類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主講人：白淑莉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主講人：白淑莉1

概念病因病機(jī)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)治療護(hù)理措施并發(fā)癥健康指導(dǎo)辯證施護(hù)概念2概念

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個(gè)器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病。

概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumat3病因病機(jī)

家族遺傳自身免疫

備注：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體在勞倦涉水和汗出淋雨等情況下，致使陽(yáng)氣受損，衛(wèi)氣不固，氣血運(yùn)行阻滯，患者腫脹疼痛，關(guān)節(jié)僵硬變形，乃是本病發(fā)病的機(jī)制。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有明顯的家族特點(diǎn)，其發(fā)病率較健康人群家庭高2~10倍——其病因至今仍未完全闡明

有資料顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能與支原體、EB病毒、風(fēng)疹病毒、結(jié)核桿菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒、腸病毒等感染有關(guān)。感染內(nèi)分泌失調(diào)①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于女性，②75%的女患者在懷孕期間，關(guān)節(jié)炎癥狀常減輕；③口服避孕藥可緩解病情。病因病機(jī)

家族遺傳自身免疫備注：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體在4實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)1生化全項(xiàng)2

血沉；嗜酸細(xì)胞增多，血沉增快。3風(fēng)濕類檢查4

抗CCP抗體：是一種診斷性指標(biāo)，其準(zhǔn)確性在90%以上。5胸片、腹部彩超、心電圖是一種安全性檢查，6類風(fēng)濕因子RA抗O（ASO）c反應(yīng)蛋白（CRP）：活動(dòng)期CRP升高。提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在活動(dòng)期鑒別：ANA、ENA抗體12項(xiàng)，是用于與其它風(fēng)濕病相鑒別的檢查。7

例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）硬皮病皮肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)1生化全項(xiàng)2血沉；嗜3風(fēng)濕類檢查45臨床表現(xiàn)初發(fā)時(shí)起病緩慢，有疲倦、乏力、體重減輕、食欲不佳、低熱手足麻木刺痛等癥狀關(guān)節(jié)疼痛、腫大，呈對(duì)稱性，周圍皮膚溫?zé)帷⒊奔t，當(dāng)自動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)都會(huì)引起疼痛關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開(kāi)始，以后再累及其他關(guān)節(jié)。一、全身癥狀近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈梭狀腫大，最為常見(jiàn)。其次為掌指、趾、腕膝、肘、肩、踝和髖關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)附近肌肉僵硬和萎縮受累關(guān)節(jié)變成僵硬而畸形，最后不能活動(dòng)臨床表現(xiàn)初發(fā)時(shí)起病緩慢，有疲倦、乏力、體重減輕、食欲不佳、低6二、關(guān)節(jié)癥狀晨僵

關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵早晨明顯，午后減輕。關(guān)節(jié)腫痛

呈對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。二、關(guān)節(jié)癥狀晨關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛7三、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2、類風(fēng)濕性血管炎3、類風(fēng)濕性心臟病4、類風(fēng)濕性肺病見(jiàn)于15～20%的患者,多見(jiàn)于前臂常受壓的伸側(cè)面,如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無(wú)定形活動(dòng)小結(jié)或固定于骨膜的橘皮樣小結(jié)。血清類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽(yáng)性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見(jiàn)。類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等。類風(fēng)濕性心臟病：心臟受累、心肌、瓣膜環(huán)或主動(dòng)脈根部類風(fēng)濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化等。慢性纖維肺炎較常見(jiàn)，肺小血管發(fā)生纖維蛋白樣壞死及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。5、腎臟損害6、眼部表現(xiàn)葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)病變，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常引起角膜炎。7、消化道損害8、干燥綜合征是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群。三、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2、類風(fēng)濕性血管炎3、類風(fēng)濕性8四、治療現(xiàn)行治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的目的在于：1、控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；2、保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；

