靈活使用，輕松控糖

——諾和銳?30的臨床應(yīng)用討論靈活使用，輕松控糖

——諾和銳?30的臨床應(yīng)用討論隨著β細(xì)胞功能的不斷下降，需要不斷優(yōu)化和調(diào)整方案以達(dá)到血糖的控制目標(biāo)維持長期血糖達(dá)標(biāo)，需有效的胰島素治療

貫穿臨床治療全程患者β細(xì)胞功能胰島素注射次數(shù)好差少次多次起始胰島素治療（補充治療）優(yōu)化調(diào)整治療方案強化胰島素治療（替代治療）劑量滴定劑型調(diào)整方案轉(zhuǎn)換盡可能符合生理胰島素分泌特點充分實施胰島素劑量調(diào)整適時起始盡快控制高血糖隨著β細(xì)胞功能的不斷下降，需要不斷優(yōu)化和調(diào)整方案以達(dá)到血糖的如何調(diào)整胰島素劑量？您在胰島素治療過程中，

是否對使用技巧心存疑惑？這名糖尿病患者是繼續(xù)用口服降糖藥還是要用胰島素？短期強化的患者要出院，可不愿每日打4針，我該如何為他調(diào)整方案來幫他維持控糖？這個糖尿病病人血糖還沒達(dá)標(biāo)，但出現(xiàn)了低血糖，我該如何調(diào)整方案？該繼續(xù)加大胰島素劑量還是換方案？怎樣監(jiān)測血糖？如何調(diào)整胰島素劑量？您在胰島素治療過程中，

是否對使用技巧心口服降糖藥治療血糖控制不佳的患者起始諾和銳?

30BID治療口服降糖藥治療血糖控制不佳的患者病例回顧女性，58歲，T2DM病史7年，治療經(jīng)過如下半年后二甲雙胍0.5gTID，血糖控制不佳3年后二甲雙胍1gBID+格列美脲2mgQD，血糖控制不佳1年后血糖控制不佳飲食控制二甲雙胍二甲雙胍+格列美脲二甲雙胍+格列吡嗪+阿卡波糖目前二甲雙胍0.5TID+阿卡波糖50mg

TID+列吡嗪控釋片10mgQD患者主訴血糖控制不佳3月余，伴四肢麻木就診病例回顧女性，58歲，T2DM病史7年，治療經(jīng)過如下半年后二既往史：高血壓史5年查體和輔助檢查BP:150/95mmHg，身高158cm，體重61kg，BMI:24.4kg/m2空腹血糖：8.1mmol/L，餐后2小時血糖：14.8mmol/L，HbA1c

8.6%24h尿微量白蛋白、肝腎功、ECG均正常血脂：TC：5.61mmol/L，TG：2.04mmol/L，HDL-C：1.06mmol/L，LDL-C：3.71mmol/L眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期（中度）饅頭餐試驗結(jié)果：空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖mmol/l8.216.718.1空腹C肽正常值：265-1324pmol/L病例回顧既往史：高血壓史5年空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l解決方法：調(diào)整降糖治療方案繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療？

還是起始胰島素治療？治療思路分析該患者本次就診核心問題：血糖控制差（HbA1c8.6%）降糖方案：3種口服降糖藥聯(lián)合2013版CDS指南推薦以HbA1c≥7%為驅(qū)動的高血糖治療路徑參照指南2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）解決方法：治療思路分析該患者本次就診核心問題：2013版CD提示口服藥失效，增加口服藥種類或劑量很難使血糖達(dá)標(biāo)，且副作用增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重該患者病情特點決定如繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療，

血糖恐難達(dá)標(biāo)患者特點病史7年，3種OAD較大劑量聯(lián)合治療，空腹及餐后血糖均較高，以餐后血糖水平為主，HbA1c水平8.6%胰島素釋放試驗顯示β細(xì)胞功能受損伴糖尿病慢性并發(fā)癥Raskin

P,etal.DiabetesObes

Metab

2009;11:27–32繼續(xù)優(yōu)化口服降糖藥劑量，血糖下降水平有限門冬胰島素30+口服藥繼續(xù)口服藥8.1%P<0.00017.8%7.9%HbA1c(%)提示口服藥失效，增加口服藥種類或劑量很難使血糖達(dá)標(biāo)，且副作用預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)胰島素均可作為

胰島素起始的選擇基礎(chǔ)胰島素睡前注射胰島素起始治療方案較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c

>7%預(yù)混胰島素每日1-2次注射或優(yōu)點：每日一次注射，可有效降低空腹血糖缺點：無法有效降低餐后血糖增幅；需聯(lián)合OAD控制餐后血糖，增加方案復(fù)雜性以及醫(yī)療費用優(yōu)點：簡單經(jīng)濟(jì)，同時補充基礎(chǔ)與餐時胰島素，有效降糖缺點：與基礎(chǔ)胰島素方案相比，每日兩次方案需增加一次胰島素注射；預(yù)混人胰島素可能增加低血糖風(fēng)險2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)胰島素均可作為

胰島素起始的選擇基礎(chǔ)胰島素胰同時控制空腹和餐后血糖，可使94%的

患者HbA1c達(dá)標(biāo)

Woerle

HJ,etal.DiabetesResClin

Pract

2007,77:280-285.64%94%0%20%40%60%80%100%空腹血糖<

5.6mmol/L達(dá)到HbA1c＜7.0%的患者比例空腹<5.6mmol/L+餐后<7.8mmol/L同時控制空腹和餐后血糖，可使94%的

患者HbA1c達(dá)標(biāo)W該患者起始胰島素選擇的考慮傾向于選擇預(yù)混胰島素類似物治療有效控制空腹血糖同時更好控制餐后血糖盡量避免或減少低血糖的發(fā)生僅用一種胰島素就可同時針對空腹和餐后高血糖，患者易接受患者血糖特點：空腹和餐后血糖均升高，尤以餐后血糖水平升高為主患者58歲，病程7年、需顧及可能的對低血糖耐受性差及感知減退的風(fēng)險該患者起始胰島素選擇的考慮傾向于選擇預(yù)混胰島素類似物治療患者該患者起始諾和銳?30的方法起始治療方案推薦：早晚餐前6U，6U劑量調(diào)整方案推薦：先根據(jù)餐前血糖調(diào)整注射劑量：空腹血糖調(diào)整晚餐注射劑量；晚餐前血糖調(diào)整早餐注射劑量再綜合考慮餐后血糖情況調(diào)整注射劑量口服藥聯(lián)用：二甲雙胍較為常用注意事項按照前三天的餐前血糖的最低值來調(diào)整諾和銳?30劑量如果發(fā)生低血糖，則不應(yīng)再上調(diào)劑量該患者起始諾和銳?30的方法起始治療方案推薦：諾和銳?

