全血在創傷性出血性休克

復蘇中的應用

欒建鳳南京軍區南京總醫院輸血科南京軍區血液中心全血在創傷性出血性休克

復蘇中的應用主要內容創傷性出血性休克面臨的問題目前大量輸血面臨的問題全血在創傷性出血性休克復蘇中的應用主要內容創傷性出血性休克面臨的問題在常規臨床輸血中3%～5%患者需要大量輸血，而在軍隊戰傷救治中約有10%的傷員需要大量輸血創傷性出血性休克患者常因血液的丟失而需要補充所有的血液成分創傷性出血性休克易發生酸中毒、低體溫和凝血障礙，涉及大量輸血一、創傷性出血性休克面臨的問題在常規臨床輸血中3%～5%患者需要大量輸血，而在軍隊戰傷救治酸中毒

嚴重創傷時大出血造成循環障礙，持續低灌注造成全身細胞缺氧，發生代謝性酸中毒。最新研究顯示大量失血患者入院時均存在不同程度酸中毒酸中毒導致血小板和凝血因子功能損害，是發生凝血病的重要原因之一酸中毒低體溫

嚴重創傷時體腔暴露缺氧復蘇時大量液體輸入等原因造成熱量產生不足和丟失，所以嚴重創傷患者都伴有不同程度低體溫。

體溫過低會引起嚴重心律失常、心搏減弱、外周血管阻力增高，血紅蛋白氧解離曲線左移組織供氧減少，進一步加重代謝性酸中毒。低體溫本身也影響血小板和凝血因子功能而加重凝血機制紊亂。低體溫凝血障礙

大量失血引起血小板和凝血因子丟失低體溫和酸中毒導致血管內皮細胞損害血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低大量輸液導致血液稀釋受損組織釋放大量組織促凝活性物質，低血鈣等原因都會導致凝血功能障礙研究發現，復蘇早期使用人工膠體液引起低纖維蛋白原血癥影響功能，導致傷口血凝塊強度降低，止血困難凝血障礙Ferrara等研究了45名接受大量輸血（24小時內輸注≥12單位）的創傷患者的死亡率有80%的死亡患者和36%的未死亡患者發生低體溫（體溫<34℃）；有74%死亡患者和24%的未死亡患者發生凝血障礙死亡患者的pH值（pH7.04±0.06）較未死亡患者的pH值（pH7.18±0.02）明顯降低(p<0.05);Ferrara等研究了45名接受大量輸血（24小時內輸注≥1死亡患者的凝血酶原時間（凝血酶原轉化為凝血酶導致血漿凝固的時間）（31.5±9s）較未死亡患者的凝血酶原時間（21.6±5s）顯著延長（p<0.05）死亡患者的平均最低溫度為31±1℃，未死亡患者的平均最低溫度為34±0.7℃（p<0.05）酸中毒合并低體溫和凝血障礙同時發生時，死亡率最高，達到90%死亡患者的凝血酶原時間（凝血酶原轉化為凝血酶導致血漿凝固的時1、大量出血概念：指24h內丟失一個自身血容量3h內丟失50％自身血容量出血速度達到1.5ml?Kg-1?min-1超過20min二、目前大量輸血面臨的問題（一）大量輸血的問題1、大量出血概念：二、目前大量輸血面臨的問題（一）大量輸血的指24h內給成年人輸注超過20U紅細胞輸注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍1h內輸注血液制品>50％自身血容量輸血速度>1．5ml?Kg-1?min-12、大量輸血概念：指24h內給成年人輸注超過20U紅細胞2、大量輸血概念：3、部分國家或/和治療中心大量輸血標準(1)美國(AABB)24h內≥1倍血容量或4小時內≥1/2倍血容量歐洲(指南)24h內達1倍血容量或3h內達1/2倍血容量美國(馬里蘭)24h達10URC或第1h達5URBC德國24h達1倍血容量奧地利(因斯布魯克)24h內≥1倍血容量或3小時內≥1/2倍血容量比利時24h達1倍血容量瑞士12h內1倍血容量或1/2血容量/h1U紅細胞懸液為450-500ml全血制備王同顯，馬保鳳.嚴重創傷患者大量輸血的研究進展.中國輸血雜志，2012,25:636-6383、部分國家或/和治療中心大量輸血標準(1)美國(AABB)部分國家或/和治療中心大量輸血標準(2)奧地利(林茨)6-24h內≥10URBC荷蘭6h內≥6URBC或因繼續出血4h內失血≥4URC美國(舊金山)6h內≥6URBC加拿大6h內達1倍血容量丹麥5h內或≥2h10URBC法國3h內達1/2倍血容量或1h內≥4URBC美國(亞特蘭大)較短時間內達1.5倍血容量1U紅細胞懸液為450-500ml全血制備王同顯，馬保鳳.嚴重創傷患者大量輸血的研究進展.中國輸血雜志，2012,25:636-638部分國家或/和治療中心大量輸血標準(2)奧地利(林茨)6-2美國2/3的創傷中心在近5年相繼制定了MTP，I、II類創傷中心達90%以上ISBT調查9個國家的12個著名創傷中心，其中9個有相對固定的MTP三個部分：控制出血的早期輸血、應對繼續出血和創傷性凝血功能功能的進一步輸血、實驗室支持MTP的實施應與恢復血液動力學和開展損傷控制手術同步進行目前大量輸血方案美國2/3的創傷中心在近5年相繼制定了MTP，目前大量輸血方復蘇早期，由于病情變化太快，實驗室檢查結果往往落后于病情20-30min，強調盡量減少診斷檢查，強調醫生與血庫之間保持良好的溝通和聯系為縮短救治時間，有的救治中心將O型紅細胞，AB型新鮮冰凍血漿和/或血小板按比例配備所謂的“輸血包”。復蘇早期，由于病情變化太快，實驗室檢查結果往往落后于病情20GoodnoughLT,etal.CurrOpinAnesthesiol2013,26:208–214Stanford大學的緊急發血GoodnoughLT,etal.CurrOpin美國亞特蘭大埃默里大學醫院的方案是：第1組O型RBC3U+AB型FFP3U第2組是同型RBC3U+FFP3U+6-8人份的手工血小板制品，兩組合并的比例是6:6:1.馬里蘭大學醫學院的方案是10URBC+10UFFP+1袋單采血小板美國亞特蘭大埃默里大學醫院的方案是：斯坦福大學醫學中心和法國普瓦西醫學中心

