血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用1各種原因引起的凝血功能異常有基礎(chǔ)凝血性疾病的患者預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者術(shù)中不斷變化的凝血功能醫(yī)源性的影響（CPB、自體血回輸、肝素等）如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物術(shù)后如果病人正在滲血,是應(yīng)歸于1）手術(shù)原因2）殘余的抗凝藥物3）凝血功能異常高凝狀態(tài)、血栓或DIC診斷繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察臨床遇到的凝血問題中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床遇到的凝血問題中國醫(yī)科大學(xué)2出血，為什么?

–臨床問題1病人有出血風(fēng)險(xiǎn)嗎?開刀安全嗎?硬膜外科麻醉安全嗎?為什么病人在出血?凝血原因?纖溶原因?手術(shù)原因?要止血需要哪些成分?止血?jiǎng)?其它?血制品?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出血，為什么?

–臨床問題1中國醫(yī)科大學(xué)3血栓，為什么?

–臨床問題2手術(shù)后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?藥物治療有效嗎?劑量正確嗎?各種急性輸血后引起血栓的原因?凝血系統(tǒng)的不平衡是否造成了臨床的問題?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血栓，為什么?

–臨床問題2手術(shù)后的血栓原因?中國醫(yī)科大學(xué)4血小板聚集(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板可溶性纖維單體XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板聚集強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖5如何指導(dǎo)臨床選擇血制品每個(gè)患者的凝血狀況是不同的。8個(gè)常見測試ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板計(jì)數(shù)，和出血時(shí)間加在一起可能只預(yù)報(bào)了12%的術(shù)后出血原因[Gravlee])您如何在短時(shí)間里診斷并確定治療方案？考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時(shí)輸？輸多少？

——個(gè)體化輸血原則，切忌機(jī)械輸血合理輸血？正確的時(shí)間正確的產(chǎn)品正確的劑量中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院如何指導(dǎo)臨床選擇血制品每個(gè)患者的凝血狀況是不同的。中國醫(yī)科大6體外常規(guī)凝血功能檢測局限性：1.紅細(xì)胞：1）紅細(xì)胞數(shù)量多，外形大，可變形降低，增強(qiáng)血小板對內(nèi)皮的粘附及聚集作用；

2）紅細(xì)胞中存在R因子，促進(jìn)血小板滯留增加；

3）在高切變力下，其破裂釋放ADP,促進(jìn)血小板粘附及聚集。

2.白細(xì)胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝劑及血小板功能抑制劑：降低游離鈣或抑制凝血酶。枸櫞酸鈉能抑制切變應(yīng)力引起的血小板形態(tài)及功能改變放功能；增強(qiáng)阿司匹林對血小板抑制作用。

4.其它:炎癥、血管病變中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體外常規(guī)凝血功能檢測局限性：中國醫(yī)科大學(xué)7TEG?

血栓彈力圖中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?血栓彈力圖中國醫(yī)科大學(xué)8TEG可以…一個(gè)簡單的檢測可以看到病人凝血的全貌，反應(yīng)凝血過程中各個(gè)凝血成分在全血環(huán)境下的真實(shí)作用微量全血樣本可替代多種，獨(dú)立的檢測

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG可以…一個(gè)簡單的檢測可以看到病人凝血的全貌，反應(yīng)凝血過9血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝10TEG圖形與常規(guī)凝血TEG圖形與常規(guī)凝血11凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTPTPl12第一部分TEG普通檢測第二部分

TEG肝素酶對比試驗(yàn)第三部分TEG血小板圖檢測TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一部分TEG13第一部分TEG普通檢測TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一部分TEG14TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？黑色=只有kaolin(K)2）紅細(xì)胞中存在R因子，促進(jìn)血小板滯留增加；紅細(xì)胞：1）紅細(xì)胞數(shù)量多，外形大，可變形降低，增強(qiáng)血323.檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全TEG5000實(shí)際圖例分析TEG圖形與常規(guī)凝血01;與肝素酶組相比，P*,P*#<0.FFP=freshfrozenplasma黑色=只有kaolin(K)枸櫞酸鈉能抑制切變應(yīng)力引起的血小板RoystonDandvonKierS.各種急性輸血后引起血栓的原因?TEG5000實(shí)際圖例分析R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋15血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能正常圖形正常范圍正常圖形正常范圍16TEG5000實(shí)際圖例分析病人在出血排除肝素影響，輸入FFP凝血因子缺乏TEG5000實(shí)際圖例分析病人在出血凝血因子缺乏17TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平病人在出血輸入冷沉淀或FFPTEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平病人在出血18TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良病人在出血輸入血小板TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良病人在出血19高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析TEG5000實(shí)際圖例分析治療：抗血小板藥物高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析TEG5000實(shí)際20高凝血因子活性高凝治療：抗凝處理，使用肝素TEG5000實(shí)際圖例分析

