護理查房

急性上呼吸道感染的護理查房

兒科：護理查房

急性上呼吸道感染的護理查房1本次查房的主題上感的相關知識高熱驚厥的急救與護理高熱的護理本次查房的主題上感的相關知識高熱驚厥的急救與護理高熱的護理2本次查房的步驟病史及病情匯報護理評估護理問題與措施小結及出院指導相關知識及知識鏈接本次查房的步驟病史及病情匯報護理評估護理問題與措施小結及出院3病史及病情匯報姓名：姚瑞陽性別：男年齡：3歲入院時間：2018年6月1日18時零分代主訴：發熱1天，抽搐1次現病史：患兒于夜間有受涼史，繼而出現流涕、打噴嚏，出現發熱最高40.1℃，給予退熱劑劑退熱貼治療無好轉，于下午17:30分突然出現抽搐表現為意識喪失，口吐白沫，牙關緊閉，雙眼上翻，四肢強直，經按壓人中，持續約10分鐘后緩解。急診120送入我科。家族史：無既往史：有高熱驚厥史3次病史及病情匯報姓名：姚瑞陽性別：男4入院查體：T40.1℃,P130次∕分，R30次∕分，神清，精神差，呼吸稍快，節律規整。雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，咽充血明顯，頸軟，無抵抗。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及腫大，腸鳴音正常。四肢末梢溫暖，手足未見皰疹，肌張力正常。輔助檢查：血常規(2018-06-1,本院）WBC：12.9x10/L,，N：76.2%，L20.6%，診斷：急性上呼吸道感染復雜性熱性驚厥？病史及病情匯報入院查體：T40.1℃,P130次∕分，R30次∕分5病程6月1日患兒仍有發熱，未再抽搐，無嗜睡、哭鬧，精神差。6月2日患兒有低熱，精神一般，未出現抽搐，查肝功能提示谷丙轉氨酶升高，飲食欠佳，予抗炎、補液、保肝等治療6月3日——6月5日患兒體溫穩定在正常范圍，無咳嗽、咳痰、無蒼白大汗、無嗜睡抽搐等。飲食較前好轉，睡眠可，二便正常。病例匯報及討論病程6月1日患兒仍有發熱，未再抽搐，無嗜睡、哭鬧，精神差。病6護理評估1、一般資料：姚瑞陽，男，3歲。2、個人史：出生史：第2胎第2產，足月順產，生后因“足月小樣兒低出生體重”在外院治療11天好轉出院3、喂養情況：生后混合喂養，按時添加鈣劑，按時添加輔食4、生長發育史：正常5、疫苗接種情況：按時預防接種，已接種：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。護理評估1、一般資料：姚瑞陽，男，3歲。7護理評估

一般情況：神志清，精神差，呼吸平穩，反應可、營養中等，發育正常，查體不配合。胸廓：胸廓未見異常隆起和凹陷，無三凹征呼吸動度兩側對稱。肺部：雙側語顫對稱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及干啰音。腹部：腹平坦，未見腸型及蠕動波。全腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音可及，不亢。神經系統：生理反射可引出，病理反射未引出。專科情況：雙側語顫對稱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及干啰音。護理評估一般情況：神志清，精神差，呼吸平穩，反應可、營養中8護理評估各項護理評估護理評估9二、護理評估6、生命體征及大便（紅色均為預警值）二、護理評估10護理評估生化及血常規檢查護理評估生化及血常規檢查11護理問題——已解決的護理問題焦慮知識缺乏護理問題——已解決的護理問題焦慮12

1焦慮:與擔心疾病預后有關6月1日

預期目標：家長情緒穩定，積極配合治療護理措施：1、講解相關病例，鼓勵家長，樹立信心。2、向家屬講解本病的病因，治療效果及預后，囑其配合治療。評價：家長現情緒穩定，能夠配合治療。6月1日

1焦慮:與擔心疾病預后有關6月1日

預期目標：家長情13知識缺乏預期目標：家長了解本病的相關知識。6.1護理措施：(1)評估患兒或家長文化程度、對知識的接受能力，選擇合適的教育方案。(2針對患兒或家長的顧慮給予解釋或指導。(3)幫主家長了解病情，取得合作。

(4)向家長介紹用藥的重要性及患兒所服藥物的作用和不良反應(5)注意休息，減少活動，避免勞累。(6)給予飲食指導，與家長共同制定患兒的飲食方案，囑患兒少食多餐，并說明低鹽飲食的重要性。(7)注意預防呼吸道感染.。(8)恢復期適當鍛煉身體，以增加抵抗力。評價：患兒家長了解并可簡述疾病知識。6.1知識缺乏預期目標：家長了解本病的相關知識。6.114護理問題——現存的護理問題1、體溫過高與上呼吸道感染關2、舒適度的改變與上呼吸道感染引起全身癥狀有關3、體液不足與飲食欠佳及高熱散發水分有關4、有皮膚黏膜完整性受損的危險與高熱易引起口腔炎及黏膜破潰5、潛在并發癥熱性驚厥、中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、支氣管炎、支氣管肺炎等護理問題——現存的護理問題1、體溫過高與上呼吸道感15體溫過高預期目標：住院期間維持正常體溫護理措施：