3、修復(fù)受損關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。四、治療現(xiàn)行治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的目的在于：1、控制9一、一般療法治療發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛，全身癥狀者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)，以免過(guò)久臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。二、藥物治療1、非甾體類抗炎藥：

其作用機(jī)理主要抵制環(huán)氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎止痛的效果。常用藥有：貝速清、萘普生、塞來(lái)昔布此類藥物會(huì)引起惡心、嘔吐、腹瀉、眩暈等。為減少藥物反應(yīng)，不可同時(shí)使用兩種藥物。妥抒、甲氨蝶呤、羥氯喹會(huì)造成肝腎功能的損害，對(duì)血象也會(huì)產(chǎn)生影響，其白細(xì)胞下降，所以使用時(shí)常聯(lián)合用藥，以減少藥物反應(yīng)。2、免疫抑制劑3、激素類地塞米松、得寶松、強(qiáng)的松（可根據(jù)病情選擇性用藥，一般每天用藥不超過(guò)15mg。）布洛芬、萘普生作用與阿斯匹林相似，消化道副作用小益賽普（常見(jiàn)不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括紅斑、搔癢、疼痛和腫脹。也包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染、血壓升高、肥胖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。所以有發(fā)熱、結(jié)核、乙肝病人一般不使用此類藥物。常期使用也可引起腫瘤。4、生物制劑一、一般療法治療發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛，全身癥狀105、云克是一種我國(guó)自行研制的藥品，雖然沒(méi)有經(jīng)過(guò)國(guó)家的認(rèn)證，但對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有很大的作用，。它主要是:1、抑制炎癥因子2、糾正骨質(zhì)疏松,用藥時(shí)常與鈣片聯(lián)合使用，以增強(qiáng)療效。6、骨癆愈康丸：是我院研制的一種中成藥，以益氣扶正增強(qiáng)抵抗力修復(fù)骨質(zhì)，常與生骨再造丸聯(lián)合使用，對(duì)治療股骨頭壞死有一定的作用。7、依降鈣素：主要作用是糾正骨質(zhì)疏松,常與迪巧鈣聯(lián)合使用。5、云克是一種我國(guó)自行研制的藥品，雖然它主要是11護(hù)理措施1、環(huán)境2、觀察病情的變化3、臥位6、理療4、皮膚的護(hù)理5、口腔護(hù)理7、緩解期保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病證性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫、濕度。密切觀察患者的神志、面色、舌苔、脈象、疼痛及生命體佂的變化，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合治療、搶救。臥床期間保持正確體位，不要長(zhǎng)時(shí)間維持抬高頭和膝部的姿勢(shì)以免屈曲造成關(guān)節(jié)攣縮而致殘，必要時(shí)用矯形支架和夾板固定。指導(dǎo)患者注意防寒保暖，保持衣被的清潔干燥，出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干換衣服。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抵抗力低下，或干燥綜合證病人口腔粘膜干燥，定時(shí)做好口腔護(hù)理，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖。適當(dāng)給于患者一些理療，如：消定膏外敷、薰洗、蠟療、正清風(fēng)痛寧導(dǎo)入等。時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，并密切觀察皮膚顏色，避免燙傷、燃燒。

應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)下床活動(dòng)或床上做各種主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉。一、一般護(hù)理護(hù)理措施1、環(huán)境2、觀察病情的變化3、臥位6、理療4、皮12防止受壓，關(guān)節(jié)不利或強(qiáng)直者，應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉。

二、急性期護(hù)理1.活動(dòng)期2.疼痛劇烈時(shí)3.關(guān)節(jié)變形者根據(jù)病情臥床休息，活動(dòng)期紅腫熱痛、屈伸不利應(yīng)絕對(duì)臥床休息。按醫(yī)囑給予消炎止痛治療三、心理護(hù)理對(duì)于一些久病的患者，對(duì)生活失去信心，我們要多安慰勸導(dǎo)病人，幫助他們走出疾病的陰影，增強(qiáng)對(duì)生活的信心和希望。

