危重癥病人的病情觀察與護理蘭大一院重癥醫學科何成英目錄病情觀察目的判斷疾病的發展趨向和轉歸，做到心中有數及時發現危重癥或者并發癥防治危重癥者病情惡化為疾病的診斷和護理提供依據危重病人的病情嚴重隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當，病人可能轉危為安,反之,即可發生生命危險。病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據，也為危重病人的搶救贏得珍貴時間。病情觀察意義病情觀察的內容1.發育與體型2.飲食與營養3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物一般情況的觀察神經系統的觀察循環系統的監護

呼吸系統的觀察消化系統的觀察泌尿系統的觀察其它特殊系統的觀查神經系統的觀察‘‘意識狀態的觀察正常人意識清晰，反響敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反響、睜眼反響、運動反響來區分意識障礙的程度。‘‘格拉斯哥昏迷計分法〔GCS〕睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1意識障礙程度的判斷嗜睡意識模糊昏迷病人呈持續睡眠狀態，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的答復和做出各種反響，反響較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。病人表現對時間、地點、人物的定向能力發生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反響,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷那么生理反響全無。123瞳孔的觀察正常瞳孔：呈圓形，兩側等大等園，位置居中，邊緣整齊，

在自然光線下，直徑約為2~5mm，兩側調節反射

相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗

處散大。瞳孔的觀察1瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高顱腦損傷及瀕死狀態；單側瞳孔散大、固定常提示同側顱內病變所致的小腦幕裂空疝的發生。這里根據內容需要錄入二級標題2瞳孔縮小：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm

稱為針尖樣瞳孔。雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期。兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤等。3對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者4瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，那么說明患者已經死亡循環系統的監護‘‘

目前對危重病人大都采取重癥監護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態觀察，每15～30分鐘檢測一次；同時還要加強心電監護、中心靜脈壓及末梢循環的觀察,根據生命體征的變化、心電監護的情況、中心靜脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及時采取必要的措施。‘‘循環系統的監護〔1〕2心律：為心臟跳動的節律，正常人心律規那么，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫抖。1心率〔HR〕：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運發動、老年人和睡眠時，異常可見與顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。心率心律循環系統的監護〔2〕2血壓：正常成人安靜狀態下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。1脈搏：A.節律異常間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個〞不〞字〞：心律完全不規那么，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。脈搏血壓循環系統的監護〔3〕危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監測。快速補液、補血時入量及速度調節。有利于鑒別低心排綜合征的病因。中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress〕：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O。CVP的臨床意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。〔1〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。〔2〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。漂浮導管----肺循環血流動力學檢測呼吸系統的監護2深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規那么的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人1呼吸過快：＞24次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。頻率節律深度潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發生。3呼吸系統的監護2呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液1蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。聲音呼吸困難st1

常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。泌尿系統的監護氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4〕酸堿反響正常人尿液呈弱酸性，PH為。5〕尿比重正常成人尿比重波動在之間。假設尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。nd23rd

常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。……胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發生。胃出血：使潛血陽性出血量為5~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周圍循環衰竭：>1000ml消化系統的監護危重癥患者護理一般護理各管道的護理口腔護理預防褥瘡心理護理各管道的護理氣管插管及呼吸機胃管護理導尿管護理胸腔引流管護理其他管道的護理氣管插管及呼吸機管路護理每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要的麻煩

妥善固定、通常在位、認真交接氣道高壓報警呼吸道分泌物過多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機配合不當管道受壓打折患者躁動氣道內粘膜脫落

對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者的生命平安

時刻關注定時更換，做好記錄喂食前需先判斷胃管是否在胃內，在進行下一步操作判斷方法：1、打氣聽“氣過水聲〞2、回抽胃液3、看有無氣泡昏迷及嗆咳反響差患者必須用兩種以上方法判斷胃管位置胃管護理導尿管護理定時更換，做好記錄每日尿道口消毒兩次，防止泌尿系感染拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復胸腔引流管

應用引流管時應注意觀察引流液的性質、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現象，引流瓶的位置

妥善固定、通常在位、無菌操作、認真交接、仔細觀察其他管道的護理深靜脈穿刺后的病人應注意觀察有無胸悶或呼吸困難股穿后的病人應注意觀察病人腹股溝有無硬結，按需換藥靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，那么此留置針不能繼