1、運用羅伊的適應理論模式護理1例重癥肺炎合并 急性呼吸衰竭的患者姓 名：XXX 指導老師：XXX 目錄010203040506介紹羅伊模式病例介紹及治療經過疾病相關知識介紹運用羅伊模式進行護理評估護理診斷及措施、評價總 結羅伊護理模式PART 01一級評估二級評估護理診斷制定目標干預措施效果評價運用Roy適應模式對患者的生理、心理方面進行一、二級的評估。Roy適應模式的護理程序病情介紹、治療經過PART 02患者： 余某，男，57歲，已婚，患者7天前無明顯誘因出現發熱伴寒戰，急診以“急性呼吸衰竭”收入。既往史：有吸煙史，平均20支/天，時間25年，未戒煙，有飲酒史，平均100ml/天，時間30年

2、，未戒酒。入院查體：體格檢查：患者神志清楚，心電監護示：心率165次/分，呼吸30次/分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，端坐呼吸，全身皮膚散在出血點，鞏膜黃染，雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音，未聞及干啰音，其它無異常。 病例介紹1.急性呼吸衰竭2.重癥肺炎3.多器官功能不全4.血小板減少5.其它待排入院診斷10.23晚上20:52分急診以“急性呼吸衰竭”收入，患者呈急性病容，呼吸窘迫，經鼻高流量支持呼吸， 因患者全身感染嚴重，使用碳青霉烯類抗生素比阿培南加強抗感染治療。10.2400:38分檢驗科電話通知：患者血小板17109 /L ，擬給予患者輸注2U血小板治療，17:40患者

3、心率144次/分、血壓97/46mmHg，呼吸40次/分，血氧飽和度降至85%，經對癥治療后無明顯改善，立即予以緊急氣管插管，予以呼吸機輔助通氣，繼續補液、升壓、抗感染等對癥治療。10.25-10.28患者鎮靜狀態，持續氣管插管呼吸機輔助通氣；10.25 加用噴昔洛韋、丙球治療，繼續左克、天冊治療，10.28血NGS檢出日本立克次體感染，予多西環素口服，加用限制性抗生素利奈唑胺抗感染治療。2022/8/22 治療經過10.29患者神志清楚，試脫機，血氣分析：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg,SaO2：98%予以拔除氣管插管，鼻面罩吸氧，5升/分。10.30-1

4、1.01患者神志清楚，生命體征已平穩，心、肺、腎功能恢復正常，指導早期康復訓練。10.02患者病情好轉出院。2022/8/22 治療經過感染指標趨勢圖2022/8/22感染指標趨勢圖2022/8/22血常規指標趨勢圖2022/8/22心功能指標趨勢圖2022/8/22肝功能指標趨勢圖2022/8/22腎功能指標趨勢圖2022/8/22呼吸衰竭相關知識PART 03疾病相關知識定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現為呼吸困難、發紺等。疾病相關知識 按動脈血

5、氣 分析結果 型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常 型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急緩 急性呼衰：突發致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常見按發病機制 泵衰竭：主要表現為型呼衰 肺衰竭：主要表現為型呼衰分類疾病相關知識35124病因肺組織疾病（肺結核、肺水腫胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）肺血管病變（肺栓塞）氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性嚴重哮喘）疾病相關知識發病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調3.肺動-靜脈樣分流增加01020304054.彌散障礙5.氧耗量增加疾病相關知識15423五、臨床表現呼吸困難精神、神經癥狀消

6、化和泌尿系統癥狀酸堿失衡和電解質紊亂發紺護理評估PART 04氧合狀況生理模式患者端坐呼吸，呼吸急促，SPO2 80%，雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音。一級評估（行為）主要刺激-呼吸衰竭相關刺激-重癥肺炎固有刺激-吸煙二級評估（刺激） 一、生理模式評估循環功能生理模式心電監護顯示心率120-165次/分，血壓低90/40mmHg。一級評估（行為）主要刺激-感染性休克相關刺激-呼吸衰竭固有刺激-無二級評估（刺激） 一、生理模式評估 一、生理模式評估 生理模式 一級評估（行為） 二級評估（刺激）神經功能患者神志鎮靜狀態，芬太尼0.3mg 5ml/h 鎮痛，力月西30mg 5ml/h 鎮靜 鎮靜評分