高熱的護理：1)評估患兒的體溫、熱型及伴隨癥(2)保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。臥床休息，多飲溫開水，以加快毒素排泄和降低體溫。(3)觀察體溫變化，高熱時q4h測體溫，體溫高于38.5℃時，給予溫水擦浴、冰袋降溫（冷療的禁忌部位）或遵醫囑應用退熱藥，并觀察記錄降溫效果。(4)出汗后及時給患兒更換被褥、衣服、用溫水擦洗身體，并注意保暖。(5)鼓勵多飲水或選擇患兒喜歡和的飲料。給予清淡、易消化的高熱量搞蛋白的流質或半流質飲食。(6)協助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時涂液狀石蠟。評價：患兒體溫逐漸下降，恢復正常（6月3-5日將至正常）體溫過高預期目標：住院期間維持正常體溫16知識鏈接----冷療的禁忌部位1.枕后、耳廓、陰囊處：用冷易引起凍傷。2.心前區：用冷可導致反射性心律減慢、心房纖顫、心室纖顫及房室傳導阻滯。3.足底：可導致反射性末稍血管收縮影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。4.腹部：用冷易引起腹瀉。知識鏈接----冷療的禁忌部位1.枕后、耳廓、陰囊處：用冷易17不舒服

預期目標：患兒不哭鬧，能夠安靜休息，精神可。護理措施：1、做好對癥護理，督促小兒多飲水，維持水電解質平衡。注意保暖，高熱時給予物理降溫，清除呼吸道分泌物，鼻塞嚴重者給予呋麻滴鼻液，增加舒適度。（該患兒有輕度鼻塞）

2、保持室內空氣流通新鮮，環境安靜，整潔，避免呼吸道刺激，注意呼吸道隔離患兒，避免飛沫傳播。室內定期空氣消毒。

3、急性期臥床休息，護理操作集中進行，保證患兒充足的休息與睡眠，給予富含蛋白質和維生素，易消化，少刺激的食物。多飲水，維持水，電解質平衡。

4、保持床單平整，清潔，干燥，及時更換汗濕的衣服，保持皮膚清潔，加強口腔護理，防止口腔并發癥。

評價：患兒精神可，全身癥狀逐漸減輕，無哭鬧.(6月2日)不舒服18體液不足：與飲食欠佳及高熱易散發水分有關預期目標：飲食及體溫恢復正常護理措施：給營養豐富易消化飲食鼓勵患兒多飲水必要時遵醫囑補液，嚴格控制輸液速度評價：患兒6月3日飲食逐漸增加，體溫將至正常并維持三天以上（6月3-5日體溫正常）體液不足：與飲食欠佳及高熱易散發水分有關預期目標：飲食及體溫19有皮膚黏膜完整性受損的危險與高熱易引起口腔炎及黏膜破潰預期目標：患兒皮膚及口腔黏膜完整，無跌倒護理措施：保持口腔清潔，嬰幼兒飯后喂少量的溫開水以清洗口腔，年長兒飯后漱口，必要時口腔護理。可能發生驚厥的患兒應加強巡視，密切觀察體溫變化，床邊設置床擋，以防患兒墜床，加強陪護評價：患兒住院期間皮膚及口腔黏膜完整，無跌倒及墜床（6月1-5日）有皮膚黏膜完整性受損的危險與高熱易引起口腔炎及黏膜破潰預20潛在并發癥：