1.早期

患者由于初次患病，心情焦慮、恐懼，對(duì)自己的病情感到陌生，我們要介紹疾病的基本知識(shí)，講解一些成功的病例，多開(kāi)導(dǎo)病人，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適、愉快的休養(yǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.中晚期防止受壓，關(guān)節(jié)不利或強(qiáng)直者，應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉。二、急性13四、藥物護(hù)理要掌握用藥注意事項(xiàng)和聯(lián)用時(shí)的禁忌，避免空腹服藥，口服激素及非甾體抗炎藥應(yīng)飯后服用。由于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所用的藥物副作用大，尤其對(duì)胃腸道有一定的不良反應(yīng)，對(duì)肝腎功能也有一定的影響，要密切觀察藥物的不良反應(yīng)和副作用，不要擅自停藥，堅(jiān)持按時(shí)服藥，根據(jù)用藥情況定期檢查肝腎功能。1.用藥指導(dǎo)藥療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎綜合治療的重要措施，且本病用藥時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)為患者講解一些藥物的性質(zhì)，作用及使用目的，掌握自己所用藥物的維持劑量、應(yīng)用方法和時(shí)間，遵醫(yī)囑服藥；定時(shí)、定量，不可隨意加、減藥量或停藥。2.觀察不良反應(yīng)四、藥物護(hù)理要掌握用藥注意事項(xiàng)和聯(lián)用時(shí)的禁忌，避免空14五、飲食護(hù)理飲食方面應(yīng)該注意給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、鈣和鐵的食物，應(yīng)營(yíng)養(yǎng)均衡，忌生冷、辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵(lì)患者多飲水。如因藥物治療導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者，飲食宜清淡，并鼓勵(lì)進(jìn)食。多食一些含鈣豐富的食物，少食牛奶、肥肉、甜食、少飲酒和咖啡等①、要多用植物油，少用動(dòng)物油，動(dòng)植物脂肪比例適當(dāng)為宜。②、要選用高蛋白，低脂肪，高纖維及容易消化的食物，經(jīng)過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)搭配及適當(dāng)?shù)呐胝{(diào)，盡可能提高患者食欲，使飲食中的營(yíng)養(yǎng)及能量能滿足機(jī)體的需要。③、可適量選擇富含維生素豐富的蔬菜和水果，以及含水楊酸的西紅柿、黃瓜等。類風(fēng)濕適宜吃的食物可適量多食動(dòng)物血、蛋、魚(yú)、蝦、豆制品、土豆、牛肉、雞肉及牛“腱子”肉等富含組氨酸、精氨酸、核酸和膠原的食物等。五、飲食護(hù)理飲食方面應(yīng)該注意給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、鈣和鐵15六、并發(fā)癥肺炎泌尿系統(tǒng)感染柯興氏綜合征口腔潰瘍傳染病病情嚴(yán)重者由于免疫能力下降，遭受細(xì)菌感染，患者常合并肺炎。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易發(fā)生泌尿系感染。患者若用激素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常因體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制而并發(fā)柯興氏綜合征。常見(jiàn)癥狀主要有滿月臉、水牛背、體重增加等。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在服用免疫抑制劑之后常出現(xiàn)口腔潰湯，此外還可出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食、皮疹、味覺(jué)消失等不良反應(yīng)。患者由于患此病的時(shí)間太久，自身免疫功能下降，當(dāng)社會(huì)上流行某些傳染病時(shí)，比正常人更易受到傳染。可出現(xiàn)畸形位骨性強(qiáng)直，甚至關(guān)節(jié)脫位。六、并發(fā)癥肺炎泌尿系統(tǒng)感染柯興氏綜合征口腔潰瘍傳16七、健康指導(dǎo)1.預(yù)防指導(dǎo)