7、 3 分，雙側瞳孔等大等圓，直徑 2.5mm,對光反射靈敏。主要刺激-鎮靜、鎮痛相關刺激-無固有刺激-喝酒液體電解質鈉 146.1 mmol/L，氯 116.9 mmol/L，鈣 1.96 mmol/L， 鎂 1.19 mmol/L主要刺激-腎功能衰竭相關刺激-禁食水固有刺激-無營養總蛋白 42.8 g/L，白蛋白 20.5 g/L主要刺激-肝功能衰竭相關刺激-禁食水固有刺激-無 一、生理模式評估 生理模式 一級評估（行為） 二級評估（刺激） 排泄 患者10月23日-10月31日8天未解大便，給予開塞露灌腸。主要刺激-絕對臥床相關刺激-腸內營養固有刺激-無運動休息患者間斷鎮靜中，睡眠可，患者早

8、期嚴格臥床休息，10月30日后鼓勵早期康復治療主要刺激-呼吸衰竭，鎮靜鎮痛相關刺激-各種導管固有刺激-無皮膚完整性全身散在大面積紅斑，枕后散在壓紅，壓之不褪色，頸后條索狀壓紅，壓之不褪色，肛周潮紅，壓之不褪色。陰囊散在壓紅破潰，壓之不褪色主要刺激-凝血功能異常，臥床，限制活動相關刺激-無固有刺激-無 二、心理評估模式 心理模式 一級評估（行為） 二級評估（刺激） 自我概念患者焦慮煩躁，感受到疾病的嚴重和死亡的威脅；交流困難主要刺激-重癥肺炎，呼吸衰竭相關刺激-氣管插管，限制臥床固有刺激-無角色功能不能繼續工作，不能履行丈夫、父親的職責主要刺激-多器官功能衰竭，影響后期生活相關刺激-住院固有刺激

9、-無相互依賴患者生活不能自理，醫院ICU制度家屬不能陪護主要刺激-呼吸衰竭，絕對臥床休息相關刺激-與家屬分離固有刺激-無護理診斷、措施、評價PART 05P5焦慮：與疾病預后差，角色改變，不能自主溝通有關P4皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長期臥床有關P3體溫過高：與炎性反應，機械通氣，機體抵抗力下降有關P2清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關P1氣體交換受損：與重癥肺炎導致呼吸衰竭有關P6潛在并發癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關 運用RAM模式進行護理診斷氣體交換受損:與重癥肺炎導致呼吸衰竭有關護理目標：呼吸功能恢復正常，早日脫離呼吸機護理措施：1、做好氣管插管使用呼吸機輔助呼吸

10、的護理：1）保持口腔清潔，清理呼吸道分泌物，每日行口腔護理 3-4 次； 2）確保呼吸道通暢，有效吸痰，有效濕化，濕化罐內濕化水保證充足且無菌，及時傾倒呼吸機管道積水杯內冷凝水，預防痰液干結和呼吸道感染； 3）加強氣管插管導管的固定，注意觀察氣管插管刻度，監測氣囊壓力（25-30 cmH2O）； 氣體交換受損:與重癥肺炎導致呼吸衰竭有關效果評價：患者10月29號停用呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管，面罩吸氧，血氣分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg。SPO2在95%以上。護理措施：4）協助患者調整臥位時，要先妥善固定導管；患者煩躁不安時，予以保護性約束，配合醫

