副腫瘤性天皰瘡患者縱膈腫瘤切除術的麻醉體會邵海軍上海交大醫學院附屬瑞金醫院上海2015年會診請求2015年7月10日，胸外科會診：患者男性，40歲初步診斷：副腫瘤性天皰瘡，Castleman病可能擬行手術：在全麻下行右后縱膈腫瘤切除術會診目的：口腔糜爛，評估麻醉風險會診請求會診要點：2、與麻醉相關病史的詢問1、了解病史會診實驗室檢查血常規：WBC5.5×10^9/L，RBC4.04↓×10^12/L，Hb121↓g/L，Hct0.364↓，PLT439↑×10^9/L血清：ESR39↑mm/h，CRP12.2↑mg/dL血生化：前白蛋白100↓mg/L，ALT171↑IU/L，AST91↑IU/L，白蛋白22↓g/L，白球比例0.51↓，腎功能、電解質、心肌蛋白未見明顯異常ANA、ENA、ANCA、血清免疫固定電泳等免疫指標均陰性心電圖：竇速，HR

107次/分，T波輕度改變心超未見明顯異常胸部CT增強：后縱隔內占位5.6cm×5.3cm，與周圍結構境界尚清晰，考慮Castleman病可能。上腹部CT增強：左側腎上腺稍增粗會診會診體格檢查體溫37.3°C，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓135/87mmHg，神清、精神萎雙眼結膜充血，伴液性分泌物口腔內多處大片糜爛，口唇皮膚水皰破潰、糜爛，有膿性分泌物及暗紅色血痂覆蓋，張口明顯受限；發音可軀干部可見泛發性紅斑，雙手足及甲周可見紅斑、水皰心肺功能：自訴心功能可，可爬3-4樓；屏氣試驗33s；心率106次/分，血壓129/75mmHg會診意見有無手術麻醉絕對禁忌需要做哪些術前用藥相關檢查是否完善是否需要備血麻醉時有何特殊準備術前麻醉討論診斷：副腫瘤性天皰瘡，高血壓2級術式：右后縱膈腫瘤切除術體位：左側臥位術前麻醉討論麻醉注意事項

麻醉準備

麻醉誘導

麻醉維持

術后蘇醒監護及麻醉準備患者入室后在相對完整的皮膚上貼電極，血壓計袖帶內襯紗布避免損傷，心電監護示竇性心律，HR106次/分，BP129/75mmHg，SPO296%（吸空氣）開放左側上肢外周靜脈（止血帶下墊紗布）準備視可尼喉鏡、可視喉鏡、普通喉鏡，以及吸痰管、纖支鏡備用（胃管是否需準備）術前麻醉討論麻醉注意事項

麻醉準備

麻醉誘導

麻醉維持

術后蘇醒麻醉誘導面罩吸氧，靜注誘導藥物面罩加壓給氧插管固定機械通氣面罩去氮給氧，靜脈注射甲強龍40mg，地米10mg，咪達唑侖2mg，丙泊酚120mg，羅庫溴銨40mg，舒芬太尼20μg進行麻醉誘導面罩加壓給氧，托下頜動作輕柔，但此過程中，口唇血痂仍有撕裂，出血約50mL，迅速短暫小心吸引視可尼喉鏡引導下經口插入ID7.0#普通單腔氣管導管一次成功，兩人配合操作距門齒23cm，用繃帶纏繞固定，繃帶下墊以凡士林紗布。口唇皮膚用紗布壓迫止血后，表面涂以金霉素眼膏，更換清潔紗布覆蓋。眼睛金霉素眼膏封住。，VCV模式機械通氣，VT450mL，R13次/分，I:E1:1.5，氧濃度100%，氧流量1.5L/分麻醉維持術中吸入地氟烷，MAC1.0，間斷靜脈追加舒芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉，術中SPO2始終為100%平臥位氣道峰壓約18cmH2O，改左側臥位后，氣道峰壓約24cmH2O，ETCO235mmHg，最高達50mmHg腫瘤切除前，HR110次/分，BP80~100/45~60mmHg，腫瘤切除后予丙種球蛋白12.5g靜脈滴注，約30分鐘后，HR78次/分，BP105~125/65~75mmHg手術結果手術歷時約70分鐘，腫瘤位于隆突下水平，食管支氣管間，與右支氣管關系密切，完整切除瘤體，出血約400mL，尿量200mL術中補液：平衡液1000mL、生理鹽水250mL，琥珀酰明膠500mL、丙球250mL，總計2000mL麻醉藥用量：舒芬太尼45μg，羅庫溴銨52.5mg術前麻醉討論麻醉注意事項

麻醉準備

麻醉誘導

麻醉維持

術后蘇醒麻醉蘇醒注意事項術畢改平臥位，HR70次/分，距最后一次追加羅庫溴銨50分鐘后，予阿托品0.25mg靜推，減少氣道分泌物纖支鏡檢查氣道黏膜，未見明顯出血，吸除口腔積血。患者自主呼吸恢復后，口腔有較多血性分泌物，反復輕柔吸引，呼吸及吞咽反射恢復良好，潮氣量及呼吸頻率理想，予氨茶堿125mg靜滴分次予新斯的明（總量2mg）、阿托品（總量1mg），進行肌松拮抗脫氧觀察SPO2，維持在94~96%，患者未完全清醒拔除氣管導管，囑患者避免劇烈咳嗽，觀察15分鐘，未見明顯出血，送回病房阿托品纖支鏡檢查新斯的明、阿托品拔管標準麻醉體會副腫瘤性天皰瘡（paraneoplasticpemphigus,PNP）一類自身免疫性皮膚病，常伴發淋巴增生性腫瘤致病機制：伴發腫瘤產生自身抗體主要表現：皮膚黏膜損害突出，尤其是頑固性口唇及口腔黏膜廣泛糜爛潰瘍部分PNP患者可出現呼吸系統受累，表現為阻塞性細支氣管炎，可引起呼吸衰竭和死亡麻醉體會--術前評估縱隔腫瘤對呼吸和循環系統的壓迫情況、心肺功能氣道口腔受累情況：張口度判斷、電子喉鏡檢查評估上呼吸道受累情況，作好困難插管準備激素應用情況：術前和術中補充足量激素，避免應激誘發腎上腺皮質危象麻醉體會--容量管理液體丟失量大于普通患者易發生大出血術前應常規備血應注意補充容量麻醉體會--預防感染無菌操作：PNP患者存在多處創面，感染幾率高于常人自我保護：避免傷口接觸到患者體液討論部分吸引與徹底吸