指導(dǎo)患者預(yù)防急性發(fā)作，主要指導(dǎo)患者識(shí)別急性發(fā)作的前期癥狀，如數(shù)日或數(shù)月出現(xiàn)乏力、全身酸痛。低熱及手足發(fā)冷等癥時(shí)，要及時(shí)行門診治療，使急性期迅速得到控制。及時(shí)控制感染病灶、防止誘發(fā)。一旦發(fā)生感染或炎癥等疾病，及時(shí)采取措施對(duì)癥治療。2.康復(fù)指導(dǎo)主要對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)指導(dǎo)：指關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)：肩關(guān)節(jié)：膝髖關(guān)節(jié)：踝關(guān)節(jié)：握拳與手指平伸交替運(yùn)動(dòng)；兩手合拳，反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲；手掌向上，兩臂向前平伸，迅速屈伸肘關(guān)節(jié)；做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展；做下蹲運(yùn)動(dòng)及向前抬腿運(yùn)動(dòng)；取坐位，做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的耐受程度確定關(guān)節(jié)活動(dòng)量，禁止過(guò)度劇烈的活動(dòng)，活動(dòng)量和時(shí)間隨著病情的好轉(zhuǎn)遞減，病情完全緩解時(shí)停止。七、健康指導(dǎo)1.預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)患者預(yù)防急性發(fā)作，主要17適當(dāng)休息，注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠注意氣候因素的影響，避免受風(fēng)、受潮、受寒緩解期加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)身體素質(zhì)保持精神愉快定期到門診復(fù)查按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并能緩解肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬、畸形。指導(dǎo)患者用健指指腹或大小魚(yú)際按摩患病關(guān)節(jié)，掌握由輕到重再輕的按摩力度，使關(guān)節(jié)有一適應(yīng)過(guò)程。除加強(qiáng)肢體的鍛煉外，患者可根據(jù)自己的病情、身體狀況及自己的愛(ài)好選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如太極拳、太極劍、散步、慢跑、氣功等運(yùn)動(dòng)。3按摩指導(dǎo)4出院指導(dǎo)適當(dāng)休息，注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠18（尪痹）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辯證施護(hù)濕熱痹阻證主癥

關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重，舌質(zhì)紅，苔黃厚，膩，脈滑數(shù)或弦滑。施護(hù)

注意體溫：關(guān)節(jié)，汗出等情況的變化，汗出多時(shí)應(yīng)避風(fēng)，勤換內(nèi)衣。對(duì)癥調(diào)護(hù)：局部紅腫熱痛明顯者，應(yīng)臥床休息減少活動(dòng)。藥物調(diào)護(hù)：中藥湯劑宜偏涼服。飲食調(diào)護(hù)：宜清淡素食，多食芹菜，青菜，香蕉等蔬菜水果，忌辛辣、溫?zé)岽碳ば允称贰９膭?lì)多飲水，熱盛口渴者可飲綠豆湯。（尪痹）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辯證施護(hù)主關(guān)節(jié)腫痛而熱，19主癥

關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。施護(hù)

生活調(diào)護(hù)：居室宜溫暖、向陽(yáng)、避風(fēng)、干燥，注意保暖，多曬太陽(yáng)。對(duì)癥調(diào)護(hù)：臥床休息減少活動(dòng)，疼痛部位可給予熱敷。藥物調(diào)護(hù)：中藥湯劑以熱服。飲食調(diào)護(hù)：應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食辛溫發(fā)散食物，可用蔥、姜、胡椒等佐料，食后覆被取微汗，使寒邪從汗而解。忌食寒涼生冷。寒濕痹阻證主癥關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減20腎氣虛寒證主癥

關(guān)節(jié)冷痛而腫，肢冷不溫，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。面色白，精神疲憊，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。施護(hù)

