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。

65.12/18/2022頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重2、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺(jué)：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。66.12/18/20222、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、二、前庭性眩暈的分類

1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。67.12/18/2022二、前庭性眩暈的分類7.12/14/2022

周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗健⒋怪焙托D(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽(tīng)力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

68.12/18/2022周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間四、眩暈的病因診斷1、腦血管性眩暈：后循環(huán)缺血（PCI）延髓背外側(cè)綜合征迷路卒中頸性眩暈2、內(nèi)耳性眩暈梅尼埃病內(nèi)耳眩暈綜合征：良性位置性眩暈又稱內(nèi)耳耳石癥；前庭神經(jīng)元炎；內(nèi)耳藥物中毒；迷路炎3、后顱窩疾病4、功能性眩暈5、其他少見(jiàn)原因：69.12/18/2022四、眩暈的病因診斷1、腦血管性眩暈：9.12/14/20221、腦血管性眩暈1）后循環(huán)缺血（PCI）70.12/18/20221、腦血管性眩暈10.12/14/202271.12/18/202211.12/14/2022后循環(huán)缺血現(xiàn)有認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生是罕見(jiàn)的情況后循環(huán)缺血的主要機(jī)制是栓塞無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但是頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血

國(guó)際上已用后循環(huán)缺血概念代替了VBI概念，國(guó)際疾病中已不再使用VBI72.12/18/2022后循環(huán)缺血現(xiàn)有認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎2）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome）：病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺(jué)障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

73.12/18/20222）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome3）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）：又稱內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙。74.12/18/20223）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）：4）頸性眩暈（cervicalvertigo）：也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見(jiàn)。臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。75.12/18/20224）頸性眩暈（cervicalvertigo）：也稱椎動(dòng)脈2、內(nèi)耳性眩暈1）內(nèi)耳眩暈病（Meniere病）：眩暈最常見(jiàn)的病因之一，原因未明。典型的癥狀是：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽(tīng)神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。76.12/18/20222、內(nèi)耳性眩暈16.12/14/20222）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）

（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見(jiàn)。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)處于某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無(wú)聽(tīng)力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗(yàn)陽(yáng)性可能是唯一的體征。本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見(jiàn)原因相鑒別。

77.12/18/20222）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾病；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無(wú)耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。查體可見(jiàn)有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。78.12/18/2022（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累。這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽(tīng)力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重。79.12/18/2022（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：發(fā)熱、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、進(jìn)行性耳聾、耳痛、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病（Meniere病）相鑒別。80.12/18/2022（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺3、后顱窩疾病：

后顱窩疾病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。81.12/18/20223、后顱窩疾病：后顱窩疾病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些4、功能性眩暈：植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過(guò)勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺(jué)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。82.12/18/20224、功能性眩暈：植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有5、其他少見(jiàn)原因：

偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。83.12/18/20225、其他少見(jiàn)原因：偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。23.12/1五、門(mén)診如何診斷眩暈患者

根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據(jù)有無(wú)聽(tīng)力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。84.12/18/2022五、門(mén)診如何診斷眩暈患者根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是85.12/18/202225.12/14/2022眩暈的治療86.12/18/2022眩暈的治療26.12/14/2022（一）發(fā)作期的一般治療1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；

87.12/18/2022（一）發(fā)作期的一般治療27.12/14/2022（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10mg）或非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）im。2.止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時(shí)可選用嗎丁啉10mg3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療，必要時(shí)予藥物治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。88.12/18/2022（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、（三）間歇期的治療防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力等。危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；避免頭位劇烈變動(dòng)等。查找病因和治療：病因明確者積極根治。89.12/18/2022（三）間歇期的治療29.12/14/2022（四）常用藥物及治療機(jī)制改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療

90.12/18/2022（四）常用藥物及治療機(jī)制改善血循環(huán)類30.12/14/202鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)機(jī)制對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；

可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥。改善血循環(huán)類（1）91.12/18/2022鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)改善血循環(huán)類（1改善血循環(huán)類(2)

敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6－12mg；一日3次

10～15d為一療程。92.12/18/2022改善血循環(huán)類(2) 敏使朗(merislon)，為組胺衍前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑地西泮(安定)機(jī)制：γ--氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩?fù)疲瑴p輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問(wèn)題。93.12/18/2022前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑地西泮(安定)33.12/14/2022抗膽堿能制劑機(jī)制

能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。94.12/18/2022抗膽堿能制劑機(jī)制34.12/14/2022東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3～0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。

東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。

阿托品0.5mg皮下注射或肌注。

山莨菪堿(654-2)