高凝血因子活性高凝治療：TEG5000實(shí)際圖例分析

21高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析治療：抗血小板+抗凝處理高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析治療：22原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析治療：抗纖溶處理原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析治療：23原發(fā)性纖溶治療后Pre-amicar中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院原發(fā)性纖溶治療后Pre-amicar中國醫(yī)科大學(xué)24藥物對血小板的抑制程度功能不足應(yīng)輸入血小.(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)Dipyridamol(Persantine)潘生丁纖維蛋白激活樣本（A)形態(tài)及功能改變放功能；PlateletMapping?檢測示意圖血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用降低游離鈣或抑制凝血酶。TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？病人血小板功能在高凝的高相24hr胸腔引流(ml)MA(mm):73.血栓，為什么?

–臨床問題2繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗凝處理藥物對血小板的抑制程度繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分25哪個(gè)需要用6-氨基己酸

AorB?AB哪個(gè)需要用6-氨基己酸

AorB?AB26TEG?診斷示意圖

1.纖維蛋白溶解異常高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363EPL>15%orLY30>7.5%如果不能很好區(qū)分繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)，在臨床上是要致命的。如果3.0>CI>1.0,醫(yī)師需要研究TEG的參數(shù)，同時(shí)檢查全面的凝血檢測結(jié)果，或者在決定是繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)增加測試。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?診斷示意圖

1.纖維蛋白溶解異常高嶺土樣本灰色部分是27TEG?診斷示意圖

2.出血高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0注:如果-3.0≤CI≥3.0,檢查是否有機(jī)械型出血或者VWF因子缺乏。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?診斷示意圖

2.出血高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?28TEG?診斷示意圖

3.高凝高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?診斷示意圖

3.高凝高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?29血栓彈力圖在輸血科應(yīng)用JIAN課件30心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)

（Southampton，UK）心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)

（Southampton，UK）31Thrombelastography-guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery

心外科的輸血在TEG指導(dǎo)下減少Shore-LessersonL,etal.AnesthAnalg.1999;88:312-9

隨機(jī)對照

心外病人

只針對手術(shù)病人p<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasmaRBC=redbloodcells#輸血病人對照(n=53)#輸血TEG?-檢測(n=52)RBC紅細(xì)胞術(shù)中1723術(shù)后1610總計(jì)3122FFP冰凍新鮮血漿術(shù)中83術(shù)后112*總計(jì)164*Platelets血小板術(shù)中85術(shù)后93總計(jì)157*24hr胸腔引流(ml)901702

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院Thrombelastography-guidedalgo32減少意外事件Speiss,BruceD.PerioperativeTransfusionMedicine,Williams&Wilkins.1998;p.254LindaShore-Lessersonetal.Thrombelastography-GuidedTransfusionAlgorithmReducesTransfusionsinComplexCardiacSurgery,AnesthAnalg1999;88:312–319Non-RBCIncidentsoftransfusionPercentofpatientstransfused010203040TEGControl中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院減少意外事件Speiss,BruceD.Periope33McCrathDJetal.AnesthAnalg2005評估血栓風(fēng)險(xiǎn)

非心臟外科患者(n=204)McCrathDJetal.評估血栓風(fēng)險(xiǎn)

非心臟外科患34TEG5000實(shí)際圖例分析0,醫(yī)師需要研究TEG的參數(shù)，同時(shí)檢查全面的凝血檢測結(jié)果，或者在決定是繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)增加測試。24hr胸腔引流(ml)20mm時(shí)纖維蛋白原定量>4g如果病人正在滲血,是應(yīng)歸于CL30＞98%87.預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者236.如果病人正在滲血,是應(yīng)歸于50%抑制率

出血風(fēng)險(xiǎn)TEG圖形與常規(guī)凝血灰色部分是正常TEG?圖形86:575-578.黑色=只有kaolin(K)152.130例中風(fēng)患者：55例TEG高凝，陽性率42%

