高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診斷與現代治療

中國醫學科學院中國協和醫科大學心血管病研究所阜外心血管病醫院高血壓診治中心教授主任醫師新疆兵團農一師醫院副院長周憲梁博士、博士后、碩士生導師高血壓病的診斷與現代治療21世紀心臟病學的兩大挑戰：腦卒中和心肌梗塞高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診1高血壓病的診斷與現代治療課件2高血壓病的診斷與現代治療課件3高血壓病的診斷與現代治療課件4高血壓病的診斷與現代治療課件5

在絕大多數患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上。繼發性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。原發性高血壓（高血壓?。┰l性高血壓（高血壓?。?診所血壓測量規范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶診所血壓測量規范至少安靜休息5分鐘7診所血壓測量規范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數的平均值記錄診所血壓測量規范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6m8高血壓病的特點

三高------第一殺手（無聲的殺手）患病率高:1959年5.11%;1979年7.73%

1991年11.88%1億3千萬；2019年18.21%1億8千萬

2019年50.25%50-75歲1萬2千6千6百（河南信陽）致殘率高：

腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層死亡率高高血壓病的特點三高------第一殺手（無聲的殺手）9高血壓病的并發癥腦血管疾病

缺血性卒中（腦梗塞）

腦出血短暫性腦缺血發作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓病的并發癥腦血管疾病10根據流行病學調查估計，目前中國有600萬腦中風幸存者，每年新增250萬；有150萬心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬。每年有276萬人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個中國人因心腦血管病而喪生。

腦卒中、心肌梗塞的發生率和危害根據流行病學調查估計，目前中國有600萬腦11

不包括失去勞動力及護理費用，腦栓塞治療每年至少需1萬元，蛛網膜下腔出血需3萬元，腦出血需1萬元。腦血管病每年要耗掉醫療費用近850億元人民幣，幾乎占國民生產總值（GDP）的1%。此外，腦中風造成的健康負擔不均衡，老人、男性、北方及西北地區的人是易患腦中風的高危人群。

巨大的經濟負擔：巨大的經濟負擔：12高血壓病的特點三低知曉率低：25%治療率低：12.5%控制率低：5%高血壓病的特點三低13非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙非藥物治療措施健康的四大基石14（一）合理膳食1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補充適量蛋白質，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3．戒煙、限酒高血壓患者應戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關，高血壓患者應戒酒或嚴格限制（每日飲用的酒精量應少于20克）（一）合理膳食15（二）減輕體重通常用體重指數BMI=體重(kg)/身高(m)2來衡量人體的肥胖程度。正常為2024，≥26為超重，≥30則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應減輕體重。體重增高與高血壓密切相關，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動量，加大熱量的消耗等方法達到。向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長，壽命越短（二）減輕體重通常用體重指數BMI=體16三）適量運動

運動不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運動還可使人心情愉快、體力增強?？筛鶕挲g、身體狀況及愛好選擇適宜的運動項目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運動項目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉34次，每次持續30分鐘左右。

要掌握“三、五、七”原則三）適量運動運動不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重17（四）心理平衡高血壓患者應保持良好的心理狀態，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態，同時還要勞逸結合，心情放松。

知足者常樂離退休后采取“孫子療法”（四）心理平衡18

降壓治療的目的

大規模臨床試驗表明,收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg,3-5年內腦卒中,心血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％、16％。原發性高血壓降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發癥，降低病死率和病殘率。

降壓治療的目的

19一線降壓藥物利尿劑

β-阻滯劑鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

α-阻滯劑固定劑量復方降壓制劑一線降壓藥物利尿劑20降壓藥物的作用特點

一、利尿劑:

噻嗪類：雙氫克尿噻、25mg2次/日吲達帕胺（壽比山）2.5mg1次/日袢利尿劑：速尿保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通）

特點：降壓作用緩和、療效確切、持續時間長。適應癥：

輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥

降壓藥物的作用特點

一、利尿劑:21二、?－受體阻滯劑；

通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血量，減低血漿腎素活性等發揮作用。代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg2次/日美托洛爾（倍他樂克）25mg2次/日比索洛爾（康可）5mg1次/日卡維地洛（達利全）25mg2次/日特點：降壓作用緩慢，1至2周起作用。

適應癥：主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。

禁忌癥：心臟傳導阻滯或嚴重心動過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。二、?－受體阻滯劑；

通過減慢心率，22此類藥主要通過降低外周血管阻力而發揮效應。常用藥物：心痛定（硝苯地平）10mg3次/日伲福達（硝苯地平緩釋片）20mg2次/日拜心同（硝苯地平控釋片）30mg1次/日尼群地平10mg2次/日

