第24頁共24頁院感原因分析^p整改措施〔共7篇〕第1篇：院感整改措施二級醫院評審院感存在問題整改措施存在問題：1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供給室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供給室未開展生物監測。7、醫院未開展多重耐藥菌監測。8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進展。9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。整改措施：1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓方案，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。3、積極和市人民醫院〔二甲醫院〕展開合作簽定協議，定期對醫院進展環境衛生學監測。選派人員學習微生物〔已經在地區醫院學習中〕。在新醫院組建微生物室。4、開展綜合性醫院感染監測，要深化每個臨床科室，認真仔細搜集病人各種資料，分析^p醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析^p，按每個月反應到各個科室。5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，進步各科室手衛生依從性。6、各個科室一定要掌握《消毒技術標準》，按標準要求工作。每月對供給室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療平安。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。8、院感科加強檢查。9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。10、傳染病報告要按年方案要求，做到每天下科室搜集傳染病報告卡，完善各種工程，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。院感科2023年9月26日第2篇：護理、院感整改措施護理院感整改措施：1、堅持周一或周二督查院感、護理。2、標準使用輸液巡視卡3、化藥、配藥雙簽名4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列5、完善護理不良事件報告制度登記6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急預案7、完善護理平安措施，看一下本科室有沒有護理平安隱患。如住院病人平安標識：防滑、防跌倒、防褥瘡8、住院部護士對病人病情理解不全面，安康教育不到位。9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。11、護理核心制度需全面掌握12、有方案練習護理操作，護理業務學習。第3篇：科室院感整改措施科室院感整改措施篇1：院感整改措施二級醫院評審院感存在問題整改措施存在問題：1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供給室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供給室未開展生物監測。7、醫院未開展多重耐藥菌監測。8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進展。9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。整改措施：1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓方案，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。3、積極和市人民醫院〔二甲醫院〕展開合作簽定協議，定期對醫院進展環境衛生學監測。選派人員學習微生物〔已經在地區醫院學習中〕。在新醫院組建微生物室。4、開展綜合性醫院感染監測，要深化每個臨床科室，認真仔細搜集病人各種資料，分析^p醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析^p，按每個月反應到各個科室。5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，進步各科室手衛生依從性。6、各個科室一定要掌握《消毒技術標準》，按標準要求工作。每月對供給室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療平安。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。8、院感科加強檢查。9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。10、傳染病報告要按年方案要求，做到每天下科室搜集傳染病報告卡，完善各種工程，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。院感科202_年9月26日篇2：院感工作自查整改措施清遠市新城醫院院感工作整改措施一、標準無菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；2.標準打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌〔器械少且不耐高溫的〕要求用2個泡盤，一個裝已到達滅菌的，一個裝滅菌過程中的。二、標準消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時更換監測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內使用，否那么重新滅菌。3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。4.1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力〔121-126℃〕、指示卡監測，記錄符合標準、標準。6.治療區、檢查室、搶救室、手術室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月監測一次，均有記錄。7.每月對各個科室醫務人員的手、浸泡液、相應區域空氣培養一次，有記錄。四、加強重點部門的管理1.標準重點部門的流程，督導相關制度落實到位；2.注重病區的終末消毒；3.注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進展摸排；4.進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強職業防護1.重點部門備齊防護用品，如：防浸透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。2.進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。六、加強職業暴露的管理1.