教學查房第一頁，共四十八頁。病史

History發現(fāxiàn)右上肺腫瘤半月，患者半月前外傷后查CT發現(fāxiàn)肋骨骨折、右側氣胸、右上肺占位第二頁，共四十八頁。體檢

PhysicalExamine體檢(tǐjiǎn)：雙側鎖骨上淋巴結未觸及，雙肺呼吸音尚清，未聞及明顯羅音第三頁，共四十八頁。胸片

ChestXRay第四頁，共四十八頁。第五頁，共四十八頁。第六頁，共四十八頁。第七頁，共四十八頁。第八頁，共四十八頁。第九頁，共四十八頁。第十頁，共四十八頁。第十一頁，共四十八頁。第十二頁，共四十八頁。問題(wèntí)？初步(chūbù)診斷依據？鑒別診斷依據？第十三頁，共四十八頁。如何進一步檢查？下一步(yībù)治療方案？第十四頁，共四十八頁。一、肺癌(fèiái)的CT表現腫塊的邊緣特征1．分葉征(Lobular)2．毛刺征(Spicular)3．胸膜凹陷(āoxiàn)征(Pleuralindentationsign)4．周圍結構集中征5．支氣管充氣(chōnɡqì)征(Aeratedbronchussign)6．空泡征(VacuoleSign)第十五頁，共四十八頁。1．分葉征(Lobular)系腫瘤在各個方向上生長不均勻或受支氣管、血管阻擋所致，也可由多個致密結節融合形成(xíngchéng)。宜用縱隔窗觀察。第十六頁，共四十八頁。2．毛刺征(Spicular)結節邊緣(biānyuán)可見毛刺，宜用肺窗觀察。肺癌的毛刺表現為：短而直，呈放射狀排列，為肺癌較特異性的征象。第十七頁，共四十八頁。1mm層厚的MPR圖像(túxiànɡ)第十八頁，共四十八頁。3．胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)有胸膜尾征、兔耳征等同義詞。腫瘤內的成纖維反應可引起(yǐnqǐ)胸膜內陷或鄰近的葉間裂凹陷。CT能清楚地顯示肺—胸膜交界面，故比常規X線觀察更具體。第十九頁，共四十八頁。Pleuralindentationsign第二十頁，共四十八頁。4．周圍結構集中征周圍結構指腫塊鄰近的支氣管、動脈和靜脈，集中征是指上述結構或其中的一、二種結構向結節(jiéjié)方向移位或在結節(jiéjié)周圍截斷。HRCT及3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣管，在顯示病灶周圍的肺動、靜脈形態上明顯優于常規CT。周圍結構集中征最多見于肺腺癌，并以肺靜脈受累最為多見。

第二十一頁，共四十八頁。Convergenceofveinandpleuralindentation第二十二頁，共四十八頁。5、肺癌鈣化的發生機制有：1）由于腫瘤血液供應障礙，導致細胞營養不良及變性壞死(huàisǐ)，進而發生鈣化。2）肺內固有的鈣化被增大的癌腫包繞。3）腫瘤異位內分泌導致鈣鹽沉著。第二十三頁，共四十八頁。6．癌性空洞(Cavity)肺癌的供血動脈來自支氣管動脈。血管受壓或受侵破壞發生閉塞時，癌組織血供不足而壞死、液化，壞死組織經支氣管排出即形成空洞。癌性空洞具有(jùyǒu)如下特點：偏心、壁較厚且厚薄不均等。第二十四頁，共四十八頁。adenocarcinoma：irregularthickcavityandwallnodule腫瘤第二十五頁，共四十八頁。7．支氣管充氣(chōnɡqì)征(Aeratedbronchussign)也稱支氣管氣相(Air-bronchogram)，是指病變內出現含空氣的支氣管，在周圍型肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長而不充填管腔。

第二十六頁，共四十八頁。8．空泡征(VacuoleSign)系癌灶內部分肺泡(fèipào)未受累及癌細胞呈覆壁生長而使該部肺泡(fèipào)仍保持充氣狀。

第二十七頁，共四十八頁。二、血氣(xuèqì)分析第二十八頁，共四十八頁。動脈血氣分析通常把不吸氧時PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行手術的報道若手術能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，則PaCO2升高或PaO2降低不能成為預測PPCs的指標不同部位(bùwèi)不同范圍手術，標準應有所不同第二十九頁，共四十八頁。三、肺功能(gōngnéng)第三十頁，共四十八頁。第三十一頁，共四十八頁。第三十二頁，共四十八頁。VC>50%預計值FEV1>