生活調(diào)護(hù)：居室宜溫暖、向陽(yáng)、避風(fēng)、干燥。對(duì)癥調(diào)護(hù)：臥床休息減少活動(dòng)，注意保暖，疼痛部位可給予熱敷。藥物調(diào)護(hù)：中藥湯劑以熱服。飲食調(diào)護(hù)：食物以高熱量高蛋白為主，如：羊肉、牛奶、花生、雞蛋、紅薯、豆類等，忌食寒涼生冷。腎氣虛寒證主關(guān)節(jié)冷痛而腫，肢冷不溫，關(guān)節(jié)屈伸不21肝腎陰虛證

主癥

關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃逍臒幔矢桑睙帷Ｉ噘|(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弦。施護(hù)

情志調(diào)護(hù)：應(yīng)心情舒暢，心平氣和，制怒。對(duì)癥調(diào)護(hù)：應(yīng)臥床休息減少活動(dòng)，疼痛部位可給予熱敷。藥物調(diào)護(hù)：中藥湯劑以熱服。飲食調(diào)護(hù)：食物以滋補(bǔ)肝腎為主，多食蝦、魚(yú)、肉蛋、核桃、花生、大棗、桂圓等，少食辛辣之品。多飲水，少飲酒。肝主關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)22主癥

關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，皮下硬節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無(wú)光澤，或肌膚甲錯(cuò)，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。生活調(diào)護(hù)：居室宜溫暖、忌潮濕寒冷。對(duì)癥調(diào)護(hù)：臥床休息減少活動(dòng)，疼痛部位可給予中醫(yī)藥外敷。藥物調(diào)護(hù)：中藥湯劑以熱服。飲食調(diào)護(hù)：應(yīng)多食茄子、山藥、大白菜、洋蔥、葡萄、鳳梨等蔬菜水果、還可多食山楂、紅糖。忌食寒涼生冷。瘀血痹阻證施護(hù)主關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵23謝謝大家謝謝大家24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主講人：白淑莉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主講人：白淑莉25

概念病因病機(jī)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)治療護(hù)理措施并發(fā)癥健康指導(dǎo)辯證施護(hù)概念26概念

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個(gè)器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病。

概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumat27病因病機(jī)

家族遺傳自身免疫

備注：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體在勞倦涉水和汗出淋雨等情況下，致使陽(yáng)氣受損，衛(wèi)氣不固，氣血運(yùn)行阻滯，患者腫脹疼痛，關(guān)節(jié)僵硬變形，乃是本病發(fā)病的機(jī)制。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有明顯的家族特點(diǎn)，其發(fā)病率較健康人群家庭高2~10倍——其病因至今仍未完全闡明

有資料顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能與支原體、EB病毒、風(fēng)疹病毒、結(jié)核桿菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒、腸病毒等感染有關(guān)。感染內(nèi)分泌失調(diào)①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于女性，②75%的女患者在懷孕期間，關(guān)節(jié)炎癥狀常減輕；③口服避孕藥可緩解病情。病因病機(jī)

家族遺傳自身免疫備注：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體在28實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)1生化全項(xiàng)2

血沉；嗜酸細(xì)胞增多，血沉增快。3風(fēng)濕類檢查4

抗CCP抗體：是一種診斷性指標(biāo)，其準(zhǔn)確性在90%以上。5胸片、腹部彩超、心電圖是一種安全性檢查，6類風(fēng)濕因子RA抗O（ASO）c反應(yīng)蛋白（CRP）：活動(dòng)期CRP升高。提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在活動(dòng)期鑒別：ANA、ENA抗體12項(xiàng)，是用于與其它風(fēng)濕病相鑒別的檢查。7