30劑量調(diào)整的具體方法空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6UUnnikrishnan

etal.IJCP2009;63(11):1571-7.諾和銳?30劑量調(diào)整的具體方法空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)6Units6Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-1首先控制空腹血糖調(diào)整晚餐前注射劑量7.9~10mmol/L晚餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)6Units10Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-2再看晚餐前血糖調(diào)整早餐前注射劑量7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)10Units10Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-3空腹血糖調(diào)整晚餐前注射劑量7.9~10mmol/L晚餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)10Units14Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-4晚餐前血糖調(diào)整早餐前注射劑量7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14Units14Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-5空腹血糖調(diào)整晚餐前注射劑量6.2~7.8mmol/L晚餐前劑量+2U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14Units16Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-6晚餐前血糖調(diào)整早餐前注射劑量7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400時間(hours)血糖（mmol/L)4.4~6.1mmol/LOK晚餐后血糖仍高晚餐劑量前+1U諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-5參考餐后血糖水平綜合調(diào)整劑量18Units16Units4.4~6.1mmol/LOK早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400時間(hours)血糖（mmol/L)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-出院劑量18Units17Units早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400該例患者諾和銳?30治療結(jié)果出院時降糖治療方案二甲雙胍0.5gTID諾和銳?30早18U、晚17U

iH出院時血糖水平：FBG5.5-6.4mmol/L，PPG7.0-8.5mmol/L囑患者繼續(xù)飲食控制及堅持運動6月后復(fù)診HbA1c6.4%，F(xiàn)BG5.1-7.0mmol/L，PPG7.3-9.1mmol/LW61.6kg患者無低血糖主訴該例患者諾和銳?30治療結(jié)果出院時降糖治療方案糖尿病患者什么時候需要起始胰島素治療？為什么要以餐前血糖為依據(jù)指導(dǎo)劑量調(diào)整？如何安排血糖監(jiān)測？如何為糖尿病患者設(shè)定個體化控制目標(biāo)？糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？治療思路分析引發(fā)的思考糖尿病患者什么時候需要起始胰島素治療？治療思路分析引發(fā)的思考為控制高血糖，應(yīng)及時起始胰島素治療2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1C仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療HbA1C>9％或空腹血糖>11.1mmol／L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強化治療胰島素起始時機(jī)：2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）為控制高血糖，應(yīng)及時起始胰島素治療2型糖尿病患者在生活方式和為什么要以餐前血糖為依據(jù)指導(dǎo)劑量調(diào)整？監(jiān)測空腹血糖監(jiān)測晚餐前血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量調(diào)整早餐前胰島素劑量不同的胰島素劑量調(diào)整方案其關(guān)注點不同以餐前血糖為指導(dǎo)，關(guān)注安全以餐后血糖為指導(dǎo)，關(guān)注療效預(yù)混胰島素中的中效成分比重大，根據(jù)空腹或餐前血糖調(diào)整劑量更為安全！為什么要以餐前血糖為依據(jù)指導(dǎo)劑量調(diào)整？監(jiān)測空腹血糖監(jiān)測晚餐前中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)患者每周3天××復(fù)診前1天×××××已達(dá)標(biāo)患者每周3次×××復(fù)診前1天×××××如有低血糖表現(xiàn)需隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖每日2次預(yù)混胰島素治療時如何進(jìn)行自我血糖監(jiān)測？達(dá)標(biāo)前：每周監(jiān)測3天空腹血糖和晚餐前血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜達(dá)標(biāo)后：每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天測5點血糖譜中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險糖尿病病程預(yù)期壽命重大的合并癥已有的血管疾病資源及支持系統(tǒng)嚴(yán)格寬松意愿、依從性和自我管理能力好意愿、依從性和自我管理能力差低高新診斷長病程長短無少/輕度嚴(yán)重?zé)o少/輕度嚴(yán)重多少HbA1c<7.0%：大部分成年患者HbA1c<6.5%：病程較短、預(yù)期壽命較長、未合并心血管疾病：無低血糖或其他不良反應(yīng)）HbA1c<8.0%：嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命短、有顯著血管并發(fā)癥、或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長、自我管理教育+適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測+有效劑量的多種降糖藥治療仍難以達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）;InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19如何為糖尿病患者設(shè)定個體化控制目標(biāo)？患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險糖尿糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？Gaede

P,etal.NEngl

JMed.

2003Jan30;348(5):383-93.012243648607284960102030405060P=0.007隨訪時間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運重建、截肢綜合控制多重危險因素可降低糖尿病患者終點事件糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？GaedeP,etal該患者存在高血糖、高血壓、高血脂等代謝紊亂狀態(tài)糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？2013中國2型糖尿病防治指南強調(diào)制定T2DM患者綜合性調(diào)控目標(biāo)及治療策略項目目標(biāo)值血糖(mmol/L)*空腹4.4–7.0非空腹<10.0HbA1C(%)

<7.0血壓(mmHg)

<140/80TC(mmol/L)）<4.5HDL-C(mmol/L)

男性>1.0女性>1.3TG(mmol/L)）<1.5LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5女性<3.5尿白蛋白排泄率(μg/min)<20

主動有氧活動(分鐘/周)

≥150綜合性治療策略包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重、改善生活方式2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）該患者存在高血糖、高血壓、高血脂等代謝紊亂狀態(tài)糖尿病患者單純該病例治療體會該患者58歲，病程長，3種口服藥聯(lián)合降糖治療，血糖控制差，伴有并發(fā)癥，需盡快調(diào)整治療方案，降低高血糖，減少并發(fā)癥的進(jìn)展。諾和銳?30作為胰島素的初始治療方案可以有效降低空腹及餐后血糖，促使血糖達(dá)標(biāo)，低血糖發(fā)生少，使用簡單方便生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂治療等綜合管理可預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。該病例治療體會該患者58歲，病程長，3種口服藥聯(lián)合降糖治療，預(yù)混人胰島素治療的患者優(yōu)化為諾和銳?30BID治療預(yù)混人胰島素治療的患者病例回顧男性，63歲，T2DM病史9年，治療經(jīng)過如下3.5年后二甲雙胍緩釋片早1g,晚0.5g+格列美脲2mgQD，血糖控制不佳1.5年后甘精胰島素22u睡前+二甲雙胍500mgTid

+格列美脲4mgqd，餐后血糖多大于15mmol/L2年后血糖控制不佳先后予阿卡波糖、格列齊特等單藥治療二甲雙胍+格列美脲二甲雙胍+格列美脲+甘精胰島素二甲雙胍+諾和靈?30R目前諾和靈?