50%預計值RV/TLC>50%預計值DLco>50%預計值缺點：沒有(méiyǒu)考慮手術部位、手術范圍安全手術(shǒushù)的術前肺功能要求第三十三頁，共四十八頁。術前FEV1

>2L安全

1-2L有一定風險

<0.8L風險極大(jídà)缺點：沒有考慮病人身高、體重、年齡、性別沒有考慮手術切除范圍第三十四頁，共四十八頁。預測開胸術后并發癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%

(PPO-FEV1%)其計算公式如下：PPO-FEV1%=術前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分數)要求(yāoqiú)PPO-FEV1至少大于800ml或大于預計值的33%術后預測(yùcè)肺功能第三十五頁，共四十八頁。戒煙藥物治療(zhìliáo)體療減肥改善營養NPPV治療四.術前準備(zhǔnbèi)措施第三十六頁，共四十八頁。1.戒煙戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復正常48~72h后支氣管粘膜(zhānmó)纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復8~12w后吸煙對PPCs的近期影響解除第三十七頁，共四十八頁。2.藥物治療(zhìliáo)

舒張支氣管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握霧化吸入技術第三十八頁，共四十八頁。訓練咳嗽(késòu)鍛煉腹式呼吸呼吸肌鍛煉3.術前體療(tǐliáo)第三十九頁，共四十八頁。一般在術前5-7天開始進行無創正壓通氣訓練(xùnliàn)，呼吸模式多數采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小時4.無創正壓通氣(tōngqì)（NPPV）第四十頁，共四十八頁。盡可能采用局部麻醉(mázuì)盡可能縮短外科手術時間盡可能減少肌松劑腹腔鏡或胸腔鏡手術并發癥少五.術中措施(cuòshī)第四十一頁，共四十八頁。六.術后主要(zhǔyào)防治措施1.密切觀察患者神志，呼吸2.監測PetCO2、SpO23.拮抗殘余麻醉(mázuì)藥物，對有呼吸中樞抑制者可用機械通氣支持翻身拍背鼓勵咳嗽5.早期活動和下床第四十二頁，共四十八頁。6.疼痛治療硬膜外鎮痛靜脈鎮痛7.預防深靜脈血栓形成8.營養(yíngyǎng)支持9.霧化吸入六.術后主要防治(fángzhì)措施第四十三頁，共四十八頁。10.NPPV(1)患者臨床上出現(chūxiàn)呼吸困難的征象，在明確無禁忌證之后即可應用。(2)具有高危因素的肺切除術患者，術后當天拔除氣管導管后就可以開始間斷無創正壓通氣支持采用PSV模式，壓力支持水平8-10cmH2O，加或不加PEEP支持的時間和間隔應根據病人的治療效果而定：少則一天2次，每次2小時；多則夜間全程支持，白天每間隔2小時支持2小時。六.術后主要防治(fángzhì)措施第四十四頁，共四十八頁。外科病人的處理(chǔlǐ)

ManagementofSurgicalCandidate術前準備(zhǔnbèi)手術(shǒushù)術后處理診斷？是否有手術指征？是否有手術禁忌？合并癥的處理？手術時機選擇手術方式選擇術中意外處理常規的處理？有哪些可能的并發癥？如何觀察與處理？輔助治療：例如放化療遠期如何隨訪？第四十五頁，共四十八頁。治療

Treatment肺癌的治療效果多年來一直沒有顯著提高，總的治愈率僅為15％左右，原因：一方面由于其生物學特性十分復雜、惡性程度(chéngdù)高且多藥耐藥；另一方面關鍵還在80％以上的肺癌在確診時已屬晚期，而早期診斷是提高治愈率的有效途徑肺癌的綜合治療（手術、化療、放療、生物靶向治療等）優于單一治療已為學術界公認第四十六頁，共四十八頁。謝謝(xièxie)！第四十七頁，共四十八頁。內容(nèiróng)總結教學查房。3．胸膜凹