一、概述慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺（COPD）是一種以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、不完全可逆時，才可以診斷為COPD一、概述慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺（COPD）是一種以氣1COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位據(jù)“全球疾病負擔(dān)項目”估計，到2020年，COPD將僅次于冠心病和腦血管疾病而成為全世界第五位致殘和第三位致死的疾病我國40歲以上人群COPD的發(fā)病率8.2%，死亡率居于死因順位的第四位COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位2COPD的危險因素：個體因素：?-1抗胰蛋白酶缺乏、哮喘、氣道高反應(yīng)性環(huán)境因素：吸煙空氣污染：氯、氧化氮、二氧化硫、PM2.5/PM10職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)生物燃料煙霧感染：細菌或病毒社會經(jīng)濟地位COPD的危險因素：3COPD臨床表現(xiàn)：“咳、痰、喘”，進行性呼吸困難管理目標穩(wěn)定期：減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況降低未來風(fēng)險：防止疾病進展、防止和治療急性加重，降低病死率急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生COPD臨床表現(xiàn)：“咳、痰、喘”，進行性呼吸困難4二、家庭護理管理功能鍛煉氧療飲食及營養(yǎng)防止感染心理支持居室環(huán)境二、家庭護理管理功能鍛煉氧療飲食及營養(yǎng)防止感染心理支持居室環(huán)5（一）居室環(huán)境居室溫度20-22oC，濕度50-70%空氣清潔，避免煙、塵、濃烈氣味，定時開窗通氣空氣污染嚴重的天氣關(guān)閉門窗，開啟空氣濾過裝置（一）居室環(huán)境居室溫度20-22oC，濕度50-70%6（二）功能鍛煉目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力內(nèi)容:呼吸鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸、吸氣肌訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)運動鍛煉：耐力+強度訓(xùn)練，上肢、下肢和全身活動耐寒練習(xí)：冷水洗臉（二）功能鍛煉目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力7營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展，營養(yǎng)不良逐步加重改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷氧療的不適感：供氧裝置及吸氧的不適、不便空氣清潔，避免煙、塵、濃烈氣味，定時開窗通氣缺點：費用高，容易泄漏監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷抑郁：國外研究顯示，COPD患者抑郁情緒或抑郁癥的發(fā)生率平均達50%；只有在劇烈活動時感到呼吸困難優(yōu)點：價格低廉、患者易于接受、不影響進食、吸痰和說話呼吸鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸、吸氣肌訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)心理狀態(tài)評估：SAS（焦慮自評量表）、SDS（抑郁自評量表）有效：呼吸運動增強，呼吸深而慢，通氣量增加，殘氣量/肺總量≤40%，呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，活動耐力增加缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；膈肌下降，胃容量減少；急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生目的：提高生活質(zhì)量和生存率缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；注意事項適宜對象：所有COPD患者原則：選擇適合的運動方式、鍛煉強度及鍛煉時間，運動量宜從小量開始，量力而行，逐漸增強運動耐受能力運動鍛煉的強度判斷：以出現(xiàn)輕微氣促和心率增快為限，氣促癥狀在運動停止后10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)至平靜狀態(tài)為強度適宜營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展，營養(yǎng)不良逐步加8效果評價：有效：呼吸運動增強，呼吸深而慢，通氣量增加，殘氣量/肺總量≤40%，呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，活動耐力增加較有效：呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，氣促改善無效：呼吸費力，活動無耐力，氣促效果評價：9（三）氧療（LTOT）目的：提高生活質(zhì)量和生存率指征：PaO2<55mmHg，SaO2<85%原則：每天吸氧時間>15小時；流量2L/min影響LTOT的因素（三）氧療（LTOT）目的：提高生活質(zhì)量和生存率10影響LTOT的因素：患者的依從性不高對氧療的了解程度80%的患者被告知每天吸氧時間要達到15hr，但是并未告知如何去做？24%的患者不知道某些日常活動，如吃飯、洗漱、如廁時也需要吸氧患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間氧療的不適感：供氧裝置及吸氧的不適、不便影響LTOT的因素：患者的依從性不高11改善依從性的做法教育及指導(dǎo)：LTOT的重要性、必要性；LTOT的使用說明及指導(dǎo)；對自身疾病及病情程度的認知隨訪：氧療效果評價；指導(dǎo)使用方法；排除不適反應(yīng)及設(shè)備故障；交代注意事項：安全、濕化、消毒、用藥改善依從性的做法12護理要點病情觀察監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化定期監(jiān)測患者癥狀、血常規(guī)、肺功能和動脈血氣分析，1次/月~1次/3月密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)護理要點13給氧護理選擇合適的給氧方法

鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時氧氣被浪費30~70%優(yōu)點：價格低廉、患者易于接受、不影響進食、吸痰和說話缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；用口呼吸時（活動、講話和睡眠）其氧療效果減低給氧護理鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深14給氧護理選擇合適的給氧方法

可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧濃度，調(diào)節(jié)空氣的進量可控制吸氧濃度在25~50%的范圍優(yōu)點：可保持穩(wěn)定的吸氧濃度，吸入氧濃度不受潮氣量、和呼吸頻率的影響缺點：面罩的無效腔會影響CO2排出，增加血PaCO2

所需氧流量大≥4L/min，氧耗量大

影響進食、吸痰和說話，家庭氧療不常用給氧護理可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧15給氧護理選擇合適的給氧方法

經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧：經(jīng)皮插入內(nèi)徑1-2mm導(dǎo)管在氣管隆突上方2cm的氣管內(nèi)給氧，提高氧療效益，受患者歡迎，發(fā)達國家使用較多給氧護理經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧：經(jīng)皮插入內(nèi)徑1-2mm導(dǎo)管在氣管隆突16給氧護理選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)

壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得；缺點：笨重，貯氧量少液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；缺點：費用高，容易泄漏氧濃縮器或富氧器：優(yōu)點：無需貯氧設(shè)備和固定供氧源，需要連續(xù)供氧時費用較低；缺點：設(shè)備購入價格昂貴，移動不便、有噪音和需要定期維修給氧護理壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得17給氧護理選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)LTOT注意事項

吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/2氧療安全：遠離火源、戒煙、避免高溫；掌握正確的使用方法定期消毒：供氧系統(tǒng)、給氧裝置和濕化裝置定期更換、清潔和消毒（1:2000的84消毒液浸泡15min，生理鹽水沖凈晾干備用）給氧護理吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/218（四）飲食及營養(yǎng)營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展，營養(yǎng)不良逐步加重原因攝入不足：年齡大，消化功能下降，攝入量少；進餐加重呼吸負荷，病人氣促厭食；膈肌下降，胃容量減少；心衰、缺氧與高碳酸血癥，胃腸道淤血消耗增加：呼吸肌做功增加；肺氣腫、肺容量增加，膈肌下降，胸肌收縮效率減弱，耗氧量增加；代謝率增加；細胞因子介導(dǎo)的代謝紊亂（四）飲食及營養(yǎng)營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展19危害：降低呼吸肌肌力和耐力，患者更容易發(fā)生呼吸肌疲勞而加重通氣功能障礙，進而發(fā)生呼吸衰竭；因為營養(yǎng)不良，體重降低和免疫力低下，更容易發(fā)生感染