腦血栓102例，其中44%TEG有高凝表現(xiàn)（35例CT證實(shí)）；腦出血28例，有10例（33%）顯示TEG高凝（8例CT證實(shí)）。上述55例高凝TEG圖像的中風(fēng)患者中，13例伴發(fā)高血壓，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X線檢查，18例有主動(dòng)脈心。48例血脂檢查，膽固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG5000實(shí)際圖例分析130例中風(fēng)患者：55例TEG高凝35節(jié)約超過20%費(fèi)用TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).費(fèi)用總減少58%中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院節(jié)約超過20%費(fèi)用TransfusedProductC36

第二部分TEG肝素酶對比試驗(yàn)TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第二部分TEG肝素酶對比試驗(yàn)TEG常用檢測項(xiàng)37TEG?肝素酶對比檢測含有肝素酶中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?肝素酶對比檢測含有肝素酶中國醫(yī)科大學(xué)38檢測肝素療效——普通試杯檢測肝素療效39

檢測肝素療效

——肝素酶試杯

檢測肝素療效

——肝素酶試杯40TEG檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒有肝素存在R值

KH<K

提示有肝素存在TEG檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH41TEG?檢測肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測肝素的存在R值KH<K綠色=kao42TEG?檢測肝素的存在7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid,術(shù)后五天仍在出血TEG檢測結(jié)果：R值KH<K，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時(shí)間長2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長（49.7分鐘）建議治療：首先魚精蛋白中和肝素，15分鐘后復(fù)查TEG.黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?檢測肝素的存在7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid43指標(biāo)正常值麻醉前應(yīng)用魚精蛋白后含肝素酶組不含肝素酶組R5-107.4±3.28.1±2.269.0±3.15K1-32.6±0.362.2±0.152.5±0.13A53-7258.2±11.561.3±14.156.6±17.2**MA50-7062.4±15.242.4±10.3*42.4±10.3#

CL30＞98%87.5±16.495.5±7.4▄95.5±7.4ACTs100-130132.5±16.7129.6±11.8與麻醉前相比，P*

,P▄<0.01;與肝素酶組相比，P*,P*#<0.011.肝素酶中和后R值明顯小于非肝素酶中和的R值，說明肝素中和不完全，應(yīng)補(bǔ)充魚精蛋白；MA較術(shù)前明顯降低，且血小板計(jì)數(shù)明顯低于術(shù)前水平，提示術(shù)中血小板消耗，術(shù)后血小板功能不足應(yīng)輸入血小.板矯正；2.R值明顯延長，同時(shí)a降低，K值增大，說明凝血因子缺乏，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿3.CL30明顯下降，提示纖溶亢進(jìn)，應(yīng)給予抗纖溶劑治療。如果上述方法不能奏效，應(yīng)考慮手術(shù)造成出血。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院指標(biāo)正常值麻醉前44RoystonDandvonKierS.BritishJournalofAnaesthesia2001.86:575-578

.Reducedhemostaticfactortransfusionusingheparinase-modifiedthrombelastographyduringcardiopulmonarybypass(CPB)

體外循環(huán)術(shù)中用TEG肝素酶檢測使凝血因子的使用減少組對照組(n=30)TEG?-檢測(n=30)輸血病人105*FFP冰凍新鮮血漿(units)165*血小板(units)91*12hr胸腔引流(ml)390470Prospective,randomlycontrolledstudyCardiacsurgicalpatientsp<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasma

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院RoystonDandvonKierS.Brit45檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全ACTs100-130132.預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)可替代多種，獨(dú)立的檢測治療建議：調(diào)整藥物劑量如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物Clopidogrel(Plavix)波立維在半小時(shí)左右檢測：繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察和出血時(shí)間加在一起可能只預(yù)報(bào)了12%的術(shù)后出血原因[Gravlee])ADP受體抑制劑（波立維等）156.病人血小板功能是一般的高凝各類肝素檢測方法比較項(xiàng)目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml檢測范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無是POCT功能無有有檢測低分子肝素否否可以中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的46第三部分TEG血小板圖檢測TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)47

為什么需要個(gè)性化的抗血小板治療？哪個(gè)的50%?

