創傷(chuāngshāng)急救模式的建立濟寧醫學院附屬(fùshǔ)醫院蔡國強第一頁，共二十六頁。一、創傷急救(jíjiù)的重要理念1、黃金一小時（goldhour）:2、高級創傷生命支持(zhīchí)計劃（theadvancedtraumalifesupport,ATLS）：3、損傷控制外科（damagecontrolsurgeryDCS）：第二頁，共二十六頁。1、黃金一小時（goldhour）:第一世界大戰期間，人們發現如果傷者在1小時內得到救治死亡率是10%，但是，隨著得到救治的時間延長，到傷后8小時才得到救治時，死亡率竟然高達75%。所以美國馬里蘭大學的創傷中心創始人考萊引用，并提出了著名的”黃金一小時（goldhour）”。高級創傷生命(shēngmìng)支持計劃（theadvancedtraumalifesupport,ATLS）：有美國外科醫師協會制定，培養的目標：使基層醫院醫生都能有效地評估和管理多發傷換著患者。３、損傷控制外科（damagecontrolsurgeryDCS）：損傷控制的概念是指外科用來控制的手段方法而不是實行確定性的損傷修復。認為床上早期施行簡單的外科手術進行損傷控制，可以挽救原來認為不能挽救的危重患者，并提出損傷控制外科的概念。第三頁，共二十六頁。一、創傷急救(jíjiù)重要理念：DCS的3個階段(jiēduàn)原則：1、初始簡單手術2、復蘇3、確定性手術可有效地降低嚴重創傷病人的死亡率！第四頁，共二十六頁。嚴重多發傷患者傷情復雜，患者生理功能耗竭嚴重。這需要施行一個小時的、有限度、簡化有效(yǒuxiào)的可行的DCS，以改善其基礎生理潛能，未確定性手術創造條件。可有效(yǒuxiào)地降低嚴重創傷病人的死亡率！第五頁，共二十六頁。二、創傷急救(jíjiù)網絡的發展社會(shèhuì)急救醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem,EMSS），經過了40年發展，歐洲國家的EMSS已經十分完備，國家或地方政府成立了專門的管理機構，建立了相關的法律法規。第六頁，共二十六頁。二、創傷(chuāngshāng)急救網絡的發展院前創傷救治的任務是：救命、保肢、預防感染和安全后送。配備(pèibèi)一支現場救護組（Go-term）：交通事故急救、急救車駕駛和現場手術等多方面培訓的主治醫師（麻醉師、外科醫師、危重病醫師）擔當。第七頁，共二十六頁。院前創傷救治的任務是：救命、保肢、預防感染和安全后送。如馬里蘭休克創傷中心專門配備一支現場救護組（Go-term）。由一名接受過現場創傷急救EMS計劃、現場安全、直升機安全、災害源識別、應急事件管理、交通事故急救、急救車駕駛和現場手術等多方面培訓的主治醫師（麻醉師、外科醫師、危重病醫師）擔當。要求與現場救護人員緊密協作，一旦現場穩定病人后，由他決定將患者送至最近、最合適的創傷中心救治。在現場對患者的轉運是根據優先級別進行的，已經危及生命(shēngmìng)的；可能危及生命(shēngmìng)的；再次需要醫學觀察的的傷者。第八頁，共二十六頁。二、創傷急救網絡(wǎngluò)的發展我國各城市大多均已建立了EMSS但是水平不一，現實效率相差較大，從呼叫至救護車到現場的時間：美國西雅圖為5分鐘以內；北京(běijīnɡ)急救中心平均16分鐘，上海急救中心在15分鐘以內。其它城市有的可達1小時以上。第九頁，共二十六頁。三、院內創傷(chuāngshāng)救治的發展趨勢1.歐美國家在創傷救治方面(fāngmiàn)：越來越強調院內專業化就職的重要性。根據救治水平不同專門設立了中心分級救治，由高到低分別為首要成人救治中心（PRAC），Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級救治中心，如馬里蘭休克創傷中心屬于PRAC，而與其毗鄰的約翰.霍普金斯則屬于Ⅰ級醫院。第十頁，共二十六頁。三、院內創傷(chuāngshāng)救治的發展趨勢1.