營養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染三者互為因果，密不可分，形成惡性循環(huán)危害：降低呼吸肌肌力和耐力，患者更容易發(fā)生呼吸肌疲勞而加重通20飲食護理高蛋白、高脂肪、低碳水化合物；保證充足的水、能量和蛋白質(zhì)，保證足夠的鈣和鉀的攝入清淡可口、易消化，色香味刺激食欲少量多餐，吃飯速度減慢，吃飯時少說話避免易產(chǎn)氣的食物及刺激性食物：大豆、卷心菜、胡椒粉飲食護理21如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時氧氣被浪費30~70%只有在劇烈活動時感到呼吸困難123456液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；氧濃縮器或富氧器：優(yōu)點：無需貯氧設(shè)備和固定供氧源，需要連續(xù)供氧時費用較低；急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)目的：提高生活質(zhì)量和生存率高蛋白、高脂肪、低碳水化合物；減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況影響LTOT的因素：患者的依從性不高（三）氧療（LTOT）教育及指導(dǎo)：LTOT的重要性、必要性；認真傾聽患者的主訴，了解抑郁、焦慮的可能原因，針對性地進行疏導(dǎo)患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/2無效：呼吸費力，活動無耐力，氣促123456運動鍛煉：耐力+強度訓(xùn)練，上肢、下肢和全身活動疾病自我管理知識：疾病預(yù)防：病因及誘因；（五）防止感染戒煙：減少肺部損害氣候溫暖、空氣濕潤、清潔無污染保持居家空氣清潔堅持身體鍛煉：散步及規(guī)律鍛煉，持之以恒接種流感疫苗，少去公共場所如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)（五）防止感染戒煙：減少肺部損害22（六）心理支持COPD患者因為體力減退，氣短加重，食欲和體重下降，易激惹，消極失望，性情孤僻，恐懼死亡常見心理問題抑郁：國外研究顯示，COPD患者抑郁情緒或抑郁癥的發(fā)生率平均達50%；其中加拿大的一項研究顯示抑郁癥發(fā)生率高達75%；我國的一些研究也顯示COPD患者約53%的人有抑郁癥狀焦慮：焦慮的發(fā)生率與抑郁相近，大約50%左右的患者伴有焦慮癥狀（六）心理支持COPD患者因為體力減退，氣短加重，食欲和體重23心理支持重視對心理問題的評估與篩查，早期識別嚴重的抑郁和焦慮，及時尋求專業(yè)心理干預(yù)認真傾聽患者的主訴，了解抑郁、焦慮的可能原因，針對性地進行疏導(dǎo)關(guān)注重點人群協(xié)助建立社會支持系統(tǒng)心理支持24三、社區(qū)醫(yī)生的角色評估者教育和指導(dǎo)者支持者促進者三、社區(qū)醫(yī)生的角色評估者25癥狀評估：改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷、慢阻肺患者自我評估測試問卷肺功能評估：以FEV1占預(yù)計值%為分級標準心理狀態(tài)評估：SAS（焦慮自評量表）、SDS（抑郁自評量表）急性加重風(fēng)險評估：上一年急性加重2次及以上，或因急性加重住院1次，預(yù)示頻繁發(fā)作急性加重風(fēng)險大癥狀評估：改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷、慢阻肺患者自我評26改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重程度0只有在劇烈活動時感到呼吸困難1在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100M或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重27慢阻肺患者自我評估測試問卷我從不咳嗽123456我總是在咳嗽我一點痰也沒有123456我有很多很多痰我沒有任何胸悶的感覺123456我有嚴重的胸悶感覺當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時，沒有氣喘的感覺123456當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時，感覺嚴重喘不過氣來我在家里能夠做任何事情123456我在家里做任何事情都受影響盡管我有肺部疾病，但對外出很有信心123456由于我有肺部疾病，對離開家一點信心都沒有我的睡眠非常好123456由于我的肺部疾病，睡眠非常差我的精力旺盛123456我一點精力都沒有慢阻肺患者自我評估測試問卷我從不咳嗽12328進餐加重呼吸負荷，病人氣促厭食；壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得；只有在劇烈活動時感到呼吸困難目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；定期監(jiān)測患者癥狀、血常規(guī)、肺功能和動脈血氣分析，1次/月~1次/3月減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況重視對心理問題的評估與篩查，早期識別嚴重的抑郁和焦慮，及時尋求專業(yè)心理干預(yù)焦慮：焦慮的發(fā)生率與抑郁相近，大約50%左右的患者伴有焦慮癥狀少量多餐，吃飯速度減慢，吃飯時少說話COPD臨床表現(xiàn)：“咳、痰、喘”，進行性呼吸困難減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)123456無效：呼吸費力，活動無耐力，氣促目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得；123456攝入不足：年齡大，消化功能下降，攝入量少；氣流受限的肺功能分級肺功能分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%I級輕度≥80%II級中度50~79%III級重度30~49%IV級極重度<30%進餐加重呼吸負荷，病人氣促厭食；氣流受限的肺功能分級肺功能分29健康教育的內(nèi)容疾病相關(guān)知識，對自身疾病的認知治療及用藥知識：目的、方法、注意事項疾病自我管理知識：疾病預(yù)防：病因及誘因；日常生活行為習(xí)慣、飲食、鍛煉、心理調(diào)適等就醫(yī)指導(dǎo)健康教育的內(nèi)容疾病相關(guān)知識，對自身疾病的認知30謝謝聆聽！謝謝聆聽！31影響LTOT的因素：患者的依從性不高對氧療的了解程度80%的患者被告知每天吸氧時間要達到15hr，但是并未告知如何去做？24%的患者不知道某些日常活動，如吃飯、洗漱、如廁時也需要吸氧患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間氧療的不適感：供氧裝置及吸氧的不適、不便影響LTOT的因素：患者的依從性不高32給氧護理選擇合適的給氧方法

鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時氧氣被浪費30~70%優(yōu)點：價格低廉、患者易于接受、不影響進食、吸痰和說話缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；用口呼吸時（活動、講話和睡眠）其氧療效果減低給氧護理鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深33給氧護理選擇合適的給氧方法

可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧濃度，調(diào)節(jié)空氣的進量可控制吸氧濃度在25~50%的范圍優(yōu)點：可保持穩(wěn)定的吸氧濃度，吸入氧濃度不受潮氣量、和呼吸頻率的影響缺點：面罩的無效腔會影響CO2排出，增加血PaCO2

所需氧流量大≥4L/min，氧耗量大

影響進食、吸痰和說話，家庭氧療不常用給氧護理可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧34適宜對象：所有COPD患者影響進食、吸痰和說話，家庭氧療不常用消耗增加：呼吸肌做功增加；改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷123456定期消毒：供氧系統(tǒng)、給氧裝置和濕化裝置定期更換、清潔和消毒（1:2000的84消毒液浸泡15min，生理鹽水沖凈晾干備用）液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位高蛋白、高脂肪、低碳水化合物；避免易產(chǎn)氣的食物及刺激性食物：大豆、卷心菜、胡椒粉患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間少量多餐，吃飯速度減慢，吃飯時少說話吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/2影響進食、吸痰和說話，家庭氧療不常用接種流感疫苗，少去公共場所液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；進餐加重呼吸負荷，病人氣促厭食；治療及用藥知識：目的、方法、注意事項給氧護理選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)

壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得；缺點：笨重，貯氧量少液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；缺點：費用高，容易泄漏氧濃縮器或富氧器：優(yōu)點：無需貯氧設(shè)備和固定供氧源，需要連續(xù)供氧時費用較低；缺點：設(shè)備購入價格昂貴，移動不便、有噪音和需要定期維修適宜對象：所有COPD患者給氧護理壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜35給氧護理選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)LTOT注意事項

吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/2氧療安全：遠離火源、戒煙、避免高溫；掌握正確的使用方法定期消毒：供氧系統(tǒng)、給氧裝置和濕化裝置定期更換、清潔和消毒（1:2000的84消毒液浸泡15min，生理鹽水沖凈晾干備用）給氧護理吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/236治療及用藥知識：目的、方法、注意事項空氣污染：氯、氧化氮、二氧化硫、PM2.液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短24%的患者不知道某些日常活動，如吃飯、洗漱、如廁時也需要吸氧患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間降低未來風(fēng)險：防止疾病進展、防止和治療急性加重，降低病死率定期監(jiān)測患者癥狀、血常規(guī)、肺功能和動脈血氣分析，1次/月~1次/3月只有在劇烈活動時感到呼吸困難缺點：設(shè)備購入價格昂貴，移動不便、有噪音和需要定期維修缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時氧氣被浪費30~70%2%，死亡率居于死因順位的第四位我國40歲以上人群COPD的發(fā)病率8.較有效：呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，氣促改善適宜對象：所有COPD患者原則：每天吸氧時間>15小時；日常生活行為習(xí)慣、飲食、鍛煉、心理調(diào)適等其中加拿大的一項研究顯示抑郁癥發(fā)生率高達75%；（三）氧療（LTOT）疾病自我管理知識：疾病預(yù)防：病因及誘因；COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位認真傾聽患者的主訴，了解抑郁、焦慮的可能原因，針對性地進行疏導(dǎo)減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況氧療的不適感：供氧裝置及吸氧的不適、不便空氣清潔，避免煙、塵、濃烈氣味，定時開窗通氣影響LTOT的因素：患者的依從性不高123456只有在劇烈活動時感到呼吸困難急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生心理狀態(tài)評估：SAS（焦慮自評量表）、SDS（抑郁自評量表）個體因素：?-1抗胰蛋白酶缺乏、哮喘、氣道高反應(yīng)性吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/2少量多餐，吃飯速度減慢，吃飯時少說話細胞因子介導(dǎo)的代謝紊亂因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難盡管我有肺部疾病，但對外出很有信心缺點：設(shè)備購入價格昂貴，移動不便、有噪音和需要定期維修有效：呼吸運動增強，呼吸深而慢，通氣量增加，殘氣量/肺總量≤40%，呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，活動耐力增加123456慢阻肺患者自我評估測試問卷健康教育的內(nèi)容疾病相關(guān)知識，對自身疾病的認知治療及用藥知識：目的、方法、注意事項疾病自我管理知識：疾病預(yù)防：病因及誘因；日常生活行為習(xí)慣、飲食、鍛煉、心理調(diào)適等就醫(yī)指導(dǎo)治療及用藥知識：目的、方法、注意事項COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病37一、概述慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺（COPD）是一種以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、不完全可逆時，才可以診斷為COPD一、概述慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺（COPD）是一種以氣38COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位據(jù)“全球疾病負擔(dān)項目”估計，到2020年，COPD將僅次于冠心病和腦血管疾病而成為全世界第五位致殘和第三位致死的疾病我國40歲以上人群COPD的發(fā)病率8.2%，死亡率居于死因順位的第四位COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位39COPD的危險因素：個體因素：?-1抗胰蛋白酶缺乏、哮喘、氣道高反應(yīng)性環(huán)境因素：吸煙空氣污染：氯、氧化氮、二氧化硫、PM2.5/PM10職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)生物燃料煙霧感染：細菌或病毒社會經(jīng)濟地位COPD的危險因素：40COPD臨床表現(xiàn)：“咳、痰、喘”，進行性呼吸困難管理目標穩(wěn)定期：減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況降低未來風(fēng)險：防止疾病進展、防止和治療急性加重，降低病死率急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生COPD臨床表現(xiàn)：“咳、痰、喘”，進行性呼吸困難41二、家庭護理管理功能鍛煉氧療飲食及營養(yǎng)防止感染心理支持居室環(huán)境二、家庭護理管理功能鍛煉氧療飲食及營養(yǎng)防止感染心理支持居室環(huán)42（一）居室環(huán)境居室溫度20-22oC，濕度50-70%空氣清潔，避免煙、塵、濃烈氣味，定時開窗通氣空氣污染嚴重的天氣關(guān)閉門窗，開啟空氣濾過裝置（一）居室環(huán)境居室溫度20-22oC，濕度50-70%43（二）功能鍛煉目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力內(nèi)容:呼吸鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸、吸氣肌訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)運動鍛煉：耐力+強度訓(xùn)練，上肢、下肢和全身活動耐寒練習(xí)：冷水洗臉（二）功能鍛煉目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力44營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展，營養(yǎng)不良逐步加重改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷氧療的不適感：供氧裝置及吸氧的不適、不便空氣清潔，避免煙、塵、濃烈氣味，定時開窗通氣缺點：費用高，容易泄漏監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷抑郁：國外研究顯示，COPD患者抑郁情緒或抑郁癥的發(fā)生率平均達50%；只有在劇烈活動時感到呼吸困難優(yōu)點：價格低廉、患者易于接受、不影響進食、吸痰和說話呼吸鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸、吸氣肌訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)心理狀態(tài)評估：SAS（焦慮自評量表）、SDS（抑郁自評量表）有效：呼吸運動增強，呼吸深而慢，通氣量增加，殘氣量/肺總量≤40%，呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，活動耐力增加缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；膈肌下降，胃容量減少；急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生目的：提高生活質(zhì)量和生存率缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；注意事項適宜對象：所有COPD患者原則：選擇適合的運動方式、鍛煉強度及鍛煉時間，運動量宜從小量開始，量力而行，逐漸增強運動耐受能力運動鍛煉的強度判斷：以出現(xiàn)輕微氣促和心率增快為限，氣促癥狀在運動停止后10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)至平靜狀態(tài)為強度適宜營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展，營養(yǎng)不良逐步加45效果評價：有效：呼吸運動增強，呼吸深而慢，通氣量增加，殘氣量/肺總量≤40%，呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，活動耐力增加較有效：呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，氣促改善無效：呼吸費力，活動無耐力，氣促效果評價：46（三）氧療（LTOT）目的：提高生活質(zhì)量和生存率指征：PaO2<55mmHg，SaO2<85%原則：每天吸氧時間>15小時；流量2L/min影響LTOT的因素（三）氧療（LTOT）目的：提高生活質(zhì)量和生存率47影響LTOT的因素：患者的依從性不高對氧療的了解程度80%的患者被告知每天吸氧時間要達到15hr，但是并未告知如何去做？24%的患者不知道某些日常活動，如吃飯、洗漱、如廁時也需要吸氧患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間氧療的不適感：供氧裝置及吸氧的不適、不便影響LTOT的因素：患者的依從性不高48改善依從性的做法教育及指導(dǎo)：LTOT的重要性、必要性；LTOT的使用說明及指導(dǎo)；對自身疾病及病情程度的認知隨訪：氧療效果評價；指導(dǎo)使用方法；排除不適反應(yīng)及設(shè)備故障；交代注意事項：安全、濕化、消毒、用藥改善依從性的做法49護理要點病情觀察監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化定期監(jiān)測患者癥狀、血常規(guī)、肺功能和動脈血氣分析，1次/月~1次/3月密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)護理要點50給氧護理選擇合適的給氧方法

鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時氧氣被浪費30~70%優(yōu)點：價格低廉、患者易于接受、不影響進食、吸痰和說話缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；用口呼吸時（活動、講話和睡眠）其氧療效果減低給氧護理鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深51給氧護理選擇合適的給氧方法

可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧濃度，調(diào)節(jié)空氣的進量可控制吸氧濃度在25~50%的范圍優(yōu)點：可保持穩(wěn)定的吸氧濃度，吸入氧濃度不受潮氣量、和呼吸頻率的影響缺點：面罩的無效腔會影響CO2排出，增加血PaCO2

所需氧流量大≥4L/min，氧耗量大

影響進食、吸痰和說話，家庭氧療不常用給氧護理可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧52給氧護理選擇合適的給氧方法

經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧：經(jīng)皮插入內(nèi)徑1-2mm導(dǎo)管在氣管隆突上方2cm的氣管內(nèi)給氧，提高氧療效益，受患者歡迎，發(fā)達國家使用較多給氧護理經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧：經(jīng)皮插入內(nèi)徑1-2mm導(dǎo)管在氣管隆突53給氧護理選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)

壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得；缺點：笨重，貯氧量少液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；缺點：費用高，容易泄漏氧濃縮器或富氧器：優(yōu)點：無需貯氧設(shè)備和固定供氧源，需要連續(xù)供氧時費用較低；缺點：設(shè)備購入價格昂貴，移動不便、有噪音和需要定期維修給氧護理壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得54給氧護理選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)LTOT注意事項

吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/2氧療安全：遠離火源、戒煙、避免高溫；掌握正確的使用方法定期消毒：供氧系統(tǒng)、給氧裝置和濕化裝置定期更換、清潔和消毒（1:2000的84消毒液浸泡15min，生理鹽水沖凈晾干備用）給氧護理吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/255（四）飲食及營養(yǎng)營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展，營養(yǎng)不良逐步加重原因攝入不足：年齡大，消化功能下降，攝入量少；進餐加重呼吸負荷，病人氣促厭食；膈肌下降，胃容量減少；心衰、缺氧與高碳酸血癥，胃腸道淤血消耗增加：呼吸肌做功增加；肺氣腫、肺容量增加，膈肌下降，胸肌收縮效率減弱，耗氧量增加；代謝率增加；細胞因子介導(dǎo)的代謝紊亂（四）飲食及營養(yǎng)營養(yǎng)不良：發(fā)生率25%~65%，隨著病情進展56危害：降低呼吸肌肌力和耐力，患者更容易發(fā)生呼吸肌疲勞而加重通氣功能障礙，進而發(fā)生呼吸衰竭；因為營養(yǎng)不良，體重降低和免疫力低下，更容易發(fā)生感染

營養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染三者互為因果，密不可分，形成惡性循環(huán)危害：降低呼吸肌肌力和耐力，患者更容易發(fā)生呼吸肌疲勞而加重通57飲食護理高蛋白、高脂肪、低碳水化合物；保證充足的水、能量和蛋白質(zhì)，保證足夠的鈣和鉀的攝入清淡可口、易消化，色香味刺激食欲少量多餐，吃飯速度減慢，吃飯時少說話避免易產(chǎn)氣的食物及刺激性食物：大豆、卷心菜、胡椒粉飲食護理58如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時氧氣被浪費30~70%只有在劇烈活動時感到呼吸困難123456液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；氧濃縮器或富氧器：優(yōu)點：無需貯氧設(shè)備和固定供氧源，需要連續(xù)供氧時費用較低；急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)目的：提高生活質(zhì)量和生存率高蛋白、高脂肪、低碳水化合物；減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況影響LTOT的因素：患者的依從性不高（三）氧療（LTOT）教育及指導(dǎo)：LTOT的重要性、必要性；認真傾聽患者的主訴，了解抑郁、焦慮的可能原因，針對性地進行疏導(dǎo)患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)冷開水保持1/2無效：呼吸費力，活動無耐力，氣促123456運動鍛煉：耐力+強度訓(xùn)練，上肢、下肢和全身活動疾病自我管理知識：疾病預(yù)防：病因及誘因；（五）防止感染戒煙：減少肺部損害氣候溫暖、空氣濕潤、清潔無污染保持居家空氣清潔堅持身體鍛煉：散步及規(guī)律鍛煉，持之以恒接種流感疫苗，少去公共場所如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)（五）防止感染戒煙：減少肺部損害59（六）心理支持COPD患者因為體力減退，氣短加重，食欲和體重下降，易激惹，消極失望，性情孤僻，恐懼死亡常見心理問題抑郁：國外研究顯示，COPD患者抑郁情緒或抑郁癥的發(fā)生率平均達50%；其中加拿大的一項研究顯示抑郁癥發(fā)生率高達75%；我國的一些研究也顯示COPD患者約53%的人有抑郁癥狀焦慮：焦慮的發(fā)生率與抑郁相近，大約50%左右的患者伴有焦慮癥狀（六）心理支持COPD患者因為體力減退，氣短加重，食欲和體重60心理支持重視對心理問題的評估與篩查，早期識別嚴重的抑郁和焦慮，及時尋求專業(yè)心理干預(yù)認真傾聽患者的主訴，了解抑郁、焦慮的可能原因，針對性地進行疏導(dǎo)關(guān)注重點人群協(xié)助建立社會支持系統(tǒng)心理支持61三、社區(qū)醫(yī)生的角色評估者教育和指導(dǎo)者支持者促進者三、社區(qū)醫(yī)生的角色評估者62癥狀評估：改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷、慢阻肺患者自我評估測試問卷肺功能評估：以FEV1占預(yù)計值%為分級標準心理狀態(tài)評估：SAS（焦慮自評量表）、SDS（抑郁自評量表）急性加重風(fēng)險評估：上一年急性加重2次及以上，或因急性加重住院1次，預(yù)示頻繁發(fā)作急性加重風(fēng)險大癥狀評估：改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷、慢阻肺患者自我評63改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重程度0只有在劇烈活動時感到呼吸困難1在