傷口形成的基本理論

主講人：安峰銳主要內容一、皮膚的結構與功能二、傷口的分類三、傷口愈合過程及影響因素四、傷口濕性愈合理論五、傷口與營養六、傷口感染

一、皮膚的結構與功能皮膚的生理功能

皮膚具有保護、感覺、調節體溫、分泌排泄、吸收、代謝、免疫調節等生理功能。

1）人體皮膚覆蓋于身體表面，構成保護機體的第一道防線，可抵御外界環境中機械性、物理性、化學性和致病微生物等有害因素的損傷，又能防止體內水分、營養物質和電解質的喪失，維持機體的穩定與健康。

2）皮膚含有豐富的神經纖維網及多種神經末梢，是人體主要的感覺器官之一。

3）皮膚在體溫調節中具有十分重要的作用，既可作為外界溫度變化的感受器，又可作為調節體溫的效應器。

4）皮膚的皮脂腺會分泌皮脂至皮膚表面，它和水分共同形成薄膜覆蓋在皮膚表面，對機體有重要保護功能。

5）人體皮膚具有吸收外界物質的能力，稱為經皮吸收、滲透或透入。

6)皮膚具有多種物質代謝的功能。

7）皮膚是機體重要的免疫器官，具有防御功能、自穩功能和免疫監視功能，構成皮膚免疫系統。隨著年齡改變皮膚結構發生的變化1)隨著年齡的增長，表皮與真皮交界處的突起變平，基底膜變薄，由于強度降低，損傷的風險也相應增加。2)真皮會隨著年齡增長而變薄，前臂和腿部等部位變薄的程度可達20%。3)皮下組織減少。4)細胞生成減少。5)毛細血管血流減緩，致使老年人皮膚損傷和愈合延緩的風險增大。老年人皮膚特點1）40～60歲皮膚開始出現皺紋，開始皮膚老化。細胞生長和分裂緩慢，皮膚不再28天自我更新，而是40～60天更新。2）黑色素產生能力上升，對紫外線更加敏感，皮膚老化最明顯的原因主要是皮膚經常暴露在紫外線下。3）皮肝喪失了保濕能力，變薄、變干、導致皮膚缺乏張力和彈性。皮膚屏障功能減退。4）皮膚產生的膠原纖維和彈力纖維越來越少，血管也缺乏彈性，皮脂腺和汗腺分泌減少，皮下組織減少，增加損傷的風險。二、傷口的分類傷口分為哪幾類（二）、按傷口內組織顏色分類：①紅色傷口：傷口內有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合中的傷口。②黃色傷口：傷口內有腐肉、滲出液或感染，傷口暫無愈合傾向。③黑色傷口：傷口內有壞死組織，軟或硬的結痂，傷口無愈合傾向。④混合傷口：傷口內有不同顏色的組織，常以百分比來描述各顏色組織所占的比例。紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷口三、傷口愈合過程及影響因素第一階段：炎癥期或滲出期（或稱清創期）此階段的生理過程為：血清蛋白質和凝血因子滲透傷口，纖維蛋白凝塊穩定傷口，中性粒細胞清潔傷口，巨噬細胞引入傷口，吞噬傷口內的組織細胞碎片，消化、中和、吞噬損傷因子，以免對傷口造成進一步損傷。由于炎性反應、血管擴張和毛細血管通盤生增加，可見大量的血漿滲出液由傷口滲出。第二階段：增生期此期開始于創傷后的第1周內，持續2～3周。些期的特征為噬血管形成和肉芽形成并開始上皮化。新生血管是血管化噬肉芽組織生長的基礎。肉芽組織的組成部分包括組織連接細胞、小血管和膠原。①新生血管和血管化：A：血管的新生和重建：些過程又稱毛細血管重建過程，完成整個過程需要1～4天。B：新生血管的作用：新生血管是保證傷口充分的血氧供應和營養的基礎，沒有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生長，傷口也就不能愈合。C：護理中的注意事項：臨床護理中應保護新生的血管不受外加因素的損傷。②肉芽組織形成：新生肉芽填補開始于傷后第4天。第三階段：修復期傷口修復開始于傷后2～3，可持續2年左右。傷口中的特殊細胞作用于肌彈性纖維使之收縮，從創緣內部拉緊傷口邊緣使傷口縮小，肉芽組織所含血管和水分減少，逐漸變硬形成瘢痕，瘢痕持續修復、變軟、變平和強度增加，上皮從創緣開始，通過有絲分裂和細胞移行形成新生上皮細胞覆蓋傷口，標志著傷口愈合過程完成。①傷口收縮：此過程開始于傷后2周，無論傷口面積大小，持續以每天6～7mm的速度收縮變小。②上皮形成：上皮形成是傷口愈合過程結束的標志。傷口愈合可分為Ⅰ期愈合、Ⅱ期愈合

