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文檔簡介

單

職工因病(非因工負傷)喪失勞動能力鑒定表姓照性

出年

年

月

日

周

職務月日

工種疾發

病息

自

片時間

年

月

日

時

至

年

月

日參工時間

年

月

日既史現傷)查主所輔檢結1

診單勞能鑒委會見

公章主醫:年月日公章年月

日主部勞能鑒委會見

年

公章月日省（州市）勞能鑒委會定論

根據《工非因工傷或因病失勞動能力度鑒定準》鑒定為(章年

月日注：、表單位認真填報；2、本表一式三份，勞鑒辦、用人單位、病退審批行政部門各一份。2

申請說明:1我區用工業或殘力本申被老勞定2申或喪力，下出鑒”份蓋章人人工因失鑒份貼只本面章定歷復學診驗檢住院術單提料將本天出況定復3申親能提其之證需料4、能會全能到鑒定年部有逾，論3

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