臌脹

中醫內科教研室嚴冬臌脹1目錄概說病因病機診查要點辨證論治預防調護結語臨證備要復習思考題目錄概說2[概說]-概念臌脹是指腹部脹大，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露的病證。“臌”指腹大皮急，其狀如鼓；“脹”指腹部脹滿不適。臌脹兩字，簡要地概括了該病的主要臨床表現。[概說]-概念臌脹是指腹部脹大，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露3[概說]-沿革《內經》首提本病病名。《金匱要略·水氣病》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現，與臌脹類似。《諸病源候論》認為發病與感受“水毒”有關。《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機。《證治要決》稱之為“膨脝”、“蜘蛛病”。《景岳全書》又稱本病為“單腹脹”。《醫門法律》認識到癥積日久可致臌脹。《血證論》認為“血臌”的發病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關。[概說]-沿革《內經》首提本病病名。4[概說]-討論范圍根據本病的臨床表現，類似西醫學所指的肝硬化腹水，包括血吸蟲病，膽汁性、營養不良性等多種原因導致的肝硬化腹水形成期。至于其它疾病出現腹水，如結核性腹膜炎腹水，絲蟲病乳糜腹水，腹腔內晚期惡性腫瘤，心腎疾病等，表現臌脹特征者，亦當按本篇內容辨證施治，同時結合辨病處理。[概說]-討論范圍根據本病的臨床表現，類似西醫學所指的肝硬5[病因病機]病因病機[病因病機]病因6[病因病機]-病因(一)酒食不節：如嗜酒過度，或恣食甘肥厚膩——釀濕生熱，濕濁內聚，遂成臌脹。(二)情志刺激：憂思郁怒——傷及肝脾，水濕內停，氣、血、水壅結而成臌脹。(三)蟲毒感染：蟲(血吸蟲)毒感染——阻塞經隧，氣滯血瘀，清濁相混，水液停聚。[病因病機]-病因(一)酒食不節：7[病因病機]-病因（四）病后續發：黃疸日久——濕邪(濕熱或寒濕)蘊阻，肝脾受損，氣滯血瘀；癥積不愈——氣滯血結，脈絡壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化；久瀉久痢——氣陰耗傷，肝脾受損，生化乏源，氣血滯澀，水濕停留。[病因病機]-病因（四）病后續發：8[病因病機]-病機(一)病位主要在于肝脾，久則及腎肝失疏泄━━氣滯血瘀肝病乘脾——肝脾同病——土壅木郁——氣血水互結脾失健運━━水濕內停延久及腎——開合不利,水濕不化(二主要病機為肝脾腎虧損，氣血水互結，水停腹中三者既各有側重，又常相互為因，錯雜為病。由于肝脾腎三臟助能失調，氣滯、血瘀、水濕內停，而致形成臌脹。喻嘉言：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”

[病因病機]-病機(一)病位主要在于肝脾，久則及腎9[病因病機]-病機(三)病理性質總屬本虛標實，初期以實為多，后期以虛為主:本虛━━肝脾腎三臟的損傷標實━━氣、血、水的壅結初期━━肝脾失調，正損不著━━標實為多后期━━肝脾損傷，病久及腎━━本虛為主腎陽衰微，則蒸化無力，開合不利，腎陰不足，陽無以化，則水津失布，故以本虛為主。然本虛標實往往錯雜互見。[病因病機]-病機(三)病理性質總屬本虛標實，初期以實為多，10[病因病機]-病機（四）轉歸預后一般預后較差，若正虛感邪，則可形成以下變證：1、神昏、譫語、痙厥——陰虛郁熱,蒸液成痰,內蒙心竅,引動肝風；脾腎陽虛,濕濁內蒙心竅。2、出血——陰虛血熱，脈絡瘀損，血不循經3、衰脫——正氣衰敗，邪陷正虛，氣陰耗竭[病因病機]-病機（四）轉歸預后11[診查要點]診斷依據類證鑒別相關檢查[診查要點]診斷依據12[診查要點]-診斷依據

（一）主癥特點：初起脘腹作脹，食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。（二）兼癥舌脈：

常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。（三）病史：本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。[診查要點]-診斷依據