項目Ⅰ期愈合Ⅱ期愈合傷口類型見于創緣整齊、清潔、組織缺損少、無感染、黏合或縫合后創面、對合嚴密的傷口如：手術切口、傷口邊緣通過縫合夾、繃帶密切對合的傷口等見于創緣不整齊、組織缺損大、創緣錯開、無法整齊對合或伴有感染的傷口。如：壓力性潰瘍、靜脈性潰瘍等愈合方式多數以上皮形成的方式愈合傷口需由生成的肉芽組織充填深部缺損或死腔，并逐漸攣縮，上皮開成，最后達到傷口愈合愈合時間短通常較長，而且過程反復瘢痕最小，完全愈合后僅留下一條線狀瘢痕較為顯著功能不會導致明顯的功能障礙有時會伴有正常功能的喪失特殊的傷口愈合有下面幾種：（1）Ⅰ期延遲愈合：指傷口感染或含有異物，并需要仔細清洗、縫合、數天以后依然可以Ⅰ期愈合。經清創縫合的傷口均屬Ⅰ期延遲愈合。Ⅰ期延遲愈合傷口愈合時間略長瘢痕較Ⅱ期愈合的傷口小。（2）痂下愈合：是一種在特殊條件下的傷口修復愈合方式。主要指傷口表面由滲出液、血液及壞死脫落的物質干燥后形成一層黑褐色硬痂，在其下進行的Ⅱ期愈合方式。傷口愈合紊亂有哪些類型傷口不能按正常過程愈合就意味著出現了傷口愈合紊亂的情況。①皮下積液：在傷口區域空洞的空間內積聚血液、漿液和淋巴液等。②傷口血腫：由于各種原因導致血管開放，血液進入傷口區域。③增生性瘢痕：瘢痕組織過度生長，突出皮面，形狀不規則，高低不平，潮紅充血。④瘢痕疙瘩：纖維組織生長成瘢痕，病變突出皮面，向四周健全皮膚呈蟹足狀浸潤，奇癢難忍，具有遺傳特點。四、傷口濕性愈合理論濕性環境促進傷口愈合的主要機制：①調節創面氧張力、促進毛細血管的形成②有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解③促進多種生長因子的釋放④不增加感染發生率⑤保護創面神經末梢，減輕疼痛⑥保持創面恒溫，有利于組織生長、痂皮形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。五、傷口與營養營養與傷口有何關系據統計，住院患者有40%～50%存在營養不良。對于存在傷口或創傷的患者來說，一方面傷口導致蛋白丟失增多，并且容易合并感染，營養需求增加；另一方面傷口疼痛影響食欲加重營養不良，所以營養的好壞將直接影響創面愈合。例如：缺乏蛋白質，常導致組織細胞再生不良或緩慢，肉芽組織形成受阻缺乏微量元素，會降低組織細胞的再生能力和速度，延緩傷口愈合。傷口的愈合各種營養因子的關系營養的好壞直接影響著傷口的愈合，各種不同種類的營養因子在傷口愈合過程中發揮的作用也不盡相同。（1）能量：創傷后機體能量消耗總體是增多的。如：體溫高于37度時，體溫每增高1度，能量需增加12%，大燒傷創面者增加50%～150%，所以，存在傷口或創傷時，患者總能量需求增加，要及時補充。（2）蛋白質：蛋白質缺乏，會導致傷口不易愈合，而且，蛋白質缺乏會增加感染的概率，所以存在傷口或創傷時，需要補充足夠的蛋白，以加快傷口愈合。（3）糖類：是白細胞的能量來源，能夠增強抗炎作用，促進傷口愈合。（4）脂肪：是能量的主要來源，所以在創傷后需要適量補充。