方案是6:4:1（手工6U,機采10U)德克薩斯大學西南醫學中心

方案是10:4:1（手工6U,機采10U)MTP的建立和實施縮短了自傷者運抵到所需血液制品輸注的時間，減少了紅細胞的用量，降低了復蘇死亡率。斯坦福大學醫學中心和法國普瓦西醫學中心FFP:RBC比1:8、1:2.5、1:1.4時，相應的死亡率為65%、34%和19%Transfusion2010,50:1227

系統調研統計：AABB創傷患者大量輸血時應該輸注血漿華法林治療導致顱內出血應該輸血漿其他都沒有確定的輸注血漿的依據FFP:RBC1：3以上沒有得到調研數據的支持

FFP:RBC比1:8、1:2.5、1:1.4時，相應的死19我國《臨床輸血技術規范》只有RBC、FFP和PLT的輸注適應證沒有大量輸血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)19我國《臨床輸血技術規范》只有RBC、FFP和PLT的輸注我國學者建議FFP:RBC比1:2～0.9:1（沒有研究支撐）另有24小時輸注紅細胞>10U作為研究對象；24小時輸注紅細胞<10u作為對照組

血漿的增加并不論提高救治效果？

《全血在創傷性出血性休克復蘇中的應用》課件（二）血漿品種及質量問題新鮮冰凍血漿freshfrozenplasma

采集后儲存于冷藏環境中的全血，最好在6h（保養液為ACD）或8h（保養液為CPD或CPDA-1）內，但不超過18h將血漿分離出并速凍呈固態的成分血。病毒滅活新鮮冰凍血漿freshfrozenplasmamethylenebluetreatedandremoved

采集后儲存于冷藏環境中的全血，按新鮮冰凍血漿要求分離出血漿在速凍前采用亞甲藍病毒滅活技術迸行病毒滅活并速凍呈固態的成分血。全血及成分血質量要求GB18469-20121、血漿品種（二）血漿品種及質量問題新鮮冰凍血漿freshfroze單采新鮮冰凍血漿apheresisfreshfrozenplasma

使用血細胞分離機在全封閉的條件下自動將符合要求的獻血者血液中的血漿成分分離出并在6h內速凍呈固態的單采成分血。冰凍血漿frozenplasmaandfrozenplasmacryoprecipitatereduced