歐美國家在創傷(chuāngshāng)救治方面：全球最先進的休克創傷中心—馬里蘭大學休克創傷中心是全美最大的創傷中心，它不僅是全州EMSS系統的重要資源，也是全州的多發傷、急性復合骨盆傷、頸髓傷和顱腦損傷的制定救治中心。該中心配備了先進的搶救設備。醫護人員固定配備，各組醫師分工明確，互相配合，根據傷者病情實行相應的治療。第十一頁，共二十六頁。三、院內創傷(chuāngshāng)救治的發展趨勢1。歐美國家在創傷救治方面：專業分為：（1）骨創組：收治病種如下：嚴重上下肢骨折，、脊柱骨折、骨盆和髖臼骨折、較嚴重的肢端損傷(sǔnshāng)、手外傷等。（2）麻醉組：包括10多名主治以上的麻醉師以及20位職業麻醉護士。（3）創傷ICU：ICU醫師、護士經過專門ICU培訓。（4）創傷組：每天接受單發和多發傷的會診和轉院治療。（5）神經外科創傷組：第十二頁，共二十六頁。（2）麻醉組：包括10多名主治以上的麻醉師以及20位職業麻醉護士。每位患者一入院即有一位麻醉師負責評估和管理氣道以及實行疼痛控制，每天由一名麻醉主治醫師負責急診氣道管理、蘇醒后鎮靜以及術后復蘇室、手術室中的微手術期管理。（3）創傷ICU：ICU醫師、護士經過(jīngguò)專門ICU培訓。由于危重本身的復雜性，所以常需要其他專科專家的會診，如感染性疾病專家、肺科專家、心理專家和高壓氧專家。（4）創傷組：每天接受單發和多發傷的會診和轉院治療。該組主要由進修醫師、住院醫師、實習醫師和護士組成。負責全中心所有病人的整體管理，包括評估、穩定和快速診斷，同時還實行急診和預約手術以及負責術后復蘇室，主治以上的外科醫生還要出休克中心門診，負責出院病人的隨訪服務。（5）神經外科創傷組：作為全州指定的頭頸脊髓醫治中心以及術后康復治療中。第十三頁，共二十六頁。三、院內創傷(chuāngshāng)救治的發展趨勢2、國內的創傷專業化趨向：建立科學的創傷急救模式是目前創傷急救發展亟待解決的問題。即把以“急診內科”為主的功能改變為“急診內外科”共同發展的功能。變“綠色通道”為確定性創傷治療中心，這就要求在急診科配備具有一定專科經驗的外科醫生，能夠(nénggòu)滿足這種多發傷的搶救。第十四頁，共二十六頁。國內的創傷專業化趨向：現存的創傷急救模式使得創傷院內復蘇與確定性治療的間隔時間過長，導致創傷患者在急診室擁擠和延擱。進一步影響危重創傷的救治。所以建立科學的創傷急救模式是目前創傷急救發展亟待解決的問題。目前我國專業創傷救治中心尚未普及，有必要對現有的綜合性醫院的急診科功能進行改造，即把以“急診內科”為主的功能改變為“急診內外科”共同發展的功能。變“綠色通道”為確定性創傷治療中心，變迅速疏散(shūsàn)為現場搶救。這就要求在急診科配備具有一定專科經驗的外科醫生，能夠滿足這種多發傷的搶救，避免因會診、重復檢查耽誤寶貴的搶救時間。第十五頁，共二十六頁。三、院內創傷(chuāngshāng)救治的發展趨勢2.國內的創傷專業化趨向：要達到這些要求：（1）醫院領導突破傳統觀念的束縛，給予人力和物力的大力支持；（2）加強自身隊伍建設，培養一支高素質、全方位的創傷救治的隊伍。（3）硬件設施(shèshī)齊全，包括復蘇搶救室、急診手術室、監護室等，并能24小時處于備戰狀態。第十六頁，共二十六頁。四、創傷急救(jíjiù)模式的討論

1.創傷急救模式的不確定性：創傷急救沒有固定的模式，也不可能有固定的模式，這主要與醫院自身的特點和行政領導部門對創傷急救的重視程度有關。目前，絕大多數醫院的創傷急救是將創傷患者分至各專科進行救治(jiùzhì)，對于多發傷和出現并發癥如ARDS、MODS等的創傷患者則進行多科會診救治(jiùzhì)。這種創傷急救模式實際上是對創傷急救的不重視，每一個專科有它自己獨特的疾病，這是專科研究和臨床治療的重點。第十七頁，共二十六頁。四、創傷急救模式(móshì)的討論1.創傷急救模式的不確定性：創傷是一個急癥，隨時都可能發生，而且常常涉及全身的多個部位，缺乏專門的人員去研究和救治，尤其是缺乏創傷救治的整體觀念，多科會診很難抓住創傷患者的主要矛盾，也很難盡心盡力地去觀察和處理危重傷(zhònɡshānɡ)患者的變化，因此，將來院的創傷患者分至各專科，既耽誤救治的時間，又影響創傷救治的結局。第十八頁，共二十六頁。