（一）主癥特點：初起脘腹作脹，食后尤13[診查要點]-類證鑒別（一）臌脹與水腫的鑒別

臌脹主要為肝、脾、腎受損、氣血水互結于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫，后及全身，每見面色白光白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。[診查要點]-類證鑒別（一）臌脹與水腫的鑒別14[診查要點]-類證鑒別（二）氣臌、水臌、血臌的鑒別腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣臌”，多屬肝郁氣滯；腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌”，多屬陽氣不振，水濕內停；脘腹堅滿，青筋顯露，腹內積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌”，多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣血水三者常相兼為患，但各有側重，掌握上述特點，有助于辨證。[診查要點]-類證鑒別（二）氣臌、水臌、血臌的鑒別15相關檢查超聲波探測腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液檢查有助于區分漏出液和滲出液，腹水的惡性腫瘤細胞學檢查、細胞培養、結核桿菌豚鼠接種及酶、化學物質測定，均為輔助診斷手段。血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關指標可顯示感染依據。糞檢、皮內試驗、環卵沉淀反應、血清學檢查等可作為血吸蟲感染依據。肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助于腹水原因的鑒別。消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。相關檢查超聲波探測腹水，了解腹水量。16[辨證論治]辨證要點治療原則證治分類[辨證論治]辨證要點17[辨證論治]-辨證要點（一）辨虛實、標本之主次。初起——肝脾失調——以邪氣盛實為主，正氣虧虛不甚明顯，病程相對較短。久病——肝脾腎損傷——正虛為主。[辨證論治]-辨證要點（一）辨虛實、標本之主次。18[辨證論治]-辨證要點（二）標實者辨氣、血、水的偏盛1.氣臌：肝郁氣滯——少量腹水，腸腔充氣2.水臌：脾虛濕阻——腹水量多，下肢浮腫3.血臌：肝脾血瘀——積塊腫大，瘀血征突出（三）本虛尚須辨陽虛與陰虛的不同：脾腎陽虛證：腹大但脹滿不甚，早寬暮急。肝腎陰虛證：腹大脹滿不舒。[辨證論治]-辨證要點（二）標實者辨氣、血、水的偏盛19[辨證論治]-治療原則標實者，分別采用行氣、活血、利水或攻逐等法；本虛者，用溫補脾腎或滋養肝腎法；本虛標實，錯雜并見者，當攻補兼施。[辨證論治]-治療原則標實者，分別采用行氣、活血、利水或攻逐20[辨證論治]-證治分類氣滯濕阻證水濕困脾證水熱蘊結證瘀結水留證陽虛水盛證陰虛水停證附：變證[辨證論治]-證治分類氣滯濕阻證21氣滯濕阻證1、癥狀：主癥：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，兼癥：飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔脈象：舌苔薄白膩，脈弦。2、證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻。3、治法：疏肝理氣，運睥利濕。4、方藥：柴胡疏肝飲或胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者；后方以運脾利濕消脹為主，適用于腹脹，尿少，苔膩較著者。氣滯濕阻證1、癥狀：22氣滯濕阻證5、常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮——疏肝理氣；川芎、白芍——養血和血；蒼術、厚樸、陳皮——運脾化濕消脹；茯苓、豬苓——利水滲濕。6、加減：胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香調暢氣機；尿少、腹脹、苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用；神倦，便溏，舌質淡者，宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽益氣，健脾化濕；兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術、丹參等活血化瘀藥物。氣滯濕阻證5、常用藥：23水濕困脾證1、癥狀：主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，兼癥：顏面微浮，下肢浮腫，脘擔痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔脈象：舌苔白膩，脈緩。2、證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內停。3、治法：溫中健脾，行氣利水。4、方藥：實脾飲。水濕困脾證1、癥狀：24水濕困脾證5、常用藥：白術、蒼術、附子、干姜——振奮脾陽，溫化水濕；厚樸、木香、草果、陳皮——行氣健脾除濕；連皮茯苓、澤瀉——利水滲濕。6、加減：浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水、止咳平喘；脅腹痛脹，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡；