高熱驚厥、中耳炎、鼻竇炎、咽喉壁膿腫、頸淋巴結炎、支氣管炎、支氣管肺炎

預期目標：患兒在住院期間不發生并發癥或即使發現并處理，減輕患兒的痛苦。護理措施：觀察病情變化，監測生命體征、精神狀態、如聽力減退、外耳道流膿或頭痛加重、膿涕、鼻竇有壓痛等，應警惕中耳炎和鼻竇炎。注意觀察咽部充血、水腫、化膿情況，疑有咽后壁膿腫時，應及時報告醫生。注意患兒有無咳嗽，若出現心率加快、呼吸增快、面試蒼白、煩躁不安等心衰的表現，及時通知醫生，配合搶救。警惕熱性驚厥的發生，如發生高熱驚厥，應觀察并記錄驚厥發生的次數、頻率、持續和間歇時間，及時發現并發癥先兆（在體溫上升過程中，嬰幼兒出現驚跳），并通知醫生（高熱驚厥的急救與護理）評價：患兒住院期間未出現并發癥（6月1-5日）潛在并發癥：高熱驚厥、中耳炎、鼻竇炎、咽喉壁膿腫、頸淋21高熱驚厥是怎么引起的？指除顱內感染及其他原有的神經系統疾病外，由其他原因引起的發熱超過38.0℃時的突發性驚厥。多發生于6個月~5歲的孩子，男孩比女孩多發。知識鏈接高熱驚厥是怎么引起的？指除顱內感染及其他原有的神經系統22寶寶高熱抽搐的表現突然發作的全身或局部肌肉抽搐，雙眼往上翻或斜向一側或頻繁地眨眼，臉色、嘴唇顏色蒼白或發烏，牙關緊咬，口吐白沫，四肢僵硬或有節律地抽動。知識鏈接寶寶高熱抽搐的表現突然發作的全身或局部肌肉抽搐，雙眼往上翻或23急救及護理

1、立即止驚2、遵醫囑給予解痙藥物3、迅速給氧改善組織缺氧4、保持呼吸道通暢5、減少刺激知識鏈接急救及護理

1、立即止驚2、遵醫囑給予解痙藥物3、迅速給氧改2410、注意顱內高壓的發生9、注意安全加強防護8、做好口腔及皮膚的護理7、密切注意觀察患兒6、給予降溫,控制體溫知識鏈接10、注意顱內高壓的發生9、注意安全加強防護8、做好口腔及皮25急救措施—止驚高熱驚厥起病急驟，屬危重癥。搶救必須爭分奪秒，以避免腦細胞受損，影響智力發育，因此及時準確有效地使用止驚藥，使患兒立即停止抽搐，這是急救的關鍵。首選安定：開通靜脈通道后立即靜注地灑泮0.1~0.3mg/kg，一次總量不超過10mg，注射速度1~2mg/分鐘，大多1~2分鐘起效，30分鐘后可重復使用，要密切觀察患兒的抽搐情況及呼吸頻率。按壓止痙是既簡單又經濟有效的止痙方法。常用針刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。知識鏈接急救措施—止驚高熱驚厥起病急驟，屬危重癥。搶救必須爭分奪秒26急救措施—保持呼吸道通暢

及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，去側臥位或平臥位頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，松解胸前衣領及腰帶，吸引器吸凈口鼻腔分泌物。如出現面色青紫、呼吸暫停時立即行面罩給氧呼吸或氣管插管呼吸囊輔助呼吸。在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關緊閉時不可用力撬開，防止損傷牙齒。吸氧4~6L/min,待患兒面色轉紅潤呼吸恢復平穩后氧流量改為1~2L/min.知識鏈接急救措施—保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，27護理防止受傷：防止患兒皮膚損傷；在患兒上下牙齒之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舍咬傷；拉好床欄，防止墜床。預防腦水腫：保持安靜；吸氧；密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。大小便失禁的患兒及時更換清潔的衣服，保持皮膚的清潔，預防皮膚感染。清醒的患兒給予流質飲食，保證營養的供給。知識鏈接護理防止受傷：防止患兒皮膚損傷；在患兒上下牙齒之間放置牙墊28小結1、上呼吸道感染是兒童時期最常見的疾病，90%為病毒引起2、上感癥狀與年齡有關：小年齡兒童鼻塞嚴重，其他呼吸道局部癥狀較輕，全身癥狀較重；年長兒全身癥狀較輕，以呼吸道局部癥狀為主3、上感為"萬病之源"，注意護理中的觀察：并發癥與疾病的發生發展4、上感以對癥治療為主（休息、多飲水、退熱等）5、勿濫用抗生素，勿濫用咳嗽感冒藥物（醫生指導下用藥）6、養成良好的衛生習慣，加強鍛煉，增強體質患兒6月1日高熱驚厥入院，經治療和護理，于6月6日痊愈出院小結1、上呼吸道感染是兒童時期最常見的疾病，90%為病毒引起29出院指導指導疾病知識指導

①避免誘發因素：包括避免與感冒病人的接觸；避免受涼、淋雨；避免過度疲勞；在感冒流行季節盡量少去公共場所，防止交叉感染。②堅持有規律的、適度的運動，增強體質，堅持冷水浴面或面部按摩，勞逸適度，生活規律，是預防上呼吸道感染最好的方法。③在家患兒高熱驚厥發生時，家屬該如何處理。出院指導指導疾病知識指導30家長應該如何處理？

