不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案

呼吸內科關鍵不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案呼吸內科關鍵1概念傳染性非典型肺炎（SARS）人感染高致病性禽流感（人禽流感）均以肺炎為主要臨床表現的急性呼吸道傳染病是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病采取預防和控制措施。概念均以肺炎為主要臨床表現的急性呼吸道傳染病是《中華人民共和2不明原因肺炎流行病學人群分布年齡分布最小1歲至3個月，最大53歲以中青年為主性別分布男女無顯著差別職業分布有接觸史醫護人員發病率占42%家庭聚集性不明原因肺炎流行病學人群分布3流行病學

傳播途徑空氣飛沫通過接觸呼吸道分泌物的手傳播人群易感性普遍易感以中青年為主流行病學4流行病學

流行方式散發家庭聚集性暴發流行流行病學5病因探尋現狀

可能病因細菌支原體、衣原體病毒真菌但迄今為止仍未確定病因探尋現狀6不明原因肺炎發熱（腋下體溫≥38℃）具有肺炎的影像學特征發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經規范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重同時具備，且不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例可診斷為不明原因肺炎不明原因肺炎發熱（腋下體溫≥38℃）同時具備，且不能明確診斷7如何排查其他肺炎如何排查其他肺炎8

認識不明原因肺炎，首先必須認識普通肺炎

9社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含廣義的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發生的肺炎社區獲得性肺炎10CAP的臨床診斷依據

1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛2.發熱3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

CAP的臨床診斷依據

11CAP的臨床診斷依據

以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的臨床診斷依據

以上1～4項中任何1項加第5項，并除外12社區感染特點

半數以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區獲得性肺炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨床診斷性治療推斷病原體可能；抗生素耐藥率上升；非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發病日益增加，傳染性強；免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結核及混合感染發病增加；不明原因肺炎的病因學復雜—惡性傳染病、常見病原體引起的不典型肺炎；社區感染特點半數以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區獲13社區獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌—典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌—非典型肺炎，呼吸道傳染，家庭和醫院聚集現象，有比較強的傳染力SARS流行及人禽流感疫情使我們對病毒性肺炎日益重視肺炎病原體日趨復雜化。混合性感染使臨床表現多樣化，往往導致了初次治療的失敗，陰性桿菌如肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌等在CAP中發病率增加，真菌、抗酸桿菌感染也可引起臨床肺炎，肺感染因素可導致肺損傷社區獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌—典14不明原因肺炎鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾病：流感、普通感冒經典非典型肺炎：軍團病、支原體衣原體肺炎病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒性肺炎、RSV病毒性肺炎、其它病毒性肺炎其它具有傳染性的肺炎：炭疽、鼠疫非感染性肺炎：急性間質性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎不明原因肺炎鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾病：流感、普通感冒15不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案16不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案17不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案18不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案19不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案20不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案21軍團菌肺炎—早期早期：肺野外圍部出現斑片狀陰影，及一個肺葉少數病例早期出現雙側病變陰影可位于肺野上部或下部軍團菌肺炎—早期早期：肺野外圍部出現斑片狀陰影，及一個肺葉22不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案23軍團菌肺炎—進展期進展后：引起整個肺葉實變，兵可累及其他肺葉，約半數病例病變發展到對側，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現空洞，約50%患者出現少量胸腔積液治療后：經適當的藥物治療發病2周內病變明顯吸收軍團菌肺炎—進展期進展后：引起整個肺葉實變，兵可累及其他肺24不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案25病毒性肺炎病變初期：一般可僅見肺紋理增重，模糊病變進展：斑片或大片壯陰影，呈單發或多發，或兩肺彌漫分布陰影多為磨玻璃密度，也可進、展為肺泡實變影像，由于細小支氣管炎癥性狹窄，發生兩肺彌漫性肺氣腫病毒性肺炎病變初期：26不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案27支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像常為磨玻璃密度，也可為肺實質變密度可按或不按肺葉及肺段分布支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊282天后，病情進展，為磨砂玻璃影2天后，病情進展，為磨砂玻璃影29不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案30不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案31不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案32不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案33不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案34聚集性不明原因肺炎病例