水濕困脾證5、常用藥：25水熱蘊結證1、癥狀主癥:腹大堅滿，脘腹脹急，兼癥:煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌苔脈象:舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。2、證機概要：濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水內停。3、治法：清熱利濕，攻下逐水。4、方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕，行氣利水作用，適用于濕熱蘊結，脾氣阻滯所致脹滿；茵陳蒿湯清泄濕熱，通便退黃，用于濕熱黃疸。水熱蘊結證1、癥狀26水熱蘊結證5、常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏——清化濕熱；蒼術、厚樸、砂仁——行氣健脾化濕；大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石——分利二便。6、加減：小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另吞服）行水利竅。腹部脹急殊甚，大便干結，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。水熱蘊結證5、常用藥：27瘀結水留證1、癥狀：主癥：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下結痛如針刺，兼癥：面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現血痣，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌苔脈象：舌質紫黯，或有紫斑，脈細澀或芤。2、證機概要：肝脾瘀結，絡脈滯澀，水氣停留。3、治法：活血化瘀、行氣利水。4、方藥：調營飲加減。本方活血化瘀、行氣利水，適用于瘀血阻滯，水濕內停之腫脹。瘀結水留證1、癥狀：28瘀結水留證5、常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術、鱉甲——化瘀散結；大腹皮——行氣消脹；馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓——化瘀利水。6．加減：脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內服，以化瘀消癥；病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，用八珍湯或人參養營丸等補養氣血；大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血。瘀結水留證5、常用藥：29陽虛水盛證1、癥狀：主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急；兼癥：面色蒼黃，或呈白光白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利。舌苔脈象：舌體胖、質紫、苔淡白，脈沉細無力。2、證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內聚。3、治法：溫補脾腎、化氣利水。4、方藥：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。

前方由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽健脾、化氣利水作用，適用于脾陽虛弱，水濕內停者；濟生腎氣丸即金匱腎氣丸加牛膝、車前子，有溫補腎氣，利水消腫作用，適用于腎陽虛衰，水氣不化者。陽虛水盛證1、癥狀：30陽虛水盛證常用藥：附子、干姜、人參、白術、鹿角片、葫蘆巴——溫補脾腎茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子——利水消腫加減：偏于脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言、納少便溏者，加黃芪、山藥、薏仁、扁豆益氣健脾；偏于腎陽虛衰，面色蒼白、怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補腎陽。陽虛水盛證常用藥：31陰虛水停證1、癥狀：主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露，兼癥：面色晦滯、唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，苔脈：舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數。2、證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。3、治法：滋腎柔肝，養陰利水。4、方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。前方重在滋養腎陰，用于腎陰虧虛，腰酸，低熱，口干等癥。后方養陰柔肝，用于陰虛肝郁，脅肋隱痛，內熱煩躁，舌結苔少之癥。陰虛水停證1、癥狀：32陰虛水停證5、常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子——滋養腎陰；豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須——淡滲利濕。6、加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養陰生津；青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；齒鼻衄血，加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類以涼血止血；陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤、顴紅，宜加龜版、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽。陰虛水停證5、常用藥：33附：變證臌脹病后期，肝脾腎受損，水濕瘀熱互結，正虛邪盛，危機四伏。若藥食不當，或復感外邪，病情可迅速惡化，導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證侯。1．大出血：驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結，熱迫血溢。治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉，并可與“血證篇”互參。附：變證臌脹病后期，肝脾腎受損，水濕瘀熱互結，正虛邪盛，危機34附：變證2．昏迷：痰熱內擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭、便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數。治當清熱豁痰，開竅熄風，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注。痰濁壅盛，蒙蔽心竅，癥見靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩。治當化痰泄濁開竅，方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。病情繼續惡化，昏迷加深，汗出膚冷、氣促、撮空，兩手抖動，脈細微弱者，為氣陰耗竭，正氣衰敗，急予生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽固脫。附：變證2．昏迷：35【預防調護】一、宜進清淡、富有營養而且易于消化之食物。因生冷辛辣油膩易損傷脾胃，蘊生濕熱；粗硬食物易損絡動血，故應禁止食用。二、食鹽有凝澀水濕之弊，一般臌脹患者宜進低鹽飲食；腫脹顯著，小便量少時，則應忌鹽。三、怡性適懷，安心休養，避免過勞。四、加強護理，注意冷暖，防止正虛邪襲。如感受外邪，應及時治療。【預防調護】36[結語]一、臌脹以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為其臨床特征。二、病因為酒食不節，情志失調，蟲毒感染和黃疸、瘢積等病后續發。病理變化肝、脾、腎三臟受損，氣、血、水互結，而本虛標實，虛實錯雜是本病的主要病理特點。三、辨證治療原則重在分辨虛實標本主次。標實者當辨氣、血、水的偏盛，分別予以行氣、活血，利水或攻逐等法；本虛者當辨陽虛與陰虛之不同，用溫補脾腎或滋養肝腎等法；本虛標實錯雜并見者，宜攻補兼施。四、臌脹晚期出現出血、昏迷、抽搐、虛脫等危重癥者，預后較差，宜積極救治。[結語]一、臌脹以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為其37[臨證要點]一、關于逐水法的應用：（一）適應證：適用于水熱蘊結和水濕困脾證。（二）用法：牽牛子粉：每次吞服l.5～3克，每天1～2次。或舟車丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3～6克，每日1次，清晨空腹溫開水送下。控涎丹3～5克，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末：芫花、甘遂、大戟等份，裝膠囊，每服1.5～3克，用大棗煎湯調服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2～3天為1療程，必要時停3～5天后再用。（三）使用注意事項：1、中病即止：在使用過程中，藥物劑量不可過大，攻逐時間不可過久，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。2、嚴密觀察：服藥時必須嚴密觀察病情，注意藥后反應，加強調護。一旦發現有嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應停藥，并做相應處理。3、明確禁忌證：臌脹日久，正虛體弱；或發熱，黃疸日漸加深；或有消化道潰瘍，曾并發消化道出血，或見出血傾向者，均不宜使用。[臨證要點]一、關于逐水法的應用：38[臨證要點]三、臌脹“陽虛易治，陰虛難調”：水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型臌脹，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品，以達到滋陰生津而不粘膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩太過。[臨證要點]三、臌脹“陽虛易治，陰虛難調”：39【復習思考題】1．黃疸、瘢積、膨脹有何區別與聯系？2．試述嗽脹寒濕困脾證、濕熱蘊結證，肝腎陰虛證的主癥、治法和常用方劑。3．怎樣正確而安全地使用逐水劑？