例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）硬皮病皮肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)1生化全項(xiàng)2血沉；嗜3風(fēng)濕類檢查429臨床表現(xiàn)初發(fā)時(shí)起病緩慢，有疲倦、乏力、體重減輕、食欲不佳、低熱手足麻木刺痛等癥狀關(guān)節(jié)疼痛、腫大，呈對(duì)稱性，周圍皮膚溫?zé)帷⒊奔t，當(dāng)自動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)都會(huì)引起疼痛關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開(kāi)始，以后再累及其他關(guān)節(jié)。一、全身癥狀近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈梭狀腫大，最為常見(jiàn)。其次為掌指、趾、腕膝、肘、肩、踝和髖關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)附近肌肉僵硬和萎縮受累關(guān)節(jié)變成僵硬而畸形，最后不能活動(dòng)臨床表現(xiàn)初發(fā)時(shí)起病緩慢，有疲倦、乏力、體重減輕、食欲不佳、低30二、關(guān)節(jié)癥狀晨僵

關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵早晨明顯，午后減輕。關(guān)節(jié)腫痛

呈對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。二、關(guān)節(jié)癥狀晨關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛31三、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2、類風(fēng)濕性血管炎3、類風(fēng)濕性心臟病4、類風(fēng)濕性肺病見(jiàn)于15～20%的患者,多見(jiàn)于前臂常受壓的伸側(cè)面,如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無(wú)定形活動(dòng)小結(jié)或固定于骨膜的橘皮樣小結(jié)。血清類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽(yáng)性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見(jiàn)。類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等。類風(fēng)濕性心臟病：心臟受累、心肌、瓣膜環(huán)或主動(dòng)脈根部類風(fēng)濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化等。慢性纖維肺炎較常見(jiàn)，肺小血管發(fā)生纖維蛋白樣壞死及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。5、腎臟損害6、眼部表現(xiàn)葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)病變，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常引起角膜炎。7、消化道損害8、干燥綜合征是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群。三、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2、類風(fēng)濕性血管炎3、類風(fēng)濕性32四、治療現(xiàn)行治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的目的在于：1、控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；2、保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；

3、修復(fù)受損關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。四、治療現(xiàn)行治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的目的在于：1、控制33一、一般療法治療發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛，全身癥狀者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)，以免過(guò)久臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。二、藥物治療1、非甾體類抗炎藥：

其作用機(jī)理主要抵制環(huán)氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎止痛的效果。常用藥有：貝速清、萘普生、塞來(lái)昔布此類藥物會(huì)引起惡心、嘔吐、腹瀉、眩暈等。為減少藥物反應(yīng)，不可同時(shí)使用兩種藥物。妥抒、甲氨蝶呤、羥氯喹會(huì)造成肝腎功能的損害，對(duì)血象也會(huì)產(chǎn)生影響，其白細(xì)胞下降，所以使用時(shí)常聯(lián)合用藥，以減少藥物反應(yīng)。2、免疫抑制劑3、激素類地塞米松、得寶松、強(qiáng)的松（可根據(jù)病情選擇性用藥，一般每天用藥不超過(guò)15mg。）布洛芬、萘普生作用與阿斯匹林相似，消化道副作用小益賽普（常見(jiàn)不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括紅斑、搔癢、疼痛和腫脹。也包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染、血壓升高、肥胖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。所以有發(fā)熱、結(jié)核、乙肝病人一般不使用此類藥物。常期使用也可引起腫瘤。4、生物制劑一、一般療法治療發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛，全身癥狀345、云克是一種我國(guó)自行研制的藥品，雖然沒(méi)有經(jīng)過(guò)國(guó)家的認(rèn)證，但對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有很大的作用，。它主要是:1、抑制炎癥因子2、糾正骨質(zhì)疏松,用藥時(shí)常與鈣片聯(lián)合使用，以增強(qiáng)療效。6、骨癆愈康丸：是我院研制的一種中成藥，以益氣扶正增強(qiáng)抵抗力修復(fù)骨質(zhì)，常與生骨再造丸聯(lián)合使用，對(duì)治療股骨頭壞死有一定的作用。7、依降鈣素：主要作用是糾正骨質(zhì)疏松,常與迪巧鈣聯(lián)合使用。5、云克是一種我國(guó)自行研制的藥品，雖然它主要是35護(hù)理措施1、環(huán)境2、觀察病情的變化3、臥位6、理療4、皮膚的護(hù)理5、口腔護(hù)理7、緩解期保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病證性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫、濕度。密切觀察患者的神志、面色、舌苔、脈象、疼痛及生命體佂的變化，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合治療、搶救。臥床期間保持正確體位，不要長(zhǎng)時(shí)間維持抬高頭和膝部的姿勢(shì)以免屈曲造成關(guān)節(jié)攣縮而致殘，必要時(shí)用矯形支架和夾板固定。指導(dǎo)患者注意防寒保暖，保持衣被的清潔干燥，出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干換衣服。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抵抗力低下，或干燥綜合證病人口腔粘膜干燥，定時(shí)做好口腔護(hù)理，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖。適當(dāng)給于患者一些理療，如：消定膏外敷、薰洗、蠟療、正清風(fēng)痛寧導(dǎo)入等。時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，并密切觀察皮膚顏色，避免燙傷、燃燒。

