一例異基因造血干細胞移植術后腸道aGVHD護理的概念圖分析一例異基因造血干細胞移植術后1護理思路護理對象：一例異基因造血干細胞移植術后腸道aGVHD的患者。護理目標：恢復正常排便，維持水、電解質平衡

。保持皮膚完整性，促進患者舒適。護理重點：病情嚴重程度的評估、療效的密切觀

察、合理的飲食指導、肛周護理、營

養支持及心理疏導。護理策略：通過概念圖的形式進行護理分析，指

導護理實踐，提高護士工作中的評判

性思維能力，達到護理目標。護理思路護理對象：一例異基因造血干細胞移植術后腸道2概念圖概念圖---以視覺形式表征知識的工具，由美國康奈爾大學的諾瓦克教授于20世紀80年代提出。創建概念圖：①分析資料信息;②確認關鍵概念；③圖形化排列并進行有意義的連接促進對知識深層次的理解，解決臨床問題。概念圖概念圖---以視覺形式表征知識的工具，由美國康奈爾大學3病例匯報患者，女性，32歲。因確診急性粒單核白血病（高白細胞型）7月于2011年4月在我院行HLA全相合的同胞供者(其胞姐)異基因造血干細胞移植。給予TBI＋BU／CY預處理，回輸外周血造血干細胞130ml,單個核細胞計數7.8×108/kg，CD34+計數2.5×106/kg，MMF+CSA+MTX預防GVHD。+14d檢測STR受、供者位點全相合。+23d患者出現排便次數增多，每日約20余次，伴下腹部隱痛，糞便為黃綠色稀水樣便，量>1000ml/d，無里急后重及惡心、嘔吐。患者出現皮疹和皮膚紅斑癥狀，以頸部和四肢關節處為著，伴輕度肝臟損害。病例匯報患者，女性，32歲。因確診急性粒單核白血病（高白細胞4腹瀉病因護理預處理毒性反應治療相關菌群失調營養支持肛周皮膚護理腸易激綜合征MMF相關腸炎腸道感染腸道GVHD細菌病毒真菌用藥護理口腔護理情感支持腹瀉病因護理治療相關菌群失調營養支持肛周皮膚護理腸易激綜合征5腸蠕動增快，排便次數增多，糞質稀薄不成形。概念腸蠕動增快，排便次數增多，糞質稀薄不成形。概念6評估監測生命體征變化。觀察大便的性質、顏色、氣味、次數、量。正確留取大便標本，及時進行大便常規、培養及藥敏試驗檢查并了解檢查結果。腹部癥狀和體征：有無腹脹、腹瀉、腹部壓痛、腸鳴音亢進等，如有腹痛要觀察腹痛的性質及持續時間。病情嚴重程度的評估。評估監測生命體征變化。7病因分析移植后早期腹瀉的原因以預處理毒性為主。由于GVHD和感染性腹瀉處理原則上的矛盾，認真篩查、鑒別是否存在感染性因素是極其重要的。通過腹瀉發生時間（+23d）、大便性狀（黃綠色水樣便）、伴隨癥狀（出現皮疹和皮膚紅斑，伴輕度肝臟損害）、實驗室檢查（便常規病原學檢查陰性）、誘因（無明顯誘因）以及免疫抑制劑的有效應用初步判斷患者腹瀉的原因為腸道aGVHD。病因分析移植后早期腹瀉的原因以預處理毒性為主。由于GVHD和8腸道aGVHD