采用特定的方法在全血的有效期內，將血漿分離出并冰凍呈固態的成分血，或從新鮮冰凍血漿中分離出冷沉淀凝血因子后將剩余部分冰凍呈固態的成分血。全血及成分血質量要求GB18469-2012單采新鮮冰凍血漿apheresisfreshfroz病毒滅活冰凍血漿frozenplasmamethylenebluetreatedandremoved

采用亞甲藍病毒滅活技術對在全血的有效期內分離出的血漿或從新鮮冰凍血漿中分離出冷沉淀凝血因子后剩余的血漿進行病毒滅活并冰凍呈固態的成分血。全血及成分血質量要求GB18469-2012病毒滅活冰凍血漿frozenplasmamethyle新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察融化后的新鮮冰凍血漿，應呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿新鮮冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量：標示量(mL)±10%血漿蛋白含量：≥50g/LⅧ因子含量：≥0.7IU/mL無菌試驗：無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察融化后的新鮮冰凍病毒滅活新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀

：

肉眼觀察應呈黃色或淡綠色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿病毒滅活新鮮冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量：標示量(mL)±10%血漿蛋白含量:≥50g/LⅧ因子含量:≥0.5IU/mL亞甲藍殘留量:≤0.30μmol/L無菌試驗：無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012病毒滅活新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量：標示量(ml)±10%血漿蛋白含量：≥50g/L無菌試驗：無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色澄清液體，無病毒滅活冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色或淡綠色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，保留注滿病毒滅活冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量:標示量(ml)±10%血漿蛋白含量:≥50g/L亞甲藍殘留量:≤0.30μmol/L無菌試驗:無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012病毒滅活冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色或淡單采新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀:肉眼觀察應呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿單采新鮮冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量:標示量(mL)±10%血漿蛋白含量:≥50g/LⅧ因子含量:≥0.7IU/mL無菌試驗:無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012單采新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀:肉眼觀察應呈黃色澄清

新鮮液體血漿（FLP）

含有新鮮血液中全部凝血因子，血漿蛋白為60～80g/L；纖維蛋白原2～4g/L；其他凝血因子0.7～1單位/ml。作用：補充凝血因子，擴充血容量。適用：①補充全部凝血因子（包括不穩定的凝血因子V、Ⅷ）；②大面積燒傷、創傷。

臨床輸血技術規范

新鮮液體血漿（FLP）

含有新鮮血液中全部凝血因子，血漿蛋新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L；其他凝血因子0.7～1單位/ml。自采血后6～8小時內（ACD抗凝劑：6小時內；CPD抗凝劑：8小時內）速凍成塊。作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：①補充凝血因子；②大面積創傷、燒傷。

臨床輸血技術規范新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為60～80普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿。作用：補充穩定的凝血因子和血漿蛋白適用：①主要用于補充穩定的凝血因子缺乏，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手術、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失。

臨床輸血技術規范普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿。臨床2、血漿使用適應證（1）適應證單個凝血因子缺乏（補充凝血因子）肝病患者獲得性凝血大量輸血引起的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ缺乏癥；微血栓-出血綜合征（TTP）；血漿置換；大面積燒傷；DIC《臨床輸血》2、血漿使用適應證《臨床輸血》（2）相對禁忌證血漿過敏擴容補充白蛋白增強免疫力嚴重心腎功能不全患者《臨床輸血》（2）相對禁忌證《臨床輸血》1、手術及創傷輸血指南濃縮紅細胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。

1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。

2．血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。3.血紅蛋白在70~100g/L之間，可根據患者的心肺代償功能、有無器官缺血征象、是否有氧耗增高、出血速度以及年齡等因素決定。血小板

用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。

1．血小板計數＞100×109/L，可以不輸。

2．血小板計數＜50×109/L，應考慮輸。新鮮冰凍血漿（FFP）

用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創面彌漫性滲血臨床輸血技術規范1、手術及創傷輸血指南濃縮紅細胞