應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)下床活動(dòng)或床上做各種主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉。一、一般護(hù)理護(hù)理措施1、環(huán)境2、觀察病情的變化3、臥位6、理療4、皮36防止受壓，關(guān)節(jié)不利或強(qiáng)直者，應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉。

二、急性期護(hù)理1.活動(dòng)期2.疼痛劇烈時(shí)3.關(guān)節(jié)變形者根據(jù)病情臥床休息，活動(dòng)期紅腫熱痛、屈伸不利應(yīng)絕對(duì)臥床休息。按醫(yī)囑給予消炎止痛治療三、心理護(hù)理對(duì)于一些久病的患者，對(duì)生活失去信心，我們要多安慰勸導(dǎo)病人，幫助他們走出疾病的陰影，增強(qiáng)對(duì)生活的信心和希望。

1.早期

患者由于初次患病，心情焦慮、恐懼，對(duì)自己的病情感到陌生，我們要介紹疾病的基本知識(shí)，講解一些成功的病例，多開(kāi)導(dǎo)病人，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適、愉快的休養(yǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.中晚期防止受壓，關(guān)節(jié)不利或強(qiáng)直者，應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉。二、急性37四、藥物護(hù)理要掌握用藥注意事項(xiàng)和聯(lián)用時(shí)的禁忌，避免空腹服藥，口服激素及非甾體抗炎藥應(yīng)飯后服用。由于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所用的藥物副作用大，尤其對(duì)胃腸道有一定的不良反應(yīng)，對(duì)肝腎功能也有一定的影響，要密切觀察藥物的不良反應(yīng)和副作用，不要擅自停藥，堅(jiān)持按時(shí)服藥，根據(jù)用藥情況定期檢查肝腎功能。1.用藥指導(dǎo)藥療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎綜合治療的重要措施，且本病用藥時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)為患者講解一些藥物的性質(zhì)，作用及使用目的，掌握自己所用藥物的維持劑量、應(yīng)用方法和時(shí)間，遵醫(yī)囑服藥；定時(shí)、定量，不可隨意加、減藥量或停藥。2.觀察不良反應(yīng)四、藥物護(hù)理要掌握用藥注意事項(xiàng)和聯(lián)用時(shí)的禁忌，避免空38五、飲食護(hù)理飲食方面應(yīng)該注意給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、鈣和鐵的食物，應(yīng)營(yíng)養(yǎng)均衡，忌生冷、辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵(lì)患者多飲水。如因藥物治療導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者，飲食宜清淡，并鼓勵(lì)進(jìn)食。多食一些含鈣豐富的食物，少食牛奶、肥肉、甜食、少飲酒和咖啡等①、要多用植物油，少用動(dòng)物油，動(dòng)植物脂肪比例適當(dāng)為宜。②、要選用高蛋白，低脂肪，高纖維及容易消化的食物，經(jīng)過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)搭配及適當(dāng)?shù)呐胝{(diào)，盡可能提高患者食欲，使飲食中的營(yíng)養(yǎng)及能量能滿足機(jī)體的需要。③、可適量選擇富含維生素豐富的蔬菜和水果，以及含水楊酸的西紅柿、黃瓜等。類風(fēng)濕適宜吃的食物可適量多食動(dòng)物血、蛋、魚(yú)、蝦、豆制品、土豆、牛肉、雞肉及牛“腱子”肉等富含組氨酸、精氨酸、核酸和膠原的食物等。五、飲食護(hù)理飲食方面應(yīng)該注意給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、鈣和鐵39六、并發(fā)癥肺炎泌尿系統(tǒng)感染柯興氏綜合征口腔潰瘍傳染病病情嚴(yán)重者由于免疫能力下降，遭受細(xì)菌感染，患者常合并肺炎。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易發(fā)生泌尿系感染。患者若用激素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常因體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制而并發(fā)柯興氏綜合征。常見(jiàn)癥狀主要有滿月臉、水牛背、體重增加等。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在服用免疫抑制劑之后常出現(xiàn)口腔潰湯，此外還可出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食、皮疹、味覺(jué)消失等不良反應(yīng)。患者由于患此病的時(shí)間太久，自身免疫功能下降，當(dāng)社會(huì)上流行某些傳染病時(shí)，比正常人更易受到傳染。可出現(xiàn)畸形位骨性強(qiáng)直，甚至關(guān)節(jié)脫位。六、并發(fā)癥肺炎泌尿系統(tǒng)感染柯興氏綜合征口腔潰瘍傳40七、健康指導(dǎo)1.預(yù)防指導(dǎo)

