心力衰竭的護理中山大學附屬第三醫院嶺南醫院血液內科施春香課程安排1、心臟的結構與功能2、心衰的定義3、急性心衰的病因、臨床表現、診斷4、急性心衰搶救措施、護理、預防5、慢性心衰的心功能分級、治療、護理心臟的位置、形狀、大小心臟在胸腔中部偏左，在右右兩肺之間，形狀象桃子，大小與本人拳頭差不多。

輸送血液的泵——心臟心臟強有力地收縮，將血液泵出心臟。可見,心臟是血液運輸的動力器官。心臟的組成:左心房、左心室、右心房、右心室心臟的組成1.同側的心房和心室相通，不同側的心房和心室不相通2.四個腔分別連通的血管左心室——主動脈左心房——肺靜脈，右心室——肺動脈右心房——上、下腔靜脈3.心室的壁比心房的壁厚，左心室的壁比右心室的壁厚。4.心房與心室之間有房室瓣，心室與動脈之間有動脈瓣。（防止血液倒流）血液流向圖左心室(此時為動脈血)→主動脈→各級動脈→毛細血管(物質交換)→(物質交換后變成靜脈血)→各級靜脈→上下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺部毛細血管(物質交換)→(物質交換后變成動脈血)→肺靜脈→左心房→最后回到左心室,開始新一輪循環

這個分為肺循環和體循環?。。⌒牧λソ叨x：各種心臟病心臟舒縮功能障礙負荷過重靜脈系統淤血動脈系統缺血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎心力衰竭的分類急性心衰慢性心衰低排血量型按心排量全心衰右心衰

左心衰按癥狀體征高排血量型按過程按功能障礙收縮性舒張性急性心力衰竭的具體定義定義：是指由于器質性心臟病發展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統嚴重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。心力衰竭癥狀和體征的快速出現或變化，需要緊急治療的心力衰竭。可以是新發心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化。急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的，急性心力衰竭患者常常發展為慢性心力衰竭，慢性心力衰竭患者常常出現急性失代償。我們平常所講急性心力衰竭主要是急性左心衰竭急性左心衰的常見病因1．慢性心衰急性加重

2．急性心肌壞死和(或)損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征:如急性心肌梗死或不穩定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發癥、右心室梗死；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌病；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動飲食未控制血容量增加：量和速度水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當：不恰當使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等發病機制在病因及誘因的共同作用下，導致心肌損害和心肌負荷過度，左室在短期內排血量急劇減少，心臟壓力或容量負荷顯著增加，-左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細血管滲入到肺間隙肺泡肺細支氣管而發生肺水腫臨床表現癥狀和體征：發病急驟，病人突然出現嚴重呼吸困難，呼吸急促，呼吸頻率常達30－40分鐘，端坐呼吸，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓，頻繁咳嗽，常咳粉紅色泡沫樣痰。觸診:心尖搏動向下移位，可出現交替脈。叩診:可出現心界擴大。聽診:雙肺布滿濕啰音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律血壓可升高，但伴有心源性休克時血壓降低實驗室檢查動脈血氣分析:早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高。胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶。血液動力學檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫。超聲心動圖：一般采用經胸超聲心動圖，可用以了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變。心衰標志物：B型利鈉肽（BNP）增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，如BNP＜100pg/ml心衰可能性很??；如BNP>400pg/ml心衰可能性很大，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高。急性左心衰竭的診斷流程15治療原則降低左房壓和左室充盈壓增加左心室排血量減少循環血量減少肺泡內液體滲入保證氣體交換目的在于改善心功能，減輕肺淤血病例分析患者：孫凱峰男47歲診斷為急性B淋巴細胞白血病。行化療后骨髓抑制期并發嚴重肺部感染，急性左心衰。胸部CT示左側少量胸腔積液和少量心包積液。9月20日5：30患者出現胸悶氣促、端坐呼吸、大汗淋漓，BP150/80mmHg,R44次/分，HR145次/分，spO288%,T39.1℃,雙下肺可聞及濕啰音，左下肺可聞及哮鳴音。予高流量吸氧、物理降溫、西地蘭強心、速尿利尿、硝酸甘油擴血管后，HR降至120次/分，spO2升至96%，R44次/分,BP110/60mmHg,癥狀明顯改善。

措施吸氧鎮靜利尿擴張血管強心并去除誘因

采取端坐位或半坐位:兩腿下垂，以減輕心臟負荷，也可用止血帶輪軋四肢

(1次/15min)，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人。吸氧以高流量吸氧

(6-8L/min)，導管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內壓力，改善通氣/血流比值，同時給予20%～30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。鎮靜（1）靜脈注射嗎啡

3～5mg，以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時能擴張靜脈及動脈，減少心臟前后負荷。（注意：呼吸抑制、血壓過低）肺水腫伴有顱內出血意識障礙慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量。(2)地西泮的應用:對于癥狀不嚴重者可使用地西泮注射液每次5～10mg