急性移植物抗宿主反應（GVHD）是指發生在移植后100天之內，以皮膚、肝臟和胃腸道為主要表現，可能還累及其他器官的臨床病理綜合征。通常發生于常規預處理后14-35天。腹瀉是急性GVHD累及腸道最主要的臨床癥狀。表現為腹瀉伴腹痛、惡心、嘔吐、厭食，大便常呈黃綠色水樣便，嚴重者為血水樣便，口服止瀉劑及正規抗感染治療無效，而單純免疫抑制劑治療有效。腹瀉可伴皮膚和(或)肝臟損害。主要累及盲腸、回腸及升結腸。胃腸道GVHD內窺鏡下表現為廣泛黏膜水腫。大便常規可見脫落的腸道黏膜上皮細胞。根據西雅圖急性GVHD分級和分度標準，診斷為Ⅲ度皮膚及Ⅱ度胃腸道aGVHD。腸道aGVHD急性移植物抗宿主反應（GVHD）是指發生在移9腹瀉后的營養問題造血干細胞移植術后的營養問題關系到造血干細胞移植成功與否。患者腹瀉發生于移植恢復期，此期移植的造血干細胞已逐漸存活，骨髓開始重建造血功能，良好的營養支持可促進造血功能的恢復并降低各種并發癥，對提高生存質量具有重要意義。但此期患者胃腸仍處于恢復階段，食欲缺乏，進食少。長時間嚴重的腹瀉不僅加重患者消化功能障礙，且導致嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂，加重病情，甚至導致病人死亡。腹瀉后的營養問題造血干細胞移植術后的營養問題關系到造血干細胞10患者營養狀況及支持患者食欲差，進食1-2兩/日，排便十余次/日，嚴重影響食物的吸收。大量營養丟失致水、電解質和酸堿平衡紊亂，ALB

3.0

g/L，Na+131mmol/L，K+3.3mmol/L，消瘦，體重下降約5kg。臥床休息以減少病人體力消耗。詳細記錄24h出入量。每天查血、尿、電解質，及時發現并糾正電解紊亂及低蛋白血癥。觀察癥狀是否得到改善、體重有無變化。腹瀉頻繁時禁食，予胃腸外營養支持。排便次數減少后鼓勵病人進易消化流質飲食，少量多餐。饑餓狀態會增加腸蠕動與腸壁消化液分泌，加重腹瀉。長期不進食會導致腸道微生態平衡破壞，腸道免疫力降低，加重感染的發生。隨著腹瀉的減少，過渡到正常飲食。食物經微波爐殺菌，避免感染性腹瀉發生。患者營養狀況及支持患者食欲差，進食1-2兩/日，排便十余次/11腹瀉后肛周皮膚黏膜的變化反復腹瀉，糞便刺激肛門及肛周區皮膚，表現為：肛周皮膚紅腫，肛門9點處外痔，局部腫脹伴疼痛。腹瀉后肛周皮膚黏膜的變化反復腹瀉，糞便刺激肛門及肛周區皮膚，12肛周皮膚護理協助入廁，便紙放于患者易取處。每日觀察肛周皮膚。穿棉質內褲，予康惠爾透明貼按臀部走形弧形裁剪敷貼，減少排便時消化酶對肛周皮膚的腐蝕及反復擦洗。便后用熱水熏蒸肛門處，予千玉潔洗液加溫水坐浴20min，用無菌毛巾蘸干，避免機械摩擦，保持肛周及會陰部皮膚清潔干燥。間歇使用便盆并避免拖拉，避免造成局部血液循環受阻及皮膚損害。潮紅處皮膚用鐵鍋熬制的香油晾涼后涂抹，以促進組織細胞修復、抑制創面細菌生長從而使減輕局部紅腫、疼痛癥狀。痔瘡處使用馬應龍痔瘡膏，輔以仙人掌泥外敷，達到清熱解毒、散瘀消腫、排膿生肌、止痛的作用。肛周皮膚護理協助入廁，便紙放于患者易取處。每日觀察肛周皮膚。13口腔護理移植后發生腹瀉患者抵抗力低下，且進食少，唾液分泌減少，口腔粘膜易發生感染。保持口腔的清潔衛生，根據血小板及凝血狀況給予刷牙及0.9%NS500ml＋慶大20萬U＋4HF25mg、0.9%NS500ml＋