（5）維生素：維生素A在傷口愈合炎癥期對傷口愈合能起到積極作用，但補充過量會增加炎癥反應的嚴重性，所以創傷后應適量補充；維生素Ｃ缺乏時毛細血管脆性增加，有出血傾向且傷口局部抗菌能力下降。（6）微量元素：補充鋅可減緩炎癥反應，增加食欲，改善營養狀況。六、傷口感染傷口內細菌侵襲的過程傷口內細菌侵襲的過程可分為污染、定植、嚴重定植和感染四個階段。（1）污染：傷口僅存在極少量的細菌，沒有復制，未引起傷口的延遲愈合。（2）定植：可復制細菌存在于傷口中，但未產生細胞性損害，未引起傷口的延遲愈合。細菌數量明顯，但菌群平衡。（3）嚴重定植：指細菌數量增加，引起機體局部的免疫反應，但沒有全身反應。可能有感染體征。（4）感染:是指疑團細菌大量復制，引起宿主反應，引起機體全身和局部的免疫反應。引起傷口延遲愈合。可出現各種臨床癥狀。傷口感染的臨床表現（1）局部癥狀：傷口局部紅、腫、熱、痛，可有膿性分泌物或滲出物，傷口有異味出現，可能有竇道，或瘺管形成，傷口生長停止。傷口散發出惡臭往往是傷口感染的第一指征或緣于糞便污染。（2）全身癥狀：可以有發熱、體溫超過38度、乏力、酸痛、寒戰、淋巴結腫大（3）實驗室檢查：取分泌物或組織深部液可培養出細菌，細菌數可超過105/ml（4）老年人、免疫反應低者、全身激素治療者、白細胞減少者常不能顯示正常的炎癥反應。要注意傷口有無膿液、注意傷口滲液和氣味的變化，傷口疼痛情況，及早發現和處理傷口感染，如果傷口的肉芽組織易破碎、流血、傷口數周保持同樣大小或生長緩慢，傷口惡臭短期滲液增多，傷口組織內有假膜存在，要考慮傷口感染的可能。傷口細菌培養的目的：（1）定性培養：找出引起傷口感染的細菌；診斷是否傷口菌集或感染；判斷細菌對抗生素的耐藥性和敏感性；評估抗生素的效用。通常同時進行藥物敏感試驗。（2）定量培養：確定有多少細菌感染（＞105）。什么時候做細菌培養？（1）出現全身感染征象（發熱、白細胞計數升高等），需要進行全身性抗菌治療時。（2）應用抗生素的同時，仍出現感染的臨床體征時。怎樣做傷口細菌培養？（1）準備了各種用物。（2）戴干凈的隔離手套，移除傷口上的敷料，用無菌0.9%氯化鈉液（生理鹽水）清潔傷口。（3）脫下污染的手套，洗手，戴無菌手套。（4）按無菌操作方法取出棉棒，在傷口活組織上，按10點方式移動并同時旋轉棉棒，將棉棒的末端在傷口上施以一定壓力，將傷口內滲液擠出，讓棉棒接觸整個傷口表面。（5）將棉棒尖端置入無菌容器內，旋緊蓋子。（6）立即送檢。做傷口細菌培養的注意事項（1）傷口需用無菌生理鹽水沖洗干凈并擦干，目的是移走表面的細菌、膿液和異物，確保傷口是干凈的。（2）應從清潔、表面健康的組織上取樣，而不能從脫落、焦痂或壞死物上取樣，不可取膿液作為標本，應取較深組織的滲液，因為細菌最多處常常在壞死組織和正常組織之間。（3）在傷口的10個不同點處，用棉棒邊旋轉邊采用“十字法”的“之”字形涂抹取樣。（4）棉棒不可碰到周圍皮膚，避免污染。傷口感染處理的原則（1）早期發現。（2）進行局部或全身治療，包括減壓和搞感染治療等。只有在出現臨床感染體征時才進行全身性抗感染治療，且全身使用抗生素效果優于局部使用抗生素。使用抗