衛生部《三級綜合(zōnghé)醫院評審標準及實施細則》解讀2012.2.10第一頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀主要(zhǔyào)內容我國醫院評審的歷史(lìshǐ)及發展《標準及實施細則》的簡要說明從某醫院評審過程看我們存在的不足第二頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀我國醫院(yīyuàn)評審的歷史及發展第三頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀醫療機構評審工作回顧（1）1989年11月衛生部發布《關于實施醫院分級管理的通知》我國醫院分級管理與評審工作正式啟動根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設(zēnɡshè)特等。特等醫院由衛生部評審，其他級別由省級衛生行政部門評審

第四頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（2）1994年2月國務院發布《醫療機構管理條例》第41條明確規定“國家(guójiā)實行醫療機構評審制度”從此評審制度納入了法制軌道第五頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（3）1994年8月衛生部發布了《醫療機構管理條例實施細則》規定各級醫療機構評審委員會負責醫療機構評審的具體實施（4）1994年9月衛生部發布《醫療機構評審委員會章程》規范評審工作（5）1996年11月衛生部又發出《關于進一步搞好醫院(yīyuàn)分級管理和醫院(yīyuàn)評審工作的通知》提出要對醫院評審工作進行全面總結、糾正存在的問題第六頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（6）1998年8月衛生部發出《關于醫院評審工作的通知》要求實事求是地認真總結經驗醫院評審工作暫停（7）對第一輪評審工作的評價(píngjià)第一輪評審：17708所其中：三級3100所二級558所一級14050所占98年醫院總數24.4%

國際名列第一

第七頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀成績：歷時十年促進了醫院建設提高了科學管理水平促進了醫療質量提高增強(zēngqiáng)了醫院的凝聚力培訓了一批醫療管理人才第八頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀存在的問題：盲目加強基礎設施(jīchǔshèshī)建設浮夸弄虛作假形式主義等第九頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀醫療機構評審工作的延續2005年起衛生部相繼發布《2005－2009年醫院管理年活動方案》、《醫院管理評價指南（2005與2008版）》，全國醫院百日安全大檢查、醫療質量萬里行、大型醫院巡查等活動。2009年衛生部成立“醫療服務監管司”、專門設置了評價處主管醫院評價活動。制定(zhìdìng)了《三級綜合醫院評價標準》(征求意見稿)及《三級綜合醫院評價標準實施細則》(征求意見稿）。第十頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀2011.4.18，在總結我國醫院評審評價和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，衛生部正式下發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》

是各地開展三級醫院等級評審工作的主要依據。2011.9.21，衛生部下發《醫院評審暫行辦法》醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正(gōngzhèng)的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。第十一頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀組織機構

衛生部和衛生部醫院評審委員會負責全國醫院評審的領導、組織及監督管理。各省級衛生(wèishēng)行政部門成立醫院評審領導小組，負責本轄區的醫院評審工作。醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。第十二頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審(pínɡshěn)結論

各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。由省級衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書及標識。第十三頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀《標準(biāozhǔn)及實施細則》的簡要說明第十四頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀指導原則特點

評審方式的轉變

主要內容評審獲得通過(tōngguò)的要求第十五頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀原則“政府主導、分級(fēnjí)負責、社會參與、公平公正”方針“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”主題“質量、安全、服務、管理、績效”指導(zhǐdǎo)原則第十六頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀特點通過評審工作促進(cùjìn)醫院實現“三個轉變”

發展方式上：由規模擴張型轉向質量效益型。管理模式上：從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理。投資方向上：醫院支出要從投資醫院發展建設轉向擴大分配，提高醫務人員收入水平。第十七頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀特點在“三個轉變”基礎(jīchǔ)上實現“三個提高”提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理提高待遇：通過改善醫務人員生活待遇，切實調動醫務人員積極性。第十八頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審(pínɡshěn)方式的轉變