30R早20u晚18u+二甲雙胍500mgTid患者自述間斷手抖、出汗，近一周加重，多在上午10點至12點之間出現(xiàn)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，未監(jiān)測血糖就診病例回顧男性，63歲，T2DM病史9年，治療經(jīng)過如下3.5年病例回顧既往史：高血壓10年，冠心病5年查體和輔助檢查BP:140/90mmHg，體重72kg，身高172cm，BMI24.3kg/m2

HbA1c

8.1%空腹C肽：1.17ng/ml(0.39nmol/L)血肝腎功能正常血脂：TC6.46mmol/L，TG1.83mmol/L，HDL0.84mmol/L，LDL3.99mmol/L8點血糖監(jiān)測譜血糖(mmo/L)空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h

睡前3AM7.114.94.611.18.113.87.33.7病例回顧既往史：高血壓10年，冠心病5年血糖(mmo/L)空飲食：未按時進(jìn)餐或進(jìn)食太少治療思路分析該患者本次就診核心問題血糖控制欠佳+出現(xiàn)低血糖有一次吃飯后才想起來注射，導(dǎo)致下餐前低血糖近期因帶孫子午餐進(jìn)食時間偏晚自述未大量運動未空腹飲酒該患者情況低血糖可能誘因運動：大運動量未額外進(jìn)餐酒精：空腹飲酒或酗酒藥物：胰島素劑量超過患者需要？種類不適宜？應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R，日劑量約0.53U/kg/d分析：該患者低血糖可能和使用人胰島素預(yù)混制劑、注射時間和進(jìn)餐時間改變有關(guān)，進(jìn)一步分析需要規(guī)律監(jiān)測患者全天7點血糖譜飲食：未按時進(jìn)餐或進(jìn)食太少治療思路分析該患者本次就診核心問題治療思路分析10.0mmol/L3.9mmol/LCGMS血糖譜治療矛盾：該患者HbA1c

8.1%，CGMS血糖譜提示餐后血糖高，應(yīng)上調(diào)胰島素劑量，但因午餐前和夜間血糖已經(jīng)偏低，預(yù)混人胰島素劑量無法優(yōu)化，同時患者由于恐懼低血糖，增加早餐進(jìn)食量，導(dǎo)致早餐后血糖進(jìn)一步升高治療思路分析10.0mmol/L3.9mmol/LCGMS血血糖更好達(dá)標(biāo)低血糖風(fēng)險降低注射次數(shù)少，依從性好經(jīng)濟(jì)下一步治療調(diào)整√√√√--√√╳√√╳╳預(yù)混胰島素類似物1天2次基礎(chǔ)+餐時胰島素1天4針強化治療基礎(chǔ)胰島素+口服藥轉(zhuǎn)換治療方案需要考慮因素轉(zhuǎn)換治療方案選擇和患者討論轉(zhuǎn)換方案，患者表示傾向于安全有效又簡單的方案，根據(jù)患者情況最終確定采取預(yù)混胰島素類似物1天2次的方案血糖更好達(dá)標(biāo)下一步治療調(diào)整√--√預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)+餐時轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID后的治療經(jīng)過及血糖監(jiān)測3月后復(fù)查血糖，F(xiàn)BG5.6-7.2mmol/L，PPG

7.8-10.2mmol/L，HbA1c7.0%，無低血糖發(fā)作主訴日期空腹血糖（mmol/L）早餐后2h血糖（mmol/L）午餐前血糖（mmol/L）午餐后2h血糖（mmol/L）晚餐前血糖（mmol/L）晚餐后2h血糖（mmol/L）睡前血糖（mmol/L）胰島素治療方案8-197.114.94.611.18.113.87.3諾和靈?30R20U18U8-207.412.76.610.17.911.47.1諾和銳?3020U18U8-237.19.96.911.47.69.87.0諾和銳?3022U20U8-266.89.66.59.67.08.96.7諾和銳?3024U20U……9-55.98.79.36.38.5諾和銳?3024U20U患者BMI24kg/m2，可繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍0.5g

TID作為基礎(chǔ)治療轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID后的治療經(jīng)過及血糖監(jiān)測3月后復(fù)查血胰島素治療什么時候需要進(jìn)行方案的調(diào)整？胰島素劑量優(yōu)化的經(jīng)驗是？為什么使用人胰島素治療會出現(xiàn)因為低血糖的限制而不能優(yōu)化劑量實現(xiàn)達(dá)標(biāo)的治療矛盾？面對低血糖，除了進(jìn)行治療方案的調(diào)整外，還需要做些什么？治療思路分析引發(fā)的思考胰島素治療什么時候需要進(jìn)行方案的調(diào)整？治療思路分析引發(fā)的思考2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）;IntJClinPract,November2009,63,11,1571–1577胰島素治療什么時候需要進(jìn)行方案的調(diào)整？在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）;IntJ胰島素劑量優(yōu)化的經(jīng)驗是什么？較低的劑量起始治療0.20.4U/kg/d0.60.81.0T2DM患者除了β細(xì)胞功能的作用外，還因胰島素抵抗的影響，劑量約在0.8-1.0U/Kg/d胰島素抵抗嚴(yán)重時，可能需要很大劑量，沒有明確上限該患者使用預(yù)混人胰島素30R，日劑量38U，約0.53U/kgT1DM患者劑量通常為0.7-0.8U/Kg/d**楊文英.國外醫(yī)學(xué)（內(nèi)分泌學(xué)分冊）.2003,23(3):168-171胰島素劑量優(yōu)化的經(jīng)驗是什么？較低的劑量起始治療0.20.4U為什么使用人胰島素治療會出現(xiàn)因為低血糖的

限制而不能優(yōu)化劑量實現(xiàn)達(dá)標(biāo)的治療矛盾？

不能很好模擬生理性胰島素分泌，是預(yù)混人胰島素治療中發(fā)生低血糖的重要原因為什么使用人胰島素治療會出現(xiàn)因為低血糖的

限制而不能優(yōu)化劑量McSorleyPT,etal.ClinTher2002;24(4):530-9諾和銳?30，更好模擬生理性胰島素分泌——

速效與中效部分疊加少，減少低血糖風(fēng)險McSorleyPT,etal.ClinTherDavidsonJA,etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.薈萃分析：諾和銳?30vs預(yù)混人胰島素30R，

重度低血糖減少55%，夜間低血糖減少50%重度低血糖夜間低血糖0.45(0.22-0.93)0.50(0.38-0.67)<0.05<0.01比值比（95%CI)P0.10.211020諾和銳?30更優(yōu)人胰島素30R更優(yōu)DavidsonJA,etal.ClinTher.2013

CDS指南推薦：

選擇更少低血糖風(fēng)險的胰島素類似物《2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）2013年版中國2型糖尿病防治指南2013CDS指南推薦：

選擇更少低血糖風(fēng)險的胰島素類似物諾和銳?30能夠幫助您：諾和銳?30能夠幫助您：中國患者研究表明：諾和銳?