【復習思考題】1．黃疸、瘢積、膨脹有何區別與聯系？40臌脹

中醫內科教研室嚴冬臌脹41目錄概說病因病機診查要點辨證論治預防調護結語臨證備要復習思考題目錄概說42[概說]-概念臌脹是指腹部脹大，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露的病證。“臌”指腹大皮急，其狀如鼓；“脹”指腹部脹滿不適。臌脹兩字，簡要地概括了該病的主要臨床表現。[概說]-概念臌脹是指腹部脹大，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露43[概說]-沿革《內經》首提本病病名。《金匱要略·水氣病》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現，與臌脹類似。《諸病源候論》認為發病與感受“水毒”有關。《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機。《證治要決》稱之為“膨脝”、“蜘蛛病”。《景岳全書》又稱本病為“單腹脹”。《醫門法律》認識到癥積日久可致臌脹。《血證論》認為“血臌”的發病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關。[概說]-沿革《內經》首提本病病名。44[概說]-討論范圍根據本病的臨床表現，類似西醫學所指的肝硬化腹水，包括血吸蟲病，膽汁性、營養不良性等多種原因導致的肝硬化腹水形成期。至于其它疾病出現腹水，如結核性腹膜炎腹水，絲蟲病乳糜腹水，腹腔內晚期惡性腫瘤，心腎疾病等，表現臌脹特征者，亦當按本篇內容辨證施治，同時結合辨病處理。[概說]-討論范圍根據本病的臨床表現，類似西醫學所指的肝硬45[病因病機]病因病機[病因病機]病因46[病因病機]-病因(一)酒食不節：如嗜酒過度，或恣食甘肥厚膩——釀濕生熱，濕濁內聚，遂成臌脹。(二)情志刺激：憂思郁怒——傷及肝脾，水濕內停，氣、血、水壅結而成臌脹。(三)蟲毒感染：蟲(血吸蟲)毒感染——阻塞經隧，氣滯血瘀，清濁相混，水液停聚。[病因病機]-病因(一)酒食不節：47[病因病機]-病因（四）病后續發：黃疸日久——濕邪(濕熱或寒濕)蘊阻，肝脾受損，氣滯血瘀；癥積不愈——氣滯血結，脈絡壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化；久瀉久痢——氣陰耗傷，肝脾受損，生化乏源，氣血滯澀，水濕停留。[病因病機]-病因（四）病后續發：48[病因病機]-病機(一)病位主要在于肝脾，久則及腎肝失疏泄━━氣滯血瘀肝病乘脾——肝脾同病——土壅木郁——氣血水互結脾失健運━━水濕內停延久及腎——開合不利,水濕不化(二主要病機為肝脾腎虧損，氣血水互結，水停腹中三者既各有側重，又常相互為因，錯雜為病。由于肝脾腎三臟助能失調，氣滯、血瘀、水濕內停，而致形成臌脹。喻嘉言：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”