酮康唑5片液交替漱口。減少食物殘渣滯留，預防口腔炎癥。口腔護理移植后發生腹瀉患者抵抗力低下，且進食少，唾液分泌減少14用藥護理遵醫囑及時進行了抗排斥藥物的調整，規范配置，按時、按量用藥，密切觀察藥物的效果、副作用及不良反應，定期監測肝、腎功能、血常規、血壓。每周監測血藥濃度,據此調整藥物劑量。同時服用思密達，既保護消化道黏膜，還可提高腸道屏障的抵抗力。感染可誘發腸道GVHD發生，在未控制感染的情況下給予抗GVHD的措施往往徒勞，甚至會加重病情。根據藥敏試驗給予抗生素治療。觀察癥狀變化，評價藥物的療效。用藥護理遵醫囑及時進行了抗排斥藥物的調整，規范配置，按時、按15腹瀉引起的心理變化患者在移植前就存在恐懼與焦慮心理，出現腸道aGVHD后害怕因此導致移植失敗。表現為恐懼、焦慮。初期頻繁腹瀉及大量補液嚴重影響患者睡眠，患者精神較差，煩躁、情緒不穩定。腹瀉發生后，原有病情加重而延長病程，經濟支出大，患者自覺連累家人而感羞愧，對治療失去信心。反復腹瀉給病人生活造成不便，患者感窘迫、自尊心受損，出現自尊低下的心理變化，增加了病人的焦慮感。腹瀉引起的心理變化患者在移植前就存在恐懼與焦慮心理，出現腸道16情感支持多與患者溝通、交流，了解其感受和心理，盡力滿足他們的生活需要。主動耐心向患者及家屬講述發生腹瀉的原因和治療方法，并介紹康復的患者，以消除患者疑慮，取得理解配合。把對病人的呵護寫在臉上，給予患者充分的關懷與鼓勵，服務熱情周到，最大限度地減輕軀體病痛。集中治療，減少干擾次數。適當給予鎮靜劑，保證患者睡眠。在醫生、護士、病人與家屬間進行有效協調，減少護理障礙。促進家人參與到病人的照護中，利用家庭支持系統幫助患者獲得持續的情感支持。護理患者時保護患者的隱私，消除患者顧慮。情感支持多與患者溝通、交流，了解其感受和心理，盡力滿足他們的17預后10d后腹瀉次數減少，1-2次/日，量<200ml/次。15d后腹瀉停止。肛周皮膚黏膜完整，無破損。外痔紅腫消褪、無感染，痛感減輕。熱量及水、電解質平衡。體重無明顯恢復。情緒平穩，自我形象認同。預后10d后腹瀉次數減少，1-2次/日，量<200ml/18討論對腹瀉癥狀應早發現、早預防、早治療，以降低腹瀉發生率，減少腹瀉相關并發癥，縮短病程，減輕患者痛苦，提高治愈率。思維是行動的導航者，護士需具備清晰的診療思維，更快地理解醫生醫囑意圖，配合醫生進行診療護理。培養移植專業護士利用概念圖形式對疾病癥狀表象進行深層梳理的能力，以幫助護理人員快速分析現狀，制定護理計劃，以點帶面進行針對性護理，改善患者預后。討論對腹瀉癥狀應早發現、早預防、早治療，以降低腹瀉發生率，19謝謝謝謝20一例異基因造血干細胞移植術后腸道aGVHD護理的概念圖分析一例異基因造血干細胞移植術后21護理思路護理對象：一例異基因造血干細胞移植術后腸道aGVHD的患者。護理目標：恢復正常排便，維持水、電解質平衡