四、創傷(chuāngshāng)急救模式的討論1.創傷急救模式的不確定性：另一種新型創傷急救模式是將院前急救、急診科、創傷病房及ICU融為一體，形成專業化救治創傷患者的整體(zhěngtǐ)模式，注重了創傷救治的系統性和整體(zhěngtǐ)性，縮短了創傷救治的時間，提高了救治效果。第十九頁，共二十六頁。另一種新型創傷急救模式是將院前急救、急診科、創傷病房及ICU融為一體，形成專業化救治創傷患者的整體模式，醫護人員把創傷作為自己(zìjǐ)的專業，專門從事創傷患者的監護和救治，進行創傷的科研，這種模式強調了創傷救治的每一個環節，注重了創傷救治的系統性和整體性，縮短了創傷救治的時間，提高了救治效果。這種高效的創傷急救模式正在各大醫院悄然興起，但是要發展壯大，還需要改變創傷救治的觀念和得到行政領導部門的大力支持。第二十頁，共二十六頁。四、創傷(chuāngshāng)急救模式的討論2.創傷急救技術的可訓練性和可掌握性：創傷急救技術包括手術性急救技術和非手術性急救技術。非手術性急救技術主要用于創傷患者的復蘇、創傷并發癥的監測和救治以及為手術性急救做準備等。

手術性急救對大多數創傷來講是至關重要的，甚至說是關鍵性、救命(jiùmìng)性措施，其主要目的是手術止血、修復或切除損傷的臟器、清除血腫和減壓、骨折的復位和內外固定等。第二十一頁，共二十六頁。創傷急救(jíjiù)技術的可訓練性和可掌握性：創傷急救(jíjiù)技術包括手術性急救(jíjiù)技術和非手術性急救(jíjiù)技術。非手術性急救技術主要用于創傷患者的復蘇、創傷并發癥的監測和救治以及為手術性急救做準備等，主要是危重傷患者的監測和救治技術如氣管插管切開呼吸機輔助或控制呼吸技術、血流動力學監測技術、血液凈化技術、臨時起搏技術、除顫術及復蘇術等，這些技術經過嚴格的ICU訓練，醫師都能得到較好的掌握。手術性急救對大多數創傷來講是至關重要的，甚至說是關鍵性、救命性措施，其主要目的是手術止血、修復或切除損傷的臟器、清除血腫和減壓、骨折的復位和內外固定等。手術性急救技術能否被創傷急救醫師掌握，掌握的程度如何？能同別的專科技術相比嗎？這是一個長期爭論的問題。部分人總認為從頭做到腳的手術是不可能的、是高不可攀的。其實在創傷救治中手術僅僅是一種有效的救治技術，它不是哪個專科所特有，經過一定時期的手術技巧訓練和應用解剖知識的學習，都能較好地掌握手術性急救技術。再者創傷急救是專門從事創傷急救的醫師的專業，他們不得不專門研究創傷的手術性和非手術性急救技術，一個人一生都從事這樣的臨床工作和科研，不可能掌握不了創傷的手術性急救技術，我院急救部的臨床實踐也充分證明了這一點。第二十二頁，共二十六頁。四、創傷急救(jíjiù)模式的討論3.影響創傷救治效果的因素創傷救治的最終結果與多種因素有關：①患者自身的狀況如年齡、性別、受傷前是否存在各器官系統的慢性疾病、受傷前是否飲酒飽食等。②傷情的嚴重程度和受傷的機制。這是決定死亡率的主要原因，伴有嚴重顱腦外傷者死亡率成倍增加。③傷后是否得到(dédào)及時有效的救治。第二十三頁，共二十六頁。四、創傷急救(jíjiù)模式的討論完善而有效的創傷救治體系(tǐxì)和訓練有素的專職的創傷救治醫師可明顯改善創傷救治的結局！創傷救治系統是否完善和有效是降低創傷后死亡率的重要措施之一，對這個系統的研究和評估較多，多主張院外主要實施基礎生命支持以救治威脅生命的創傷并迅速(xùnsù)將患者轉送至醫院。創傷患者進入醫院后分至各專科救治或由外科住院醫師直接參與創傷的救治，都不能明顯降低創傷患者的死亡率。完善而有效的創傷救治體系和訓練有素的專職的創傷救治醫師可明顯改善創傷救治的結局。第二十四頁，共二十六頁。四、創傷急救(jíjiù)模式的討論4.建立創傷急救病房、創傷ICU病房和培養(péiyǎng)專職創傷急救醫師：沒有完善而有效的創傷救治體系、外科醫師參與創傷的救治，單純的內科醫師和急救員等都不能降低創傷患者的死亡率，因此，必須改變創傷救治的觀念和體系，以降低創傷患者的死亡率。將院前急救、急診科、創傷病房和ICU病房融為一體，培養專職的創傷急救醫師，利用手術性和非手術性急救技術整體地、有