用于需要提高血液攜氧能2、內科輸血指南（臨床輸血技術規范）紅細胞

用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．血小板

血小板計數＞50×109/L一般不需輸注

血小板10-50×109/L根據臨床出血情況,可考慮輸注新鮮冰凍血漿

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現時輸注。2、內科輸血指南（臨床輸血技術規范）紅細胞

用于紅細胞破壞過查閱資料1FⅧ（IU/ml）FⅧ合格率（%）0h1.37±0.451003h1.07±0.201006h0.94±0.20909h0.86±0.178512h0.82±0.168515h0.76±0.147518h0.72±0.1365各血站應綜合考慮多種因素，根據當地實際情況開展確認和質量控制，來確定既符合質量要求又有利于操作性的可允許最長分離時間中國輸血雜志，2015，28（6）：7113、凝血因子水平問題查閱資料1FⅧ（IU/ml）FⅧ合格率（%）0h1.37±0資料查閱2Fib（mg）FⅧ（IU）<8h235±24108±148-12h224±2191±1310-12h210±1773±1712-14h211±1968±2114-18h203±1557±21中國輸血雜志，2015，28（6）：709結論：10小時以內分離的血漿制備的冷沉淀能達到標準資料查閱2Fib（mg）FⅧ（IU）<8h235±24108新鮮冰凍血漿制備時間AABB：<8h歐盟冷藏環境：最好6小時，但不能超過18h20-24℃：<24h我國：最好在6h（保養液為ACD）或8h（保養液為CPD或CPDA-1）內，但不超過18h將血漿分離出并速凍呈固態的成分血。新鮮冰凍血漿制備時間AABB：<8h查閱資料3-濾白對FFP質量影響不濾白濾白FbgC(mg/L)228.7±35.8196.8±29.6FⅡ:C117.6±19.4119.8±20.6FⅦ:C166.4±117.7171.2±117.5FⅧ:C105.8±49.698.3±44.8FⅨ:C88.6±20.985.4±21.1FⅩ:C129.8±29.4146.6±23.3FⅪ:C85.9±37.389.7±36.2現代預防醫學，2015，42（2）：338結論：Ⅷ影響不大，國外、國內均研究結果不一致，與濾器質量有關查閱資料3-濾白對FFP質量影響不濾白濾白FbgC(mg查閱資料4-病毒滅活對凝血因子影響新鮮冰凍血漿滅活新鮮冰凍血漿FⅡ:C88.35±15.1880.41±10.56FⅤ:C72.31±11.0161.09±12.41FⅦ:C77.63±18.5669.09±17.91FⅧ:C60.82±20.2846.30±18.14FⅨ:C66.44±13.2456.32±10.22FⅩ:C97.63±25.7985.93±23.26Fg（mg/L）1889±6151805±547海南醫學院學報，2014，20（5）：708結論：P<0.01查閱資料4-病毒滅活對凝血因子影響新鮮冰凍血漿滅活新鮮冰凍2、實驗-新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿Ⅷ（U）病毒滅活血漿Ⅷ（U）10.670.2720.770.3530.810.4140.620.3750.580.28均值0.690.342、實驗-新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿病毒滅活血漿10.670.第一次世界大戰中，全血廣泛應用于出血性損傷的復蘇治療第二次世界大戰時，將冰凍血漿用于傷員的復蘇，但發現效果并不理想雖然成分輸血的優勢在臨床輸血廣泛推廣，但全血的使用在日常治療，尤其在美國的歷次戰爭中都占有重要地位軍地、體內外的研究均證明，全血是一個很好的產品三、全血在創傷性出血性休克復蘇中的應用第一次世界大戰中，全血廣泛應用于出血性損傷的復蘇治療三、全血在成分血推廣過程中，很少有研究來比較他們的優缺點延長RBC保存期的保存方案對受血者有無影響也缺乏評估，只關注了輸注后紅細胞70%的存活率大量的研究顯示大量輸注儲存的紅細胞對垂危的病人、外科和創傷的患者會增加發病率和死亡率在成分血推廣過程中，很少有研究來比較他們的優缺點研究1

BloodTransfus.2014Jan;12(1):50-55研究內容大量輸血時的比例：（transfusionpackages)紅細胞：血小板：血漿=1：1：1比較以上重組的“全血”與新鮮全血輸注的療效研究1

BloodTransfus.2014Jan;1重組全血的分組重組全血的分組重組全血與新鮮全血的比較重組全血與新鮮全血的比較膠原刺激下：

血小板計數凝血酶-抗凝血酶復合物形成TEG：沒有差異膠原刺激下：血小板計數血小板計數血小板計數血小板計數凝血酶生成與血小板保存期凝血酶生成與血小板保存期凝血酶的生成與紅細胞儲存期凝血酶的生成與紅細胞儲存期結論與輸注新鮮全血相比，病人輸注重組的全血在血小板聚集反應和凝血酶-抗凝血酶復合物形成存在統計學差異，前者優于后者這種差異TEG無法檢測。TEG主要用于評估出血和血小板功能障礙結論與輸注新鮮全血相比，病人輸注重組的全血在血小板聚集反應和研究2