30劑量優(yōu)化達(dá)0.8U/kg/d，明顯改善HbA1c水平研究研究終點劑量研究終點平均HbA1cBIAsp-1707DiabetesCare.2008;31:852-6.BID：0.82U/kg/dTID：0.86U/kg/dBID：7.01%TID：6.68%BIAsp-39842013

WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117SD0.81U/kg/dID0.82U/kg/dSD：6.78%ID：6.82%SD患者調(diào)整劑量,ID醫(yī)生調(diào)整劑量中國患者研究表明：諾和銳?30劑量優(yōu)化達(dá)0.8U/kg/d預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳?30：50.6%患者達(dá)到HbA1c<7.0%且無低血糖發(fā)作的復(fù)合終點患者比例N=3442013

WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117試驗終點達(dá)標(biāo)患者比例預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳?30：患者比例N=3442013諾和銳?30優(yōu)化治療方案簡單易行諾和銳?30產(chǎn)品說明書.諾和銳?30優(yōu)化治療方案簡單易行諾和銳?30產(chǎn)品說明書.降糖治療優(yōu)化外，還需要做些什么？PHILIPE.CRYER,etal.DiabetesCare.2003;26:1902–1912；UlrichAlfonsMüller.DiabetesVoice.2011;56(s2):16-18加強患者教育是預(yù)防低血糖的基礎(chǔ)降糖治療優(yōu)化外，還需要做些什么？PHILIPE.CRYE該患者老年男性，糖尿病病史9年，應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R血糖控制欠佳，同時發(fā)生低血糖事件預(yù)混人胰島素30R治療不達(dá)標(biāo)和/或發(fā)生低血糖時轉(zhuǎn)換為諾和銳?30

，可以有效降低HbA1c，低血糖風(fēng)險低，簡單易用多花5分鐘和患者充分溝通：強調(diào)疾病的發(fā)展，需要調(diào)整治療；細(xì)致分析，找到目前治療不滿意的原因；對于低血糖，一定要強調(diào)飲食運動配合的重要性該病例體會該患者老年男性，糖尿病病史9年，應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R血糖控短期基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的患者轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID維持治療短期基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的患者病例回顧患者女性，62歲，因“肺炎，2型糖尿病”入院患者2型糖尿病史10年，目前降糖治療方案：諾和靈?30R早18U晚14U+二甲雙胍0.5TID血糖控制情況：平素血糖監(jiān)測：空腹血糖5－8mmol/L，餐后9-13mmol/L左右入院時：HbA1c8.4%，隨機(jī)血糖22.3mmol/L入院檢查：T38.5℃,BP110/70,身高158cm,體重59kg,BMI23.6kg/m2空腹C肽：0.32nmol/l血脂：TC6.53mmol/L,TG3.29mmol/L,HDL0.74mmol/L,LDL3.72mmol/L血肝、腎功能正常尿常規(guī)：尿糖（+++），酮體（-）胸片：提示右上肺感染病例回顧患者女性，62歲，因“肺炎，2型糖尿病”入院入院診療經(jīng)過天數(shù)諾和銳?

(u)

諾和平?(u)

睡前血糖（mmol/l）早餐前午餐前晚餐前空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前181222.320.619.522.115.9210881416.317.817.613.916.431212101812.217.415.38.112.114.919.84121210209.710.810.010.68.79.28.55141210206.29.47.57.35.28.97.7調(diào)整治療方案抗感染治療降糖治療：停二甲雙胍、諾和靈?

30R

予餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素強化方案入院診療經(jīng)過天數(shù)諾和銳?(u)諾和平?(u)睡前血糖入院治療經(jīng)過治療8天后，肺炎好轉(zhuǎn)，胰島素劑量逐漸減少，13天后調(diào)整為諾和銳?9U－6U－8U，諾和平?

14U血糖譜（mmol/L）：空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前7.19.17.58.96.89.27.4入院治療經(jīng)過治療8天后，肺炎好轉(zhuǎn)，胰島素劑量逐漸減少，13天分析該患者病情特點患者因急性感染入院，應(yīng)激因素去除，病情好轉(zhuǎn)經(jīng)過短期4針強化后，解除了高糖毒性作用患者急性感染狀態(tài)時查空腹C肽0.32nmol/l，提示β細(xì)胞尚有殘存功能，病情未進(jìn)展至胰島素絕對缺乏患者老年，對低血糖的感知減退患者老年，復(fù)雜的治療方案易降低依從性需考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力治療思路分析：患者病情好轉(zhuǎn)，即將出院，下一步的治療如何安排？繼續(xù)基礎(chǔ)-餐時胰島素治療患者拒絕感覺麻煩，不愿每日4次注射治療費用高可考慮停用基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方案分析該患者病情特點治療思路分析：患者病情好轉(zhuǎn)，即將出院，下一治療思路分析：患者拒絕繼續(xù)每日4次注射胰島素治療解決途徑患者病史10年，入院前應(yīng)用胰島素治療，空腹c肽提示：胰島功能受損，且現(xiàn)胰島素日劑量0.63U/Kg，不宜停用患者入院前已應(yīng)用預(yù)混人胰島素BID治療，日劑量32U，空腹c肽提示：胰島功能受損。僅用基礎(chǔ)胰島素+OAD治療，存在血糖，尤其是餐后血糖控制欠佳的可能。此外還需考慮合并OAD后患者經(jīng)濟(jì)條件的承受能力入院前已應(yīng)用該方案，但血糖控制欠佳，還需考慮老年患者對注射時間方便、低血糖風(fēng)險小的要求停用胰島素改為口服降糖藥改為基礎(chǔ)胰島素QD聯(lián)合OAD改為預(yù)混人胰島素BID改為預(yù)混胰島素類似物停用每日4次胰島素治療方案后，如何為該患者選擇長期方案？治療思路分析：患者拒絕繼續(xù)每日4次注射胰島素治療解決途徑患者基礎(chǔ)-餐時胰島素強化方案如何轉(zhuǎn)為諾和銳?30治療方案

？諾和銳?9U諾和銳?6U諾和銳?8U諾和平?14U諾和銳?3016U諾和銳?3014U日劑量37U日劑量30U4針胰島素治療方案轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID方案：注射次數(shù)減少、依從性好治療思路分析基礎(chǔ)-餐時胰島素強化方案如何轉(zhuǎn)為諾和銳?30治療方案？諾轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID后的治療經(jīng)過及血糖監(jiān)測3月后復(fù)查血糖，F(xiàn)BG5.2-7.0mmol/L，PPG

7.0-10mmol/L，HbA1c6.6%，無低血糖發(fā)作主訴日期空腹血糖（mmol/L）早餐后2h血糖（mmol/L）午餐前血糖（mmol/L）午餐后2h血糖（mmol/L）晚餐前血糖（mmol/L）晚餐后2h血糖（mmol/L）睡前血糖（mmol/L）治療方案5-177.19.17.58.96.89.27.4銳+平9U/6U/8U/14U5-186.99.87.910.87.611.17.0諾和銳?3016U14U+二甲雙胍0.5TID5-207.310.17.59.67.48.96.7諾和銳?3016U16U+二甲雙胍0.5TID5-236.98.66.89.26.97.96.4諾和銳?3016U16U+二甲雙胍0.5TID……5-305.97.19.37.6諾和銳?3016U16U+二甲雙胍0.5TID轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID后的治療經(jīng)過及血糖監(jiān)測3月后復(fù)查轉(zhuǎn)換為諾和銳?30的經(jīng)驗分享

基礎(chǔ)-餐時強化降糖方案對部分糖尿病患者存在著方案復(fù)雜、注射次數(shù)多、不能依從的問題可考慮調(diào)整為諾和銳?

30每日兩次注射，多數(shù)患者可維持降糖療效，且不增加低血糖風(fēng)險（對于總劑量>60u的患者，可直接改為3針）轉(zhuǎn)換劑量時，從安全角度考慮，建議總劑量可減少10-20%；早晚餐前劑量分配比例推薦1：1，可根據(jù)患者個體狀況酌情增減合理聯(lián)合口服降糖藥，多考慮與二甲雙胍合用，可減少胰島素劑量，減少體重增加轉(zhuǎn)換方案時要注意考慮安全性；低劑量起始，再根據(jù)血糖情況逐步滴定，最終達(dá)成控糖目標(biāo)轉(zhuǎn)換為諾和銳?30的經(jīng)驗分享基礎(chǔ)-餐時強化降糖方案對部分靈活方便性安全性有效性實現(xiàn)長期降糖治療效果需考慮每一個影響因素靈活方便性安全性有效性實現(xiàn)長期降糖治療效果需考慮每一個影響因

甘精-餐時胰島素治療方案轉(zhuǎn)為諾和銳?

30：

血糖控制良好

G.Dieuzeide,etal.Prim.CareDiab.(2013),/10.1016/j.pcd.2013.07.005甘精胰島素-餐時胰島素治療血糖控制欠佳患者轉(zhuǎn)為諾和銳?

30BID治療A1chieve?研究n=141*與基線相比p<0.001

HbA1c(%)10.2%7.7%*

甘精-餐時胰島素治療方案轉(zhuǎn)為諾和銳?30：

血糖控制良好夜間低血糖發(fā)生率重度低血糖發(fā)生率甘精-餐時胰島素治療方案轉(zhuǎn)為諾和銳?

30：未發(fā)生重度低血糖和夜間低血糖事件/患者年A1chieve?研究G.Dieuzeide,etal.,Prim.CareDiab.(2013),/10.1016/j.pcd.2013.07.005（n=141）基線24周夜間低血糖發(fā)生率重度低血糖發(fā)生率甘精-餐時胰島素治療方案轉(zhuǎn)為甘精-餐時胰島素治療方案轉(zhuǎn)為諾和銳?

30：多數(shù)患者可長期維持每日2次注射方案G.Dieuzeide,etal.,Prim.CareDiab.(2013),/10.1016/j.pcd.2013.07.005基線24周諾和銳?

30治療方案A1chieve?研究甘精-餐時胰島素治療方案轉(zhuǎn)為諾和銳?30：G.Dieuz該患者老年女性，糖尿病病史7年，應(yīng)用預(yù)混人胰島素治療，因急性感染予短期強化治療。待感染控制、血糖平穩(wěn)后，可根據(jù)患者情況調(diào)整降糖治療方案，保持長期穩(wěn)定降糖預(yù)混胰島素類似物兩針注射作為胰島素強化治療之后的長期治療方式，可以有效改善HbA1C水平，維持血糖長期達(dá)標(biāo)，簡單實用該病例體會該患者老年女性，糖尿病病史7年，應(yīng)用預(yù)混人胰島素治療，因急性謝謝！謝謝！靈活使用，輕松控糖

——諾和銳?30的臨床應(yīng)用討論靈活使用，輕松控糖

——諾和銳?30的臨床應(yīng)用討論隨著β細(xì)胞功能的不斷下降，需要不斷優(yōu)化和調(diào)整方案以達(dá)到血糖的控制目標(biāo)維持長期血糖達(dá)標(biāo)，需有效的胰島素治療

貫穿臨床治療全程患者β細(xì)胞功能胰島素注射次數(shù)好差少次多次起始胰島素治療（補充治療）優(yōu)化調(diào)整治療方案強化胰島素治療（替代治療）劑量滴定劑型調(diào)整方案轉(zhuǎn)換盡可能符合生理胰島素分泌特點充分實施胰島素劑量調(diào)整適時起始盡快控制高血糖隨著β細(xì)胞功能的不斷下降，需要不斷優(yōu)化和調(diào)整方案以達(dá)到血糖的如何調(diào)整胰島素劑量？您在胰島素治療過程中，

是否對使用技巧心存疑惑？這名糖尿病患者是繼續(xù)用口服降糖藥還是要用胰島素？短期強化的患者要出院，可不愿每日打4針，我該如何為他調(diào)整方案來幫他維持控糖？這個糖尿病病人血糖還沒達(dá)標(biāo)，但出現(xiàn)了低血糖，我該如何調(diào)整方案？該繼續(xù)加大胰島素劑量還是換方案？怎樣監(jiān)測血糖？如何調(diào)整胰島素劑量？您在胰島素治療過程中，

是否對使用技巧心口服降糖藥治療血糖控制不佳的患者起始諾和銳?

30BID治療口服降糖藥治療血糖控制不佳的患者病例回顧女性，58歲，T2DM病史7年，治療經(jīng)過如下半年后二甲雙胍0.5gTID，血糖控制不佳3年后二甲雙胍1gBID+格列美脲2mgQD，血糖控制不佳1年后血糖控制不佳飲食控制二甲雙胍二甲雙胍+格列美脲二甲雙胍+格列吡嗪+阿卡波糖目前二甲雙胍0.5TID+阿卡波糖50mg

TID+列吡嗪控釋片10mgQD患者主訴血糖控制不佳3月余，伴四肢麻木就診病例回顧女性，58歲，T2DM病史7年，治療經(jīng)過如下半年后二既往史：高血壓史5年查體和輔助檢查BP:150/95mmHg，身高158cm，體重61kg，BMI:24.4kg/m2空腹血糖：8.1mmol/L，餐后2小時血糖：14.8mmol/L，HbA1c

8.6%24h尿微量白蛋白、肝腎功、ECG均正常血脂：TC：5.61mmol/L，TG：2.04mmol/L，HDL-C：1.06mmol/L，LDL-C：3.71mmol/L眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期（中度）饅頭餐試驗結(jié)果：空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖mmol/l8.216.718.1空腹C肽正常值：265-1324pmol/L病例回顧既往史：高血壓史5年空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l解決方法：調(diào)整降糖治療方案繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療？

還是起始胰島素治療？治療思路分析該患者本次就診核心問題：血糖控制差（HbA1c8.6%）降糖方案：3種口服降糖藥聯(lián)合2013版CDS指南推薦以HbA1c≥7%為驅(qū)動的高血糖治療路徑參照指南2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）解決方法：治療思路分析該患者本次就診核心問題：2013版CD提示口服藥失效，增加口服藥種類或劑量很難使血糖達(dá)標(biāo)，且副作用增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重該患者病情特點決定如繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療，

血糖恐難達(dá)標(biāo)患者特點病史7年，3種OAD較大劑量聯(lián)合治療，空腹及餐后血糖均較高，以餐后血糖水平為主，HbA1c水平8.6%胰島素釋放試驗顯示β細(xì)胞功能受損伴糖尿病慢性并發(fā)癥Raskin

P,etal.DiabetesObes

Metab

2009;11:27–32繼續(xù)優(yōu)化口服降糖藥劑量，血糖下降水平有限門冬胰島素30+口服藥繼續(xù)口服藥8.1%P<0.00017.8%7.9%HbA1c(%)提示口服藥失效，增加口服藥種類或劑量很難使血糖達(dá)標(biāo)，且副作用預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)胰島素均可作為

胰島素起始的選擇基礎(chǔ)胰島素睡前注射胰島素起始治療方案較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c

>7%預(yù)混胰島素每日1-2次注射或優(yōu)點：每日一次注射，可有效降低空腹血糖缺點：無法有效降低餐后血糖增幅；需聯(lián)合OAD控制餐后血糖，增加方案復(fù)雜性以及醫(yī)療費用優(yōu)點：簡單經(jīng)濟(jì)，同時補充基礎(chǔ)與餐時胰島素，有效降糖缺點：與基礎(chǔ)胰島素方案相比，每日兩次方案需增加一次胰島素注射；預(yù)混人胰島素可能增加低血糖風(fēng)險2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)胰島素均可作為

胰島素起始的選擇基礎(chǔ)胰島素胰同時控制空腹和餐后血糖，可使94%的

患者HbA1c達(dá)標(biāo)

Woerle

HJ,etal.DiabetesResClin

Pract

2007,77:280-285.64%94%0%20%40%60%80%100%空腹血糖<

5.6mmol/L達(dá)到HbA1c＜7.0%的患者比例空腹<5.6mmol/L+餐后<7.8mmol/L同時控制空腹和餐后血糖，可使94%的

患者HbA1c達(dá)標(biāo)W該患者起始胰島素選擇的考慮傾向于選擇預(yù)混胰島素類似物治療有效控制空腹血糖同時更好控制餐后血糖盡量避免或減少低血糖的發(fā)生僅用一種胰島素就可同時針對空腹和餐后高血糖，患者易接受患者血糖特點：空腹和餐后血糖均升高，尤以餐后血糖水平升高為主患者58歲，病程7年、需顧及可能的對低血糖耐受性差及感知減退的風(fēng)險該患者起始胰島素選擇的考慮傾向于選擇預(yù)混胰島素類似物治療患者該患者起始諾和銳?30的方法起始治療方案推薦：早晚餐前6U，6U劑量調(diào)整方案推薦：先根據(jù)餐前血糖調(diào)整注射劑量：空腹血糖調(diào)整晚餐注射劑量；晚餐前血糖調(diào)整早餐注射劑量再綜合考慮餐后血糖情況調(diào)整注射劑量口服藥聯(lián)用：二甲雙胍較為常用注意事項按照前三天的餐前血糖的最低值來調(diào)整諾和銳?30劑量如果發(fā)生低血糖，則不應(yīng)再上調(diào)劑量該患者起始諾和銳?30的方法起始治療方案推薦：諾和銳?

30劑量調(diào)整的具體方法空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6UUnnikrishnan

etal.IJCP2009;63(11):1571-7.諾和銳?30劑量調(diào)整的具體方法空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)6Units6Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-1首先控制空腹血糖調(diào)整晚餐前注射劑量7.9~10mmol/L晚餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)6Units10Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-2再看晚餐前血糖調(diào)整早餐前注射劑量7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)10Units10Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-3空腹血糖調(diào)整晚餐前注射劑量7.9~10mmol/L晚餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)10Units14Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-4晚餐前血糖調(diào)整早餐前注射劑量7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14Units14Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-5空腹血糖調(diào)整晚餐前注射劑量6.2~7.8mmol/L晚餐前劑量+2U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14Units16Units時間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-6晚餐前血糖調(diào)整早餐前注射劑量7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400時間(hours)血糖（mmol/L)4.4~6.1mmol/LOK晚餐后血糖仍高晚餐劑量前+1U諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-5參考餐后血糖水平綜合調(diào)整劑量18Units16Units4.4~6.1mmol/LOK早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400481216080012001600200024000400時間(hours)血糖（mmol/L)諾和銳?

30劑量調(diào)整過程-出院劑量18Units17Units早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400該例患者諾和銳?30治療結(jié)果出院時降糖治療方案二甲雙胍0.5gTID諾和銳?30早18U、晚17U

iH出院時血糖水平：FBG5.5-6.4mmol/L，PPG7.0-8.5mmol/L囑患者繼續(xù)飲食控制及堅持運動6月后復(fù)診HbA1c6.4%，F(xiàn)BG5.1-7.0mmol/L，PPG7.3-9.1mmol/LW61.6kg患者無低血糖主訴該例患者諾和銳?30治療結(jié)果出院時降糖治療方案糖尿病患者什么時候需要起始胰島素治療？為什么要以餐前血糖為依據(jù)指導(dǎo)劑量調(diào)整？如何安排血糖監(jiān)測？如何為糖尿病患者設(shè)定個體化控制目標(biāo)？糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？治療思路分析引發(fā)的思考糖尿病患者什么時候需要起始胰島素治療？治療思路分析引發(fā)的思考為控制高血糖，應(yīng)及時起始胰島素治療2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1C仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療HbA1C>9％或空腹血糖>11.1mmol／L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強化治療胰島素起始時機(jī)：2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）為控制高血糖，應(yīng)及時起始胰島素治療2型糖尿病患者在生活方式和為什么要以餐前血糖為依據(jù)指導(dǎo)劑量調(diào)整？監(jiān)測空腹血糖監(jiān)測晚餐前血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量調(diào)整早餐前胰島素劑量不同的胰島素劑量調(diào)整方案其關(guān)注點不同以餐前血糖為指導(dǎo)，關(guān)注安全以餐后血糖為指導(dǎo)，關(guān)注療效預(yù)混胰島素中的中效成分比重大，根據(jù)空腹或餐前血糖調(diào)整劑量更為安全！為什么要以餐前血糖為依據(jù)指導(dǎo)劑量調(diào)整？監(jiān)測空腹血糖監(jiān)測晚餐前中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)患者每周3天××復(fù)診前1天×××××已達(dá)標(biāo)患者每周3次×××復(fù)診前1天×××××如有低血糖表現(xiàn)需隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖每日2次預(yù)混胰島素治療時如何進(jìn)行自我血糖監(jiān)測？達(dá)標(biāo)前：每周監(jiān)測3天空腹血糖和晚餐前血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜達(dá)標(biāo)后：每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天測5點血糖譜中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險糖尿病病程預(yù)期壽命重大的合并癥已有的血管疾病資源及支持系統(tǒng)嚴(yán)格寬松意愿、依從性和自我管理能力好意愿、依從性和自我管理能力差低高新診斷長病程長短無少/輕度嚴(yán)重?zé)o少/輕度嚴(yán)重多少HbA1c<7.0%：大部分成年患者HbA1c<6.5%：病程較短、預(yù)期壽命較長、未合并心血管疾?。簾o低血糖或其他不良反應(yīng)）HbA1c<8.0%：嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命短、有顯著血管并發(fā)癥、或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長、自我管理教育+適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測+有效劑量的多種降糖藥治療仍難以達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）;InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19如何為糖尿病患者設(shè)定個體化控制目標(biāo)？患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險糖尿糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？Gaede

