醫保知識講座

第一頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3部分(bùfen)政策自付 定義：指按醫保政策需先自付一部分再進入統籌計算內容：乙類藥品國產(guóchǎn)先自付10%，合資自付20%，進口30%，特檢自付30%，特治20%。第二頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3醫保分類(fēnlèi)城鎮職工醫療保險城鎮居民醫保生育(shēngyù)保險離休干部醫療保險工傷保險新農合第三頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3需要了解(liǎojiě)的幾個醫保概念

個人自付、統籌支付(zhīfù)

起伏線

完全政策自付、部分政策自付

比例自付

封頂線

特檢、特治

大病醫療第四頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3個人(gèrén)自付起付線政策自付：完全(wánquán)自付、部分自付比例自付第五頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3起付線起伏線：簡稱“門檻費”，指醫療保險統籌支付(zhīfù)的起付標準。在此標準下醫藥費由個人自付，超過此標準才進入統籌基金支付(zhīfù)省醫保：每年度只第一次住院有900元，長沙縣第一次住院900元，第二次450元，第三次270元市醫保：每年度第一次住院900元，第二次450元，第三次270元城鎮居民醫保：長沙市：每年度只第一次住院700元；長沙縣：每次400元。新農合：700元第六頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3完全(wánquán)政策自付定義：指醫保政策(zhèngcè)不予支付的費用內容：包括超出醫保支付的床位費、醫保目錄以外的藥物及診療項目、空調費、電話費、院外會診費、救護車費、陪護費、鋼絲床、自愿購一次性物品如便器、口表、中單、某些一次性或限額外材料如起搏器、支架超限額部分、腰托、頸托、電按摩、無痛胃鏡、腸鏡、鎮痛泵等第七頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3比例(bǐlì)自付進入(jìnrù)醫保統籌計算的費用，病人個人還需自付一定的比例。分段計算醫保中心不同，自付比例不同在職、退休、公務員的自付比例不同醫保中心系統根據個人信息設置好的第八頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3進入統籌計算(jìsuàn)費用的計算(jìsuàn)方法醫療(yīliáo)總費用—政策自付（完全自付+部分自付）—起付線第九頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3進入統籌(tǒngchóu)分段計算自付比例省醫保0-1萬1—16萬16-20萬1、在職(zàizhí)12%8%6%公務員7%3%4%2、50歲-退休7.2%4.8%4.8%公務員5%1%1%3、退休7.2%4.8%4.8%公務員3%1%1%第十頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3進入統籌(tǒngchóu)分段計算自付比例市醫保0—1萬1—8萬8－20萬1、在職(zàizhí)12%8%6%公務員7%3%4%2、退休7.2%4.8%4.8%公務員3%1%1%第十一頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3封頂(fēnɡdǐnɡ)線定義：一個年度(niándù)內住院醫療費用最高限額（剔除完全自負部分）；超過部分由個人承擔省、市醫?；踞t療：20萬市城鎮居民醫保：非從業居民6萬，未成年人10萬長沙縣居民醫保：報銷費用居民5萬，未成年人7萬新農合：5萬元第十二頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3特檢、特治特檢：CT、TCD、MRI、骨密度、胃腸鏡、14碳、心電監護、血氧飽和度、麻醉監測、彩超、心腦血管造影術、特治：高壓氧、康復治療(zhìliáo)、機械輔助呼吸、監護室床位費、介入治療(zhìliáo)、各種腔鏡治療(zhìliáo)等特檢自付30%，特治自付20%第十三頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3一、基本醫療保險相關(xiāngguān)政策規定基本上是與各醫保中心(zhōngxīn)所簽協議內容第十四頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3急診搶救有關(yǒuguān)規定參保人員住院前72小時內發生的不間斷的急診搶救費用以及經急診搶救無效死亡的醫療費可列入報銷范圍。非搶救類急診發生的費用不列入報銷范圍，可由個人帳戶支付急診搶救費用先由參保人員全額墊付，住院后三天內（不要等到出院才來），帶醫保手冊、急診留觀病歷、醫療費用票據（背面有科主任簽名）、藥物清單到醫?？平涐t保科審核后，到住院科入帳，相關票據復印存檔，經辦人員簽名蓋章后將急診費用轉入預交款(jiāokuǎn)?？缭簱尵荣M在住院終結后到醫保中心報帳第十五頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3大病(dàbìnɡ)醫療參保職工每年由單位或個人一次性向醫保中心交納每人90元，用于支付在這一年確因病情危重及搶救病人醫療費用超過基本醫療封頂線（省醫保16萬、市醫保8萬）的醫療費用。