第一步：患兒側臥或頭偏向一側。

第二步：保持呼吸道通暢。第三步：控制驚厥。解開衣領，用軟布或手帕包裹壓舌板或筷子放在上、下磨牙之間，防止咬傷舌頭。同時用手絹或紗布及時清除患兒口、鼻中的分泌物。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷等穴位兩三分鐘，并保持周圍環境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。家長應該如何處理？

第一步：患兒側臥或頭偏向一側。解開衣領，31第四步：降溫冷敷———在患兒前額、腋窩、腹股溝放置冷毛巾或使用退熱貼。溫水擦浴———用溫水毛巾反復輕輕擦拭大靜脈走行處如頸部、兩側腋下、肘窩、腹股溝等處，使之皮膚發紅，以利散熱。溫水浴———水溫32~36℃，水量以沒至軀干為宜，托起患兒頭肩部，身體臥于盆中，時間以5~10分鐘為宜，要多擦洗皮膚，幫助汗腺分泌。藥物降溫———口服退燒藥，或將寶寶退熱栓塞到肛門。第四步：降溫冷敷———在患兒前額、腋窩、腹股溝放置冷毛巾或使32第五步：及時就醫。1、當小孩意識喪失，全身性對稱性強直性陣發痙攣或抽搐時，家長不要急著把孩子抱往醫院，而是應該等孩子恢復意識后前往醫院。2、經處理，即使患兒驚厥已經停止，也要到醫院進一步查明驚厥的真正原因。注意！第五步：及時就醫。注意！333、患兒持續抽搐5-10分鐘以上不能緩解，或短時間內反復發作，預示病情較重，必須急送醫院。4、就醫途中，將患兒暴露在外，伸直頸部保持氣道通暢。切勿將患兒包裹太緊，以免患兒口鼻受堵，造成呼吸道不通暢，甚至窒息死亡。3、患兒持續抽搐5-10分鐘以上不能緩解，或短時間內反復發作34上呼吸道感染相關知識急性上呼吸道感染，簡稱上感，俗稱"感冒"，主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是兒童時期最常見的疾病，以冬、春季節及氣候驟變時多見。多為散發，偶見流行，主要是空氣飛沫傳播，患兒可反復患病上呼吸道感染相關知識急性上呼吸道感染，簡稱上感，俗稱"感冒"35上感特點一年四季均可發病，冬春季多見，一年可多次發病癥狀輕重與患兒年齡、體質、病原體及病變部位有關炎癥局限于某局部時可單獨命名，如鼻炎、咽炎、扁桃體炎上呼吸道感染相關知識上感特點上呼吸道感染相關知識36病因#各種病毒和細菌均可引起，但90%以上為病毒所致，主要有鼻病毒、呼吸通合胞病毒、流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等腺病毒#由于上呼吸道的解剖生理和免疫的特點，嬰幼兒易患上呼吸道感染。若患有維生素D缺乏性佝僂病、營養不良、貧血等疾病、或兒童生活的環境不良如居室擁擠、通風不良、陽光不足、空氣嚴重污染、被動吸煙、護理不當致冷暖失宜等，則易患上呼吸道感染。#護理不當：受寒上呼吸道感染相關知識病因#各種病毒和細菌均可引起，但90%以上上呼吸道感染相關37臨床表現1、一般類型上感全身癥狀（嬰幼兒）發熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。嬰幼兒起病急，多有高熱，體溫可高達39-40℃，常持續2-3天至1周左右，常伴有嘔吐、腹瀉、煩躁不安，甚至高熱驚厥。局部癥狀和體征主要是鼻咽部癥狀，如鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽癢、咽痛等，多于3-4天自然痊愈。（年長兒）新生兒可因鼻塞而出現張口呼吸或拒乳。上呼吸道感染相關知識臨床表現1、一般類型上感上呼吸道感染相關知識38

上呼吸道感染相關知識體征：咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、觸痛。肺部聽診一般正常。流行性感冒由流感病毒、副流感病毒引起，潛伏期一般1-3天，起病初期傳染性最強。典型流感可出現發熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛、全身乏力等，有的可引起支管炎、中耳炎、肺炎等并發癥及惡心、嘔吐等呼吸道外的各種病癥。上呼吸道感染相關知識39

兩種特殊類型上感皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇A組病毒引起，好發于夏秋季。起病急，高熱、咽痛、流涎、拒食、嘔吐等。體檢可見咽部充血，咽腭弓等處有直徑2-4mm的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。咽-結合膜熱由腺病毒引起，常發生于夏秋季，散發或發生小流行。以發熱、咽炎、結膜炎為特征。臨床主要表現為發熱、咽痛、眼部刺痛、咽部充血，一側或雙側眼濾泡性結膜炎，頸部、耳后淋巴結腫大，有的伴胃腸道癥狀。病程1-2周。皰疹性咽峽炎上呼吸道感染相關知識兩種特殊類型上感皰疹性咽峽炎上呼吸道感染相關知識40皰疹性咽峽炎皰疹性口炎與皰疹性口炎最主要的鑒別依據：本病皰疹不累及齒齦及頰粘膜皰疹性咽峽炎皰疹性口炎與皰疹性口炎41