P,etal.NEngl

JMed.

2003Jan30;348(5):383-93.012243648607284960102030405060P=0.007隨訪時間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運重建、截肢綜合控制多重危險因素可降低糖尿病患者終點事件糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？GaedeP,etal該患者存在高血糖、高血壓、高血脂等代謝紊亂狀態(tài)糖尿病患者單純降糖治療是否足夠？2013中國2型糖尿病防治指南強調(diào)制定T2DM患者綜合性調(diào)控目標(biāo)及治療策略項目目標(biāo)值血糖(mmol/L)*空腹4.4–7.0非空腹<10.0HbA1C(%)

<7.0血壓(mmHg)

<140/80TC(mmol/L)）<4.5HDL-C(mmol/L)

男性>1.0女性>1.3TG(mmol/L)）<1.5LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5女性<3.5尿白蛋白排泄率(μg/min)<20

主動有氧活動(分鐘/周)

≥150綜合性治療策略包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重、改善生活方式2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）該患者存在高血糖、高血壓、高血脂等代謝紊亂狀態(tài)糖尿病患者單純該病例治療體會該患者58歲，病程長，3種口服藥聯(lián)合降糖治療，血糖控制差，伴有并發(fā)癥，需盡快調(diào)整治療方案，降低高血糖，減少并發(fā)癥的進(jìn)展。諾和銳?30作為胰島素的初始治療方案可以有效降低空腹及餐后血糖，促使血糖達(dá)標(biāo)，低血糖發(fā)生少，使用簡單方便生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂治療等綜合管理可預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。該病例治療體會該患者58歲，病程長，3種口服藥聯(lián)合降糖治療，預(yù)混人胰島素治療的患者優(yōu)化為諾和銳?30BID治療預(yù)混人胰島素治療的患者病例回顧男性，63歲，T2DM病史9年，治療經(jīng)過如下3.5年后二甲雙胍緩釋片早1g,晚0.5g+格列美脲2mgQD，血糖控制不佳1.5年后甘精胰島素22u睡前+二甲雙胍500mgTid

+格列美脲4mgqd，餐后血糖多大于15mmol/L2年后血糖控制不佳先后予阿卡波糖、格列齊特等單藥治療二甲雙胍+格列美脲二甲雙胍+格列美脲+甘精胰島素二甲雙胍+諾和靈?30R目前諾和靈?

30R早20u晚18u+二甲雙胍500mgTid患者自述間斷手抖、出汗，近一周加重，多在上午10點至12點之間出現(xiàn)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，未監(jiān)測血糖就診病例回顧男性，63歲，T2DM病史9年，治療經(jīng)過如下3.5年病例回顧既往史：高血壓10年，冠心病5年查體和輔助檢查BP:140/90mmHg，體重72kg，身高172cm，BMI24.3kg/m2

HbA1c

8.1%空腹C肽：1.17ng/ml(0.39nmol/L)血肝腎功能正常血脂：TC6.46mmol/L，TG1.83mmol/L，HDL0.84mmol/L，LDL3.99mmol/L8點血糖監(jiān)測譜血糖(mmo/L)空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h

睡前3AM7.114.94.611.18.113.87.33.7病例回顧既往史：高血壓10年，冠心病5年血糖(mmo/L)空飲食：未按時進(jìn)餐或進(jìn)食太少治療思路分析該患者本次就診核心問題血糖控制欠佳+出現(xiàn)低血糖有一次吃飯后才想起來注射，導(dǎo)致下餐前低血糖近期因帶孫子午餐進(jìn)食時間偏晚自述未大量運動未空腹飲酒該患者情況低血糖可能誘因運動：大運動量未額外進(jìn)餐酒精：空腹飲酒或酗酒藥物：胰島素劑量超過患者需要？種類不適宜？應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R，日劑量約0.53U/kg/d分析：該患者低血糖可能和使用人胰島素預(yù)混制劑、注射時間和進(jìn)餐時間改變有關(guān)，進(jìn)一步分析需要規(guī)律監(jiān)測患者全天7點血糖譜飲食：未按時進(jìn)餐或進(jìn)食太少治療思路分析該患者本次就診核心問題治療思路分析10.0mmol/L3.9mmol/LCGMS血糖譜治療矛盾：該患者HbA1c

8.1%，CGMS血糖譜提示餐后血糖高，應(yīng)上調(diào)胰島素劑量，但因午餐前和夜間血糖已經(jīng)偏低，預(yù)混人胰島素劑量無法優(yōu)化，同時患者由于恐懼低血糖，增加早餐進(jìn)食量，導(dǎo)致早餐后血糖進(jìn)一步升高治療思路分析10.0mmol/L3.9mmol/LCGMS血血糖更好達(dá)標(biāo)低血糖風(fēng)險降低注射次數(shù)少，依從性好經(jīng)濟(jì)下一步治療調(diào)整√√√√--√√╳√√╳╳預(yù)混胰島素類似物1天2次基礎(chǔ)+餐時胰島素1天4針強化治療基礎(chǔ)胰島素+口服藥轉(zhuǎn)換治療方案需要考慮因素轉(zhuǎn)換治療方案選擇和患者討論轉(zhuǎn)換方案，患者表示傾向于安全有效又簡單的方案，根據(jù)患者情況最終確定采取預(yù)混胰島素類似物1天2次的方案血糖更好達(dá)標(biāo)下一步治療調(diào)整√--√預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)+餐時轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID后的治療經(jīng)過及血糖監(jiān)測3月后復(fù)查血糖，F(xiàn)BG5.6-7.2mmol/L，PPG