[病因病機]-病機(一)病位主要在于肝脾，久則及腎49[病因病機]-病機(三)病理性質總屬本虛標實，初期以實為多，后期以虛為主:本虛━━肝脾腎三臟的損傷標實━━氣、血、水的壅結初期━━肝脾失調，正損不著━━標實為多后期━━肝脾損傷，病久及腎━━本虛為主腎陽衰微，則蒸化無力，開合不利，腎陰不足，陽無以化，則水津失布，故以本虛為主。然本虛標實往往錯雜互見。[病因病機]-病機(三)病理性質總屬本虛標實，初期以實為多，50[病因病機]-病機（四）轉歸預后一般預后較差，若正虛感邪，則可形成以下變證：1、神昏、譫語、痙厥——陰虛郁熱,蒸液成痰,內蒙心竅,引動肝風；脾腎陽虛,濕濁內蒙心竅。2、出血——陰虛血熱，脈絡瘀損，血不循經3、衰脫——正氣衰敗，邪陷正虛，氣陰耗竭[病因病機]-病機（四）轉歸預后51[診查要點]診斷依據類證鑒別相關檢查[診查要點]診斷依據52[診查要點]-診斷依據

（一）主癥特點：初起脘腹作脹，食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。（二）兼癥舌脈：

常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。（三）病史：本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。[診查要點]-診斷依據

（一）主癥特點：初起脘腹作脹，食后尤53[診查要點]-類證鑒別（一）臌脹與水腫的鑒別

臌脹主要為肝、脾、腎受損、氣血水互結于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫，后及全身，每見面色白光白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。[診查要點]-類證鑒別（一）臌脹與水腫的鑒別54[診查要點]-類證鑒別（二）氣臌、水臌、血臌的鑒別腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣臌”，多屬肝郁氣滯；腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌”，多屬陽氣不振，水濕內停；脘腹堅滿，青筋顯露，腹內積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌”，多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣血水三者常相兼為患，但各有側重，掌握上述特點，有助于辨證。[診查要點]-類證鑒別（二）氣臌、水臌、血臌的鑒別55相關檢查超聲波探測腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液檢查有助于區分漏出液和滲出液，腹水的惡性腫瘤細胞學檢查、細胞培養、結核桿菌豚鼠接種及酶、化學物質測定，均為輔助診斷手段。血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關指標可顯示感染依據。糞檢、皮內試驗、環卵沉淀反應、血清學檢查等可作為血吸蟲感染依據。肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助于腹水原因的鑒別。消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。相關檢查超聲波探測腹水，了解腹水量。56[辨證論治]辨證要點治療原則證治分類[辨證論治]辨證要點57[辨證論治]-辨證要點（一）辨虛實、標本之主次。初起——肝脾失調——以邪氣盛實為主，正氣虧虛不甚明顯，病程相對較短。久病——肝脾腎損傷——正虛為主。[辨證論治]-辨證要點（一）辨虛實、標本之主次。58[辨證論治]-辨證要點（二）標實者辨氣、血、水的偏盛1.氣臌：肝郁氣滯——少量腹水，腸腔充氣2.水臌：脾虛濕阻——腹水量多，下肢浮腫3.血臌：肝脾血瘀——積塊腫大，瘀血征突出（三）本虛尚須辨陽虛與陰虛的不同：脾腎陽虛證：腹大但脹滿不甚，早寬暮急。肝腎陰虛證：腹大脹滿不舒。[辨證論治]-辨證要點（二）標實者辨氣、血、水的偏盛59[辨證論治]-治療原則標實者，分別采用行氣、活血、利水或攻逐等法；本虛者，用溫補脾腎或滋養肝腎法；本虛標實，錯雜并見者，當攻補兼施。[辨證論治]-治療原則標實者，分別采用行氣、活血、利水或攻逐60[辨證論治]-證治分類氣滯濕阻證水濕困脾證水熱蘊結證瘀結水留證陽虛水盛證陰虛水停證附：變證[辨證論治]-證治分類氣滯濕阻證61氣滯濕阻證1、癥狀：主癥：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，兼癥：飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔脈象：舌苔薄白膩，脈弦。2、證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻。3、治法：疏肝理氣，運睥利濕。4、方藥：柴胡疏肝飲或胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者；后方以運脾利濕消脹為主，適用于腹脹，尿少，苔膩較著者。氣滯濕阻證1、癥狀：62氣滯濕阻證5、常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮——疏肝理氣；川芎、白芍——養血和血；蒼術、厚樸、陳皮——運脾化濕消脹；茯苓、豬苓——利水滲濕。6、加減：胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香調暢氣機；尿少、腹脹、苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用；神倦，便溏，舌質淡者，宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽益氣，健脾化濕；兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術、丹參等活血化瘀藥物。氣滯濕阻證5、常用藥：63水濕困脾證1、癥狀：主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，兼癥：顏面微浮，下肢浮腫，脘擔痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔脈象：舌苔白膩，脈緩。2、證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內停。3、治法：溫中健脾，行氣利水。4、方藥：實脾飲。水濕困脾證1、癥狀：64水濕困脾證5、常用藥：白術、蒼術、附子、干姜——振奮脾陽，溫化水濕；厚樸、木香、草果、陳皮——行氣健脾除濕；連皮茯苓、澤瀉——利水滲濕。6、加減：浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水、止咳平喘；脅腹痛脹，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡；