急性腎炎免疫性疾病風濕熱中耳炎細菌感染鼻竇炎咽后壁膿腫頸淋巴結炎喉炎氣管炎肺炎心肌炎病毒感染腦炎上感并發癥上呼吸道感染相關知識

急性免疫性疾病風濕熱中耳炎細菌感染鼻竇炎咽后壁頸淋巴喉炎氣42

輔助檢查上呼吸道感染相關知識

輔助檢查上呼吸道感染相關知識43

病毒性上感：支持療法，對癥，抗病毒藥物（1）病毒唑（利巴韋林、阿昔洛韋）（2）抗病毒中藥（蒲地藍口服液、藍芩口服液）細菌性上感：及時應用抗生素

溶血性鏈球菌：青霉素10~14天治療要點上呼吸道感染相關知識

病毒性上感：支持療法，對癥，抗病毒藥物治療要點上呼吸道感44小孩日常要保健預防上感

1、加強鍛煉，每天保證三浴：空氣浴、陽光浴、水浴。2、加強營養，合理膳食，葷素搭配，粗細兼吃，糾正患兒的偏食、厭食習慣，避免積食。3、適當補充益生菌，或飲用酸奶4、避免到人口稠密的公共場所；室內不要吸煙，保持空氣流通；可用溫鹽水漱口，少食煎炸食物。小孩日常要保健預防上感

1、加強鍛煉，每天保證三浴：45高熱驚厥如何預防1、由于高熱驚厥常見于體質較差的小兒，因而平日要加強體質鍛煉，增強肌體免疫力；2、注意及時增減衣服，預防上呼吸道感染。3、常備退熱藥，觀察測量體溫，一旦達38℃即口服退熱藥物，以防高熱引起抽搐。4、密切觀察病情，防止復發。

高熱驚厥如何預防1、由于高熱驚厥常見于體質較差的小兒，因而平46上呼吸道感染護理查房醫學課件47護理查房

急性上呼吸道感染的護理查房

兒科：護理查房

急性上呼吸道感染的護理查房48本次查房的主題上感的相關知識高熱驚厥的急救與護理高熱的護理本次查房的主題上感的相關知識高熱驚厥的急救與護理高熱的護理49本次查房的步驟病史及病情匯報護理評估護理問題與措施小結及出院指導相關知識及知識鏈接本次查房的步驟病史及病情匯報護理評估護理問題與措施小結及出院50病史及病情匯報姓名：姚瑞陽性別：男年齡：3歲入院時間：2018年6月1日18時零分代主訴：發熱1天，抽搐1次現病史：患兒于夜間有受涼史，繼而出現流涕、打噴嚏，出現發熱最高40.1℃，給予退熱劑劑退熱貼治療無好轉，于下午17:30分突然出現抽搐表現為意識喪失，口吐白沫，牙關緊閉，雙眼上翻，四肢強直，經按壓人中，持續約10分鐘后緩解。急診120送入我科。家族史：無既往史：有高熱驚厥史3次病史及病情匯報姓名：姚瑞陽性別：男51入院查體：T40.1℃,P130次∕分，R30次∕分，神清，精神差，呼吸稍快，節律規整。雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，咽充血明顯，頸軟，無抵抗。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及腫大，腸鳴音正常。四肢末梢溫暖，手足未見皰疹，肌張力正常。輔助檢查：血常規(2018-06-1,本院）WBC：12.9x10/L,，N：76.2%，L20.6%，診斷：急性上呼吸道感染復雜性熱性驚厥？病史及病情匯報入院查體：T40.1℃,P130次∕分，R30次∕分52病程6月1日患兒仍有發熱，未再抽搐，無嗜睡、哭鬧，精神差。6月2日患兒有低熱，精神一般，未出現抽搐，查肝功能提示谷丙轉氨酶升高，飲食欠佳，予抗炎、補液、保肝等治療6月3日——6月5日患兒體溫穩定在正常范圍，無咳嗽、咳痰、無蒼白大汗、無嗜睡抽搐等。飲食較前好轉，睡眠可，二便正常。病例匯報及討論病程6月1日患兒仍有發熱，未再抽搐，無嗜睡、哭鬧，精神差。病53護理評估1、一般資料：姚瑞陽，男，3歲。2、個人史：出生史：第2胎第2產，足月順產，生后因“足月小樣兒低出生體重”在外院治療11天好轉出院3、喂養情況：生后混合喂養，按時添加鈣劑，按時添加輔食4、生長發育史：正常5、疫苗接種情況：按時預防接種，已接種：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。護理評估1、一般資料：姚瑞陽，男，3歲。54護理評估