7.8-10.2mmol/L，HbA1c7.0%，無低血糖發(fā)作主訴日期空腹血糖（mmol/L）早餐后2h血糖（mmol/L）午餐前血糖（mmol/L）午餐后2h血糖（mmol/L）晚餐前血糖（mmol/L）晚餐后2h血糖（mmol/L）睡前血糖（mmol/L）胰島素治療方案8-197.114.94.611.18.113.87.3諾和靈?30R20U18U8-207.412.76.610.17.911.47.1諾和銳?3020U18U8-237.19.96.911.47.69.87.0諾和銳?3022U20U8-266.89.66.59.67.08.96.7諾和銳?3024U20U……9-55.98.79.36.38.5諾和銳?3024U20U患者BMI24kg/m2，可繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍0.5g

TID作為基礎(chǔ)治療轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID后的治療經(jīng)過及血糖監(jiān)測3月后復(fù)查血胰島素治療什么時候需要進(jìn)行方案的調(diào)整？胰島素劑量優(yōu)化的經(jīng)驗是？為什么使用人胰島素治療會出現(xiàn)因為低血糖的限制而不能優(yōu)化劑量實現(xiàn)達(dá)標(biāo)的治療矛盾？面對低血糖，除了進(jìn)行治療方案的調(diào)整外，還需要做些什么？治療思路分析引發(fā)的思考胰島素治療什么時候需要進(jìn)行方案的調(diào)整？治療思路分析引發(fā)的思考2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）;IntJClinPract,November2009,63,11,1571–1577胰島素治療什么時候需要進(jìn)行方案的調(diào)整？在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）;IntJ胰島素劑量優(yōu)化的經(jīng)驗是什么？較低的劑量起始治療0.20.4U/kg/d0.60.81.0T2DM患者除了β細(xì)胞功能的作用外，還因胰島素抵抗的影響，劑量約在0.8-1.0U/Kg/d胰島素抵抗嚴(yán)重時，可能需要很大劑量，沒有明確上限該患者使用預(yù)混人胰島素30R，日劑量38U，約0.53U/kgT1DM患者劑量通常為0.7-0.8U/Kg/d**楊文英.國外醫(yī)學(xué)（內(nèi)分泌學(xué)分冊）.2003,23(3):168-171胰島素劑量優(yōu)化的經(jīng)驗是什么？較低的劑量起始治療0.20.4U為什么使用人胰島素治療會出現(xiàn)因為低血糖的

限制而不能優(yōu)化劑量實現(xiàn)達(dá)標(biāo)的治療矛盾？

不能很好模擬生理性胰島素分泌，是預(yù)混人胰島素治療中發(fā)生低血糖的重要原因為什么使用人胰島素治療會出現(xiàn)因為低血糖的

限制而不能優(yōu)化劑量McSorleyPT,etal.ClinTher2002;24(4):530-9諾和銳?30，更好模擬生理性胰島素分泌——

速效與中效部分疊加少，減少低血糖風(fēng)險McSorleyPT,etal.ClinTherDavidsonJA,etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.薈萃分析：諾和銳?30vs預(yù)混人胰島素30R，

重度低血糖減少55%，夜間低血糖減少50%重度低血糖夜間低血糖0.45(0.22-0.93)0.50(0.38-0.67)<0.05<0.01比值比（95%CI)P0.10.211020諾和銳?30更優(yōu)人胰島素30R更優(yōu)DavidsonJA,etal.ClinTher.2013

CDS指南推薦：

選擇更少低血糖風(fēng)險的胰島素類似物《2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）2013年版中國2型糖尿病防治指南2013CDS指南推薦：

選擇更少低血糖風(fēng)險的胰島素類似物諾和銳?30能夠幫助您：諾和銳?30能夠幫助您：中國患者研究表明：諾和銳?

30劑量優(yōu)化達(dá)0.8U/kg/d，明顯改善HbA1c水平研究研究終點劑量研究終點平均HbA1cBIAsp-1707DiabetesCare.2008;31:852-6.BID：0.82U/kg/dTID：0.86U/kg/dBID：7.01%TID：6.68%BIAsp-39842013

WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117SD0.81U/kg/dID0.82U/kg/dSD：6.78%ID：6.82%SD患者調(diào)整劑量,ID醫(yī)生調(diào)整劑量中國患者研究表明：諾和銳?30劑量優(yōu)化達(dá)0.8U/kg/d預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳?30：50.6%患者達(dá)到HbA1c<7.0%且無低血糖發(fā)作的復(fù)合終點患者比例N=3442013

WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117試驗終點達(dá)標(biāo)患者比例預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳?30：患者比例N=3442013諾和銳?30優(yōu)化治療方案簡單易行諾和銳?30產(chǎn)品說明書.諾和銳?30優(yōu)化治療方案簡單易行諾和銳?30產(chǎn)品說明書.降糖治療優(yōu)化外，還需要做些什么？PHILIPE.CRYER,etal.DiabetesCare.2003;26:1902–1912；UlrichAlfonsMüller.DiabetesVoice.2011;56(s2):16-18加強患者教育是預(yù)防低血糖的基礎(chǔ)降糖治療優(yōu)化外，還需要做些什么？PHILIPE.CRYE該患者老年男性，糖尿病病史9年，應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R血糖控制欠佳，同時發(fā)生低血糖事件預(yù)混人胰島素30R治療不達(dá)標(biāo)和/或發(fā)生低血糖時轉(zhuǎn)換為諾和銳?30

，可以有效降低HbA1c，低血糖風(fēng)險低，簡單易用多花5分鐘和患者充分溝通：強調(diào)疾病的發(fā)展，需要調(diào)整治療；細(xì)致分析，找到目前治療不滿意的原因；對于低血糖，一定要強調(diào)飲食運動配合的重要性該病例體會該患者老年男性，糖尿病病史9年，應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R血糖控短期基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的患者轉(zhuǎn)換為諾和銳?30BID維持治療短期基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的患者病例回顧患者女性，62歲，因“肺炎，2型糖尿病”入院患者2型糖尿病史10年，目前降糖治療方案：諾和靈?30R早18U晚14U+二甲雙胍0.5TID血糖控制情況：平素血糖監(jiān)測：空腹血糖5－8mmol/L，餐后9-13mmol/L左右入院時：HbA1c8.4%，隨機(jī)血糖22.3mmol/L入院檢查：T38.5℃,BP110/70,身高158cm,體重59kg,BMI23.6kg/m2空腹C肽：0.32nmol/l血脂：TC6.53mmol/L,TG3.29mmol/L,HDL0.74mmol