一例跌倒病人案例分析一例跌倒病人案例分析一例跌倒病人案例分析xxx公司一例跌倒病人案例分析文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度一例跌倒病人案例分析時間：地點：會議室主持人：記錄人：參加人員：（護士長）：昨天晚上我們科室發生了一例患者跌倒事件，患者住院期間發生跌倒是比較常見的不良事件，也是我們需要特別注意的地方，我覺得如何避免患者跌倒是對于護士來講非常重要的事情，因此今天大家聚集在此一起來討論患者跌倒的原因，并提出有效的防范措施很有必要。下面讓當時的值班護士將患者的基本情況及事情發生的經過向大家匯報一下。（護師）：患者，男，67歲，系“頭暈、頭痛一年加重半月伴納差乏力一周”入院，擬“頸動脈硬化”收住我科。入院后患者給予營養神經、擴血管等支持治療。患者予06：30分洗澡后在衛生間門口發生跌倒，護士聽到呼叫后立即奔赴事發地點，協助將患者安置予病房，查看患者神智清楚，無明顯外傷存在，測生命體征正常，立即通知醫生，告知生命體征情況，協助醫生給予患者體格檢查，無明顯異常。安撫患者情緒，告知安全事項。（護士長）：將患者的基本病史及事情的發生經過向大家匯報完了，下面大家就該患者跌倒的原因開始討論，分析可能存在的危險因素，這樣能夠有效的避免該類時間的發生。（主管護師）：我來講一下該患者首先存在的一個護理問題就是軀體移動障礙，大家在平時的工作中也都知道，所以這屬于一個高危人群，是我們日常工作中需要重點護理和監護的對象，像該類患者，一定需要我們加強巡視和安全知識的宣教。在思想上，我們也要有安全意識，切記不可掉以輕心。我覺得該患者發生跌倒的原因之一就是患者的安全告知和護理是欠缺的，需要加強。（護師）：我同意，我想補充的就是該患者發生跌倒的另一方面是自身的原因，就是患者對自身的評估是欠缺的，該患者自己認為自己可以到衛生間，所以他在入廁的時候沒有告知家人也沒有通知護士來協助。我不知道該患者是害怕麻煩別人，還是自己相信自己的緣故，總之，他對自己的自身情況的評估是欠缺的。（護士）：患有糖尿病，此類疾病是易致機體平衡失調的慢性疾病，還有像高血壓、糖尿病、腦梗塞后遺癥、冠心病等，常常需同時服用多種藥物。如降壓藥，降血糖藥，安眠藥，鎮靜藥等，特別是鎮靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。因此我認為從患者的疾病因素考慮這也是一個重要的跌倒因素。（護士）：我從環境因素來考慮，患者發生跌打的原因還包括：患者入住病房后，對環境不熟悉，時有地面潮濕、光滑，光線不足，衛生間、走廊等未加扶手，病床兩旁未加床旁欄，床尾搖手柄外露，座椅松動等，這些都是導致患者意外跌倒的因素。其中，因床尾搖手柄使用后未及時歸位而導致患者跌倒的情況也是存在的。（護士長）：大家就該患者發生跌打的原因從幾個方面入手分析的很全面，下面就如何預防跌倒現在開始提出你們的意見。（護師）：我來回答一下，做好患者入院危險因素評估，對于年齡較大、老年女性、心腦血管疾病患者等在入院時護士要做好患者安全評估，從各方面判斷是否屬于易跌倒高危人群，并標示黃色“防跌倒”醒目標志在床頭，以有效提醒護士、患者及陪人提高警惕，預防跌倒。向入院患者介紹病區環境及安全設施，病房規章制度，協助患者熟悉病區環境，宣傳安全防范知識，提高患者或其家屬對跌倒可能發生的警惕性，提高安全防范意識。呼叫鈴安置在床頭或枕邊，向患者示范使用方法。日常用品放在患者伸手可及的位置，易于取放。督促工友避免在患者活動高峰時間段進行拖地，如早晨起床洗漱、中午、旁晚進餐后等時間段。拖地時避免地面過濕，建議使用濕拖后再干拖一遍，并放置“小心地滑”警示牌，護士應及時提醒患者小心慢行或暫停活動。人行道禁止擺放障礙物，保持通暢，衛生間、浴室、走道等安裝扶手，衛生間、浴室易潮濕的地方設置防滑墊，安裝呼叫鈴。護理人員要加強巡視，必要時應加上床旁護欄或約束帶，使用床搖手柄后應及時將其收縮回床底下，避免外露。夜間病房應開夜間照明燈。（護師）：我來補充一下，護士要經常檢查病區用物完好情況，避免床旁桌、座椅等松動、損壞而增加危險因素，要及時發現問題，及時維修。加強護士自身基本藥物知識的鞏固，對使用易增加在醫院內跌倒危險藥物的患者，要嚴加注意檢查患者用藥后反應，防止因眩暈而導致跌倒，同時加強患者對用藥知識的指導。對由于疾病因素致活動障礙、頭暈不適等，應加強陪護及巡視，告知患者要有護士或陪人的陪護下才能下床活動，以免發生意外。指導患者改變體位動作宜緩慢，醒后片刻再起床，起床后待30S再下床站立，站立30S后再走動。對床頭掛上“防跌倒”警示牌的易跌倒高危患者，護士要加強主動巡視，協助患者上廁所，穿衣服，倒開水等日常生活護理，加強床邊交接班。（護士）：加強護患溝通，加強安全健康教育，老年人神經系統逐漸出現生理性老化，致記憶力、理解力減退，視覺減退，因此，在患者入院時及住院期間不定期進行安全健康教育，采取面對面溝通、派發宣傳單方式進行，方便鞏固記憶。指導老年人穿衣、褲、鞋大小應適宜，尤其褲腿不宜過長，否則會影響行走，盡量避免穿拖鞋，宜穿防滑鞋步行，外出活動或檢查時應有人陪伴。向所有員工、高危患者和家屬提供教育與訓練，使他們從在跌倒意識、辨別高危人群和干預措施方面都有明確的認識和熟練的技能，從源頭上予以預防。（科護士長）：今天的案例分析，大家分析的很透徹，跌倒的事件看似仿佛不可避免，實際上如果我們平時把工作做好、做足、做踏實的話，這些不良事件是可以避免的。第一，加強安全知識的宣教。第二，加強安全意識。做好病人的安全工作，將一些危險因素去除掉。第三，一些特殊的患者，一定要班班交接，加強巡視。我們需要做的事情是很多的。大家以上的陳述就是我們平時工作需要做到的。（護士長）：今天非常感謝護士長能夠參加我們科室的這次案例分析。我認為加強護士安全防范意識及責任心教育，對老年行動不便，視力模糊，服用降壓藥，降糖藥等易跌倒高危患者要多加巡視，反復叮囑若有需要幫忙，應及時反映給護士，使能得到及時的協助。對患者的基本情況要熟悉，對存在或潛在的危險因素