波依定10mg1次/日絡活喜5mg1次/日

特點：降壓迅速，作用穩定。適應癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。

副作用：

短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。

三、Ca通道阻滯劑（CCB）：此類藥主要通過降低外周血管阻力而發揮效應。三、Ca通道阻滯劑23

通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩激肽降解減少，而發揮降壓作用。主要藥物有卡托普利（開搏通，巰甲丙普酸)12.5mg3次/日依那普利（悅寧定）10mg2次/日福辛普利（蒙諾）10mg1次/日苯那普利（洛丁新）10mg1次/日

不良反應：干咳適應癥：高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。

禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg。四、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）：四、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）：24

通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發揮作用。主要藥物：氯沙坦（科素亞）50mg1次/日纈沙坦（代文）80mg1次/日伊貝沙坦（安博維）150mg1次/日

特點：不引起咳嗽反應適應癥：與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）25六、ɑ受體阻滯劑選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對突觸后ɑ1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張、血壓下降。代表藥物：特拉唑嗪（保列治）2mg1次/日優點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用適應癥：高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性六、ɑ受體阻滯劑選擇性ɑ1受體阻滯劑通過26主動脈夾層Ⅰ型主動脈夾層Ⅰ型27選藥原則1、有更好的降壓作用2、預防或逆轉靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發癥的發生率和死亡率。5、價格較低廉。6、使用方便、長效、每日一片。選藥原則1、有更好的降壓作用281.平穩降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次2.保護靶器官：保護心、腦、腎3.聯合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯合治療方案4.循序漸進：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅持個體化：6.終生治療：降壓藥物治療原則1.平穩降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次降壓藥物治療原29推薦的降壓聯合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α-阻滯劑+β-阻滯劑推薦的降壓聯合治療方案利尿劑+β-阻滯劑30平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風7個前瞻性研究，843個事件冠心病9個前瞻性研究，4856個事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)平均舒張壓(mmHg)N=420,000MacMahone31收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險因素干預試驗（MRIFT）N＝347,978男性收縮壓，卒中和冠心病2481632<12012513514832在HOT研究中主要

心血管事件的危險性減少30%10095908580mmHg達到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險減少％在HOT研究中主要

心血管事件的危險性減少30%1009533中國高血壓防治指南

（2019）中華人民共和國衛生部高血壓聯盟（中國）中國高血壓防治指南

（2019）中華人民共和國衛生部34指南的目的

指導臨床醫師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關疾病的一級預防。提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發生率與死亡率。指南的目的

指導臨床醫師防治輕、中度高血壓，其35高血壓的社區防治策略：全人群策略（一級預防）高危人群策略（二級預防）組織形式：政府領導——主管部門——專業人員組成防治網主要工作內容健康教育人員培訓改變不良環境高血壓病人檢出、治療和隨訪疾病和危險因素監測評估防治計劃生活方式指導和健康促進高血壓的社區防治策略：全人群策略（一級預防）健康教育疾病和危36傳統危險因素（可改變的）高血壓（高血壓病）：降血壓高血脂（高脂血癥）：調血脂(他汀類調脂藥)高血糖（糖尿?。航笛歉唧w重（肥胖）：降體重（減肥）X綜合征傳統危險因素（可改變的）高血壓（高血壓?。航笛獕?7傳統危險因素（可改變的）吸煙、飲酒：戒煙限酒體力活動缺乏：適量運動精神緊張（壓力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡傳統危險因素（可改變的）吸煙、飲酒：戒煙限酒38傳統危險因素（不可改變的）性別（男性）年齡＞50歲（男性）；＞55歲（女性）家族史（冠心病家族史）傳統危險因素（不可改變的）性別（男性）39新的危險因素（可改變的）同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）脂蛋白小a（Lp（a））小而密LDL（SdLDL）新的危險因素（可改變的）同型半胱氨酸（Homocystein40同型半胱氨酸半胱氨酸蛋氨酸HomocysteineCysteineMethionine蛋氨酸合成酶，（葉酸、VitB12為輔酶）蛋氨酸同型半胱氨酸+絲氨酸CBS酶（VitB6為輔酶）胱硫醚同型半胱氨酸半胱氨酸41研究方法

血漿同型半胱氨酸水平測定:

受檢者于晨8時空腹抽取周圍靜脈血5ml，置含有2％乙二胺四乙酸二鈉100μl的一次性試管中，4℃3000rpm離心10分鐘，分離出血漿標本置－70℃保存，待標本收集全后測定同型半胱氨酸。參照Jacobsen等報道的方法稍作改良，測定血漿總Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色譜儀，分析柱ODSC185μm反相分析柱，熒光檢測儀為惠普HP1046A，激發波長為390nm,反射波長為470nm，流動相為0.1mol/L乙酸緩沖液(PH為4.0),含2%甲醇。質控指標:血漿標本測定時用美國Sigma公司提供的Hcy標準品作對照，并對其作穩定性檢驗，批內變異系數3.5%,批間變異系數3.67%。研究方法血漿同型半胱氨酸水平測定:受檢者于晨8時空腹抽取42高血壓病的診斷與現代治療課件43

高效液相色譜法測定Hcy的色譜圖高效液相色譜法測定Hcy的色譜圖44研究方法

PCR體外基因擴增：引物序列為P15’－TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA－3’；P25’－AGGACGGTGCGGTGAGAGTG－3’。特異性擴增MTHFR基因含HinfI多態性位點片段。擴增片段大小為198bp。

PCR擴增產物的限制性內切酶(HinfI)片段長度多態性分析：共有3種基因型：-/-為僅有198bp片段；+/+為酶切后175bp片段，為純合子突變；+/-既有198bp片段，又含有175bp片段，為雜合子突變。研究方法PCR體外基因擴增：引物序列為P15’－TGAA45?MTHFR基因PCR擴增產物及限制性內切酶酶切結果?MTHFR基因PCR擴增產物及限制性內切酶酶切結果46討論經過近年來大規模動物、臨床研究，國際上對高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個獨立、重要的危險因素取得了共識。高Hcy血癥導致冠心病的可能機制：損傷動脈內皮細胞促進血小板的粘附和聚集，增加凝血機制，降低纖溶活性，促進血栓形成促進動脈平滑肌細胞的增生誘導主動脈平滑肌細胞增殖細胞核抗原基因（CyclinD1）mRNA的表達，使靜止期細胞進入分裂周期討論經過近年來大規模動物、臨床研究，國際上對高同型半47結論血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風和心肌梗塞發病的一個新的、獨立的危險因素，它在腦中風和心肌梗塞的發生發展中起重要作用。它在冠心病的發生發展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進行干預治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對于臨床工作具有重要的指導意義。結論血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風48mod.nachRossR,NEnglJMed340(2019)&Falketal.,Circulation92(2019)纖維帽形成巨嗜細胞積聚壞死核心形成血管壁有脂核的冠狀動脈斑塊動脈粥樣硬化的病理

不穩定的有纖維帽的斑塊mod.nachRossR,NEnglJMed49adventitialipidcorelipidcorethrombus不穩定性冠狀動脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內部adventitialipidcorelipidcore50血小板黏附內皮膠原蛋白血小板黏附內皮膠原蛋白51血小板黏附血小板黏附52血小板的粘附、激活和聚集血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活血小板內皮細胞內皮下血小板粘附到內皮下血小板血栓血小板的粘附、激活和聚集血小板聚集血流中的正常血小板血小板53PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterial

thrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMIPathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.PlaquerupturePlateletadhesio54全面控制心腦血管病危險因素

減少心腦血管病并發癥的發生提高國民健康水平全面控制心腦血管病危險因素

減少心腦血管病并發癥的發生提高國55THANKYOU!THANKYOU!謝謝光臨謝謝光臨THANKYOU!THANKYOU!謝謝光臨謝謝56謝謝46、我們若已接受最壞的，就再沒有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經過不知難。——陸游

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功。——莫扎特謝謝46、我們若已接受最壞的，就再沒有什么損失?！突?7高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診斷與現代治療

中國醫學科學院中國協和醫科大學心血管病研究所阜外心血管病醫院高血壓診治中心教授主任醫師新疆兵團農一師醫院副院長周憲梁博士、博士后、碩士生導師高血壓病的診斷與現代治療21世紀心臟病學的兩大挑戰：腦卒中和心肌梗塞高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診斷與現代治療高血壓病的診58高血壓病的診斷與現代治療課件59高血壓病的診斷與現代治療課件60高血壓病的診斷與現代治療課件61高血壓病的診斷與現代治療課件62

在絕大多數患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上。繼發性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。原發性高血壓（高血壓?。┰l性高血壓（高血壓病）63診所血壓測量規范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶診所血壓測量規范至少安靜休息5分鐘64診所血壓測量規范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數的平均值記錄診所血壓測量規范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6m65高血壓病的特點