為什么需要個(gè)性化的抗血小板治療？哪個(gè)的50%?4850%抑制率

缺血風(fēng)險(xiǎn)病人血小板功能在高凝的高相

仍然降低50%

病人還有缺血風(fēng)險(xiǎn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院50%抑制率

缺血風(fēng)險(xiǎn)病人血小板功能在高凝的高相

中國醫(yī)科4950%抑制率

個(gè)性化的治療病人血小板功能是一般的高凝降低50%

降低了病人缺血風(fēng)險(xiǎn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院50%抑制率

個(gè)性化的治療病人血小板功能是一般的高凝中國醫(yī)5050%抑制率

出血風(fēng)險(xiǎn)病人起始血小板功能是正常范圍降低50%

病人有出血風(fēng)險(xiǎn)

如果他出現(xiàn)了抵抗，這種抵抗是出血的自我保護(hù)。50%抑制率

出血風(fēng)險(xiǎn)病人起始血小板功能是正常范圍51

常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測

血小板聚集試驗(yàn)(plateletaggregationtest,PAgT),出血時(shí)間(bleedingtime,BT)血小板計(jì)數(shù)缺點(diǎn)：1.手工聚集試驗(yàn)和BT測定很難作到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化2.時(shí)間長3.臨床相關(guān)性差

常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測

血小板聚集試驗(yàn)(platele52血小板圖檢測在半小時(shí)左右檢測：1.阿司匹林或氯吡格雷療效2.檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立維等抗血小板藥物抵抗中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院AAADPAspirin阿斯匹林Clopidogrel(Plavix)波立維Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)血小板圖檢測在半小時(shí)左右檢測：中國醫(yī)科大學(xué)AAADPAs53PlateletMapping?

檢測示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PlateletMapping?檢測示意圖A–54PlateletMapping

血小板圖檢測圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PlateletMapping

血小板圖檢測圖形KHADPA55血小板圖檢測測定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖%Inhibition=100%-%Aggregation中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板圖檢測測定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意56血小板圖檢測結(jié)果評估順序12341.藥物對血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A樣本的MA血小板圖檢測結(jié)果評估順序12341.藥物對血小板的抑制程度57血小板圖結(jié)果臨床意義1.藥物對血小板的抑制程度不敏感：<20%較好抑制：>75%2.凝血酶激活全部血小板樣本（CK或CKH）

R值<3min,表示高凝血因子活性治療建議：使用肝素或華法林3.凝血酶激活全部血小板樣本（CK或CKH）

MA值>65mm治療建議：調(diào)整藥物劑量4.纖維蛋白激活樣本（A)20mm時(shí)纖維蛋白原定量>4gMA>20mm,高纖維蛋白活性中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板圖結(jié)果臨床意義1.藥物對血小板的抑制程度中國醫(yī)科大學(xué)5848例血脂檢查，膽固醇升高12例，甘油三酯升高25例.纖維蛋白激活樣本（A)RoystonDandvonKierS.3*42.7129.AnesthAnalg2005MA(mm):73.20mm時(shí)纖維蛋白原定量>4g323.ADP受體抑制劑（波立維等）病人血小板功能是一般的高凝黑色=只有kaolin(K)ADP受體抑制劑（波立維等）MA(mm):73.TEG5000實(shí)際圖例分析Plavix

病人有無出血風(fēng)險(xiǎn)?有無血栓風(fēng)險(xiǎn)?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后NetG=9.648例血脂檢查，膽固醇升高12例，甘油三酯升高25例.Pla59PlateletMappingAssay

波立維抵抗%Inhibition=8.4%Aggregation=91.6中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PlateletMappingAssay

波立維抵抗%I60阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血阿司匹林325mg病人病人抱怨有出血61KHADPAAFibrinogen出血風(fēng)險(xiǎn):可能較低ADPAAFibrinogenKH出血風(fēng)險(xiǎn):可能較高抑制率<50%抑制率>50%TEG血小板圖檢測:

評估服用抗血小板藥物患者的出血風(fēng)險(xiǎn)KHADPAAFibrinogen出血風(fēng)險(xiǎn):可能較低ADP62FADPAAADPinhibition:99.5%

AAinhibition:0.5%KHMA(mm)75.818.318.675.5PlateletMapping?:調(diào)節(jié)抗血小板治療FADPAAKHMA(mm)75.81863FADPAAADPinhibition:91.1%AAinhibition:67.6%KHMA(mm):73.618.323.236.2PlateletMapping?:調(diào)節(jié)抗血小板治療FADPAAADPinhibition:91.1%KHM64PCI病人使用血小板圖檢測的建議方案術(shù)前一次術(shù)中用GPⅡ/b/Ⅲa受體抑制劑后一次術(shù)后24H術(shù)后一月隨訪每個(gè)季度檢測一次中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PCI病人使用血小板圖檢測的建議方案中國醫(yī)科大學(xué)65PCI術(shù)中血小板圖TM檢測的建議方案