一般情況：神志清，精神差，呼吸平穩，反應可、營養中等，發育正常，查體不配合。胸廓：胸廓未見異常隆起和凹陷，無三凹征呼吸動度兩側對稱。肺部：雙側語顫對稱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及干啰音。腹部：腹平坦，未見腸型及蠕動波。全腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音可及，不亢。神經系統：生理反射可引出，病理反射未引出。專科情況：雙側語顫對稱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及干啰音。護理評估一般情況：神志清，精神差，呼吸平穩，反應可、營養中55護理評估各項護理評估護理評估56二、護理評估6、生命體征及大便（紅色均為預警值）二、護理評估57護理評估生化及血常規檢查護理評估生化及血常規檢查58護理問題——已解決的護理問題焦慮知識缺乏護理問題——已解決的護理問題焦慮59

1焦慮:與擔心疾病預后有關6月1日

預期目標：家長情緒穩定，積極配合治療護理措施：1、講解相關病例，鼓勵家長，樹立信心。2、向家屬講解本病的病因，治療效果及預后，囑其配合治療。評價：家長現情緒穩定，能夠配合治療。6月1日

1焦慮:與擔心疾病預后有關6月1日

預期目標：家長情60知識缺乏預期目標：家長了解本病的相關知識。6.1護理措施：(1)評估患兒或家長文化程度、對知識的接受能力，選擇合適的教育方案。(2針對患兒或家長的顧慮給予解釋或指導。(3)幫主家長了解病情，取得合作。

(4)向家長介紹用藥的重要性及患兒所服藥物的作用和不良反應(5)注意休息，減少活動，避免勞累。(6)給予飲食指導，與家長共同制定患兒的飲食方案，囑患兒少食多餐，并說明低鹽飲食的重要性。(7)注意預防呼吸道感染.。(8)恢復期適當鍛煉身體，以增加抵抗力。評價：患兒家長了解并可簡述疾病知識。6.1知識缺乏預期目標：家長了解本病的相關知識。6.161護理問題——現存的護理問題1、體溫過高與上呼吸道感染關2、舒適度的改變與上呼吸道感染引起全身癥狀有關3、體液不足與飲食欠佳及高熱散發水分有關4、有皮膚黏膜完整性受損的危險與高熱易引起口腔炎及黏膜破潰5、潛在并發癥熱性驚厥、中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、支氣管炎、支氣管肺炎等護理問題——現存的護理問題1、體溫過高與上呼吸道感62體溫過高預期目標：住院期間維持正常體溫護理措施：

高熱的護理：1)評估患兒的體溫、熱型及伴隨癥(2)保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。臥床休息，多飲溫開水，以加快毒素排泄和降低體溫。(3)觀察體溫變化，高熱時q4h測體溫，體溫高于38.5℃時，給予溫水擦浴、冰袋降溫（冷療的禁忌部位）或遵醫囑應用退熱藥，并觀察記錄降溫效果。(4)出汗后及時給患兒更換被褥、衣服、用溫水擦洗身體，并注意保暖。(5)鼓勵多飲水或選擇患兒喜歡和的飲料。給予清淡、易消化的高熱量搞蛋白的流質或半流質飲食。(6)協助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時涂液狀石蠟。評價：患兒體溫逐漸下降，恢復正常（6月3-5日將至正常）體溫過高預期目標：住院期間維持正常體溫63知識鏈接----冷療的禁忌部位1.枕后、耳廓、陰囊處：用冷易引起凍傷。2.心前區：用冷可導致反射性心律減慢、心房纖顫、心室纖顫及房室傳導阻滯。3.足底：可導致反射性末稍血管收縮影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。4.腹部：用冷易引起腹瀉。知識鏈接----冷療的禁忌部位1.枕后、耳廓、陰囊處：用冷易64不舒服

預期目標：患兒不哭鬧，能夠安靜休息，精神可。護理措施：1、做好對癥護理，督促小兒多飲水，維持水電解質平衡。注意保暖，高熱時給予物理降溫，清除呼吸道分泌物，鼻塞嚴重者給予呋麻滴鼻液，增加舒適度。（該患兒有輕度鼻塞）