Anaesthesia.2015:70(5)528-36與研究1類似研究內容，但同時研究了四種不同的血漿：新鮮冰凍血漿、凍干血漿、冰凍亞甲藍滅活血漿等結論：與全血相比，重組全血的紅細胞壓積、血小板計數、內源性凝血酶活性、凝血因子活性均下降研究2

Anaesthesia.2015:70(5)528-研究3

AnnSurq2013,258(4):527-32研究內容：前瞻性隨機對照試驗107例大量輸血患者輸注去白冷藏全血或成分血（1URBC+1UFFP）,每組每輸6單位即輸1U血小板結論：在嚴重腦損傷的患者，輸注去白冷藏全血組的輸血量低于成分組研究3

AnnSurq2013,258(4):527-研究4

Transfusion2013,53:137S-149S研究內容：冷藏全血與重組全血輸注比較研究結論：冷藏全血中血小板的一般功能和凝塊形成能力至少保存10天以上，認為輸注冷藏全血不必補充新鮮血小板病原體滅活技術對冷藏全血的止血功能沒有影響研究4

Transfusion2013,53:137S-1研究5

Shock，2014，41：62-69“Reconstituted”wholeblood(1:1:1)WholebloodTotalvolume660ml570mlHematocrit29%33%-43%Plateletcount88k130000-350000Coagulationfactoractivity65%86%Assumptions:PRBChematocrit55%PLTs5.5×1010FFP80%coagulation研究5

Shock，2014，41：62-69“Recons問題不同品種血漿的適應證？平時血站應該供應的品種比例？大量輸血的方案？新鮮血漿？冷沉淀？全血？問題不同品種血漿的適應證？謝謝！

謝謝！全血在創傷性出血性休克

復蘇中的應用

欒建鳳南京軍區南京總醫院輸血科南京軍區血液中心全血在創傷性出血性休克

復蘇中的應用主要內容創傷性出血性休克面臨的問題目前大量輸血面臨的問題全血在創傷性出血性休克復蘇中的應用主要內容創傷性出血性休克面臨的問題在常規臨床輸血中3%～5%患者需要大量輸血，而在軍隊戰傷救治中約有10%的傷員需要大量輸血創傷性出血性休克患者常因血液的丟失而需要補充所有的血液成分創傷性出血性休克易發生酸中毒、低體溫和凝血障礙，涉及大量輸血一、創傷性出血性休克面臨的問題在常規臨床輸血中3%～5%患者需要大量輸血，而在軍隊戰傷救治酸中毒

嚴重創傷時大出血造成循環障礙，持續低灌注造成全身細胞缺氧，發生代謝性酸中毒。最新研究顯示大量失血患者入院時均存在不同程度酸中毒酸中毒導致血小板和凝血因子功能損害，是發生凝血病的重要原因之一酸中毒低體溫

嚴重創傷時體腔暴露缺氧復蘇時大量液體輸入等原因造成熱量產生不足和丟失，所以嚴重創傷患者都伴有不同程度低體溫。

體溫過低會引起嚴重心律失常、心搏減弱、外周血管阻力增高，血紅蛋白氧解離曲線左移組織供氧減少，進一步加重代謝性酸中毒。低體溫本身也影響血小板和凝血因子功能而加重凝血機制紊亂。低體溫凝血障礙