10mg肌注或靜滴。

95.12/18/2022東莨菪堿35.12/14/2022利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無(wú)改變。劑量250mgbid或tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，可同時(shí)用氯化鉀緩釋片0.5gtid。96.12/18/2022利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)36.12/14/2利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12h；25～50mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。97.12/18/2022利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)37.12/14/202其他（1）低分子右旋糖酐機(jī)制降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚；提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；在體內(nèi)停留時(shí)間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用；改善耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1ivdropqd,7－14d。98.12/18/2022其他（1）低分子右旋糖酐38.12/14/2022三磷腺苷(ATP)

機(jī)制ATP及代謝產(chǎn)物腺苷，直接使血管平滑肌舒張，降低血壓；參與體內(nèi)脂肪、蛋白、糖核苷酸代謝，并在體內(nèi)釋放能量，供細(xì)胞利用。劑量20－40mg肌注或ivdropqd1－2周為1療程。胞二磷膽堿（CDP）改善腦組織代謝0.25imqd;0.5-1.0ivdropqd其他（2）99.12/18/2022三磷腺苷(ATP)其他（2）39.12/14/2022其他（3）類固醇治療自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mgtid，1周后遞減；或地塞米松5～10mgivdropqd,3-5d后可遞減。維生素類維生素B族、C和煙酸等100.12/18/2022其他（3）類固醇治療40.12/14/2022腦血管病與頭暈/眩暈5月7日，在2016中國(guó)腦卒中大會(huì)的眩暈與腦血管病論壇上，中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院王凱教授帶來(lái)題為“腦血管病與頭暈和眩暈”的精彩報(bào)告。101.12/18/2022腦血管病與頭暈/眩暈5月7日，在2016中國(guó)腦卒中大會(huì)的眩暈?zāi)X血管病對(duì)神經(jīng)科大夫來(lái)講應(yīng)該是老生常談，頭暈和眩暈對(duì)臨床大夫來(lái)說(shuō)更是司空見(jiàn)慣。腦血管病與頭暈和眩暈之間的相關(guān)性大家都很熟悉，即腦血管病可以導(dǎo)致頭暈和眩暈，但頭暈和眩暈未必都是由腦血管病所致。腦血管病是一組由不同病因、危險(xiǎn)因素和病理改變引起的腦血管血液循環(huán)障礙的突發(fā)事件。我國(guó)腦卒中患者約70%為缺血性腦卒中，現(xiàn)存腦卒中患者至少700萬(wàn)，每年新發(fā)腦卒中至少200萬(wàn)，是全球卒中的第一大國(guó)。所以，對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)講，防治卒中確實(shí)是任重道遠(yuǎn)。頭暈和眩暈也是腦卒中常見(jiàn)的臨床癥狀，老年缺血性卒中、出血性卒中均可導(dǎo)致頭暈/眩暈。而同一頭暈和眩暈的病人可以出現(xiàn)在不同的科室，包括耳鼻喉科、骨科甚至中醫(yī)科等，因此，不同專科大夫?qū)ν活^暈/眩暈患者多從本專業(yè)的角度考慮診斷途徑，結(jié)果差異較大。頭暈是空間定向障礙，無(wú)旋轉(zhuǎn)，有漂浮感，頭重腳輕。頭暈不包括眩暈，但兩者可同時(shí)存在。眩暈是運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，是一種主觀感覺(jué)障礙，通常無(wú)意識(shí)障礙。眩暈大致可分為三種：旋轉(zhuǎn)感（最常見(jiàn)，翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤），水平方向（搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺(jué)），垂直方向（波浪起伏，下落感）。經(jīng)典腦卒中引起的頭暈/眩暈，絕大多數(shù)（>80%）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀及定位體征，例如復(fù)視、面部麻木（面癱）、構(gòu)音障礙、吞咽困難、一側(cè)肢體活動(dòng)不利及共濟(jì)失調(diào)等。一小部分（10%）患者單純以頭暈或眩暈為臨床表現(xiàn)。不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和定位體征，為腦卒中非典型性頭暈/眩暈，也稱之為孤立性頭暈/眩暈。經(jīng)典腦卒中引起的（血管源性）頭暈/眩暈，診斷一般不難，難的是不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的非經(jīng)典型血管源性頭暈/眩暈。102.12/18/2022腦血管病對(duì)神經(jīng)科大夫來(lái)講應(yīng)該是老生常談，頭暈和眩暈對(duì)臨床大夫非經(jīng)典型血管源性眩暈如何在早期抓住先機(jī)，及時(shí)識(shí)別和篩查出不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的孤立性血管源性眩暈，降低惡性眩暈的嚴(yán)重后果，近年來(lái)引起廣泛關(guān)注。非經(jīng)典型血管源性眩暈主要有兩大方面，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中。103.12/18/2022非經(jīng)典型血管源性眩暈如何在早期抓椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA有文獻(xiàn)報(bào)道，孤立性眩暈發(fā)作可以是VA-TIA的常見(jiàn)或唯一表現(xiàn)，老年人群多見(jiàn)；孤立性位置性眩暈/頭暈患者的VA影像學(xué)異常率高達(dá)85.7%。短暫孤立性神經(jīng)癥狀發(fā)作（TNA）包括孤立性眩暈、孤立性復(fù)視、單純孤立性無(wú)力（雙）、孤立性構(gòu)音障礙、孤立性吞咽障礙等，發(fā)作時(shí)間<24h。據(jù)報(bào)道，單純孤立性腦干TNA在VA卒中前90d的發(fā)生率高于頸動(dòng)脈卒中發(fā)生率，但真正在卒中發(fā)生前就醫(yī)者<20%。104.12/18/2022椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA44.12/14/2022椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中孤立性眩暈可以是后循環(huán)卒中的唯一或主要癥狀。血管源性孤立性眩暈持續(xù)24h以上，發(fā)生梗死的概率增高，臨床上很像前庭神經(jīng)元炎或迷路炎，易誤診外周性眩暈，實(shí)為卒中導(dǎo)致的假前庭神經(jīng)元炎或假迷路炎，這主要與病變部位的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)。其可能相關(guān)的解剖學(xué)部位包括第VIII對(duì)顱神經(jīng)腦內(nèi)穿行區(qū)（腦干）、前庭核、第四腦室背外側(cè)和前庭皮層區(qū)。孤立性小腦梗死梗死病灶較小，絕大多數(shù)來(lái)自PICA供血。發(fā)生在PICA遠(yuǎn)端病灶的病人多表現(xiàn)前庭神經(jīng)炎炎癥狀（持續(xù)眩暈伴不穩(wěn)）。非典型小腦前下動(dòng)脈（AICA）梗死，臨床表現(xiàn)可為前庭外周性損害，也可為前庭中樞性損害。發(fā)生在AICA遠(yuǎn)端則很像迷路炎（耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降），累及前庭、耳蝸。105.12/18/2022椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中45.12/14/2022[界定標(biāo)準(zhǔn)]1.眩暈和不穩(wěn)急性發(fā)作，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.沒(méi)有一般神經(jīng)系統(tǒng)體征3.通常伴進(jìn)行性前庭系統(tǒng)功能障礙（眼震、惡心、嘔吐）三、孤立性前庭綜合征106.12/18/2022[界定標(biāo)準(zhǔn)]三、孤立性前庭綜合征46.12/14/2022