SinaiCenter，USATxA2受體抑制劑（阿斯匹林等）ADP受體抑制劑（波立維等）GPⅡ/b/Ⅲa受體抑制劑用量＞75%＞40%原方案50%～75%

＞40%加用單倍劑量＜50%40%～60%加用單倍劑量＜50%＜40%加用雙倍劑量PCI術(shù)中血小板圖TM檢測的建議方案

SinaiCe66血小板聚集(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板可溶性纖維單體XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板聚集強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖67TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平病人在出血輸入冷沉淀或FFPTEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平病人在出血68原發(fā)性纖溶治療后Pre-amicar中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院原發(fā)性纖溶治療后Pre-amicar中國醫(yī)科大學(xué)69繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗凝處理繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗凝處理70McCrathDJetal.AnesthAnalg2005評估血栓風(fēng)險(xiǎn)

非心臟外科患者(n=204)McCrathDJetal.評估血栓風(fēng)險(xiǎn)

非心臟外科患71ADP受體抑制劑（波立維等）如果他出現(xiàn)了抵抗，這種抵抗是出血的自我保護(hù)。GPⅡ/b/Ⅲa受體抑制劑用量第一部分TEG普通檢測藥物治療有效嗎?劑量正確嗎?如果不能很好區(qū)分繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)，在臨床上是要致命的。323.(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)R5-107.(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)是否存在阿司匹林、波立維等抗血小板藥物抵抗7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid,術(shù)后五天仍在出血藥物治療有效嗎?劑量正確嗎?86:575-578.CTD=chesttubedrainage檢測肝素療效——普通試杯ADP受體抑制劑（波立維等）檢測肝素療效72PlateletMapping

血小板圖檢測圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PlateletMapping

血小板圖檢測圖形KHADPA73FADPAAADPinhibition:91.1%AAinhibition:67.6%KHMA(mm):73.618.323.236.2PlateletMapping?:調(diào)節(jié)抗血小板治療FADPAAADPinhibition:91.1%KHM74血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用75各種原因引起的凝血功能異常有基礎(chǔ)凝血性疾病的患者預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者術(shù)中不斷變化的凝血功能醫(yī)源性的影響（CPB、自體血回輸、肝素等）如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物術(shù)后如果病人正在滲血,是應(yīng)歸于1）手術(shù)原因2）殘余的抗凝藥物3）凝血功能異常高凝狀態(tài)、血栓或DIC診斷繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察臨床遇到的凝血問題中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床遇到的凝血問題中國醫(yī)科大學(xué)76出血，為什么?

–臨床問題1病人有出血風(fēng)險(xiǎn)嗎?開刀安全嗎?硬膜外科麻醉安全嗎?為什么病人在出血?凝血原因?纖溶原因?手術(shù)原因?要止血需要哪些成分?止血?jiǎng)?其它?血制品?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出血，為什么?

–臨床問題1中國醫(yī)科大學(xué)77血栓，為什么?

–臨床問題2手術(shù)后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?藥物治療有效嗎?劑量正確嗎?各種急性輸血后引起血栓的原因?凝血系統(tǒng)的不平衡是否造成了臨床的問題?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血栓，為什么?

–臨床問題2手術(shù)后的血栓原因?中國醫(yī)科大學(xué)78血小板聚集(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板可溶性纖維單體XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板聚集強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖79如何指導(dǎo)臨床選擇血制品每個(gè)患者的凝血狀況是不同的。8個(gè)常見測試ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板計(jì)數(shù)，和出血時(shí)間加在一起可能只預(yù)報(bào)了12%的術(shù)后出血原因[Gravlee])您如何在短時(shí)間里診斷并確定治療方案？考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時(shí)輸？輸多少？

——個(gè)體化輸血原則，切忌機(jī)械輸血合理輸血？正確的時(shí)間正確的產(chǎn)品正確的劑量中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院如何指導(dǎo)臨床選擇血制品每個(gè)患者的凝血狀況是不同的。中國醫(yī)科大80體外常規(guī)凝血功能檢測局限性：1.紅細(xì)胞：1）紅細(xì)胞數(shù)量多，外形大，可變形降低，增強(qiáng)血小板對內(nèi)皮的粘附及聚集作用；

2）紅細(xì)胞中存在R因子，促進(jìn)血小板滯留增加；

3）在高切變力下，其破裂釋放ADP,促進(jìn)血小板粘附及聚集。

2.白細(xì)胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝劑及血小板功能抑制劑：降低游離鈣或抑制凝血酶。枸櫞酸鈉能抑制切變應(yīng)力引起的血小板形態(tài)及功能改變放功能；增強(qiáng)阿司匹林對血小板抑制作用。

4.其它:炎癥、血管病變中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體外常規(guī)凝血功能檢測局限性：中國醫(yī)科大學(xué)81TEG?