。保持皮膚完整性，促進患者舒適。護理重點：病情嚴重程度的評估、療效的密切觀

察、合理的飲食指導、肛周護理、營

養支持及心理疏導。護理策略：通過概念圖的形式進行護理分析，指

導護理實踐，提高護士工作中的評判

性思維能力，達到護理目標。護理思路護理對象：一例異基因造血干細胞移植術后腸道22概念圖概念圖---以視覺形式表征知識的工具，由美國康奈爾大學的諾瓦克教授于20世紀80年代提出。創建概念圖：①分析資料信息;②確認關鍵概念；③圖形化排列并進行有意義的連接促進對知識深層次的理解，解決臨床問題。概念圖概念圖---以視覺形式表征知識的工具，由美國康奈爾大學23病例匯報患者，女性，32歲。因確診急性粒單核白血病（高白細胞型）7月于2011年4月在我院行HLA全相合的同胞供者(其胞姐)異基因造血干細胞移植。給予TBI＋BU／CY預處理，回輸外周血造血干細胞130ml,單個核細胞計數7.8×108/kg，CD34+計數2.5×106/kg，MMF+CSA+MTX預防GVHD。+14d檢測STR受、供者位點全相合。+23d患者出現排便次數增多，每日約20余次，伴下腹部隱痛，糞便為黃綠色稀水樣便，量>1000ml/d，無里急后重及惡心、嘔吐。患者出現皮疹和皮膚紅斑癥狀，以頸部和四肢關節處為著，伴輕度肝臟損害。病例匯報患者，女性，32歲。因確診急性粒單核白血病（高白細胞24腹瀉病因護理預處理毒性反應治療相關菌群失調營養支持肛周皮膚護理腸易激綜合征MMF相關腸炎腸道感染腸道GVHD細菌病毒真菌用藥護理口腔護理情感支持腹瀉病因護理治療相關菌群失調營養支持肛周皮膚護理腸易激綜合征25腸蠕動增快，排便次數增多，糞質稀薄不成形。概念腸蠕動增快，排便次數增多，糞質稀薄不成形。概念26評估監測生命體征變化。觀察大便的性質、顏色、氣味、次數、量。正確留取大便標本，及時進行大便常規、培養及藥敏試驗檢查并了解檢查結果。腹部癥狀和體征：有無腹脹、腹瀉、腹部壓痛、腸鳴音亢進等，如有腹痛要觀察腹痛的性質及持續時間。病情嚴重程度的評估。評估監測生命體征變化。27病因分析移植后早期腹瀉的原因以預處理毒性為主。由于GVHD和感染性腹瀉處理原則上的矛盾，認真篩查、鑒別是否存在感染性因素是極其重要的。通過腹瀉發生時間（+23d）、大便性狀（黃綠色水樣便）、伴隨癥狀（出現皮疹和皮膚紅斑，伴輕度肝臟損害）、實驗室檢查（便常規病原學檢查陰性）、誘因（無明顯誘因）以及免疫抑制劑的有效應用初步判斷患者腹瀉的原因為腸道aGVHD。病因分析移植后早期腹瀉的原因以預處理毒性為主。由于GVHD和28腸道aGVHD

急性移植物抗宿主反應（GVHD）是指發生在移植后100天之內，以皮膚、肝臟和胃腸道為主要表現，可能還累及其他器官的臨床病理綜合征。通常發生于常規預處理后14-35天。腹瀉是急性GVHD累及腸道最主要的臨床癥狀。表現為腹瀉伴腹痛、惡心、嘔吐、厭食，大便常呈黃綠色水樣便，嚴重者為血水樣便，口服止瀉劑及正規抗感染治療無效，而單純免疫抑制劑治療有效。腹瀉可伴皮膚和(或)肝臟損害。主要累及盲腸、回腸及升結腸。胃腸道GVHD內窺鏡下表現為廣泛黏膜水腫。大便常規可見脫落的腸道黏膜上皮細胞。根據西雅圖急性GVHD分級和分度標準，診斷為Ⅲ度皮膚及Ⅱ度胃腸道aGVHD。腸道aGVHD急性移植物抗宿主反應（GVHD）是指發生在移29腹瀉后的營養問題造血干細胞移植術后的營養問題關系到造血干細胞移植成功與否。患者腹瀉發生于移植恢復期，此期移植的造血干細胞已逐漸存活，骨髓開始重建造血功能，良好的營養支持可促進造血功能的恢復并降低各種并發癥，對提高生存質量具有重要意義。但此期患者胃腸仍處于恢復階段，食欲缺乏，進食少。長時間嚴重的腹瀉不僅加重患者消化功能障礙，且導致嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂，加重病情，甚至導致病人死亡。腹瀉后的營養問題造血干細胞移植術后的營養問題關系到造血干細胞30患者營養狀況及支持患者食欲差，進食1-2兩/日，排便十余次/日，嚴重影響食物的吸收。大量營養丟失致水、電解質和酸堿平衡紊亂，ALB