三高------第一殺手（無聲的殺手）患病率高:1959年5.11%;1979年7.73%

1991年11.88%1億3千萬；2019年18.21%1億8千萬

2019年50.25%50-75歲1萬2千6千6百（河南信陽）致殘率高：

腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層死亡率高高血壓病的特點三高------第一殺手（無聲的殺手）66高血壓病的并發癥腦血管疾病

缺血性卒中（腦梗塞）

腦出血短暫性腦缺血發作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓病的并發癥腦血管疾病67根據流行病學調查估計，目前中國有600萬腦中風幸存者，每年新增250萬；有150萬心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬。每年有276萬人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個中國人因心腦血管病而喪生。

腦卒中、心肌梗塞的發生率和危害根據流行病學調查估計，目前中國有600萬腦68

不包括失去勞動力及護理費用，腦栓塞治療每年至少需1萬元，蛛網膜下腔出血需3萬元，腦出血需1萬元。腦血管病每年要耗掉醫療費用近850億元人民幣，幾乎占國民生產總值（GDP）的1%。此外，腦中風造成的健康負擔不均衡，老人、男性、北方及西北地區的人是易患腦中風的高危人群。

巨大的經濟負擔：巨大的經濟負擔：69高血壓病的特點三低知曉率低：25%治療率低：12.5%控制率低：5%高血壓病的特點三低70非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙非藥物治療措施健康的四大基石71（一）合理膳食1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補充適量蛋白質，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3．戒煙、限酒高血壓患者應戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關，高血壓患者應戒酒或嚴格限制（每日飲用的酒精量應少于20克）（一）合理膳食72（二）減輕體重通常用體重指數BMI=體重(kg)/身高(m)2來衡量人體的肥胖程度。正常為2024，≥26為超重，≥30則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應減輕體重。體重增高與高血壓密切相關，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動量，加大熱量的消耗等方法達到。向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長，壽命越短（二）減輕體重通常用體重指數BMI=體73三）適量運動

運動不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運動還可使人心情愉快、體力增強?？筛鶕挲g、身體狀況及愛好選擇適宜的運動項目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運動項目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉34次，每次持續30分鐘左右。

要掌握“三、五、七”原則三）適量運動運動不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重74（四）心理平衡高血壓患者應保持良好的心理狀態，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態，同時還要勞逸結合，心情放松。

知足者常樂離退休后采取“孫子療法”（四）心理平衡75

降壓治療的目的

大規模臨床試驗表明,收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg,3-5年內腦卒中,心血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％、16％。原發性高血壓降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發癥，降低病死率和病殘率。

降壓治療的目的

76一線降壓藥物利尿劑

β-阻滯劑鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

α-阻滯劑固定劑量復方降壓制劑一線降壓藥物利尿劑77降壓藥物的作用特點

一、利尿劑:

噻嗪類：雙氫克尿噻、25mg2次/日吲達帕胺（壽比山）2.5mg1次/日袢利尿劑：速尿保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通）

特點：降壓作用緩和、療效確切、持續時間長。適應癥：

輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥

降壓藥物的作用特點

一、利尿劑:78二、?－受體阻滯劑；

通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血量，減低血漿腎素活性等發揮作用。代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg2次/日美托洛爾（倍他樂克）25mg2次/日比索洛爾（康可）5mg1次/日卡維地洛（達利全）25mg2次/日特點：降壓作用緩慢，1至2周起作用。

適應癥：主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。

禁忌癥：心臟傳導阻滯或嚴重心動過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。二、?－受體阻滯劑；

通過減慢心率，79此類藥主要通過降低外周血管阻力而發揮效應。常用藥物：心痛定（硝苯地平）10mg3次/日伲福達（硝苯地平緩釋片）20mg2次/日拜心同（硝苯地平控釋片）30mg1次/日尼群地平10mg2次/日

波依定10mg1次/日絡活喜5mg1次/日

特點：降壓迅速，作用穩定。適應癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。

副作用：

短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。

三、Ca通道阻滯劑（CCB）：此類藥主要通過降低外周血管阻力而發揮效應。三、Ca通道阻滯劑80

通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩激肽降解減少，而發揮降壓作用。主要藥物有卡托普利（開搏通，巰甲丙普酸)12.5mg3次/日依那普利（悅寧定）10mg2次/日福辛普利（蒙諾）10mg1次/日苯那普利（洛丁新）10mg1次/日

不良反應：干咳適應癥：高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。

禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg。四、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）：四、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）：81

通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發揮作用。主要藥物：氯沙坦（科素亞）50mg1次/日纈沙坦（代文）80mg1次/日伊貝沙坦（安博維）150mg1次/日