1.單一的專家組團現場評審，轉變為多途徑評價、院內外綜合(zōnghé)評價，將結構、過程、結果質量組合評價；2.原來按分科室、分專業的評審方式，轉變為從醫院整體系統進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業和科室貫穿在一起進行整體評價；第十九頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審(pínɡshěn)方法----“追蹤檢查法”現場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務全過程，將所涉及各專業和科室的標準條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫院整體的服務品質。通過追蹤個別病人在醫院醫療護理系統中的經歷與感受，評價醫院服務整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務過程品質、環境(huánjìng)設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫院感染控制。評價醫院對醫院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫院對規章、制度、流程、診療常規與操作規程的執行力。第二十頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審(pínɡshěn)方式的轉變

3.原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設備、人員編制，轉變為實地檢查制度與流程的執行力的評價，注重醫院管理內涵的評價；4.原來對結果采用的千分制，轉變為運用(yùnyòng)質量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，為每條標準執行力分為“A檔、優秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”：“D檔、不合格”四檔，保持了標準條款之間的公平性。第二十一頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀主要(zhǔyào)內容范圍：適用于三級綜合性公立醫院。共7章73節381條標準與監測指標第1至第6章共67節344條標準，用于實地評審第7章共6節37條監測指標，用于對醫院(yīyuàn)運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價第二十二頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀名稱章節標準條款核心（重點★）第一章堅持醫院公益性16313第二章醫院服務18333第三章患者安全110254第四章醫療質量安全管理與持續改進12716511第五章護理管理與質量持續改進15202第六章醫院管理

111606第一章至第六章各章節的條款(tiáokuǎn)分布第二十三頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審標準項目(xiàngmù)分類基本標準項目：適用于所有三級綜合醫院

核心標準項目為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”，帶有★標志，具備單項否決（終止評審進程）的作用。可選標準項目

主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制(kòngzhì)，需要審批的項目，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。

第二十四頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審(pínɡshěn)結果表達方式評審結果(jiēguǒ)采用“五檔表達方式”

D不合格E不適用B良好PDCA循環等級評審遵循的原理A優秀C合格第二十五頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀達標率≥90%完全達到有持續改進且成效良好做到PDCA達標率≥80%

一般水平以上有監管有結果做到PDC

達標率≥60%

一般水平有機制且能有效執行僅做到PD達標率≤60%一般水平以下,僅有制度或規章或流程,未執行僅P或全無A優秀B良好C合格D不合格標準條款的性質(xìngzhì)結果

第二十六頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審(pínɡshěn)結果判定原則

判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合(fúhé)“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。第二十七頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀評審(pínɡshěn)獲得通過的要求

1.第一章至第六章獲得(huòdé)通過的要求項目第一章至第六章每章節其中22條核心標準類別每條平均達到各條達到

C級B級A級C級B級A級

或5分或7分或10分或5分或7分或10分甲等≥95%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第二十八頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀2.第七章獲得通過(tōngguò)的要求

項目第七章不良事件報告數類別第三節第四節第五節第六節/每百床/年甲等前六十百分位前六十前六十前六十百分位≥20例百分位百分位乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例第二十九頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀3.各項標準條款(tiáokuǎn)要素審核能滿足要求的時限標準類別A級評審的時段B級評審的時段C級評審的時段基本標準對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求。對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本/部分符合要素的要求。對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，很少/未執行要素的要求。可選標準對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求；對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本符合要素的要求；激勵標準或僅有3個月完全符合或僅有2個月完全符合第三十頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀4.信息提供(tígōng)時限

第四章：每節條款“科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能用質量與安全管理(guǎnlǐ)核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理(guǎnlǐ)與改進制度，按規定開展質量控制，并按照規定開展活動并有記錄。有質量管理(guǎnlǐ)制度落實措施保障安全”中所列的質量監測指標。首次參加三級醫院評審者，為評審前6個月（半年）參加三級醫院復審者，為評審前12個月第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標首次參加三級醫院評審者，為評審前24個月（二年）數據。參加三級醫院復審者，為評審前36個月（三年）數據。第三十一頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀從某醫院評審(pínɡshěn)過程看我們存在的不足

第三十二頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀醫院評審準備(zhǔnbèi)工作（一）思想準備（二）文檔材料（三）掌握知曉(zhīxiǎo)內容第三十三頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（一）思想(sīxiǎng)準備

1.持續改進(gǎijìn)理念

2.建立長效機制第三十四頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（二）文檔材料(cáiliào)

1.相關制度、規范(guīfàn)、流程

2.相關工作記錄

第三十五頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（三）掌握(zhǎngwò)知曉內容1.法律法規2.制度（核心制度為重點(zhòngdiǎn)）

3.崗位職責、規范、流程第三十六頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀

現場(xiànchǎng)評審（一）評審小組分組（二）評價形式：材料(cáiliào)審閱、實地臨床追蹤、訪談等。（三）藥事管理系統追蹤檢查第三十七頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀

（一）評審(pínɡshěn)小組分組：綜合管理組醫療組護理組信息組追蹤方法學組，共26名專家。第三十八頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（二）評價形式：材料審閱(shěnyuè)、實地臨床追蹤，訪談等。至少訪談院領導2人以上、職能科室6人以上、科主任、護士長6人以上；至少訪談20名以上員工，了解對相關制度、預案的知曉情況；至少訪談10名以上患者和家屬，了解醫患溝通、知情同意、醫院服務、診療質量等情況；至少隨機抽取檢查評審前12個月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運行病歷5份，住院時間應1周以上，應包括臨床路徑、單病種質量管理相關病種，并根據病歷質量、單病種質量評價表進行評價、記錄，對病案中診療方案、尤其是從規范管理方面對診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療(huàliáo)方案的使用等情況進行統計評價；至少抽取評審前12個月的200張處方，其中急診處方至少50張以上，評價處方質量、抗菌藥物使用情況進行統計評價。第三十九頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀（三）藥事管理系統追蹤(zhuīzōng)檢查1.追蹤評價目的2.追蹤評價范圍(fànwéi)3.追蹤評價方法4.追蹤評價依據5.追蹤評價標準6.追蹤評價內容第四十頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀1.追蹤(zhuīzōng)評價目的通過對醫院(yīyuàn)藥事管理工作系統追蹤將探討醫院(yīyuàn)藥事管理狀態和該系統中的潛在風險2.追蹤(zhuīzōng)評價范圍調查人員追蹤評價包括藥品采購供應等藥品物流系統和臨床藥物治療系統兩部分藥事管理內容

第四十一頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀3.追蹤(zhuīzōng)評價方法3.1個案追蹤3.2系統(xìtǒng)追蹤3.3

參與人員:核心組成人員（評審組負責人及工作人員、主管醫院藥學部門的院長（副院長）、醫務部門和藥學部門負責人+相關當事人（包括患者）。第四十二頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀3.4追蹤(zhuīzōng)內容：3.4.1所有醫院藥事管理法律法規實施細則落實、監督檢查和持續改進等系統/組織方面的風險。3.4.2有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個案/系統追蹤評價。3.4.3對年度藥品物流系統評價和所采取的改進措施/新型服務的審查。

第四十三頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀4.追蹤評價(píngjià)依據《醫療機構藥事管理規定》《處方管理辦法》《麻醉藥品管理規定》《靜脈用藥集中(jízhōng)調配質量管理規范》等第四十四頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀5.追蹤評價(píngjià)標準評分標準：達標2分，具備但不完善1分，不具備0分。滿分186分。對于制劑室和靜脈藥物(yàowù)配置中心設立加分項，未列入必須得分項。加分項共計32分。第四十五頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀6.追蹤(zhuīzōng)評價內容追蹤評審內容包含七部分：1.組織和管理（30分）2.藥品(yàopǐn)品種選擇與采購（20分）3.藥品貯存與管理（42分）4.醫囑與抄錄（24分）5.制劑準備和調劑處方或醫囑（12分）（44分）6.執行處方或醫囑（34分）7.監測藥物療效（20分）第四十六頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀

1.組織管理

30分

DTC查文件+記錄/現場考察(18分)

人員(12分)

DTC全體會議不得少于兩次，缺席委員不得超過1/4，記錄完整（2分）

醫院成立DTC委員會，

（2分）

人員組成符合《醫療機構藥事管理規定》醫務人員可以隨時獲得最新版本的藥品處方集和藥品供應目錄（2分）

血液制品、生物制劑、激素藥品（2分）

制訂有符合規定的抗菌藥物藥品管理及使用方法，定期更新。（2分）

高危藥物藥品（2分）

麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品放射性藥品等特殊管理藥品（2分）

DTC對各種藥學相關檢查結果及持續改進情況每年至少審核一次，并有記錄人員。（2分）

超說明書用藥有相應的管理規定，并有記錄。（2分）

《醫療機構藥事管理規定》藥學部門負責人符合規定要求（2分）

從事藥學專業技術的工作人員（2分）

藥學專業技術人員數量符合規定，不得少于本機構衛生技術人員的8%（2分）

臨床藥師人數符合規定（2分）

對藥學技術人員進行專業崗位培訓和繼續教育，并取得學分（25）（2分）

有納入醫院繼續教育計劃的全院醫務人員合理用藥培訓，有教育記錄。（2分）

第四十七頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀2.藥品品種選擇(xuǎnzé)與采購

20分2藥品品種選擇與采購(查文件記錄+現場)共20分2-1醫院DTC制定新藥遴選制度和相應辦法、程序，并有一年內的工作記錄。22-2按新藥遴選制定和相應辦法、程序調整“藥品供應目錄”中的藥品，并有采購記錄。22-3征求臨床對藥品供應及使用的意見，有相關處理程序并有工作記錄。22-4制定藥品采購供應管理制度，有固定的供貨渠道。22-5按當地政府主導的藥品集中采購目錄進行藥品采購。22-6制定必要地藥品采購程序，確保及時獲得醫院“藥品供應目錄”中的藥品。22-7針對藥品短缺情況，制定相應的程序，并及時與臨床科室溝通，或告知替代藥品有記錄。22-8麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購，符合相關法律法規規定，并有相應記錄。2第四十八頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀3.藥品(yàopǐn)的貯存與管理

42分藥品貯存16分1急救藥品8分2特殊管理藥品12分3藥品召回6分4第四十九頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀3-1藥品貯存16分3-1-1藥品的貯存條件能保證藥品的穩定性，有溫度、濕度及安全監控系統。23-1-2藥品分區儲存，分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫、中藥飲片、特殊藥品庫。23-1-3每日記錄冰箱、冰柜或冷庫的溫度，有措施確保溫度在正常范圍。23-1-4制定藥品效期管理制度，定期檢查，確保藥品在有效期內使用23-1-5堆垛藥品與地面應間距不少于10-15cm。23-1-6防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存。23-1-7藥品名稱、外觀或外包裝類似的藥品應分開放置。并作明確標志。23-1-8每個月盤存藥品，賬務相符率符合相關要求。盤盈虧率小于0.3%。2藥品(yàopǐn)貯存第五十頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀急救(jíjiù)藥品

3-2急救藥品8分3-2-1存放于急診科、病區及手術室的急救備用藥品有管理和使用制度。23-2-2有急救備用藥品的目錄及數量。23-2-3在急診室及搶救室必須有且隨時可以獲取急救備用的藥品。23-2-4藥師或者護士至少每月檢查一次藥品車、急救包中的藥品，符合基數要求且在有效期內。2第五十一頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀特殊(tèshū)管理藥品3-3特殊管理藥品12分3-3-1醫院有特殊管理藥品的管理制度和落實措施。23-3-2藥庫有特殊藥品專用庫，并有安全監控及自動報警設施。23-3-3追蹤兩個特殊管理藥品，考察能否按批號追蹤到患者個人。23-3-4特殊管理藥品實行雙人管理，賬務相符率100%。23-3-5麻醉藥品采購供應符合國家相關法律法規規定，實行五專管理。23-3-6專管藥師知曉病區特殊管理藥品基數和現狀，定期檢查，有記錄。2第五十二頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀3-4藥品召回6分3-4-1對過期，停用、假劣藥品、召回和其他不可使用藥物的制定相關制度和程序。23-4-2隔離存放不可使用的藥物，有醒目標志。23-4-3召回或不可使用的藥物有召回、退貨或銷毀記錄。2藥品(yàopǐn)召回第五十三頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀4.醫囑(yīzhǔ)與抄錄—24分3.醫師開具處方、醫囑時，使用藥品通用名(2分)醫囑與抄錄（1-4）

4.藥師對門診處方進行適宜性審核(2分)1.處方、住院醫囑清晰可辨并留有記錄。(2分)2.醫師資質及簽名或簽章式樣。(2分)第五十四頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀每月抽查100張門診處方，由藥師點評使用合理性。（2分）

分析評價相關科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在問題。（2分）

針對存在的用藥不合理，向DTC提出改進建議。（2分）

7.處方點評(6分)醫囑與抄錄（5-8）

8.醫囑審核(6分)5.開具麻醉藥品醫師應接受培訓，考核合格后具有處方權(2分)6.醫師按抗菌藥分級管理權限開具抗菌藥物處方。(2分)針對不合理用藥進行干預，并有相關記錄。（2分）

藥師對醫囑進行適宜性審核（現場考核）。（2分）

分析評價相關科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在問題。（2分）

第五十五頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀5.制劑、靜配和調劑(tiáojì)處方或醫囑

3調配（16分）21制劑：如果醫院具備(jùbèi)制劑室的才進行追蹤

(10分加分）

腸外營養液和危險藥物等靜脈藥物集中(jízhōng)調配。(18分加分）

3-1有制度或程序保證處方或醫囑在調配前由藥師以上人員承擔審核處方工作（現場核對要是簽名）。23-2審核發現疑問，有相應的程序與開具該藥的處方或醫囑的醫師聯系。23-3藥品調配應先發近效期藥品，查看貨架上藥品擺放是否近效期藥在前，遠效期在后。23-4需冷藏的藥品應放置與專用冰箱中，調配時從冰箱中臨時按一次處方量取出。（現場考察）23-5冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中。23-6調配現場不存在過期、召回、變質、破碎、污染、未貼標簽或貼錯標簽的藥品。23-7醫院有統一的藥品調劑機構（包括調劑流程、藥品管理）。23-8審核醫囑或處方的人員定期培訓，考核。（查看考核記錄23-9填充自動化發藥機中的藥品有詳細記錄，包括名稱、規格、批號、生產企業、數量、有效期。23-10自動化發藥機發出的藥品有完整的包裝和標簽。2第五十六頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀6.執行(zhíxíng)處方或醫囑

34分1.給藥時確認患者姓名、年齡至少兩項識別標志。2分2.給藥時核對藥品與處方或醫囑是否相符。

2分3.門診發藥

6分

4.住院患者給藥8分5.臨床藥學監護16分第五十七頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀門診發藥

6分3.專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄。2分2.發藥給門診患者時對患者進行用藥交代和用藥指導。

2分1.發出的藥品交代或標有用法用量和特殊注意事項。2分門診(ménzhěn)發藥第五十八頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀住院(zhùyuàn)患者給藥1234住院患者給藥時確認藥物劑量、給藥途徑、給藥時間并確實留有記錄。2分護理人員對每次給藥均應記錄。

2分給藥后觀察患者的反應并留有記錄。2分靜脈用藥調配遵從無菌操作原則。

2分第五十九頁，共六十六頁。新一輪等級醫院等級評審評價實施細則政策解讀臨床(línchuánɡ)藥學監護

ConceptTextTextText臨床藥學監護

16分1對臨床藥學工作記錄和持續改進措施。22對住院患者了解所用的