省、市醫保最高均可用20萬進入大病不需要申請，也不是每個參加了大病醫保的病人住院時都可以(kěyǐ)用那么多費用，完全是根據病情需要第十六頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3參保病人(bìngrén)入院要求參保病人住院憑《住院證》、?醫保手冊?、身份證，到住院科辦理入院手續(shǒuxù)。醫保結算處在入院兩天內確認其是否享受醫保待遇，并在醫保系統內登錄，傳輸；對不能享受醫保待遇者及時告之科室，科室馬上告訴病人。第十七頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3參保病人(bìngrén)入院后接診醫生應核對參保病人?醫療保險手冊?、《身份證》、完善《住院通知單》，發現與所持證件不符者應及時報告醫?？?。不能出現“冒名頂替住院”和“掛床住院”、“虛構病歷資料或故意將自費(zìfèi)項目的費用轉為統籌支付費用”等套取醫?；鸬冗`規現象。一旦發現所有損失由科室和個人負責。第十八頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3嚴格(yángé)掌握入、出院標準不得將不符合住院條件的參保人員收住院（包括可在門診完成的檢查和治療），入院時間與前次住院出院時間不得少于28天，（急診、惡性腫瘤放化療除外）因特殊情況(qíngkuàng)需在28內再次住院時（包括轉院），醫生必須當天（最遲不超過2天）填寫再住院申請表，提出接收理由報醫保科及醫保中心審批，審批通過前按自費住院，通過后改醫保。各科室不得無故推諉參保病人，不得以控制指標為由將未達出院標準參保病人催趕出院或自費住院，對符合出院標準的參保病人及時辦理出院手續。第十九頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3基本醫療保險(yīliáobǎoxiǎn)用藥管理基本醫療保險用藥實行報銷范圍管理，基本參照《湖南省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊（2011年版）》報銷范圍分西藥、中成藥、中草藥三個部分和甲、乙兩個類別凡“甲類藥品”所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；凡“乙類藥品”所發生的費用，先由參保人員自付一定(yīdìng)的比例（5-30%），再按基本醫療保險的規定支付原則上只使用醫保目錄范圍內的藥品，同等療效藥品中應先選擇價格較低的品種，甲類藥品要占30%。凡超出報銷范圍所發生的費用由參保人員全額自付第二十頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3自費項目簽字(qiānzì)同意醫生應以降低參保病人個人負擔為原則，確因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目時，須向病人或家屬解釋清楚(qīngchu)，并在“自費項目同意書”簽字確認后方可執行，否則參保病人有權拒付，拒付費用由醫生負責。第二十一頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3三合理(hélǐ)、四吻合參保病人住院應做到合理檢查、合理用藥、合理治療?；灐z查、用藥、治療應在病程記錄說明，并有結果(jiēguǒ)分析。住院費用四吻合：費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合第二十二頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3合理(hélǐ)檢查嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不能將一些不必要的化驗、檢查和特殊項目(xiàngmù)（ＨＡＶ、梅毒、彩超、ＣＴ、ＭＲＩ套餐）列為常規檢查。第二十三頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3住監護室要求(yāoqiú)參保病人因病情嚴重須住監護室時，須有副主任以上職稱(zhíchēng)醫師意見和記錄，監護時間一般不超過7天。特殊情況需延長時，及時報告醫?？圃賵筢t保中心審核備案監護室床位費每天200元，病人需自付20%第二十四頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3出院(chūyuàn)要求對符號出院條件的參保病人及時辦理出院手續符合出院條件拒絕出院時，經病人或家屬簽字按自費病人處理。參保病人出院時醫師應在?診療手冊(shǒucè)?上詳細記錄住院治療情況和出院帶藥情況第二十五頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3參保人員(rényuán)出院帶藥標準省、市、區職工和居民醫保：急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種(pǐnzhǒng)不超過4種。病人出院時未吃完的藥也視為出院帶藥。只能帶與疾病治療有關的口服藥，不得帶檢查和治療項目出院。出院帶藥的數量和品種必須在出院記錄和出院醫囑上有詳細記錄。農村合作醫療：急性病不得超過3天量，慢性病不得超過7天量，品種不超過4種第二十六頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3出院后28天內允許再住院(zhùyuàn)情況新發疾病；指本次住院與前次住院的診斷和治療不同的疾病突發疾?。