孤立性前庭綜合征的癥狀包括：頭暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、眩暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、姿勢(shì)癥狀（不穩(wěn)、方向性傾倒、平衡性近乎跌倒、平衡性跌倒）和前庭-視覺(jué)癥狀（外在眩暈、視振蕩、視傾斜、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)視模糊姿勢(shì)癥狀）。孤立性前庭綜合征以外周性疾病多見(jiàn)，前庭中樞性疾病少見(jiàn)。而外周性疾病中以良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）和前庭神經(jīng)炎（VN）更多。中樞性孤立性前庭綜合征僅有眩暈及前庭癥狀，沒(méi)有長(zhǎng)束征、腦干及其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，比較少見(jiàn)。》》》中樞性孤立性前庭綜合征107.12/18/2022孤立性前庭綜合征的癥狀包括：頭暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、?疾病特點(diǎn)低診斷率：因缺乏神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，診斷困難高誤診率：經(jīng)常被誤診為前庭外周性疾病。如前庭神經(jīng)元炎或BPPV惡性臨床結(jié)局：影響生存質(zhì)量，甚至生命。因此，臨床上中樞源性前庭綜合征備受重視。有研究顯示，1/4后循環(huán)梗死病人臨床表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征，大多累及小腦下部。≤10mm極小梗死灶引起的眩暈發(fā)作大多位于外側(cè)延髓及小腦下腳（73%），2/3表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征。》》》中樞性孤立性前庭綜合征108.12/18/2022?疾病特點(diǎn)》》》中樞性孤立性前庭綜合征48.12/14/20?檢查方法頭顱影像學(xué)檢查盡管有頭顱影像學(xué)檢查，但MRI檢查的假陰性率24小時(shí)內(nèi)為20%，48-72小時(shí)約為12%（DWI非所有醫(yī)院常規(guī)檢查）。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)的孤立性前庭綜合征病人，48-72小時(shí)以內(nèi)的MRI陰性結(jié)果仍不能排除腦血管病。》》》中樞性孤立性前庭綜合征109.12/18/2022?檢查方法》》》中樞性孤立性前庭綜合征49.12/14/20◢眩暈床旁檢查法眩暈床旁檢查法是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要依據(jù)，國(guó)外臨床廣泛應(yīng)用已30年，國(guó)內(nèi)剛剛開(kāi)展3年余。比較推崇的是HINTS檢查，包括頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜和凝視性眼震。HINTS在診斷發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有簡(jiǎn)單、快速、敏感的優(yōu)點(diǎn)。鑒別外周、中樞眩暈的檢出率較高，研究發(fā)現(xiàn)HINT