指導(dǎo)患者預(yù)防急性發(fā)作，主要指導(dǎo)患者識(shí)別急性發(fā)作的前期癥狀，如數(shù)日或數(shù)月出現(xiàn)乏力、全身酸痛。低熱及手足發(fā)冷等癥時(shí)，要及時(shí)行門診治療，使急性期迅速得到控制。及時(shí)控制感染病灶、防止誘發(fā)。一旦發(fā)生感染或炎癥等疾病，及時(shí)采取措施對(duì)癥治療。2.康復(fù)指導(dǎo)主要對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)指導(dǎo)：指關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)：肩關(guān)節(jié)：膝髖關(guān)節(jié)：踝關(guān)節(jié)：握拳與手指平伸交替運(yùn)動(dòng)；兩手合拳，反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲；手掌向上，兩臂向前平伸，迅速屈伸肘關(guān)節(jié)；做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展；做下蹲運(yùn)動(dòng)及向前抬腿運(yùn)動(dòng)；取坐位，做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的耐受程度確定關(guān)節(jié)活動(dòng)量，禁止過(guò)度劇烈的活動(dòng)，活動(dòng)量和時(shí)間隨著病情的好轉(zhuǎn)遞減，病情完全緩解時(shí)停止。七、健康指導(dǎo)1.預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)患者預(yù)防急性發(fā)作，主要41適當(dāng)休息，注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠注意氣候因素的影響，避免受風(fēng)、受潮、受寒緩解期加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)身體素質(zhì)保持精神愉快定期到門診復(fù)查按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并能緩解肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬、畸形。指導(dǎo)患者用健指指腹或大小魚(yú)際按摩患病關(guān)節(jié)，掌握由輕到重再輕的按摩力度，使關(guān)節(jié)有一適應(yīng)過(guò)程。除加強(qiáng)肢體的鍛煉外，患者可根據(jù)自己的病情、身體狀況及自己的愛(ài)好選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如太極拳、太極劍、散步、慢跑、氣功等運(yùn)動(dòng)。3按摩指導(dǎo)4出院指導(dǎo)適當(dāng)休息，注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠42（尪痹）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辯證施護(hù)濕熱痹阻證主癥

關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，口淡