2、保持室內空氣流通新鮮，環境安靜，整潔，避免呼吸道刺激，注意呼吸道隔離患兒，避免飛沫傳播。室內定期空氣消毒。

3、急性期臥床休息，護理操作集中進行，保證患兒充足的休息與睡眠，給予富含蛋白質和維生素，易消化，少刺激的食物。多飲水，維持水，電解質平衡。

4、保持床單平整，清潔，干燥，及時更換汗濕的衣服，保持皮膚清潔，加強口腔護理，防止口腔并發癥。

評價：患兒精神可，全身癥狀逐漸減輕，無哭鬧.(6月2日)不舒服65體液不足：與飲食欠佳及高熱易散發水分有關預期目標：飲食及體溫恢復正常護理措施：給營養豐富易消化飲食鼓勵患兒多飲水必要時遵醫囑補液，嚴格控制輸液速度評價：患兒6月3日飲食逐漸增加，體溫將至正常并維持三天以上（6月3-5日體溫正常）體液不足：與飲食欠佳及高熱易散發水分有關預期目標：飲食及體溫66有皮膚黏膜完整性受損的危險與高熱易引起口腔炎及黏膜破潰預期目標：患兒皮膚及口腔黏膜完整，無跌倒護理措施：保持口腔清潔，嬰幼兒飯后喂少量的溫開水以清洗口腔，年長兒飯后漱口，必要時口腔護理。可能發生驚厥的患兒應加強巡視，密切觀察體溫變化，床邊設置床擋，以防患兒墜床，加強陪護評價：患兒住院期間皮膚及口腔黏膜完整，無跌倒及墜床（6月1-5日）有皮膚黏膜完整性受損的危險與高熱易引起口腔炎及黏膜破潰預67潛在并發癥：

高熱驚厥、中耳炎、鼻竇炎、咽喉壁膿腫、頸淋巴結炎、支氣管炎、支氣管肺炎

預期目標：患兒在住院期間不發生并發癥或即使發現并處理，減輕患兒的痛苦。護理措施：觀察病情變化，監測生命體征、精神狀態、如聽力減退、外耳道流膿或頭痛加重、膿涕、鼻竇有壓痛等，應警惕中耳炎和鼻竇炎。注意觀察咽部充血、水腫、化膿情況，疑有咽后壁膿腫時，應及時報告醫生。注意患兒有無咳嗽，若出現心率加快、呼吸增快、面試蒼白、煩躁不安等心衰的表現，及時通知醫生，配合搶救。警惕熱性驚厥的發生，如發生高熱驚厥，應觀察并記錄驚厥發生的次數、頻率、持續和間歇時間，及時發現并發癥先兆（在體溫上升過程中，嬰幼兒出現驚跳），并通知醫生（高熱驚厥的急救與護理）評價：患兒住院期間未出現并發癥（6月1-5日）潛在并發癥：高熱驚厥、中耳炎、鼻竇炎、咽喉壁膿腫、頸淋68高熱驚厥是怎么引起的？指除顱內感染及其他原有的神經系統疾病外，由其他原因引起的發熱超過38.0℃時的突發性驚厥。多發生于6個月~5歲的孩子，男孩比女孩多發。知識鏈接高熱驚厥是怎么引起的？指除顱內感染及其他原有的神經系統69寶寶高熱抽搐的表現突然發作的全身或局部肌肉抽搐，雙眼往上翻或斜向一側或頻繁地眨眼，臉色、嘴唇顏色蒼白或發烏，牙關緊咬，口吐白沫，四肢僵硬或有節律地抽動。知識鏈接寶寶高熱抽搐的表現突然發作的全身或局部肌肉抽搐，雙眼往上翻或70急救及護理

1、立即止驚2、遵醫囑給予解痙藥物3、迅速給氧改善組織缺氧4、保持呼吸道通暢5、減少刺激知識鏈接急救及護理

1、立即止驚2、遵醫囑給予解痙藥物3、迅速給氧改7110、注意顱內高壓的發生9、注意安全加強防護8、做好口腔及皮膚的護理7、密切注意觀察患兒6、給予降溫,控制體溫知識鏈接10、注意顱內高壓的發生9、注意安全加強防護8、做好口腔及皮72急救措施—止驚高熱驚厥起病急驟，屬危重癥。搶救必須爭分奪秒，以避免腦細胞受損，影響智力發育，因此及時準確有效地使用止驚藥，使患兒立即停止抽搐，這是急救的關鍵。首選安定：開通靜脈通道后立即靜注地灑泮0.1~0.3mg/kg，一次總量不超過10mg，注射速度1~2mg/分鐘，大多1~2分鐘起效，30分鐘后可重復使用，要密切觀察患兒的抽搐情況及呼吸頻率。按壓止痙是既簡單又經濟有效的止痙方法。常用針刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。知識鏈接急救措施—止驚高熱驚厥起病急驟，屬危重癥。搶救必須爭分奪秒73急救措施—保持呼吸道通暢