兩周內發生有流行病學相關性2例或2例以上的不明原因肺炎可診斷為聚集性不明原因肺炎病例

聚集性不明原因肺炎病例的不明原因肺炎可診斷為聚集性不明原因35有流行病學相關性有流行病學相關性是指病例發病前曾經共同居住、生活、工作、暴露于同一環境，或有過密切接觸，或疾病控制專業人員認為有流行病學相關性的其它情況，具體判斷需由臨床醫務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業人員經詳細的流行病學調查后予以判斷。有流行病學相關性有流行病學相關性是指病例發病前曾經共同居住、36病例的發現與報告

發現符合不明原因肺炎定義的病例后立即報告醫療機構相關部門由醫療機構在12小時內組織本單位專家組進行會診和排查仍不能明確診斷立即填寫傳染病報告卡，并注明“不明原因肺炎”并進行網絡直報病例的發現與報告立即填寫傳染病報告卡，并注明“不明原因肺炎37病例的發現與報告醫務人員在發現聚集性不明原因肺炎病例后醫院立即組織本院專家組進行會診確定后進行網絡直報，同時向縣級疾控機構報告病例的發現與報告38病例管理

縣級以上醫院發現不明原因肺炎病例時，應立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。醫務人員對不明原因肺炎病例進行診治時，要采取基本個人防護措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫用防護口罩等）。發現聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內感染控制措施。病例管理39病例管理

專家會診SARS/人禽流感疑似病例或臨床診斷病例或實驗室確診病例不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例診斷須按照衛生部相應的防治工作方案開展處置工作病例管理專家會診SARS/人禽流感疑似病例或臨床40病例管理發現聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采集相關標本進行SARS、人禽流感以及其他傳染性呼吸道疾病的實驗室檢測。標本采集人員應做好個人防護，并填寫標本登記表。不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例專家會診無法排除病例時疾控機構

醫療機構配合采集病例的相關臨床樣本

盡快送至實驗室

行SARS和人禽流感病原檢測病例管理不明原因肺炎病例專家會診無法排除病例時疾控機構41病例管理各級專家組要嚴格按照衛生部制定的人禽流感和SARS診斷標準進行診斷，在會診結束后應提出書面會診意見，如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病”，衛生行政部門應立即將專家組會診意見逐級通知到原報告單位，由原報告單位訂正報告。在各級專家組會診的基礎上，對報告的不明原因肺炎病例均應在發病后1個月內訂正報告。病例管理42標本采集和實驗室檢測

采集的臨床標本包括：病人的鼻咽拭子、下呼吸道標本（如氣管分泌物、氣管吸取物）和血清標本等。如病人死亡，應盡可能說服家屬同意尸檢，及時進行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。臨床標本應盡量采集病例發病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發病7天內急性期血清以及間隔2～4周的恢復期血清。標本采集和實驗室檢測采集的臨床標本包括：43標本采集和實驗室檢測注意：對于不明原因肺炎病例的相關標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測應事先進行危害評估。若疑似高致病性病原微生物感染，根據危害評估結果應參照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定》按高致病性病原微生物進行標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測工作。標本采集和實驗室檢測注意：44醫療機構職責1．各級醫療機構負責不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫務人員在采集不明原因肺炎病例病史時，應注意詢問病人的流行病學史及其周圍是否有聚集性發病現象2．醫務人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應立即向醫療機構相關部門報告；醫院要及時組織專家組，對醫務人員報告的不明原因肺炎病例進行會診3．對不明原因肺炎患者應采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內感染控制措施醫療機構職責1．各級醫療機構負責不明原因肺炎病例的診治、排查45醫療機構職責4．負責對聚集性病例所在醫院內的密切接觸者進行登記、醫學觀察及資料上報5．為流行病學調查及各級專家組會診提供相關臨床資料6．醫療機構預防保健或院內感染控制部門按相關規定對不明原因肺炎病例進行網絡直報及后續的訂正報告醫療機構職責46醫療機構職責7．協助疾控機構對不明原因肺炎病例進行流行病學調查8．負責采集不明原因肺炎病例的臨床標本，并妥善保存，以備送檢9．按照當地衛生行政部門的相關規定，與疾控機構配合進行標本轉運。醫療機構職責47信息收集、分析與反饋