水濕困脾證5、常用藥：65水熱蘊結證1、癥狀主癥:腹大堅滿，脘腹脹急，兼癥:煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌苔脈象:舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。2、證機概要：濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水內停。3、治法：清熱利濕，攻下逐水。4、方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕，行氣利水作用，適用于濕熱蘊結，脾氣阻滯所致脹滿；茵陳蒿湯清泄濕熱，通便退黃，用于濕熱黃疸。水熱蘊結證1、癥狀66水熱蘊結證5、常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏——清化濕熱；蒼術、厚樸、砂仁——行氣健脾化濕；大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石——分利二便。6、加減：小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另吞服）行水利竅。腹部脹急殊甚，大便干結，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。水熱蘊結證5、常用藥：67瘀結水留證1、癥狀：主癥：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下結痛如針刺，兼癥：面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現血痣，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌苔脈象：舌質紫黯，或有紫斑，脈細澀或芤。2、證機概要：肝脾瘀結，絡脈滯澀，水氣停留。3、治法：活血化瘀、行氣利水。4、方藥：調營飲加減。本方活血化瘀、行氣利水，適用于瘀血阻滯，水濕內停之腫脹。瘀結水留證1、癥狀：68瘀結水留證5、常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術、鱉甲——化瘀散結；大腹皮——行氣消脹；馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓——化瘀利水。6．加減：脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內服，以化瘀消癥；病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，用八珍湯或人參養營丸等補養氣血；大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血。瘀結水留證5、常用藥：69陽虛水盛證1、癥狀：主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急；兼癥：面色蒼黃，或呈白光白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利。舌苔脈象：舌體胖、質紫、苔淡白，脈沉細無力。2、證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內聚。3、治法：溫補脾腎、化氣利水。4、方藥：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。

前方由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽健脾、化氣利水作用，適用于脾陽虛弱，水濕內停者；濟生腎氣丸即金匱腎氣丸加牛膝、車前子，有溫補腎氣，利水消腫作用，適用于腎陽虛衰，水氣不化者。陽虛水盛證1、癥狀：70陽虛水盛證常用藥：附子、干姜、人參、白術、鹿角片、葫蘆巴——溫補脾腎茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子——利水消腫加減：偏于脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言、納少便溏者，加黃芪、山藥、薏仁、扁豆益氣健脾；偏于腎陽虛衰，面色蒼白、怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補腎陽。陽虛水盛證常用藥：71陰虛水停證1、癥狀：主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露，兼癥：面色晦滯、唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，苔脈：舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數。2、證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。3、治法：滋腎柔肝，養陰利水。4、方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。前方重在滋養腎陰，用于腎陰虧虛，腰酸，低熱，口干等癥。后方養陰柔肝，用于陰虛肝郁，脅肋隱痛，內熱煩躁，舌結苔少之癥。陰虛水停證1、癥狀：72陰虛水停證5、常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子——滋養腎陰；豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須——淡滲利濕。6、加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養陰生津；青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；齒鼻衄血，加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類以涼血止血；陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤、顴紅，宜加龜版、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽。陰虛水停證5、常用藥：73附：變證臌脹病后期，肝脾腎受損，水濕瘀熱互結，正虛邪盛，危機四伏。若藥食不當，或復感外邪，病情可迅速惡化，導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證侯。1．大出血：驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結，熱迫血溢。治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉，并可與“血證篇”互參。附：變證臌脹病后期，肝脾腎受損，水濕瘀熱互結，正虛邪盛，危機74附：變證2．昏