血栓彈力圖中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?血栓彈力圖中國醫(yī)科大學(xué)82TEG可以…一個(gè)簡單的檢測可以看到病人凝血的全貌，反應(yīng)凝血過程中各個(gè)凝血成分在全血環(huán)境下的真實(shí)作用微量全血樣本可替代多種，獨(dú)立的檢測

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG可以…一個(gè)簡單的檢測可以看到病人凝血的全貌，反應(yīng)凝血過83血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝84TEG圖形與常規(guī)凝血TEG圖形與常規(guī)凝血85凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTPTPl86第一部分TEG普通檢測第二部分

TEG肝素酶對比試驗(yàn)第三部分TEG血小板圖檢測TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一部分TEG87第一部分TEG普通檢測TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一部分TEG88TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？黑色=只有kaolin(K)2）紅細(xì)胞中存在R因子，促進(jìn)血小板滯留增加；紅細(xì)胞：1）紅細(xì)胞數(shù)量多，外形大，可變形降低，增強(qiáng)血323.檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全TEG5000實(shí)際圖例分析TEG圖形與常規(guī)凝血01;與肝素酶組相比，P*,P*#<0.FFP=freshfrozenplasma黑色=只有kaolin(K)枸櫞酸鈉能抑制切變應(yīng)力引起的血小板RoystonDandvonKierS.各種急性輸血后引起血栓的原因?TEG5000實(shí)際圖例分析R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋89血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能正常圖形正常范圍正常圖形正常范圍90TEG5000實(shí)際圖例分析病人在出血排除肝素影響，輸入FFP凝血因子缺乏TEG5000實(shí)際圖例分析病人在出血凝血因子缺乏91TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平病人在出血輸入冷沉淀或FFPTEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平病人在出血92TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良病人在出血輸入血小板TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良病人在出血93高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析TEG5000實(shí)際圖例分析治療：抗血小板藥物高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析TEG5000實(shí)際94高凝血因子活性高凝治療：抗凝處理，使用肝素TEG5000實(shí)際圖例分析

高凝血因子活性高凝治療：TEG5000實(shí)際圖例分析

95高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析治療：抗血小板+抗凝處理高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析治療：96原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析治療：抗纖溶處理原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析治療：97原發(fā)性纖溶治療后Pre-amicar中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院原發(fā)性纖溶治療后Pre-amicar中國醫(yī)科大學(xué)98藥物對血小板的抑制程度功能不足應(yīng)輸入血小.(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)Dipyridamol(Persantine)潘生丁纖維蛋白激活樣本（A)形態(tài)及功能改變放功能；PlateletMapping?檢測示意圖血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用降低游離鈣或抑制凝血酶。TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？病人血小板功能在高凝的高相24hr胸腔引流(ml)MA(mm):73.血栓，為什么?

–臨床問題2繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗凝處理藥物對血小板的抑制程度繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分99哪個(gè)需要用6-氨基己酸

AorB?AB哪個(gè)需要用6-氨基己酸

AorB?AB100TEG?診斷示意圖

1.纖維蛋白溶解異常高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363EPL>15%orLY30>7.5%如果不能很好區(qū)分繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)，在臨床上是要致命的。如果3.0>CI>1.0,醫(yī)師需要研究TEG的參數(shù)，同時(shí)檢查全面的凝血檢測結(jié)果，或者在決定是繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)增加測試。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?診斷示意圖

1.纖維蛋白溶解異常高嶺土樣本灰色部分是101TEG?診斷示意圖

2.出血高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0注:如果-3.0≤CI≥3.0,檢查是否有機(jī)械型出血或者VWF因子缺乏。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?診斷示意圖

2.出血高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?102TEG?診斷示意圖

3.高凝高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?診斷示意圖

3.高凝高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?103血栓彈力圖在輸血科應(yīng)用JIAN課件104心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)