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100M或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重64慢阻肺患者自我評估測試問卷我從不咳嗽123456我總是在咳嗽我一點痰也沒有123456我有很多很多痰我沒有任何胸悶的感覺123456我有嚴重的胸悶感覺當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時，沒有氣喘的感覺123456當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時，感覺嚴重喘不過氣來我在家里能夠做任何事情123456我在家里做任何事情都受影響盡管我有肺部疾病，但對外出很有信心123456由于我有肺部疾病，對離開家一點信心都沒有我的睡眠非常好123456由于我的肺部疾病，睡眠非常差我的精力旺盛123456我一點精力都沒有慢阻肺患者自我評估測試問卷我從不咳嗽12365進餐加重呼吸負荷，病人氣促厭食；壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得；只有在劇烈活動時感到呼吸困難目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；定期監(jiān)測患者癥狀、血常規(guī)、肺功能和動脈血氣分析，1次/月~1次/3月減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況重視對心理問題的評估與篩查，早期識別嚴重的抑郁和焦慮，及時尋求專業(yè)心理干預(yù)焦慮：焦慮的發(fā)生率與抑郁相近，大約50%左右的患者伴有焦慮癥狀少量多餐，吃飯速度減慢，吃飯時少說話COPD臨床表現(xiàn)：“咳、痰、喘”，進行性呼吸困難減輕當(dāng)前癥狀：緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀況如有感冒發(fā)燒，及時就醫(yī)123456無效：呼吸費力，活動無耐力，氣促目的：增加活動耐力，維持日常生活活動能力壓縮氧氣瓶：優(yōu)點：價格便宜，不易浪費和損失，容易獲得；123456攝入不足：年齡大，消化功能下降，攝入量少；氣流受限的肺功能分級肺功能分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%I級輕度≥80%II級中度50~79%III級重度30~49%IV級極重度<30%進餐加重呼吸負荷，病人氣促厭食；氣流受限的肺功能分級肺功能分66健康教育的內(nèi)容疾病相關(guān)知識，對自身疾病的認知治療及用藥知識：目的、方法、注意事項疾病自我管理知識：疾病預(yù)防：病因及誘因；日常生活行為習(xí)慣、飲食、鍛煉、心理調(diào)適等就醫(yī)指導(dǎo)健康教育的內(nèi)容疾病相關(guān)知識，對自身疾病的認知67謝謝聆聽！謝謝聆聽！68影響LTOT的因素：患者的依從性不高對氧療的了解程度80%的患者被告知每天吸氧時間要達到15hr，但是并未告知如何去做？24%的患者不知道某些日常活動，如吃飯、洗漱、如廁時也需要吸氧患者把吸氧15hr作為最高標準，不知實際為最低保證時間氧療的不適感：供氧裝置及吸氧的不適、不便影響LTOT的因素：患者的依從性不高69給氧護理選擇合適的給氧方法

鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時氧氣被浪費30~70%優(yōu)點：價格低廉、患者易于接受、不影響進食、吸痰和說話缺點：氧流量較高、長期給氧時鼻粘膜刺激，易出血；用口呼吸時（活動、講話和睡眠）其氧療效果減低給氧護理鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深70給氧護理選擇合適的給氧方法

可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧濃度，調(diào)節(jié)空氣的進量可控制吸氧濃度在25~50%的范圍優(yōu)點：可保持穩(wěn)定的吸氧濃度，吸入氧濃度不受潮氣量、和呼吸頻率的影響缺點：面罩的無效腔會影響CO2排出，增加血PaCO2

所需氧流量大≥4L/min，氧耗量大

影響進食、吸痰和說話，家庭氧療不常用給氧護理可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧71適宜對象：所有COPD患者影響進食、吸痰和說話，家庭氧療不常用消耗增加：呼吸肌做功增加；改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷123456定期消毒：供氧系統(tǒng)、給氧裝置和濕化裝置定期更換、清潔和消毒（1:2000的84消毒液浸泡15min，生理鹽水沖凈晾干備用）液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長期家庭氧療；急性加重期：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位