褐覆∏槲Ｖ仨毦o急搶救或急癥(jízhèng)手術的病惡性腫瘤放化療期間需住院完成治療療程者第二十七頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3轉院就診(jiùzhěn)情況標準因醫療服務設施或醫療技術水平限制需要轉上級醫院確診、搶救或手術者腦血管意外或惡性腫瘤等患者因病情緩解需轉下一級醫院康復(kāngfù)或輔助治療首次確診的特殊疾病如精神病、結核病、惡性腫瘤需轉?？漆t院第二十八頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3醫保中心(zhōngxīn)給醫院的各項控制指標省、市醫保人均住院費7200元，腫瘤放化療病人(bìngrén)15000元，廳級公務員15400元，轉科14400元。長沙縣7000元，寧鄉縣6500元。藥品比例48%（甲類藥所占比例30%）返院率（出院2個月內再住院人數比總出院人數）20%化驗檢查比例16%自付比例25%檢查陽性率75%第二十九頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3特殊(tèshū)情況（一）重癥肝炎、重度肝硬化并腹水、肺性腦病、骨科內置材料植入、心臟體外循環手術、心導管治療手術（冠脈造影除外，另外起搏器和血管內支架限額(xiàné)外費用可不納入次均指標控制）、腎移植手術、重癥胰腺炎、腦溢血、開顱手術等10種疾病人均費用標準不超過30000元。第三十頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3特殊(tèshū)情況（二）上述10種疾病中的特殊費用和其他重大疾病費用很大需要(xūyào)單列者，需填寫特殊費用審批表交醫保中心審核，申報比例在千分之十五以內。醫院當月申報、當月審核、當月結算。轉科治療限內科轉外科手術或外科手術后轉內科治療其他疾病，人均費用標準不超過14400元，轉科病人醫生要向醫?？茣鎴蟾?，即填寫轉科申請表（同28天內再住院報告），此表要交醫保中心審核確認第三十一頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3長沙縣的不同點不管是普通、廳級、離休或其他，次均住院費均為7000元。特殊情況預計費用可能會超過14000元，科室醫生填報特殊費用申請表交醫?？茖徍耍t?？茖⒋吮韨髡娴街行牟⒃诰W上打報告申請費用單列，中心審批通過(tōngguò)后費用可單列病人因病情需要住院時間超過2個月，或住院費用超過6萬元，醫生要在此前將病人情況向醫保中心報告，待中心審核同意后繼續住院。起付線不同：城鎮職工第一次住院900元，第二次450元，第三次270元。城鎮居民：每次400元；第三十二頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3意外(yìwài)傷害定義（納入醫保條件(tiáojiàn)）：因年邁行動不便、因病（如高血壓、低血糖、腦血管意外后遺癥等）和確屬不可預料原因導致的無第三方責任的意外傷害患者。不屬于意外傷害范疇：因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通事故、醫療事故等原因造成的傷害接診意外傷害患者后，必須嚴格按規定進行審核，符合條件者其費用方可納入醫保?？剖叶酱俨∪嘶蚣覍僭敿毺顚憽兑馔鈧徟怼?，將傷害發生的時間、地點、原因寫明，有兩個證明人簽字和電話，到單位或居委會蓋章（確認非工傷）；填好后交醫?？茖徍恕７蠗l件者其費用方可納入醫保。醫生要如實書寫病歷，嚴禁弄虛作假。第三十三頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3單病種包干(bāoɡàn)定義：按病種實行費用包干。超出包干標準費用由醫院(yīyuàn)負責。實行費用包干后相關檢查、化驗、治療、用藥可不受“三個目錄”的限制。結算辦法：在職：自付包干費用的15%，（尿毒癥自付10%）。退休：自付包干費用的10%，（尿毒癥自付9.7%）。公務員：自付部分補助50%。出院后若28日內因該?。êl癥）再次住院，醫保中心可拒付其上次住院的醫療費用第三十四頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3自付部分(bùfen)封頂省醫保為了從根本上減輕病人負擔，對定點醫院實行自付部分封頂。三級醫院病人自付比例（剔除超標床位費）不超過(chāoguò)25%（其中全自費藥品不超過(chāoguò)4%），25%-27%之間的費用由醫保承擔60%，醫院承擔40%；27%以上部分全部由醫院承擔。從年度預留金中拒付。第三十五頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3需要打報告(bàogào)的幾種情形28天內再住院、轉院、轉科(zhuǎnkē)意外傷害使用內置材料住監護室超過7天，離休住院超過90天。省離休醫保每個出院病人寫《健康管理檔案》離休醫保病人確因病情需要使用目錄外藥品長沙縣醫保預計費用超過14000元及住院時間超過2個月和費用超過6萬元費用特別高需要申請單列第三十六頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3基本(jīběn)醫療可報床位費離休及廳級公務員：60元其他人員：基本(jīběn)醫療40元，生育醫保30元超過標準部分除醫院優惠30%外，全部自付。中和樓為優價病房沒有優惠第三十七頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3二、離休干部醫療(yīliáo)服務政策