大量失血引起血小板和凝血因子丟失低體溫和酸中毒導致血管內皮細胞損害血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低大量輸液導致血液稀釋受損組織釋放大量組織促凝活性物質，低血鈣等原因都會導致凝血功能障礙研究發現，復蘇早期使用人工膠體液引起低纖維蛋白原血癥影響功能，導致傷口血凝塊強度降低，止血困難凝血障礙Ferrara等研究了45名接受大量輸血（24小時內輸注≥12單位）的創傷患者的死亡率有80%的死亡患者和36%的未死亡患者發生低體溫（體溫<34℃）；有74%死亡患者和24%的未死亡患者發生凝血障礙死亡患者的pH值（pH7.04±0.06）較未死亡患者的pH值（pH7.18±0.02）明顯降低(p<0.05);Ferrara等研究了45名接受大量輸血（24小時內輸注≥1死亡患者的凝血酶原時間（凝血酶原轉化為凝血酶導致血漿凝固的時間）（31.5±9s）較未死亡患者的凝血酶原時間（21.6±5s）顯著延長（p<0.05）死亡患者的平均最低溫度為31±1℃，未死亡患者的平均最低溫度為34±0.7℃（p<0.05）酸中毒合并低體溫和凝血障礙同時發生時，死亡率最高，達到90%死亡患者的凝血酶原時間（凝血酶原轉化為凝血酶導致血漿凝固的時1、大量出血概念：指24h內丟失一個自身血容量3h內丟失50％自身血容量出血速度達到1.5ml?Kg-1?min-1超過20min二、目前大量輸血面臨的問題（一）大量輸血的問題1、大量出血概念：二、目前大量輸血面臨的問題（一）大量輸血的指24h內給成年人輸注超過20U紅細胞輸注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍1h內輸注血液制品>50％自身血容量輸血速度>1．5ml?Kg-1?min-12、大量輸血概念：指24h內給成年人輸注超過20U紅細胞2、大量輸血概念：3、部分國家或/和治療中心大量輸血標準(1)美國(AABB)24h內≥1倍血容量或4小時內≥1/2倍血容量歐洲(指南)24h內達1倍血容量或3h內達1/2倍血容量美國(馬里蘭)24h達10URC或第1h達5URBC德國24h達1倍血容量奧地利(因斯布魯克)24h內≥1倍血容量或3小時內≥1/2倍血容量比利時24h達1倍血容量瑞士12h內1倍血容量或1/2血容量/h1U紅細胞懸液為450-500ml全血制備王同顯，馬保鳳.嚴重創傷患者大量輸血的研究進展.中國輸血雜志，2012,25:636-6383、部分國家或/和治療中心大量輸血標準(1)美國(AABB)部分國家或/和治療中心大量輸血標準(2)奧地利(林茨)6-24h內≥10URBC荷蘭6h內≥6URBC或因繼續出血4h內失血≥4URC美國(舊金山)6h內≥6URBC加拿大6h內達1倍血容量丹麥5h內或≥2h10URBC法國3h內達1/2倍血容量或1h內≥4URBC美國(亞特蘭大)較短時間內達1.5倍血容量1U紅細胞懸液為450-500ml全血制備王同顯，馬保鳳.嚴重創傷患者大量輸血的研究進展.中國輸血雜志，2012,25:636-638部分國家或/和治療中心大量輸血標準(2)奧地利(林茨)6-2美國2/3的創傷中心在近5年相繼制定了MTP，I、II類創傷中心達90%以上ISBT調查9個國家的12個著名創傷中心，其中9個有相對固定的MTP三個部分：控制出血的早期輸血、應對繼續出血和創傷性凝血功能功能的進一步輸血、實驗室支持MTP的實施應與恢復血液動力學和開展損傷控制手術同步進行目前大量輸血方案美國2/3的創傷中心在近5年相繼制定了MTP，目前大量輸血方復蘇早期，由于病情變化太快，實驗室檢查結果往往落后于病情20-30min，強調盡量減少診斷檢查，強調醫生與血庫之間保持良好的溝通和聯系為縮短救治時間，有的救治中心將O型紅細胞，AB型新鮮冰凍血漿和/或血小板按比例配備所謂的“輸血包”。復蘇早期，由于病情變化太快，實驗室檢查結果往往落后于病情20GoodnoughLT,etal.CurrOpinAnesthesiol2013,26:208–214Stanford大學的緊急發血GoodnoughLT,etal.CurrOpin美國亞特蘭大埃默里大學醫院的方案是：第1組O型RBC3U+AB型FFP3U第2組是同型RBC3U+FFP3U+6-8人份的手工血小板制品，兩組合并的比例是6:6:1.馬里蘭大學醫學院的方案是10URBC+10UFFP+1袋單采血小板美國亞特蘭大埃默里大學醫院的方案是：斯坦福大學醫學中心和法國普瓦西醫學中心

方案是6:4:1（手工6U,機采10U)德克薩斯大學西南醫學中心

方案是10:4:1（手工6U,機采10U)MTP的建立和實施縮短了自傷者運抵到所需血液制品輸注的時間，減少了紅細胞的用量，降低了復蘇死亡率。斯坦福大學醫學中心和法國普瓦西醫學中心FFP:RBC比1:8、1:2.5、1:1.4時，相應的死亡率為65%、34%和19%Transfusion2010,50:1227

系統調研統計：AABB創傷患者大量輸血時應該輸注血漿華法林治療導致顱內出血應該輸血漿其他都沒有確定的輸注血漿的依據FFP:RBC1：3以上沒有得到調研數據的支持

FFP:RBC比1:8、1:2.5、1:1.4時，相應的死77我國《臨床輸血技術規范》只有RBC、FFP和PLT的輸注適應證沒有大量輸血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)19我國《臨床輸血技術規范》只有RBC、FFP和PLT的輸注我國學者建議FFP:RBC比1:2～0.9:1（沒有研究支撐）另有24小時輸注紅細胞>10U作為研究對象；24小時輸注紅細胞<10u作為對照組

血漿的增加并不論提高救治效果？

《全血在創傷性出血性休克復蘇中的應用》課件（二）血漿品種及質量問題新鮮冰凍血漿freshfrozenplasma

采集后儲存于冷藏環境中的全血，最好在6h（保養液為ACD）或8h（保養液為CPD或CPDA-1）內，但不超過18h將血漿分離出并速凍呈固態的成分血。病毒滅活新鮮冰凍血漿freshfrozenplasmamethylenebluetreatedandremoved

采集后儲存于冷藏環境中的全血，按新鮮冰凍血漿要求分離出血漿在速凍前采用亞甲藍病毒滅活技術迸行病毒滅活并速凍呈固態的成分血。全血及成分血質量要求GB18469-20121、血漿品種（二）血漿品種及質量問題新鮮冰凍血漿freshfroze單采新鮮冰凍血漿apheresisfreshfrozenplasma

使用血細胞分離機在全封閉的條件下自動將符合要求的獻血者血液中的血漿成分分離出并在6h內速凍呈固態的單采成分血。冰凍血漿frozenplasmaandfrozenplasmacryoprecipitatereduced

采用特定的方法在全血的有效期內，將血漿分離出并冰凍呈固態的成分血，或從新鮮冰凍血漿中分離出冷沉淀凝血因子后將剩余部分冰凍呈固態的成分血。全血及成分血質量要求GB18469-2012單采新鮮冰凍血漿apheresisfreshfroz病毒滅活冰凍血漿frozenplasmamethylenebluetreatedandremoved

采用亞甲藍病毒滅活技術對在全血的有效期內分離出的血漿或從新鮮冰凍血漿中分離出冷沉淀凝血因子后剩余的血漿進行病毒滅活并冰凍呈固態的成分血。全血及成分血質量要求GB18469-2012病毒滅活冰凍血漿frozenplasmamethyle新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察融化后的新鮮冰凍血漿，應呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿新鮮冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量：標示量(mL)±10%血漿蛋白含量：≥50g/LⅧ因子含量：≥0.7IU/mL無菌試驗：無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察融化后的新鮮冰凍病毒滅活新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀

：

肉眼觀察應呈黃色或淡綠色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿病毒滅活新鮮冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量：標示量(mL)±10%血漿蛋白含量:≥50g/LⅧ因子含量:≥0.5IU/mL亞甲藍殘留量:≤0.30μmol/L無菌試驗：無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012病毒滅活新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量：標示量(ml)±10%血漿蛋白含量：≥50g/L無菌試驗：無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色澄清液體，無病毒滅活冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色或淡綠色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，保留注滿病毒滅活冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量:標示量(ml)±10%血漿蛋白含量:≥50g/L亞甲藍殘留量:≤0.30μmol/L無菌試驗:無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012病毒滅活冰凍血漿質量控制項目和要求外觀：肉眼觀察應呈黃色或淡單采新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀:肉眼觀察應呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜情況；血袋完好，并保留注滿單采新鮮冰凍血漿經熱合的導管至少10cm容量:標示量(mL)±10%血漿蛋白含量:≥50g/LⅧ因子含量:≥0.7IU/mL無菌試驗:無細菌生長全血及成分血質量要求GB18469-2012單采新鮮冰凍血漿質量控制項目和要求外觀:肉眼觀察應呈黃色澄清

新鮮液體血漿（FLP）

含有新鮮血液中全部凝血因子，血漿蛋白為60～80g/L；纖維蛋白原2～4g/L；其他凝血因子0.7～1單位/ml。作用：補充凝血因子，擴充血容量。適用：①補充全部凝血因子（包括不穩定的凝血因子V、Ⅷ）；②大面積燒傷、創傷。