11、生給予鎮靜鎮痛，預防非計劃性拔管； 5）監測動靜脈血氧分壓，協助醫生調節呼吸機參數。 2、絕對臥床休息，保持患者舒適功能體位，為患者進行俯臥位通氣治療，改善呼吸衰竭，進行俯臥位通氣時注意保護患者安全。 3、密切觀察患者呼吸變化，監測血氣分析變化，觀察脫機指針，盡快脫機，早日拔管。清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關護理目標：患者呼吸道通暢，肺部無痰鳴音護理措施：1、動態評估氣道內痰液的性質、量及粘稠度。吸痰前聽診，按需吸痰，吸痰時注意無菌操作，先給予高濃度氧氣吸入，并觀察血氧飽和度的變化。2、肺部物理治療：在進行鼻飼前扣背，促使膿痰及痰痂松脫，易于痰液排出。3、保持病室清潔，維持室溫（24

12、1.5）度，濕度50-60%，避免空氣干燥。4、遵醫囑給予霧化吸入，選擇合適加濕加溫裝置，保證患者吸入氣體溫度37，濕度100%。效果評價：10月29號拔除氣管插管，患者可自主咳痰，肺部聽診未聞及痰鳴音。體溫過高：與炎性反應，機械通氣，機體抵抗力下降有關護理目標：患者體溫恢復正常，無導管相關性感染發生護理措施：1、嚴格執行無菌操作，加強手衛生，嚴格洗手，避免交叉感染。2、按照細菌培養的結果遵醫囑合理使用抗生素。3、加強痰液引流，避免呼吸機相關性肺炎的發生。床頭抬高30；保持氣管插管氣囊壓力在正常范圍；集水瓶處于呼吸機管路最低處，及時傾倒呼吸機冷凝水防止返流；使用洗必泰進行口腔護理，口腔護理每日

13、兩次；監測胃殘余，翻身時暫停腸內營養，防止誤吸。 體溫過高：與炎性反應，機械通氣，機體抵抗力下降有關效果評價：11月1號查白細胞計數 7.53 *109/L且無導管相關性感染發生。護理措施：4、每日進行口腔護理和尿管的護理，每日至少兩次，尿管妥善固定，保持管道通暢，尿管的位置不得高于恥骨聯合，防止尿液反流引起感染。5、進行合理腸內營養，增強患者抗感染的能力。 皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長期臥床有關護理目標：皮下出血減輕，皮膚無破潰護理措施：1、每天進行壓瘡風險評估。2、給予患者氣墊床、骶尾部墊軟枕、骨突處貼美皮康減壓貼，受壓部位發紅處予以賽膚潤涂抹。3、每天進行兩次的溫水擦浴基礎生活護理

14、，保持患者的床單元、衣物的清潔干燥、舒適，重點觀察受壓部位及約束部位處的皮膚。效果評價：11月2號患者皮下出血好轉，壓紅處治愈，壓瘡評分18分。焦慮：與疾病預后差，角色改變，不能自主溝通有關護理目標：減輕患者焦慮癥狀，保證患者配合診療計劃護理措施：1、介紹管床護士和管床醫生、住院環境、傾聽患者的需求，由于患者氣管插管不能言語溝通，我們以患者書寫文字代替，告知患者疾病相關知識和治療配合。2、每給患者做一項操作前都要向患者耐心解釋，ICU病房是無陪護病房，我們采取的是視頻探視，讓家屬給予患者戰勝疾病的信心。3、加強巡視，了解患者的需要，幫助患者解決問題。效果評價：11月2號患者出院，情緒穩定。潛在并發癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關護理目標：患者生命體征平穩，皮下出血減少，無消化道出血、腦出血等癥狀護理措施：1、密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每小時記錄，觀察患者的肢體循環，穿刺部位是否出血。2、監測凝血機制：患者纖維蛋白原和血小板出現危急值，及時補充血小板、纖維蛋白原等抗凝物質和給與止血藥物。3、注意觀