第三十八頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3綠色通道保障服務質量、熱情周到五優先：掛號、門診(ménzhěn)、住院、檢查、治療優先第三十九頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3離休(líxiū)門診建立醫療費用檔案和費用臺帳接診醫生必須在離休干部醫療手冊上詳細記錄病情，不得以“取藥”代替病歷記錄用藥控制在5-6種，急性病不超過15天，慢性病不超過30天，只能開治療藥，不能開保健藥費用每天不超過省醫保800元，市醫保600元，每月不超過1500元病人出院(chūyuàn)后1個月內不能在門診拿藥，所以在病人出院(chūyuàn)時要帶足所需藥，不然病人沒藥吃。第四十頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3離休干部就醫(jiùyī)住院要求確認身份：離休干部就診、住院必須認真核對其所持《離休干部醫療手冊》、《離休干部榮譽證》及身份證，非本人持證就醫，不得享受離休干部待遇住院需交200元預付款用藥、診療參照《基本醫療藥品目錄》和離休干部《三個目錄》，保留《基本醫療藥品目錄》的限制用藥要求，目錄內無自付部分因病情需要使用目錄外藥品，醫生在使用前向醫保中心打報告，審批同意后可以使用，病人(bìngrén)自負2%。同時必須征得離休干部本人或家屬同意，并簽字認可。超出預交款部分先交款。派特CT是自費。醫療管理同基本醫療第四十一頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3離休干部住院(zhùyuàn)時間原則上不超過90天，特殊情況需延長住院時間(shíjiān)的，需在住院時間(shíjiān)滿90天后3個工作日內書面報告醫保中心第四十二頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3離休干部可報床位費離休干部可報60元第四十三頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3離休干部出院(chūyuàn)帶藥出院帶藥的品種和數量必須有詳細記錄急性病不超過(chāoguò)15天，慢性病不超過(chāoguò)30天，品種不超過(chāoguò)6種慢性病人藥要帶足，因為出院后本月內不能在門診拿藥第四十四頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3內置材料支付(zhīfù)標準（省醫保一）心臟起搏器：單腔的15000元/套、雙腔及三腔20000/套、臨時起搏器6000元/套；心臟瓣膜(bànmó)：8000元/個；人工晶體：800元/只，人工補片800元/個；人工關節：人工髖（含人工股骨頭）、膝關節8000元/套；第四十五頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3內置材料支付(zhīfù)標準（省醫保二）血管支架：主動脈支架為20000元/個，冠脈支架、腦血管支架和其他血管支架8000元/個，血管支架安裝數原則上每人次控制在三個以內，血管球囊為5000元/個除上述以外納入基本醫療保險支付范圍的高值醫用耗材統籌(tǒngchóu)支付比例為80%，單件統籌(tǒngchóu)支付最高限額為2萬元。第四十六頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3內置材料(cáiliào)支付標準（市、區醫保）心臟起搏器：單腔的12000元/套、雙腔及三腔15000/套、臨時起搏器5000元/套；心臟瓣膜(bànmó)：生物膜6000元/個；機械膜7000元/個人工晶體：600元/只，人工補片800元/個；人工髖關節：4000元/副，人工股骨頭1500元/個，膝關節8000元/套；支付范圍內個人自負20%，超過全自負第四十七頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3三、生育(shēngyù)醫保省醫保、市醫保、區醫保職工及居民均已定點參保職工和居民連續(liánxù)繳費10個月以上才可享受待遇。