一、信息收集內容監測系統收集的信息內容包括不明原因肺炎病例報告卡、個案調查表、會診記錄、不明原因肺炎病例標本送檢表和聚集性不明原因肺炎病例密切接觸者醫學觀察表等。信息收集、分析與反饋48信息收集、分析與反饋二、定期報告、反饋1．不明原因肺炎病例的傳染病報告卡應由醫療機構保存，相關資料及時錄入中國疾病監測信息報告管理系統。2．不明原因肺炎病例的個案調查表應由縣級疾控機構存檔，根據需要將復印件逐級上報至中國疾病預防控制中心。聚集性不明原因肺炎病例的個案調查表及調查處理報告應逐級上報至中國疾病預防控制中心。信息收集、分析與反饋二、定期報告、反饋49信息收集、分析與反饋3．醫院組織的不明原因肺炎病例會診記錄原件保存在病歷中，并及時報告當地衛生行政部門。衛生行政部門組織的專家會診記錄原件作為部門工作文件歸檔。聚集性不明原因肺炎病例的會診記錄的復印件應逐級上報至省級衛生行政部門和中國疾病預防控制中心。4．病例標本送檢表應由醫療機構或疾控機構填寫。實驗室檢測結果及時反饋給送檢單位。信息收集、分析與反饋3．醫院組織的不明原因肺炎病例會診記錄原50信息收集、分析與反饋5．聚集性不明原因肺炎病例密切接觸者醫學觀察表應由縣級疾控機構負責填寫、匯總，并及時逐級報告至省級疾控機構。6．各級疾控機構定期將監測系統的分析結果報同級衛生行政部門和上級疾控機構，并反饋給轄區內疾控機構及醫療機構。信息收集、分析與反饋51不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案52不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案

呼吸內科關鍵不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案呼吸內科關鍵53概念傳染性非典型肺炎（SARS）人感染高致病性禽流感（人禽流感）均以肺炎為主要臨床表現的急性呼吸道傳染病是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病采取預防和控制措施。概念均以肺炎為主要臨床表現的急性呼吸道傳染病是《中華人民共和54不明原因肺炎流行病學人群分布年齡分布最小1歲至3個月，最大53歲以中青年為主性別分布男女無顯著差別職業分布有接觸史醫護人員發病率占42%家庭聚集性不明原因肺炎流行病學人群分布55流行病學

傳播途徑空氣飛沫通過接觸呼吸道分泌物的手傳播人群易感性普遍易感以中青年為主流行病學56流行病學

流行方式散發家庭聚集性暴發流行流行病學57病因探尋現狀

可能病因細菌支原體、衣原體病毒真菌但迄今為止仍未確定病因探尋現狀58不明原因肺炎發熱（腋下體溫≥38℃）具有肺炎的影像學特征發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經規范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重同時具備，且不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例可診斷為不明原因肺炎不明原因肺炎發熱（腋下體溫≥38℃）同時具備，且不能明確診斷59如何排查其他肺炎如何排查其他肺炎60

認識不明原因肺炎，首先必須認識普通肺炎

61社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含廣義的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發生的肺炎社區獲得性肺炎62CAP的臨床診斷依據

1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛2.發熱3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

CAP的臨床診斷依據

63CAP的臨床診斷依據

以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的臨床診斷依據

以上1～4項中任何1項加第5項，并除外64社區感染特點

半數以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區獲得性肺炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨床診斷性治療推斷病原體可能；抗生素耐藥率上升；非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發病日益增加，傳染性強；免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結核及混合感染發病增加；不明原因肺炎的病因學復雜—惡性傳染病、常見病原體引起的不典型肺炎；社區感染特點半數以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區獲65社區獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌—典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌—非典型肺炎，呼吸道傳染，家庭和醫院聚集現象，有比較強的傳染力SARS流行及人禽流感疫情使我們對病毒性肺炎日益重視肺炎病原體日趨復雜化。混合性感染使臨床表現多樣化，往往導致了初次治療的失敗，陰性桿菌如肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌等在CAP中發病率增加，真菌、抗酸桿菌感染也可引起臨床肺炎，肺感染因素可導致肺損傷社區獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌—典66不明原因肺炎鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾病：流感、普通感冒經典非典型肺炎：軍團病、支原體衣原體肺炎病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒性肺炎、RSV病毒性肺炎、其它病毒性肺炎其它具有傳染性的肺炎：炭疽、鼠疫非感染性肺炎：急性間質性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎不明原因肺炎鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾病：流感、普通感冒67不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案68不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案69不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案70不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案71不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案72不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案73軍團菌肺炎—早期早期：肺野外圍部出現斑片狀陰影，及一個肺葉少數病例早期出現雙側病變陰影可位于肺野上部或下部軍團菌肺炎—早期早期：肺野外圍部出現斑片狀陰影，及一個肺葉74不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案75軍團菌肺炎—進展期進展后：引起整個肺葉實變，兵可累及其他肺葉，約半數病例病變發展到對側，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現空洞，約50%患者出現少量胸腔積液治療后：經適當的藥物治療發病2周內病變明顯吸收軍團菌肺炎—進展期進展后：引起整個肺葉實變，兵可累及其他肺76不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案77病毒性肺炎病變初期：一般可僅見肺紋理增重，模糊病變進展：斑片或大片壯陰影，呈單發或多發，或兩肺彌漫分布陰影多為磨玻璃密度，也可進、展為肺泡實變影像，由于細小支氣管炎癥性狹窄，發生兩肺彌漫性肺氣腫病毒性肺炎病變初期：78不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案79支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像常為磨玻璃密度，也可為肺實質變密度可按或不按肺葉及肺段分布支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊802天后，病情進展，為磨砂玻璃影2天后，病情進展，為磨砂玻璃影81不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案82不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案83不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案84不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案85不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案86聚集性不明原因肺炎病例