3.0

g/L，Na+131mmol/L，K+3.3mmol/L，消瘦，體重下降約5kg。臥床休息以減少病人體力消耗。詳細記錄24h出入量。每天查血、尿、電解質，及時發現并糾正電解紊亂及低蛋白血癥。觀察癥狀是否得到改善、體重有無變化。腹瀉頻繁時禁食，予胃腸外營養支持。排便次數減少后鼓勵病人進易消化流質飲食，少量多餐。饑餓狀態會增加腸蠕動與腸壁消化液分泌，加重腹瀉。長期不進食會導致腸道微生態平衡破壞，腸道免疫力降低，加重感染的發生。隨著腹瀉的減少，過渡到正常飲食。食物經微波爐殺菌，避免感染性腹瀉發生。患者營養狀況及支持患者食欲差，進食1-2兩/日，排便十余次/31腹瀉后肛周皮膚黏膜的變化反復腹瀉，糞便刺激肛門及肛周區皮膚，表現為：肛周皮膚紅腫，肛門9點處外痔，局部腫脹伴疼痛。腹瀉后肛周皮膚黏膜的變化反復腹瀉，糞便刺激肛門及肛周區皮膚，32肛周皮膚護理協助入廁，便紙放于患者易取處。每日觀察肛周皮膚。穿棉質內褲，予康惠爾透明貼按臀部走形弧形裁剪敷貼，減少排便時消化酶對肛周皮膚的腐蝕及反復擦洗。便后用熱水熏蒸肛門處，予千玉潔洗液加溫水坐浴20min，用無菌毛巾蘸干，避免機械摩擦，保持肛周及會陰部皮膚清潔干燥。間歇使用便盆并避免拖拉，避免造成局部血液循環受阻及皮膚損害。潮紅處皮膚用鐵鍋熬制的香油晾涼后涂抹，以促進組織細胞修復、抑制創面細菌生長從而使減輕局部紅腫、疼痛癥狀。痔瘡處使用馬應龍痔瘡膏，輔以仙人掌泥外敷，達到清熱解毒、散瘀消腫、排膿生肌、止痛的作用。肛周皮膚護理協助入廁，便紙放于患者易取處。每日觀察肛周皮膚。33口腔護理移植后發生腹瀉患者抵抗力低下，且進食少，唾液分泌減少，口腔粘膜易發生感染。保持口腔的清潔衛生，根據血小板及凝血狀況給予刷牙及0.9%NS500ml＋慶大20萬U＋4HF25mg、0.9%NS500ml＋

酮康唑5片液交替漱口。減少食物殘渣滯留，預防口腔炎癥。口腔護理移植后發生腹瀉患者抵抗力低下，且進食少，唾液分泌減少34用藥護理遵醫囑及時進行了抗排斥藥物的調整，規范配置，按時、按量用藥，密切觀察藥物的效果、副作用及不良反應，定期監測肝、腎功能、血常規、血壓。每周監測血藥濃度,據此調整藥物劑量。同時服用思密達，既保護消化道黏膜，還可提高腸道屏障的抵抗力。感染可誘發腸道GVHD發生，在未控制感染的情況下給予抗GVHD的措施往往徒勞，甚至會加重病情。根據藥敏試驗給予抗生素治療。觀察癥狀變化，評價藥物的療效。用藥護理遵醫囑及時進行了抗排斥藥物的調整，規范配置，按時、按35腹瀉引起的心理變化患者在移植前就存在恐懼與焦慮心理，出現腸道aGVHD后害怕因此導致移植失敗。表現為恐懼