對醫務人員進展相關知識的培訓。2.如發生職業暴露后按流程進展處理和上報，并根據暴露情況采取相應處理措施。七、加強環境衛生及污水污物的管理1.進一步標準醫療廢物分類、搜集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識〔防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷〕；2.防止醫療廢物外泄；3.加強污水余氯的監測。附件：醫院感染管理質量檢查標準醫院辦公室二○一二年十二月一日審批：制訂：辦公室202_年12月1日醫院感染管理質量檢查標準篇3：護理、院感整改措施護理院感整改措施：1、堅持周一或周二督查院感、護理。2、標準使用輸液巡視卡3、化藥、配藥雙簽名4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列5、完善護理不良事件報告制度登記6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急預案7、完善護理平安措施，看一下本科室有沒有護理平安隱患。如住院病人平安標識：防滑、防跌倒、防褥瘡8、住院部護士對病人病情理解不全面，安康教育不到位。9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。11、護理核心制度需全面掌握12、有方案練習護理操作，護理業務學習。第4篇：整改措施及原因分析^p篇一：如何進展原因分析^p和擬定整改措施如何進展原因分析^p和擬定整改措施注：常常看到很多企業寫工作不符合或質量問題原因分析^p及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進展培訓。一、原因分析^p方法〔一〕象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因〔注：這是美國通用汽車公司精益消費要求〕1、第一鉆：正確的過程〔操作者自查〕〔略〕2、第二鉆：正確的工具〔操作者自查〕〔略〕3、第三鉆：正確的零件〔操作者自查〕〔略〕4、第四鉆：零件的質量是否合格5、第五鉆：工藝是否合理、正確6、第六鉆：產品設計是否合理、適用7、第七鉆：排除1~6鉆外的需結合各部門或高層一起商討的復雜問題〔二〕用提問的方式，問5個why，以找到問題產生的原因1、持續地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有開掘問題原因的時機。2、視問題的復雜程度，質疑“為什么”的次數可能多于或少于5次。舉例來說，假設你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。?你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？”?他答：“因為地面有點滑，不平安。”?你問：“為什么會滑，不平安？”?他答：“因為那兒有油漬。”?你問：“為什么會有油漬？”?他答：“因為機器在滴油。”?你問：“為什么會滴油？”?他答：“因為油是從聯結器泄漏出來的。”?你問：“為什么會泄漏？”?他答：“因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了。”如上所示，經常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續漏油。〔三〕復雜問題的原因分析^p可采用窮舉法的檢查表來找出原因1、案例一：過程質量問題原因檢查表〔略〕2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表〔略〕〔四〕原因分析^p的統計技術方法可以用魚翅圖來找〔略〕二、擬定整改措施整改措施順序：1、糾正2、糾正措施3、預防措施〔一〕糾正1、糾正的意思，跟我們平時發現寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理2、糾正的方法1〕應急措施〔即當場控制方法〕針對產品質量問題或國家認可實驗室出具的檢測報告出現問題，需要立即采取的糾正及補救措施，可稱為應急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續流出到下道工序或顧客處。2〕除了必須及時采取的應急措施外，對其余問題的糾正，其施行的時間可以允許有一定的時間段。〔二〕原因分析^p對應的糾正措施1、詳細措施和分工1〕過程問題?先確認發生的問題，文件上是否已規定好？?如文件已規定，再確認操作人員為何違規？?是未進展培訓？還是培訓了成心違規？?如是技術文件籌劃責任，那么分配到技術部門進展整改。?如是培訓問題，由責任部門進展培訓。?如是違規問題，應進展相應扣罰后，再進展再次培訓教育。?如沒有扣罰條例，應擬定相應制度。2〕顧客投訴問題?初步分析^p不合格產品或問題應該在什么工序或步驟中被發現，是在制造工序中、在制造后〔如最終檢驗〕或在發貨〔提交報告〕前，并確認為何沒有在發貨〔提交報告〕前被發現的原因。?確認發生的問題，文件上是否已規定好？?如文件已規定，再確認操作人員為何違規？?確認是未進展培訓？還是培訓了成心違規？?措施同1〕。3〕審核發現不符合項問題?確認發生的問題，文件上是否已規定好？?如文件已規定，再確認操作人員為何違規？?確認是未進展培訓？還是培訓了成心違規？?措施請參考1〕。2、糾正措施擬定思路1〕向同類產品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原那么，檢查其它同類產品/零件/工藝是否曾發生過類似的質量問題。2〕產品質量問題關注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發生的問題。3〕應從人、機、料、法、環五大角度進展著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風暴等統計分析^p方法進展根本原因確認。4〕采取永久性的措施，必須包括文件的標準化。如對控制方案、作業指導書、過程流程圖、產品標準、圖紙、記錄表格的修改或換版。3、糾正措施確實定方法1〕所采取的措施應是最有效率、有效性最高、最平安、最便捷、本錢效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要詳細問題詳細分析^p。?答案是他僅須做一次就夠了。?今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經歷的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓，所獲得最好、最容易以及最平安的折傘方式。2〕應關注適宜性有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜。可能問題的原因不一樣，可能產品的特性等級不一樣，也有可能是資提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經歷。3〕文件修訂應遵循這樣的思路：能做成四層文件的方案或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。4〕對于復雜的整改措施，應考慮做財務預算。5〕應考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施當杜絕再發生的整改措施完成時間較大，如涉及設備采購、制造等，應在這些措施得以施行之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準、放行權限的職級暫時提升等。4、提醒關注的問題1〕理念問題。這個問題常常會導致判斷的方向發生偏離，有先入為主之嫌——不應未調查證據就直接判操作人員的責任。2〕應細致、細心地查找到書面證據，不能因為時間關系而匆忙下結論，是進展原因分析^p人員應具備的重要素質。3〕原因分析^p與糾正措施之間存在邏輯關系。應急措施、糾正，是不需要進展原因分析^p的。應表現出之間的因果關系〔即與原因應有因果關系，與表現出來的問題，也有因果關系〕。4〕對相關工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經歷和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完好性。5〕物料、物品、設備的標準化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標準名詞。如有詳細的名稱，應寫出詳細名稱和型號，而不應寫籠統的名稱。6〕很多不符合項或質量問題不一定僅有一個整改的責任部門，會有多個部門跟這項工作相關。7〕指定一個組織整改部門是很重要的。應以主責部門為主，其余部門為輔。〔四〕采取今后工作中的預防措施1、建立并納入經歷數據庫，給將來做新產品設計或新工藝設計做參考2、納入設計標準中3、納入fmea〔潛在失效形式分析^p〕中〔五〕對整改措施的管理1、對整改措施進展的跟蹤，效果的驗證，以及進展完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：工程管理范疇內容，在此不作展開。2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復雜的整改問題建議導入工程管理的理念，以對工作進程以及是否關閉進展跟蹤、驗證。三、整改措施方案范本〔以上略〕篇二：質量問題原因分析^p及整改措施報告(質量問題原因分析^p及整改措施報告hd-qt-80601篇三：質量問題原因分析^p及整改措施報告質量問題原因分析^p及整改措施報告第5篇：院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施一、標準無菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；2、標準打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌〔器械少且不耐高溫的〕要求用2個泡盤，一個裝已到達滅菌的，一個裝滅菌過程中的；二、標準消毒液的使用內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握物品的消毒時間1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。2、需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：〔1〕胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；〔2〕支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；〔3〕結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。〔4〕當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。四、加強重點部門的管理1、標準重點部門的流程，督導相關制度落實到位；2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進展摸排；3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強職業防護1、重點部門備齊防護用品，如：防浸透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。六、加強職業暴露的管理1、對醫務人員進展相關知識的培訓；2、如發生職業暴露后按流程進展處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。七、加強環境衛生及污水污物的管理1、進一步標準醫療廢物分類、搜集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識〔防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷〕；2、防止醫療廢物外泄；3、加強污水余氯的監測。八、加強手衛生，第6篇：院感整改措施(5000字)1、組織管理經過一系列醫院感染知識的培訓后，大局部科室有專人負責全院醫院感染管理工作，負責醫院感染管理的人員均持有當年醫院感染培訓合格證，但醫院人員流動大，承受培訓的局部人員已分開了原機構。2、建筑布局感染科門診、產房建筑布局及流程不符合衛生學要求，產房區域內無隔離產房的現象存在。3、消毒液的監測:局部科室開展了用試紙檢測含抓消毒劑的氯含量有時未到達所需濃度，主要原因為思想不重視，監測意識不到位。4、醫院感染知識培訓大局部已將學習內容進展培訓，對每一位護士進展考試，雖進展了培訓，但資料欠缺，5、規章制度方面全院的醫院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照執行尚欠缺。6、醫院感染病例監測:住院患者的也均未全部開展醫院感染病例監測。7、現場提問局部護士長比擬重視醫院感染管理，小局部醫生對醫院感染定義的掌握不夠。進展醫院感染的監測是發現醫院感染的發生原因和分布特點，制定有針對性防治措施，抑制防止醫院內感染的流行，降低醫院內感染發生率的必然要求和前提條件。醫院感染管理措施：1、進一步加強醫院感染管理，要求醫院感染管理委員會或小組，負責技術指導醫院感染管理工作，負責進展技術指導，使控制醫院感染的相關問題得到及時的指導和改良意見。2、強化領導意識醫院感染管理工作是醫院管理工作的重要內容之一，一個醫院的醫院感染管理程度在一定程度上反映了該醫院的領導程度和管理程度。進步醫院各級領導對醫院感染管理的認識，是搞好醫院感染管理的前提和關鍵。所以在屢次醫院感染知識的培訓班中，均要醫院院長一定要參加培訓，強化領導的醫院感染管理意識，在醫院感染管理工作做的較好的醫院就表達了這一重要性。3進一步標準我院感染管理工作。本著效勞基層的原那么，組織制定統一的醫院感染管理措施，便于遵照執行。4、加強全體醫務人員的醫院感染學教育醫院感染學教育是伴隨著醫院感染學的建立而開展的，其目的就是要使全體醫務人員掌握預防和控制醫院感染根本知識和技能，將醫院感染控制意識貫穿于全部診療活動中，以確保醫療平安和質量。針對醫院的人員素質參差不齊，流動性大等特點，采取集中、個別、院內、院外培訓等方式，加強全體醫務人員的醫院感染學教育。5、開展醫院感染病例監測隨著醫院的逐步開展，住院患者將增多，針對目前監測的現狀，對其質量和誠信的要求極高極嚴，在醫院醫療質量管理體系中醫院感染管理是一個必不可少的重要環節，通過以上的改良措施，使醫院感染管理工作有據可依，有章可循，走向標準化、標準化