第四十八頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3門診(ménzhěn)報銷嚴格審核就診人員的生育待遇資格，核對《醫保手冊》、《準生證》、《結婚證》及身份證，并復印各證帶照片那一頁備查上環、取環：100元流產(liúchǎn)：門診400元，住院1000元引產：門診800元，住院1600元產前檢查：單胎600元，多胎700元第四十九頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3住院報銷(bàoxiāo)標準平產：2000元難產：2400元無適應癥剖宮產:2400元剖宮產：3600-4000元流產：1000元引產(yǐnchǎn)：1600元輸卵管結扎術：1300元居民醫保：住院生育1000元，產前檢查300元第五十頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3四、城鎮居民醫保參保對象：本市不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學生、少年兒童、大學生和其他非從業城鎮居民繳費標準：未成年人自付40元，政府承擔40元共80元；非從業居民自付240元，政府承擔60元共300元；老年居民自付60元，政府承擔240元共300元繳費時間(shíjiān)：每年11月30日前繳納下一年度費用，過期補繳或剛辦理要三個月后開始享受第五十一頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3起伏(qǐfú)線及最高支付限額起伏線：三級醫院700元，在年度第一次住院時支付封頂線：未成年人10萬，非從業居民和老年居民6萬報銷比例：三級醫院自付50%，基金支付50%未成年人發生意外傷害的門診費用可報50%結算(jiésuàn)年度：每年1月1日至12月31日，青少年每年9月1日至次年8月31日第五十二頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3醫療(yīliáo)要求用藥、診療(zhěnliáo)項目、醫療服務同基本醫療保險出院帶藥：急性病不超過7天，慢性病不超過15天，品種不超過4個無次均費用要求居民生育醫保：住院生育1000元，產前檢查300元。特殊門診暫定三個病種：惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異及免疫抑制治療第五十三頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3五、新農合相關政策(zhèngcè)規定服務對象：參合農民入院時認真核對參合農民《新型農村合作醫療證》和身份證，入院后《參合證》由科室統一保管新農合的病人在病歷首頁蓋章做標識。住院費用由病人墊付（長沙縣除外(chúwài)），出院后回當地報銷需要病人自費的項目及藥品，事前要向病人講清并簽字。第五十四頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3新農合醫療(yīliáo)要求（一）認真執行疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準。堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則嚴格執行《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（修訂版）》，如因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物和項目，及時告知病人或家屬，并經其簽字(qiānzì)同意，。出院帶藥；急性病不超過7天量，慢性病不得超過15天量。品種不超過4種。第五十五頁，共六十三頁。醫保知識講座——7.3新農合醫療(yīliáo)要求（二）認真執行《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍（試行）》有關規定，嚴格掌握大型設備檢查及特殊診療項目的指征，因病情需要(xūyào)使用自費診療項目或部分報銷的大型儀器設備檢查及特殊診療項目的，及時告知病人或家屬，并經其簽字同意?？蓤蟠参?/p>