（Southampton，UK）心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)

（Southampton，UK）105Thrombelastography-guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery

心外科的輸血在TEG指導(dǎo)下減少Shore-LessersonL,etal.AnesthAnalg.1999;88:312-9

隨機(jī)對照

心外病人

只針對手術(shù)病人p<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasmaRBC=redbloodcells#輸血病人對照(n=53)#輸血TEG?-檢測(n=52)RBC紅細(xì)胞術(shù)中1723術(shù)后1610總計(jì)3122FFP冰凍新鮮血漿術(shù)中83術(shù)后112*總計(jì)164*Platelets血小板術(shù)中85術(shù)后93總計(jì)157*24hr胸腔引流(ml)901702

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院Thrombelastography-guidedalgo106減少意外事件Speiss,BruceD.PerioperativeTransfusionMedicine,Williams&Wilkins.1998;p.254LindaShore-Lessersonetal.Thrombelastography-GuidedTransfusionAlgorithmReducesTransfusionsinComplexCardiacSurgery,AnesthAnalg1999;88:312–319Non-RBCIncidentsoftransfusionPercentofpatientstransfused010203040TEGControl中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院減少意外事件Speiss,BruceD.Periope107McCrathDJetal.AnesthAnalg2005評估血栓風(fēng)險(xiǎn)

非心臟外科患者(n=204)McCrathDJetal.評估血栓風(fēng)險(xiǎn)

非心臟外科患108TEG5000實(shí)際圖例分析0,醫(yī)師需要研究TEG的參數(shù)，同時(shí)檢查全面的凝血檢測結(jié)果，或者在決定是繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)增加測試。24hr胸腔引流(ml)20mm時(shí)纖維蛋白原定量>4g如果病人正在滲血,是應(yīng)歸于CL30＞98%87.預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者236.如果病人正在滲血,是應(yīng)歸于50%抑制率

出血風(fēng)險(xiǎn)TEG圖形與常規(guī)凝血灰色部分是正常TEG?圖形86:575-578.黑色=只有kaolin(K)152.130例中風(fēng)患者：55例TEG高凝，陽性率42%

腦血栓102例，其中44%TEG有高凝表現(xiàn)（35例CT證實(shí)）；腦出血28例，有10例（33%）顯示TEG高凝（8例CT證實(shí)）。上述55例高凝TEG圖像的中風(fēng)患者中，13例伴發(fā)高血壓，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X線檢查，18例有主動(dòng)脈心。48例血脂檢查，膽固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG5000實(shí)際圖例分析130例中風(fēng)患者：55例TEG高凝109節(jié)約超過20%費(fèi)用TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).費(fèi)用總減少58%中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院節(jié)約超過20%費(fèi)用TransfusedProductC110

第二部分TEG肝素酶對比試驗(yàn)TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第二部分TEG肝素酶對比試驗(yàn)TEG常用檢測項(xiàng)111TEG?肝素酶對比檢測含有肝素酶中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?肝素酶對比檢測含有肝素酶中國醫(yī)科大學(xué)112檢測肝素療效——普通試杯檢測肝素療效113

檢測肝素療效

——肝素酶試杯

檢測肝素療效

——肝素酶試杯114TEG檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒有肝素存在R值

KH<K

提示有肝素存在TEG檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH115TEG?檢測肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測肝素的存在R值KH<K綠色=kao116TEG?檢測肝素的存在7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid,術(shù)后五天仍在出血TEG檢測結(jié)果：R值KH<K，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時(shí)間長2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長（49.7分鐘）建議治療：首先魚精蛋白中和肝素，15分鐘后復(fù)查TEG.黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG?檢測肝素的存在7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid117指標(biāo)正常值麻醉前應(yīng)用魚精蛋白后含肝素酶組不含肝素酶組R5-107.4±3.28.1±2.269.0±3.15K1-32.6±0.362.2±0.152.5±0.13A53-7258.2±11.561.3±14.156.6±17.2**MA50-7062.4±15.242.4±10.3*42.4±10.3#