兩周內發生有流行病學相關性2例或2例以上的不明原因肺炎可診斷為聚集性不明原因肺炎病例

聚集性不明原因肺炎病例的不明原因肺炎可診斷為聚集性不明原因87有流行病學相關性有流行病學相關性是指病例發病前曾經共同居住、生活、工作、暴露于同一環境，或有過密切接觸，或疾病控制專業人員認為有流行病學相關性的其它情況，具體判斷需由臨床醫務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業人員經詳細的流行病學調查后予以判斷。有流行病學相關性有流行病學相關性是指病例發病前曾經共同居住、88病例的發現與報告

發現符合不明原因肺炎定義的病例后立即報告醫療機構相關部門由醫療機構在12小時內組織本單位專家組進行會診和排查仍不能明確診斷立即填寫傳染病報告卡，并注明“不明原因肺炎”并進行網絡直報病例的發現與報告立即填寫傳染病報告卡，并注明“不明原因肺炎89病例的發現與報告醫務人員在發現聚集性不明原因肺炎病例后醫院立即組織本院專家組進行會診確定后進行網絡直報，同時向縣級疾控機構報告病例的發現與報告90病例管理

縣級以上醫院發現不明原因肺炎病例時，應立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。醫務人員對不明原因肺炎病例進行診治時，要采取基本個人防護措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫用防護口罩等）。發現聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內感染控制措施。病例管理91病例管理

專家會診SARS/人禽流感疑似病例或臨床診斷病例或實驗室確診病例不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例診斷須按照衛生部相應的防治工作方案開展處置工作病例管理專家會診SARS/人禽流感疑似病例或臨床92病例管理發現聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采集相關標本進行SARS、人禽流感以及其他傳染性呼吸道疾病的實驗室檢測。標本采集人員應做好個人防護，并填寫標本登記表。不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例專家會診無法排除病例時疾控機構

醫療機構配合采集病例的相關臨床樣本

盡快送至實驗室

行SARS和人禽流感病原檢測病例管理不明原因肺炎病例專家會診無法排除病例時疾控機構93病例管理各級專家組要嚴格按照衛生部制定的人禽流感和SARS診斷標準進行診斷，在會診結束后應提出書面會診意見，如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病”，衛生行政部門應立即將專家組會診意見逐級通知到原報告單位，由原報告單位訂正報告。在各級專家組會診的基礎上，對報告的不明原因肺炎病例均應在發病后1個月內訂正報告。病例管理94標本采集和實驗室檢測

采集的臨床標本包括：病人的鼻咽拭子、下呼吸道標本（如氣管分泌物、氣管吸取物）和血清標本等。如病人死亡，應盡可能說服家屬同意尸檢，及時進行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。臨床標本應盡量采集病例發病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發病7天內急性期血清以及間隔2～4周的恢復期血清。標本采集和實驗室檢測采集的臨床標本包括：95標本采集和實驗室檢測注意：對于不明原因肺炎病例的相關標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測應事先進行危害評估。若疑似高致病性病原微生物感染，根據危害評估結果應參照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定》按高致病性病原微生物進行標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測工作。標本采集和實驗室檢測注意：96醫療機構職責