肌內或靜脈注射。利尿呋塞米40～100mg靜脈注射(2min

內推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負荷，很快緩解呼吸困難，必要時可重復使用，但注意電解質和血壓。5、血管擴張劑（1）

硝普鈉:

小動靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開始3ug/min/kg；迅速滴定到預期血壓；最大劑量10ug/min/kg.直至癥狀緩解或收縮壓低于100mmHg時，然后用有效劑量維持至病情穩定，停藥時應逐步減量，突然停藥可引發反跳。超過72h有氰中毒，6h

更換1次液體，避光應用，多用于高血壓危象。

(2)

酚妥拉明:

受體阻斷劑，擴張小動靜脈.(3）硝酸甘油:擴張靜脈（降低前負荷）擴張冠狀動脈（抗缺血）。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，初始靜脈應用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min,直到臨床有效，小劑量使靜脈擴張，大劑量使小動脈擴張，并有擴張冠狀動脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h產生耐藥現象。6、正性肌力藥物

(1)強心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強心肌收縮力最有效的藥物。(西地蘭)(2)磷酸二酯酶抑制劑:米力農氨力農，此藥僅用于重癥心力衰竭時短期應用(3)兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺:

是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭.7、糖皮質激素降低毛細血管通透性，減少滲出，對于急性肺水腫有效，應在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg或使用氫化可的松100～200mg靜脈注射8、其他:氨茶堿應用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難

9、治療原發病消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常，左房室瓣狹窄者行緊急左房室瓣球囊成形術或左房室瓣分離術2010年中國首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦國家I類新藥———重組人腦利鈉肽(rhBNP,新活素）新的利尿劑——rh-BNP

BNP后負荷利尿醛固酮PCWP

利鈉

前負荷

呼吸困難內皮素BNP作用機制利鈉、利尿、擴張血管拮抗交感神經、抗利鈉激素和RAAS等神經內分泌因素的過度激活延緩心臟重塑維護心功能搶救配合與護理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。氧療：6-8升/分、加20—30%酒精迅速開放2條靜脈通道,遵醫囑正確使用藥物,觀察療效與不良反應。病情監測：嚴密監測生命體征及血氧飽和度。檢查血電解質、血氣分析等。同時注意觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態、皮膚顏色及溫度等。心理護理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理,恐懼和焦慮又可導致交感神經系統興奮性增高,使呼吸困難加重。這時要求醫護人員在搶救時必須保持鎮靜、操作熟練、忙而不亂,使病人產生信任和安全感。避免在病人面前討論病情,同時做好病人的安撫工作,提供情感支持。飲食：進易消化食物，，可少量多餐，用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。

出入量管理：對無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/d，緩解癥狀。3-5天后，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。加強皮膚及口腔的護理：心衰患者常被迫采取端坐臥位，所以應加強骶尾部皮膚的護理，上氣墊床，預防褥瘡?？蔀榛颊叨〞r按摩、翻身，護理動作應輕柔，防止皮膚擦傷。保持大便通暢：腹內壓增加→心臟負擔加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神經張力過高，反射性引起心律失常→危及生命；控制靜脈補液速度：20~30滴/分；預防1.及時控制或祛除心內外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預防和控制風濕活動；積極預防和控制感染性心內膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。

2.迅速糾正心律失常：當心臟病患者發生心律失常時，應迅速給予糾正，異位心律恢復至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發生。3.糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調。4.治療貧血并消除出血原因。5.避免輸液過多、過快。6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。7.其他避免過度勞累、情緒激動。

8.過度肥胖者應控制飲食。經常鍛煉身體。慢性心力衰竭的分級美國紐約心臟病協會（NYHA）分級I級:體力活動不受限，日常活動不引起心衰癥狀；II級:體力活動輕度受限，日?；顒映霈F心衰癥狀;III級:體力活動明顯受限，輕于日?；顒映霈F心衰癥狀;IV級:不能從事任何體力活動，靜息狀態下有心衰癥狀.慢性心衰的治療1、病因治療（1）基本病因治療（2）消除誘因（關鍵）2、一般治療：（基礎）注意休息，充足睡眠根據心功能狀態進行鍛煉（有氧運動）調整生活方式，忌煙酒，作息規律控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態大便通暢等3、減輕心臟負荷（1）休息（2）控制鈉鹽的攝入4、增加心排血量5、藥物治療：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、血管擴張劑護理措施心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。1.休息與活動心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。2.飲食低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素飲食：限鹽﹤5g/日；少食多餐、避免過飽；飲食清淡、易消化、有營養；多食蔬菜、水果；戒煙、酒。3.避免誘發因素：避免呼吸道感染，保持大便通暢。4.病情觀察：呼吸困難、發紺、水腫情況，控制輸液量及速度，記錄24小時出入量、體重。5.吸氧：2-4L/min

6.用藥的護理

（1）洋地黃類藥物的毒性反應以及中毒后的處理

藥物用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mgqd

（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd