青光眼診療新進展

孫興懷2016.8青光眼診療新進展青光眼診療新進展-課件一、原發性閉角型青光眼的早期診治房角關閉的多樣性

(1)單純性瞳孔阻滯型(睫狀體前位型，周邊虹膜肥厚型)(2)單純性非瞳孔阻滯型

(3)多種機制共存型一、原發性閉角型青光眼的早期診治房角關閉的多樣性2、診治模式的轉變按常規方法根據周邊虹膜是否膨隆先將它分為周邊虹膜膨型和周邊虹膜高裙型，對于早期周邊虹膜膨隆型則行周邊虹膜切除治療，如果術后房角檢查發現周邊虹膜變平擔房角加寬開放則可診斷為瞳孔阻滯型閉角型青光眼，如果盡管周邊虹膜變平坦但房角仍狹窄關閉，則應作出多種機制共存型的診斷。2、診治模式的轉變按常規方法根據周邊虹膜是否膨隆先將它分為周3、UBM在閉青早期診斷中的應用以往對房角及相關解剖結構的觀察和評價均是建立在房角鏡檢查或病理解剖學檢查基礎上的。房角鏡檢查離不開光線的照射，操作都不可避免引起機械性干擾；僅能觀察房角及虹膜表面，而不能對后房形態及與房角形態有關的解剖結構進行活體觀察；病理解剖學限制了對自然狀態房角形態的實時、定量觀察，結果使閉角型青光眼房角關閉機制的研究受到一定的限制。3、UBM在閉青早期診斷中的應用以往對房角及相關解剖結構的觀青光眼診療新進展-課件UBM采用的是高頻超聲波作為檢測能源，可穿過透明及非透明組織(如虹膜、前段鞏膜、角鞏膜組織)，虹膜表面和房角表面的形態，顯示與房角形態相關的組織結構(如周邊虹膜斷面、虹膜根部附著位置、睫狀體形態、后房形態)，從而完成房角的整體觀測。利用浴技術，超聲探頭不接觸眼球，可減少機械性的干擾。UBM不靠照明光，消除了光線對房角檢查結果的影響。利用B型超聲的成像原理，可為檢查者提供眼前段任意子午線方向的兩維黑白斷層圖像，利用機器內部提供的測量尺或計算機輔助測量系統，可對房角及與房角相關的組織結構進行精確的測量。人眼活體房角結構的檢查提供了一種實時的、整體的、定量的觀察方法，而且也為房角關閉機制的分析提供了重要的手段。UBM采用的是高頻超聲波作為檢測能源，可穿過透明及非透明組織二、青光眼的降眼壓藥物治療1、酒石酸澳莫尼定(Brimonidine，阿法根)

高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，對α2-腎上腺素能受體的選擇性分別高7-12倍和23-32倍，故很少產生如瞳孔散大和眼球血管收縮等副作用。局部給予0.5%溶液時，能減低氬激光小梁成形術后的眼壓峰值。用0.2%濃度，可控制POAG的眼壓。0.5%濃度可引起眼壓30%下降，0.2%濃度下降22%，0.08%大約使眼壓下降16%。對房水產生方面的作用機制同對氨基可樂定，同后者相比，阿法根引起葡萄膜鞏膜流出顯著增加。它的降眼壓作用大于0.25%貝特舒，與0.5%噻嗎心安作用相似。二、青光眼的降眼壓藥物治療1、酒石酸澳莫尼定(Brimoni它是一種神經保護劑。對成年大鼠視神經的研究發現，阿法根可防止由擠壓傷引起的視神經和視網膜節細胞的繼發變性。副作用:心血管和肺作用很少，疲倦、嗜睡、口干是主要副作用，用0.2%濃度時不明顯。局部副作用包括結膜蒼白和眼險退縮，血管收縮(α1)作用不及對氨基可樂定，接觸性過敏報告達15%，有20%患者有快速減敏。用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用阿法根。預防用藥:術前0.5%溶液1滴。長期:0.2%溶液1滴，每日2-3次。它是一種神經保護劑。對成年大鼠視神經的研究發現，阿法根可防止2、貝他根(Levobunolol，左旋布諾洛爾)

局部使用貝他根的耐受性和作用較好，血漿半衰期為6小時，降解為脫氫貝他根，也可降低眼壓，脫氫貝他根與貝他根半衰期相同。0.25%的作用與0.25%噻嗎心安相同。0.5%濃度每日1次，因為貝他根的洗脫期比噻嗎心安長，0.25%每日1次，可用于長期治療。劑量:0.25%或0.5%每日1次或每日2次。2、貝他根(Levobunolol，左旋布諾洛爾)3、貝特舒(Betaxolol，倍他洛爾)

為特異性β1-受體拮抗劑，具有不依賴對眼壓作用的眼血管舒張作用，適用于心動過緩，缺血性心臟病，肺功能減低的患者和有支氣管痊孿傾向的患者。已證實貝特舒誘發患有反應性肺病發作的危險很低，但局部應用后可引起哮喘發作。支氣管痊孿的患者，應禁用β-受體阻滯劑。降眼壓作用好，但較貝他根弱，與腎上腺素合用有相加作用，比非選擇性β-受體阻滯劑與腎上腺素合用有相加作用強。缺點是滴眼后燒灼感。用法:0.25%、0.5%每日2次。3、貝特舒(Betaxolol，倍他洛爾)5、美開朗(Carteolol，卡替洛爾)

是僅有的親水性β-受體阻滯劑，它從鼻咽粘膜吸收25%，比其他藥少60%，不同的特點是它的擬交感神經藥活性，因此，很少引起心動過緩，對血脂副作用小，能降低EDL-膽固醇，故適用于動脈粥樣硬化、高血膽固醇、長期冠心病危險的患者。中樞神經系統作用較少。該藥有很好的局部耐受性。用量:1%、2%，每日2次。5、美開朗(Carteolol，卡替洛爾)前列腺素(PG)是一族不飽和脂肪酸，具有廣泛生物活性的物質適利達(Latanoprost，Xalatan，拉坦前列素)每日單次劑量即可使眼壓得到控制，給藥12小時作用達到高峰。與噻嗎心安結合有輔助作用。可適當降低正常眼壓性青光眼的眼壓。由于高眼壓對視乳頭和視網膜血液供應的影響，晚間降眼壓對青光眼治療可能是個重要因素。Latanoprost具有使用劑量低、降眼壓效果好的特點。是一種前體藥物，通過角膜時被酶酶激活，作用機制是刺激睫狀肌中的前列腺FP受體，促進葡萄膜鞏膜流出；也可能促進小梁流出。副作用:結膜充血、表淺點狀角膜病變、虹膜色素增加(可能由于虹膜基質黑色素細胞中黑色素基因被激活)，但3個月內一般不會出現。優點:無快速減敏，同β一阻滯劑有協同作用，促進房水流出。劑量:0.005%，1滴，每晚1次。前列腺素(PG)是一族不飽和脂肪酸，具有廣泛生物活性的物質三、手術治療進展及抗代謝藥1、濾過性手術的未來發展趨勢:(1)建立現代改良的標準小梁切除術，以它作為衡量今后新的濾過性手術的金標準；

(2)繼續完善針對具有手術失敗高危因素或難治性青光眼的聯合藥物學調節技術(MMC、5-FU或其他抗纖劑)，以及結合非藥物學調節技術(羊膜植入、C3F8及多聚四氟乙烯合成網狀植人物)的小梁切除術；

(3)推廣、總結及改良獨特的非穿透性小梁濾過新技術，包括:粘小管切除術，深層鞏膜切除聯合膠原植人物或網狀透明質酸植人物等手術；

(4)繼續總結和探索治療難治性青光眼的現代長管房水引流裝置植入術，期望有新的突破；

(5)開展眼內顯微內窺鏡手術，開拓眼內房角小梁手術、眼內睫狀突光凝術等；

(6)提高對新方法和新技術帶來新問題及并發癥的認識及處理能力。三、手術治療進展及抗代謝藥1、濾過性手術的未來發展趨勢:2、現代改良的標準小梁切除術(金標準)手術位置選擇及直觀牽引固定縫線球結膜-Tenon囊瓣鞏膜瓣制作前房穿剌深層角膜緣組織切除

周邊虹膜組織切除鞏膜瓣縫合及外置可拆除的鞏膜瓣縫線

重建前房和核查房水滲漏(濾過)量

球結膜-Tenon囊縫合

2、現代改良的標準小梁切除術(金標準)手術位置選擇及直觀牽引3、抗代謝藥物與小梁切除術小梁切除術(現代的代表性濾過性手術)涉及到8個切口，除球結膜-Tenon囊切口是惟一需要完全牢固愈合外，其余切口過度愈合都將導致手術失敗。抗代謝藥物的作用機制多屬抗腫瘤抗生素類藥物，包括:①5一氟脲嘧啶(5-FU)及其代謝產物；②絲裂霉素C(MMC)及從鏈霉菌屬分離提取的其他抗腫瘤抗生素藥物，如爭光霉素、阿霉素、紅比霉素、道諾紅菌素等；③衍生于天然植物的生物堿，如高三尖杉醋堿、長春新堿、長春花堿。這些抗代謝藥物作用機制雖有差異，但因其結構上與核酸相似，通過干擾DNA、RNA蛋白合成或細胞分裂等細胞毒性而起作用，從而非特異性地抑制代謝活躍的成纖維細胞增生。目前臨床上廣為應用的有5-FU和MMC。3、抗代謝藥物與小梁切除術小梁切除術(現代的代表性濾過性手術4、復合式小梁切除術概念：由下列新技術組合:1)術中一次性中劑量MMC應用；2)鞏膜瓣相對牢固縫合和外置可拆除的鞏膜瓣縫線；3)術后控制性定量拆除外置鞏膜瓣縫線或激光縫線松解，并綜合濾過泡旁指壓按摩；4)術后必要時5-FU或多環節抗纖劑干擾能追加應用。4、復合式小梁切除術概念：由下列新技術組合:1)術中一次性中手術原理：

1)迅速恢復和維持術前前房深度；

2)抗代謝藥物抑制濾過區域瘢痕形成；

3)通過控制鞏膜瓣縫線拆除或激光斷線松解的時間和縫線數目，達到定量調整房水濾過量，并提供形成理想的功能性濾過泡和合適的眼壓控制(靶眼壓)。其中鞏膜瓣相對牢固縫合，鞏膜瓣縫線控制性拆除或松解，抗代謝藥物的延緩傷口愈合過程，起著相互約束、揚長避短、相得益彰的作用。手術原理：手術適應癥

1)具有濾過手術失敗高危因素的患眼或難治性青光眼；

2)需要術后較低眼壓控制的晚期原發性開角型青光眼或正常眼壓性青光眼(非難治性)；

3)青光眼白內障聯合于術；

4)前房較淺的原發性閉角型青光眼(有睫狀環阻滯傾向)。手術適應癥5、非穿透性小梁手術NPTS的深層鞏膜或鞏膜角膜(從后向前)切除的容積大小是重要的基礎技術，現在通常采用切除3-4mm2(三角形或方形)面積，剖切平面起始于角膜緣后4mm的鞏膜，向前剖人透明角膜內0.5-1.Omm。剖切深度(厚度)需達到鄰近睫狀體和后彈力膜，即包含Schlemm管和鄰管小梁組織在內的約2/3厚度的鞏膜角膜組織(至少保留內部小梁)。5、非穿透性小梁手術NPTS的深層鞏膜或鞏膜角膜(從后向前)手術適應證和禁忌證主要適用于原發性或繼發性開角型青光眼，亦可適用于某些原發性瞳孔阻滯性閉角青光眼周邊虹膜切除后的殘余性青光眼(有1/3-1尼房角圓周仍然保持開放)。禁忌用于新生血管性青光眼，ICE綜合征的繼發性閉角型青光眼和葡萄膜炎性閉角型青光眼，房角廣泛黏連閉合的原發性閉角型青光眼。手術適應證和禁忌證四、難治性青光眼及其處理范疇：新生血管性青光眼，無晶體或人工晶體眼的青光眼，濾過手術失敗的青光眼，先天性青少年型青光眼，伴葡萄膜炎的青光眼，角膜移植術后的青光眼，外傷后的青光眼，視網膜或玻璃體術后的青光眼等，其濾過性手術成功率較低。這些手術預后較差的青光眼，我們稱其為難治性青光眼。四、難治性青光眼及其處理范疇：新生血管性青光眼，無晶體或人工處理：

1.術前、術中和術后的一般處理：術前對有炎癥眼的抗炎治療，可以減少眼局部的炎癥細胞浸潤及充血反應，通常選用皮質類固醇；術中的操作要做到盡量減少組織損傷，避免不必要的結膜、虹膜等組織的擾動，細致的但不要廣泛的燒灼止血，對減輕炎性反應很有幫助；術后積極抗炎治療，皮質類固醇及非簡體類藥如消炎痛等，血房水屏障的重建，都對防止術后的濾過泡瘢痕化起著重要的作用。處理：2．特殊形式的治療(1)激光治療：常用氬激光虹膜切開術和光學擴瞳術來解除無晶體或人工晶體眼的瞳孔阻滯(2)睫狀體超聲治療：將高能量的超聲波聚焦在睫狀體部位，利用其超聲能破壞睫狀突的房水分泌功能；產生局部的睫狀體脫離；治療區域鞏膜變薄產生穿透鞏膜的微濾過來治療頑固性青光眼2．特殊形式的治療(1)激光治療：常用氬激光虹膜切開術和光學(3)睫狀體冷凝治療：破壞性手術，利用冷凝冰品作用來破壞組織細胞，使睫狀上皮、睫狀色素上皮、睫狀體血供受到破壞來降低房水分泌；

(4)植人物引流術：有利治療措施。在前房和結膜下或Tenon下間隙之間通過人工引流裝置，保持交通，將房水引流到赤道部或以后有一潛在的較大房水引流間隙，達到有效控制眼壓的治療目的，適用于易發生濾過道瘢痕化的各類青光眼。(3)睫狀體冷凝治療：破壞性手術，利用冷凝冰品作用來破壞組織3.濾過性手術的藥物調節劑對于各種類型的難治性青光眼治療，如有可能，首先還是盡量選擇濾過性手術加用術中或術后的抗代謝藥治療，調節濾過通道的傷口愈合。如果已無法施行濾過性手術或上述手術失敗，則選擇植人物引流術。涉及到睫狀體房水分泌功能破壞的各項手術，應是作為最后的選擇。

3.濾過性手術的藥物調節劑

五、青光眼的導管植入術治療導管植入引流裝置的結構：主要包括兩個部分，即房水引流裝置和房水擴散裝置；引流裝置是一根細長的引流導管，擴散裝置為各種不同形狀的植入盤，盤面的曲率基本與鞏膜面曲率相同。根據有無閥門將導管植入引流裝置分為兩大類。五、青光眼的導管植入術治療導管植入引流裝置的結構：導管植入術的降眼壓原理各種青光眼濾過手術的成功，主要依賴于兩方面因素，一是房水能否順暢通過手術切口流出前房，二是流出前房的房水能否順利經過球外組織擴散吸收。因此術區組織的纖維化成為影響濾過手術成功的主要原因。導管植入術是通過將一根長的開放的導管植入前房把房水引流到角膜緣后10-2OmM處的植入盤周圍的包囊內，通過包囊壁的滲透房水進入周圍的組織，并被毛細血管和淋巴管吸收，從而達到引流房水、降低眼壓的目的。植入盤的作用主要是用來形成一個較大的功能性濾泡。導管植入術的降眼壓原理病例的選擇：各種藥物不能控制的估計常規小梁切除術療效較差，或已行抗青光眼手術失敗(包括小梁切除術、睫狀體冷凍術和過去曾行導管植入術)的青光眼。包括:新生血管性青光眼、外傷性繼發性青光眼、色素膜炎所致青光眼、元晶體青光眼、人工晶體植入術后青光眼、穿透性角膜移植術后青光眼、視網膜脫離復位術后青光眼以及嚴重的先天性青光眼、原發性開角型青光眼和慢性閉角型青光眼術后復發者。病例的選擇：術后并發癥低眼壓和淺前房脈絡膜上腔出血或滲出視網膜脫離導管內口的阻塞導管退縮到房角或脫出前房Tenon氏囊腫眼內容炎結膜下上皮植入角膜失代償導管的蝕出術后并發癥低眼壓和淺前房六、青光眼濾過泡的并發癥及治療濾過泡的分類：據濾過泡的形態和功能，kenfeld將其分為四型:I型(微小囊狀型)薄壁無血管，多呈微囊狀；

Ⅱ型(扁平彌散型)扁平、彌散、蒼白狀，相對壁厚；

Ⅲ型(瘢痕型)無濾過泡或球結膜充血微隆起，結膜下瘢痕化黏連在鞏膜表面，多血管外觀；

IV型(包裹型):局限圓頂狀隆起，呈囊腫樣增生，成為致密的球筋膜空腔:

其中I、II型為功能性濾過泡，III、IV型為無功能濾過泡。六、青光眼濾過泡的并發癥及治療濾過泡的分類：功能障礙性濾過泡的定義功能障礙性濾過泡是指青光眼濾過手術后各種原因引起的濾過泡濾過功能過強或不足，即將或已經引起眼壓的異常，并進一步損害視功能的一組濾過泡并發癥，包括濾過過盛、濾過泡滲漏、包裹性囊狀濾過泡、即將失敗濾過泡、癥狀性濾過泡和濾過泡相關感染等幾種。功能障礙性濾過泡的定義青光眼診療新進展

孫興懷2016.8青光眼診療新進展青光眼診療新進展-課件一、原發性閉角型青光眼的早期診治房角關閉的多樣性

(1)單純性瞳孔阻滯型(睫狀體前位型，周邊虹膜肥厚型)(2)單純性非瞳孔阻滯型

(3)多種機制共存型一、原發性閉角型青光眼的早期診治房角關閉的多樣性2、診治模式的轉變按常規方法根據周邊虹膜是否膨隆先將它分為周邊虹膜膨型和周邊虹膜高裙型，對于早期周邊虹膜膨隆型則行周邊虹膜切除治療，如果術后房角檢查發現周邊虹膜變平擔房角加寬開放則可診斷為瞳孔阻滯型閉角型青光眼，如果盡管周邊虹膜變平坦但房角仍狹窄關閉，則應作出多種機制共存型的診斷。2、診治模式的轉變按常規方法根據周邊虹膜是否膨隆先將它分為周3、UBM在閉青早期診斷中的應用以往對房角及相關解剖結構的觀察和評價均是建立在房角鏡檢查或病理解剖學檢查基礎上的。房角鏡檢查離不開光線的照射，操作都不可避免引起機械性干擾；僅能觀察房角及虹膜表面，而不能對后房形態及與房角形態有關的解剖結構進行活體觀察；病理解剖學限制了對自然狀態房角形態的實時、定量觀察，結果使閉角型青光眼房角關閉機制的研究受到一定的限制。3、UBM在閉青早期診斷中的應用以往對房角及相關解剖結構的觀青光眼診療新進展-課件UBM采用的是高頻超聲波作為檢測能源，可穿過透明及非透明組織(如虹膜、前段鞏膜、角鞏膜組織)，虹膜表面和房角表面的形態，顯示與房角形態相關的組織結構(如周邊虹膜斷面、虹膜根部附著位置、睫狀體形態、后房形態)，從而完成房角的整體觀測。利用浴技術，超聲探頭不接觸眼球，可減少機械性的干擾。UBM不靠照明光，消除了光線對房角檢查結果的影響。利用B型超聲的成像原理，可為檢查者提供眼前段任意子午線方向的兩維黑白斷層圖像，利用機器內部提供的測量尺或計算機輔助測量系統，可對房角及與房角相關的組織結構進行精確的測量。人眼活體房角結構的檢查提供了一種實時的、整體的、定量的觀察方法，而且也為房角關閉機制的分析提供了重要的手段。UBM采用的是高頻超聲波作為檢測能源，可穿過透明及非透明組織二、青光眼的降眼壓藥物治療1、酒石酸澳莫尼定(Brimonidine，阿法根)

高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，對α2-腎上腺素能受體的選擇性分別高7-12倍和23-32倍，故很少產生如瞳孔散大和眼球血管收縮等副作用。局部給予0.5%溶液時，能減低氬激光小梁成形術后的眼壓峰值。用0.2%濃度，可控制POAG的眼壓。0.5%濃度可引起眼壓30%下降，0.2%濃度下降22%，0.08%大約使眼壓下降16%。對房水產生方面的作用機制同對氨基可樂定，同后者相比，阿法根引起葡萄膜鞏膜流出顯著增加。它的降眼壓作用大于0.25%貝特舒，與0.5%噻嗎心安作用相似。二、青光眼的降眼壓藥物治療1、酒石酸澳莫尼定(Brimoni它是一種神經保護劑。對成年大鼠視神經的研究發現，阿法根可防止由擠壓傷引起的視神經和視網膜節細胞的繼發變性。副作用:心血管和肺作用很少，疲倦、嗜睡、口干是主要副作用，用0.2%濃度時不明顯。局部副作用包括結膜蒼白和眼險退縮，血管收縮(α1)作用不及對氨基可樂定，接觸性過敏報告達15%，有20%患者有快速減敏。用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用阿法根。預防用藥:術前0.5%溶液1滴。長期:0.2%溶液1滴，每日2-3次。它是一種神經保護劑。對成年大鼠視神經的研究發現，阿法根可防止2、貝他根(Levobunolol，左旋布諾洛爾)

局部使用貝他根的耐受性和作用較好，血漿半衰期為6小時，降解為脫氫貝他根，也可降低眼壓，脫氫貝他根與貝他根半衰期相同。0.25%的作用與0.25%噻嗎心安相同。0.5%濃度每日1次，因為貝他根的洗脫期比噻嗎心安長，0.25%每日1次，可用于長期治療。劑量:0.25%或0.5%每日1次或每日2次。2、貝他根(Levobunolol，左旋布諾洛爾)3、貝特舒(Betaxolol，倍他洛爾)

為特異性β1-受體拮抗劑，具有不依賴對眼壓作用的眼血管舒張作用，適用于心動過緩，缺血性心臟病，肺功能減低的患者和有支氣管痊孿傾向的患者。已證實貝特舒誘發患有反應性肺病發作的危險很低，但局部應用后可引起哮喘發作。支氣管痊孿的患者，應禁用β-受體阻滯劑。降眼壓作用好，但較貝他根弱，與腎上腺素合用有相加作用，比非選擇性β-受體阻滯劑與腎上腺素合用有相加作用強。缺點是滴眼后燒灼感。用法:0.25%、0.5%每日2次。3、貝特舒(Betaxolol，倍他洛爾)5、美開朗(Carteolol，卡替洛爾)

是僅有的親水性β-受體阻滯劑，它從鼻咽粘膜吸收25%，比其他藥少60%，不同的特點是它的擬交感神經藥活性，因此，很少引起心動過緩，對血脂副作用小，能降低EDL-膽固醇，故適用于動脈粥樣硬化、高血膽固醇、長期冠心病危險的患者。中樞神經系統作用較少。該藥有很好的局部耐受性。用量:1%、2%，每日2次。5、美開朗(Carteolol，卡替洛爾)前列腺素(PG)是一族不飽和脂肪酸，具有廣泛生物活性的物質適利達(Latanoprost，Xalatan，拉坦前列素)每日單次劑量即可使眼壓得到控制，給藥12小時作用達到高峰。與噻嗎心安結合有輔助作用。可適當降低正常眼壓性青光眼的眼壓。由于高眼壓對視乳頭和視網膜血液供應的影響，晚間降眼壓對青光眼治療可能是個重要因素。Latanoprost具有使用劑量低、降眼壓效果好的特點。是一種前體藥物，通過角膜時被酶酶激活，作用機制是刺激睫狀肌中的前列腺FP受體，促進葡萄膜鞏膜流出；也可能促進小梁流出。副作用:結膜充血、表淺點狀角膜病變、虹膜色素增加(可能由于虹膜基質黑色素細胞中黑色素基因被激活)，但3個月內一般不會出現。優點:無快速減敏，同β一阻滯劑有協同作用，促進房水流出。劑量:0.005%，1滴，每晚1次。前列腺素(PG)是一族不飽和脂肪酸，具有廣泛生物活性的物質三、手術治療進展及抗代謝藥1、濾過性手術的未來發展趨勢:(1)建立現代改良的標準小梁切除術，以它作為衡量今后新的濾過性手術的金標準；

(2)繼續完善針對具有手術失敗高危因素或難治性青光眼的聯合藥物學調節技術(MMC、5-FU或其他抗纖劑)，以及結合非藥物學調節技術(羊膜植入、C3F8及多聚四氟乙烯合成網狀植人物)的小梁切除術；

(3)推廣、總結及改良獨特的非穿透性小梁濾過新技術，包括:粘小管切除術，深層鞏膜切除聯合膠原植人物或網狀透明質酸植人物等手術；

(4)繼續總結和探索治療難治性青光眼的現代長管房水引流裝置植入術，期望有新的突破；

(5)開展眼內顯微內窺鏡手術，開拓眼內房角小梁手術、眼內睫狀突光凝術等；

(6)提高對新方法和新技術帶來新問題及并發癥的認識及處理能力。三、手術治療進展及抗代謝藥1、濾過性手術的未來發展趨勢:2、現代改良的標準小梁切除術(金標準)手術位置選擇及直觀牽引固定縫線球結膜-Tenon囊瓣鞏膜瓣制作前房穿剌深層角膜緣組織切除

周邊虹膜組織切除鞏膜瓣縫合及外置可拆除的鞏膜瓣縫線

重建前房和核查房水滲漏(濾過)量

球結膜-Tenon囊縫合

2、現代改良的標準小梁切除術(金標準)手術位置選擇及直觀牽引3、抗代謝藥物與小梁切除術小梁切除術(現代的代表性濾過性手術)涉及到8個切口，除球結膜-Tenon囊切口是惟一需要完全牢固愈合外，其余切口過度愈合都將導致手術失敗。抗代謝藥物的作用機制多屬抗腫瘤抗生素類藥物，包括:①5一氟脲嘧啶(5-FU)及其代謝產物；②絲裂霉素C(MMC)及從鏈霉菌屬分離提取的其他抗腫瘤抗生素藥物，如爭光霉素、阿霉素、紅比霉素、道諾紅菌素等；③衍生于天然植物的生物堿，如高三尖杉醋堿、長春新堿、長春花堿。這些抗代謝藥物作用機制雖有差異，但因其結構上與核酸相似，通過干擾DNA、RNA蛋白合成或細胞分裂等細胞毒性而起作用，從而非特異性地抑制代謝活躍的成纖維細胞增生。目前臨床上廣為應用的有5-FU和MMC。3、抗代謝藥物與小梁切除術小梁切除術(現代的代表性濾過性手術4、復合式小梁切除術概念：由下列新技術組合:1)術中一次性中劑量MMC應用；2)鞏膜瓣相對牢固縫合和外置可拆除的鞏膜瓣縫線；3)術后控制性定量拆除外置鞏膜瓣縫線或激光縫線松解，并綜合濾過泡旁指壓按摩；4)術后必要時5-FU或多環節抗纖劑干擾能追加應用。4、復合式小梁切除術概念：由下列新技術組合:1)術中一次性中手術原理：

1)迅速恢復和維持術前前房深度；

2)抗代謝藥物抑制濾過區域瘢痕形成；

3)通過控制鞏膜瓣縫線拆除或激光斷線松解的時間和縫線數目，達到定量調整房水濾過量，并提供形成理想的功能性濾過泡和合適的眼壓控制(靶眼壓)。其中鞏膜瓣相對牢固縫合，鞏膜瓣縫線控制性拆除或松解，抗代謝藥物的延緩傷口愈合過程，起著相互約束、揚長避短、相得益彰的作用。手術原理：手術適應癥

1)具有濾過手術失敗高危因素的患眼或難治性青光眼；

2)需要術后較低眼壓控制的晚期原發性開角型青光眼或正常眼壓性青光眼(非難治性)；

3)青光眼白內障聯合于術；

4)前房較淺的原發性閉角型青光眼(有睫狀環阻滯傾向)。手術適應癥5、非穿透性小梁手術NPTS的深層鞏膜或鞏膜角膜(從后向前)切除的容積大小是重要的基礎技術，現在通常采用切除3-4mm2(三角形或方形)面積，剖切平面起始于角膜緣后4mm的鞏膜，向前剖人透明角膜內0.5-1.Omm。剖切深度(厚度)需達到鄰近睫狀體和后彈力膜，即包含Schlemm管和鄰管小梁組織在內的約2/3厚度的鞏膜角膜組織(至少保留內部小梁)。5、非穿透性小梁手術NPTS的深層鞏膜或鞏膜角膜(從后向前)手術適應證和禁忌證主要適用于原發性或繼發性開角型青光眼，亦可適用于某些原發性瞳孔阻滯性閉角青光眼周邊虹膜切除后的殘余性青光眼(有1/3-1尼房角圓周仍然保持開放)。禁忌用于新生血管性青光眼，ICE綜合征的繼發性閉角型青光眼和葡萄膜炎性閉角型青光眼，房角廣泛黏連閉合的原發性閉角型青光眼。手術適應證和禁忌證四、難治性青光眼及其處理范疇：新生血管性青光眼，無晶體或人工晶體眼的青光眼，濾過手術失敗的青光眼，先天性青少年型青光眼，伴葡萄膜炎的青光眼，角膜移植術后的青光眼，外傷后的青光眼，視網膜或玻璃體術后的青光眼等，其濾過性手術成功率較低。這些手術預后較差的青光眼，我們稱其為難治性青光眼。四、難治性青光眼及其處理范疇：新生血管性青光眼，無晶體或人工處理：

1.術前、術中和術后的一般處理：術前對有炎癥眼的抗炎治療，可以減少眼局部的炎癥細胞浸潤及充血反應，通常選用皮質類固醇；術中的操作要做到盡量減少組織損傷，避免不必要的結膜、虹膜等組織的擾動，細致的但不要廣泛的燒灼止血，對減輕炎性反應很有幫助；術后積極抗炎治療，皮質類固醇及非簡體類藥如消炎痛等，血房水屏障的重建，都對防止術后的濾過泡瘢痕化起著重要的作用。處理：2．特殊形式的治療(1)激光治療：常用氬激光虹膜切開術和光學擴瞳術來解除無晶體或人工晶體眼的瞳孔阻滯(2)睫狀體超聲治療：將高能量的超聲波聚焦在睫狀體部位，利用其超聲能破壞睫狀突的房水分泌功能；產生局部的睫狀體脫離；治療區域鞏膜變薄產生穿透鞏膜的微濾過來治療頑固性青光眼2．特殊形式的治療(1)激光治療：常用氬激光虹膜切開術和光學(3)睫狀體冷凝治療：破壞性手術，利用冷凝冰品作用來破壞組織細胞，使睫狀上皮、睫狀色素上皮、睫狀體血供受到破壞來降低房水分泌；

(4)植人物引流術：有利治療措施。在前房和結膜下或Tenon下間隙之間通過人工引流裝置，保持交通，將房水引流到赤道部或以后有一潛在的較大房水引流間隙，達到有效控制眼壓的治療目的，適用于易發生濾過道瘢痕化的各