及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，去側臥位或平臥位頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，松解胸前衣領及腰帶，吸引器吸凈口鼻腔分泌物。如出現面色青紫、呼吸暫停時立即行面罩給氧呼吸或氣管插管呼吸囊輔助呼吸。在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關緊閉時不可用力撬開，防止損傷牙齒。吸氧4~6L/min,待患兒面色轉紅潤呼吸恢復平穩后氧流量改為1~2L/min.知識鏈接急救措施—保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，74護理防止受傷：防止患兒皮膚損傷；在患兒上下牙齒之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舍咬傷；拉好床欄，防止墜床。預防腦水腫：保持安靜；吸氧；密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。大小便失禁的患兒及時更換清潔的衣服，保持皮膚的清潔，預防皮膚感染。清醒的患兒給予流質飲食，保證營養的供給。知識鏈接護理防止受傷：防止患兒皮膚損傷；在患兒上下牙齒之間放置牙墊75小結1、上呼吸道感染是兒童時期最常見的疾病，90%為病毒引起2、上感癥狀與年齡有關：小年齡兒童鼻塞嚴重，其他呼吸道局部癥狀較輕，全身癥狀較重；年長兒全身癥狀較輕，以呼吸道局部癥狀為主3、上感為"萬病之源"，注意護理中的觀察：并發癥與疾病的發生發展4、上感以對癥治療為主（休息、多飲水、退熱等）5、勿濫用抗生素，勿濫用咳嗽感冒藥物（醫生指導下用藥）6、養成良好的衛生習慣，加強鍛煉，增強體質患兒6月1日高熱驚厥入院，經治療和護理，于6月6日痊愈出院小結1、上呼吸道感染是兒童時期最常見的疾病，90%為病毒引起76出院指導指導疾病知識指導

①避免誘發因素：包括避免與感冒病人的接觸；避免受涼、淋雨；避免過度疲勞；在感冒流行季節盡量少去公共場所，防止交叉感染。②堅持有規律的、適度的運動，增強體質，堅持冷水浴面或面部按摩，勞逸適度，生活規律，是預防上呼吸道感染最好的方法。③在家患兒高熱驚厥發生時，家屬該如何處理。出院指導指導疾病知識指導77家長應該如何處理？

第一步：患兒側臥或頭偏向一側。

第二步：保持呼吸道通暢。第三步：控制驚厥。解開衣領，用軟布或手帕包裹壓舌板或筷子放在上、下磨牙之間，防止咬傷舌頭。同時用手絹或紗布及時清除患兒口、鼻中的分泌物。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷等穴位兩三分鐘，并保持周圍環境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。家長應該如何處理？

第一步：患兒側臥或頭偏向一側。解開衣領，78第四步：降溫冷敷———在患兒前額、腋窩、腹股溝放置冷毛巾或使用退熱貼。溫水擦浴———用溫水毛巾反復輕輕擦拭大靜脈走行處如頸部、兩側腋下、肘窩、腹股溝等處，使之皮膚發紅，以利散熱。溫水浴———水溫32~36℃，水量以沒至軀干為宜，托起患兒頭肩部，身體臥于盆中，時間以5~10分鐘為宜，要多擦洗皮膚，幫助汗腺分泌。藥物降溫———口服退燒藥，或將寶寶退熱栓塞到肛門。第四步：降溫冷敷———在患兒前額、腋窩、腹股溝放置冷毛巾或使79第五步：及時就醫。1、當小孩意識喪失，全身性對稱性強直性陣發痙攣或抽搐時，家長不要急著把孩子抱往醫院，而是應該等孩子恢復意識后前往醫院。2、經處理，即使患兒驚厥已經停止，也要到醫院進一步查明驚厥的真正原因。注意！第五步：及時就醫。注意！803、患兒持續抽搐5-10分鐘以上不能緩解，或短時間內反復發作，預示病情較重，必須急送醫院。4、就醫途中，將患兒暴露在外，伸直頸部保持氣道通暢。切勿將患兒包裹太緊，以免患兒口鼻受堵，造成呼吸道不通暢，甚至窒息死亡。3、患兒持續抽搐5-10分鐘以上不能緩解，或短時間內反復發作81上呼吸道感染相關知識急性上呼吸道感染，簡稱上感，俗稱"感冒"，主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是兒童時期最常見的疾病，以冬、春季節及氣候驟變時多見。多為散發，偶見流行，主要是空氣飛沫傳播，患兒可反復患病上呼吸道感染相關知識急性上呼吸道感染，簡稱上感，俗稱"感冒"82上感特點一年四季均可發病，冬春季多見，一年可多次發病癥狀輕重與患兒年齡、體質、病原體及病變部位有關炎癥局限于某局部時可單獨命名，如鼻炎、咽炎、扁桃體炎上呼吸道感染相關知識上感特點上呼吸道感染相關知識83病因#各種病毒和細菌均可引起，但90%以上為病毒所致，主要有鼻病毒、呼吸通合胞