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文檔簡介

門診、急診（留觀）病歷

書寫規范及其要求南華大學附一醫院鄧暉門診病歷

內容及要求1、封面填寫完整（建議醫院名稱大寫）2、門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成3、首診與復診書寫要求不同，初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考4、復診時診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變著應再寫診斷5、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改（一）初診格式XX科年月日主訴：現病史：既往史、個人史、家族史等（要求記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）體格檢查（主要陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結果：初步診斷：處理及建議：醫師簽名：（二）復診格式

XX科年月日病史：（1）上次診治后的情況。（2）上次建議檢查的結果余要求基本同初診可以更改或補充診斷簽名一定要清晰急診（留觀）病歷

急診病歷要求必須是專用病歷本封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護士協助完成分診與就診時間及記錄要具體到X年X月X日X時X分三無患者一定要記錄護送者詳細情況急診病歷內容包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護理記錄單、輔助檢查結果黏貼單（統一為16開本）急診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄內容基本同門診病歷急診病歷內容搶救記錄、死亡記錄嚴格按《病歷書寫規范》的規定書寫急診病歷本去向：①自行保管，復診時可重復使用；②留院觀察者，可以此作留觀記錄；如需住院者必須交病房醫生參考；③患者死亡，病歷一律留急診科保存，不得外借及擅自帶出。3、留觀病歷應每天有病情記錄，如有病情變化應隨時及記錄。4、應執行三級醫師查房制度。5、病情疑難復雜，應及

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