特點：不引起咳嗽反應適應癥：與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）82六、ɑ受體阻滯劑選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對突觸后ɑ1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張、血壓下降。代表藥物：特拉唑嗪（保列治）2mg1次/日優點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用適應癥：高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性六、ɑ受體阻滯劑選擇性ɑ1受體阻滯劑通過83主動脈夾層Ⅰ型主動脈夾層Ⅰ型84選藥原則1、有更好的降壓作用2、預防或逆轉靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發癥的發生率和死亡率。5、價格較低廉。6、使用方便、長效、每日一片。選藥原則1、有更好的降壓作用851.平穩降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次2.保護靶器官：保護心、腦、腎3.聯合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯合治療方案4.循序漸進：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅持個體化：6.終生治療：降壓藥物治療原則1.平穩降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次降壓藥物治療原86推薦的降壓聯合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α-阻滯劑+β-阻滯劑推薦的降壓聯合治療方案利尿劑+β-阻滯劑87平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風7個前瞻性研究，843個事件冠心病9個前瞻性研究，4856個事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)平均舒張壓(mmHg)N=420,000MacMahone88收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險因素干預試驗（MRIFT）N＝347,978男性收縮壓，卒中和冠心病2481632<12012513514889在HOT研究中主要

心血管事件的危險性減少30%10095908580mmHg達到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險減少％在HOT研究中主要

心血管事件的危險性減少30%1009590中國高血壓防治指南

（2019）中華人民共和國衛生部高血壓聯盟（中國）中國高血壓防治指南

（2019）中華人民共和國衛生部91指南的目的

指導臨床醫師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關疾病的一級預防。提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發生率與死亡率。指南的目的

指導臨床醫師防治輕、中度高血壓，其92高血壓的社區防治策略：全人群策略（一級預防）高危人群策略（二級預防）組織形式：政府領導——主管部門——專業人員組成防治網主要工作內容健康教育人員培訓改變不良環境高血壓病人檢出、治療和隨訪疾病和危險因素監測評估防治計劃生活方式指導和健康促進高血壓的社區防治策略：全人群策略（一級預防）健康教育疾病和危93傳統危險因素（可改變的）高血壓（高血壓?。航笛獕焊哐ǜ咧Y）：調血脂(他汀類調脂藥)高血糖（糖尿?。航笛歉唧w重（肥胖）：降體重（減肥）X綜合征傳統危險因素（可改變的）高血壓（高血壓病）：降血壓94傳統危險因素（可改變的）吸煙、飲酒：戒煙限酒體力活動缺乏：適量運動精神緊張（壓力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡傳統危險因素（可改變的）吸煙、飲酒：戒煙限酒95傳統危險因素（不可改變的）性別（男性）年齡＞50歲（男性）；＞55歲（女性）家族史（冠心病家族史）傳統危險因素（不可改變的）性別（男性）96新的危險因素（可改變的）同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）脂蛋白小a（Lp（a））小而密LDL（SdLDL）新的危險因素（可改變的）同型半胱氨酸（Homocystein97同型半胱氨酸半胱氨酸蛋氨酸HomocysteineCysteineMethionine蛋氨酸合成酶，（葉酸、VitB12為輔酶）蛋氨酸同型半胱氨酸+絲氨酸CBS酶（VitB6為輔酶）胱硫醚同型半胱氨酸半胱氨酸98研究方法

血漿同型半胱氨酸水平測定:

受檢者于晨8時空腹抽取周圍靜脈血5ml，置含有2％乙二胺四乙酸二鈉100μl的一次性試管中，4℃3000rpm離心10分鐘，分離出血漿標本置－70℃保存，待標本收集全后測定同型半胱氨酸。參照Jacobsen等報道的方法稍作改良，測定血漿總Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色譜儀，分析柱ODSC185μm反相分析柱，熒光檢測儀為惠普HP1046A，激發波長為390nm,反射波長為470nm，流動相為0.1mol/L乙酸緩沖液(PH為4.0),含2%甲醇。質控指標:血漿標本測定時用美國Sigma公司提供的Hcy標準品作對照，并對其作穩定性檢驗，批內變異系數3.5%,批間變異系數3.67%。研究方法血漿同型半胱氨酸水平測定:受檢者于晨8時空腹抽取99高血壓病的診斷與現代治療課件100

高效液相色譜法測定Hcy的色譜圖高效液相色譜法測定Hcy的色譜圖101研究方法

PCR體外基因擴增：引物序列為P15’－TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA－3’；