CL30＞98%87.5±16.495.5±7.4▄95.5±7.4ACTs100-130132.5±16.7129.6±11.8與麻醉前相比，P*

,P▄<0.01;與肝素酶組相比，P*,P*#<0.011.肝素酶中和后R值明顯小于非肝素酶中和的R值，說明肝素中和不完全，應(yīng)補(bǔ)充魚精蛋白；MA較術(shù)前明顯降低，且血小板計(jì)數(shù)明顯低于術(shù)前水平，提示術(shù)中血小板消耗，術(shù)后血小板功能不足應(yīng)輸入血小.板矯正；2.R值明顯延長，同時(shí)a降低，K值增大，說明凝血因子缺乏，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿3.CL30明顯下降，提示纖溶亢進(jìn)，應(yīng)給予抗纖溶劑治療。如果上述方法不能奏效，應(yīng)考慮手術(shù)造成出血。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院指標(biāo)正常值麻醉前118RoystonDandvonKierS.BritishJournalofAnaesthesia2001.86:575-578

.Reducedhemostaticfactortransfusionusingheparinase-modifiedthrombelastographyduringcardiopulmonarybypass(CPB)

體外循環(huán)術(shù)中用TEG肝素酶檢測使凝血因子的使用減少組對照組(n=30)TEG?-檢測(n=30)輸血病人105*FFP冰凍新鮮血漿(units)165*血小板(units)91*12hr胸腔引流(ml)390470Prospective,randomlycontrolledstudyCardiacsurgicalpatientsp<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasma

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院RoystonDandvonKierS.Brit119檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全ACTs100-130132.預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)可替代多種，獨(dú)立的檢測治療建議：調(diào)整藥物劑量如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物Clopidogrel(Plavix)波立維在半小時(shí)左右檢測：繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察和出血時(shí)間加在一起可能只預(yù)報(bào)了12%的術(shù)后出血原因[Gravlee])ADP受體抑制劑（波立維等）156.病人血小板功能是一般的高凝各類肝素檢測方法比較項(xiàng)目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml檢測范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無是POCT功能無有有檢測低分子肝素否否可以中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的120第三部分TEG血小板圖檢測TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院TEG常用檢測項(xiàng)目中國醫(yī)科大學(xué)121

為什么需要個(gè)性化的抗血小板治療？哪個(gè)的50%?

為什么需要個(gè)性化的抗血小板治療？哪個(gè)的50%?12250%抑制率

缺血風(fēng)險(xiǎn)病人血小板功能在高凝的高相

仍然降低50%

病人還有缺血風(fēng)險(xiǎn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院50%抑制率

缺血風(fēng)險(xiǎn)病人血小板功能在高凝的高相

中國醫(yī)科12350%抑制率

個(gè)性化的治療病人血小板功能是一般的高凝降低50%

降低了病人缺血風(fēng)險(xiǎn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院50%抑制率

個(gè)性化的治療病人血小板功能是一般的高凝中國醫(yī)12450%抑制率

出血風(fēng)險(xiǎn)病人起始血小板功能是正常范圍降低50%

病人有出血風(fēng)險(xiǎn)

如果他出現(xiàn)了抵抗，這種抵抗是出血的自我保護(hù)。50%抑制率

出血風(fēng)險(xiǎn)病人起始血小板功能是正常范圍125

常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測

血小板聚集試驗(yàn)(plateletaggregationtest,PAgT),出血時(shí)間(bleedingtime,BT)血小板計(jì)數(shù)缺點(diǎn)：1.手工聚集試驗(yàn)和BT測定很難作到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化2.時(shí)間長3.臨床相關(guān)性差

常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測

血小板聚集試驗(yàn)(platele126血小板圖檢測在半小時(shí)左右檢測：1.阿司匹林或氯吡格雷療效2.檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立維等抗血小板藥物抵抗中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院AAADPAspirin阿斯匹林Clopidogrel(Plavix)波立維Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)血小板圖檢測在半小時(shí)左右檢測：中國醫(yī)科大學(xué)AAADPAs127PlateletMapping?

檢測示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PlateletMapping?檢測示意圖A–128PlateletMapping

血小板圖檢測圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PlateletMapping

血小板圖檢測圖形KHADPA129血小板圖檢測測定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖%Inhibition=100%-%Aggregation中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板圖檢測測定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意130血小板圖檢測結(jié)果評估順序12341.藥物對血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A樣本的MA血小板圖檢測結(jié)果評估順序12341.藥物對血小板的抑制程度131血小板圖結(jié)果臨床意義1.藥物對血小板的抑制程度不敏感：<20%較好抑制：>75%2.凝血酶激活全部血小板樣本（CK或CKH）

R值<3min,表示高凝血因子活性治療建議：使用肝素或華法林3.凝血酶激活全部血小板樣本（