臨床輸血技術規范

新鮮液體血漿（FLP）

含有新鮮血液中全部凝血因子，血漿蛋新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L；其他凝血因子0.7～1單位/ml。自采血后6～8小時內（ACD抗凝劑：6小時內；CPD抗凝劑：8小時內）速凍成塊。作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：①補充凝血因子；②大面積創傷、燒傷。

臨床輸血技術規范新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為60～80普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿。作用：補充穩定的凝血因子和血漿蛋白適用：①主要用于補充穩定的凝血因子缺乏，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手術、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失。

臨床輸血技術規范普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿。臨床2、血漿使用適應證（1）適應證單個凝血因子缺乏（補充凝血因子）肝病患者獲得性凝血大量輸血引起的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ缺乏癥；微血栓-出血綜合征（TTP）；血漿置換；大面積燒傷；DIC《臨床輸血》2、血漿使用適應證《臨床輸血》（2）相對禁忌證血漿過敏擴容補充白蛋白增強免疫力嚴重心腎功能不全患者《臨床輸血》（2）相對禁忌證《臨床輸血》1、手術及創傷輸血指南濃縮紅細胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。

1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。

2．血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。3.血紅蛋白在70~100g/L之間，可根據患者的心肺代償功能、有無器官缺血征象、是否有氧耗增高、出血速度以及年齡等因素決定。血小板

用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。

1．血小板計數＞100×109/L，可以不輸。

2．血小板計數＜50×109/L，應考慮輸。新鮮冰凍血漿（FFP）

用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創面彌漫性滲血臨床輸血技術規范1、手術及創傷輸血指南濃縮紅細胞

用于需要提高血液攜氧能2、內科輸血指南（臨床輸血技術規范）紅細胞

用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．血小板

血小板計數＞50×109/L一般不需輸注

血小板10-50×109/L根據臨床出血情況,可考慮輸注新鮮冰凍血漿

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現時輸注。2、內科輸血指南（臨床輸血技術規范）紅細胞

用于紅細胞破壞過查閱資料1FⅧ（IU/ml）FⅧ合格率（%）0h1.37±0.451003h1.07±0.201006h0.94±0.20909h0.86±0.178512h0.82±0.168515h0.76±0.147518h0.72±0.1365各血站應綜合考慮多種因素，根據當地實際情況開展確認和質量控制，來確定既符合質量要求又有利于操作性的可允許最長分離時間中國輸血雜志，2015，28（6）：7113、凝血因子水平問題查閱資料1FⅧ（IU/ml）FⅧ合格率（%）0h1.37±0資料查閱2Fib（mg）FⅧ（IU）<8h235±24108±148-12h224±2191±1310-12h210±1773±1712-14h211±1968±2114-18h203±1557±21中國輸血雜志，2015，28（6）：709結論：10小時以內分離的血漿制備的冷沉淀能達到標準資料查閱2Fib（mg）FⅧ（IU）<8h235±24108新鮮冰凍血漿制備時間AABB：<8h歐盟冷藏環境：最好6小時，但不能超過18h20-24℃：<24h我國：最好在6h（保養液為ACD）或8h（保養液為CPD或CPDA-1）內，但不超過18h將血漿分離出并速凍呈固態的成分血。新鮮冰凍血漿制備時間AABB：<8h查閱資料3-濾白對FFP質量影響不濾白濾白FbgC(mg/L)228.7±35.8196.8±29.6FⅡ:C117.6±19.4119.8±20.6FⅦ:C166.4±117.7171.2±117.5FⅧ:C105.8±49.698.3±44.8FⅨ:C88.6±20.985.4±21.1FⅩ:C129.8±29.4146.6±23.3FⅪ:C85.9±37.389.7±36.2現代預防醫學，2015，42（2）：338結論：Ⅷ影響不大，國外、國內均研究結果不一致，與濾器質量有關查閱資料3-濾白對FFP質量影響不濾白濾白FbgC(mg查閱資料4-病毒滅活對凝血因子影響新鮮冰凍血漿滅活新鮮冰凍血漿FⅡ:C88.35±15.1880.41±10.56FⅤ:C72.31±11.0161.09±12.41FⅦ:C77.63±18.5669.09±17.91FⅧ:C60.82±20.2846.30±18.14FⅨ:C66.44±13.2456.32±10