糖皮質激素的適應癥和常見副作用糖皮質激素的作用機制代謝：糖、蛋白質、脂質、水電解質抗炎作用免疫抑制及抗過敏血液及造血系統中樞神經系統心血管系統消化系統丘腦-垂體-腎上腺軸眼睛對代謝的影響1對糖代謝的影響：增加肝、肌糖原含量和升高血糖。1：促進糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質代謝中的一些氨基酸及其中間產物作為原料合成糖原。部分激素可促進糖原異生的多種酶起激活作用。2：減慢葡萄糖氧化的過程。3：減慢機體組織對葡萄糖的利用。對代謝的影響3脂質代謝：大劑量長期使用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，使重新分布，形成向心性肥胖。糖皮質激素對對各種代謝的影響，主要是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現。激素可誘導合成某種mRNA，轉錄出一種抑制細胞膜轉運功能的蛋白質，從而抑制細胞對能源物質的攝取，致細胞合成代謝受抑制，分解代謝增強。促進肝細胞多種RNA及某些酶蛋白的合成，進而影響糖和脂肪的代謝。對代謝的影響4水和電解質代謝：對水平衡：有抑制醛固酮和抗利尿激素作用，增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，有利尿作用。引起低血鈣：減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收。保鈉排鉀，但長期大劑量應用才較明顯。抗炎作用急性炎癥初期：增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通透性，從而減輕滲出，水腫；同時抑制白細胞浸潤及吞噬反應，減少各種炎性介質的釋放，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。抗過敏反應抑制肥大細胞脫顆粒而釋放的組胺、5－羥色胺、過敏慢反應物質、緩激肽。中樞神經減少腦中Y－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。通過調節血糖、血液循環、電解質平衡等調節腦細胞的代謝。消化系統刺激消化腺的分泌功能，促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，可提高食欲，促進消化。抑制胃粘液分泌，削弱粘液層的保護作用，使胃粘膜更易受到逆向彌散的氫離子的損害。抑制胃粘膜細胞的更新。可引起高淀粉酶血癥、胰周脂肪壞死及胰腺細胞的損傷等。可使胰液分泌物的粘性增高，并在胰管系統形成干結的胰腺分泌物。丘腦-垂體-腎上腺軸長期大劑量應用糖皮質激素，可反饋性抑制下丘腦促腎上腺皮質激素釋放因子（GRF）和垂體前葉促腎上腺皮質激素（ACTH）的分泌，導致腎上腺的萎縮。激素的生理分泌規律人血漿中糖皮質激素的含量：

從早晨2－4時開始增高；8－10時達到高峰；

晚上12時許降至最低。感染或加重感染不適當使用糖皮質激素而誘發各種結核病，認為某些結核性變態反應性表現如發熱、多關節炎、結節性紅斑、皮下結節等酷似某些結締組織病的臨床表現．因此而常被誤診。長期給予糖皮質激素治療，極易使原有靜止結核病變再活動以至播散，而且在糖皮質激素療程中誘發的結核病常缺乏明顯的中毒癥狀．常在全身播散或病情惡化時才獲診斷，因而更易延誤病情，造成嚴重危害。骨質疏松骨質疏松，特別是脊椎骨－－腰背痛，壓縮性骨折。抑制成骨細胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質的分解，促使鈣自尿中排出。通常認為7．5mg／d以上的GC就可引起可測量到的骨質疏松。骨壞死的病因研究目前認為：激素能使凝血及纖溶異常、免疫、炎癥及脂類代謝、內皮細胞功能障礙等多因素均激發血管內凝血，細胞損害和個體基因差異等方面引起骨壞死。Jones通過檢測不同原因骨壞死病人中9種凝血指標的變化，發現有82．2％的病人至少出現一項指標異常，46．7％的出現了2種以上的指標異常，其中PAI(纖溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗體升高最常出現異常。骨壞死最常見的部位國內學者報道：骨壞死最多可達l0處。持重關節發病為非持重關節的6倍，其中股骨頭發病率最高、最嚴重。原因可能是：在股骨頭內上方為楔形區，恰好是下肢應力集中通過壓力骨小梁系統部位。消化道潰瘍具有下列因素的患者誘發消化道潰瘍的危險性較高：激素與非甾體抗炎藥同服；總劑量大于1000mg強的松等效量；用藥期超過30天；有消化道潰瘍家族史等。消化道潰瘍激素能誘發或加重消化道潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。激素的應用可能掩蓋某些急腹癥(如胃腸穿孔、腹膜炎)的癥狀體征，導致診治延誤。故使用激素時應加用抗酸藥物及保護胃粘膜藥物進行預防。青光眼或眼壓升高使眼前房角小梁網狀結構的膠原束腫脹，使房水的流通受阻，致眼壓升高，尤其在有遺傳傾向的、有高度近視或糖尿病患者，則可發生不可逆的青光眼或失明。發病率：18％-36％。幾乎所有劑型的激素均可使眼壓升高。開角型青光眼患者發生率高達46％-92%.激素性青光眼或眼壓升高的特點起病緩慢，眼壓升高致視物模糊，眼脹，偶有頭痛，眼痛，一般可耐受，再者原發病的病情及癥狀相對關注多，眼部癥狀往往被患者及家屬忽視，直至自覺癥狀明顯，視力下降，視野明顯缺損時，才來院就診。患者多為年輕人。激素性白內障長期應用糖皮質激素可導致白內障。據報道,強的松每日用量超過10mg,連續一年,可使晶體后部出現碎片狀或空泡狀混濁,即晶體后囊下混濁（PSO）。激素性白內障的發病率：報道多樣化，6.6%-96％均有報道。傷口愈合延緩激素促進蛋白質分解，延緩肉芽組織形成，故有使傷口愈合延緩的危害，所以在創傷修復期，骨折、角膜潰瘍、手術后等情況卜不宜應用，必須用時，應加用抗生素，同時增加高蛋白飲食，隨時觀察傷口變化。動脈粥樣硬化對策：應用病情允許的最低GC劑量，控制體重、戒煙、控制血壓、控制血糖、抗血小板；當低密度脂蛋白>3．4mmol／L應給予他汀類降脂藥物。有心血管危險因素的患者應避免使用NSAIDs。醫源性腎上腺皮質功能亢進過量激素引起物質代謝和水鹽代謝紊亂的結果。表現為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚單薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。對策停藥后癥狀可自行消失。主要為對癥支持治療：

監測電解質情況

利尿

降血壓藥物

補充電解質

胰島素

低糖低鹽高蛋白飲食腎上腺皮質功能不全長期大劑量應用糖皮質激素，可反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統，導致腎上腺的萎縮。激素減量過快或突然停藥可引起腎上腺皮質功能不全。少數病人在遇到應激時可發生腎上腺危象，表現為惡心、嘔吐、肌肉無力、低血糖、低血壓、休克、昏迷等。腎上腺皮質功能不全一般需1年或更長時間才能恢復。期間遭受任何應激（外傷、手術、感染等）都需臨時加用激素。激素副作用誘發精神病護理1000mg+0.9%氯化鈉100ml沖擊治療急性排斥反應,在用藥后2～5d患者出現精神癥狀,表現為欣快、譫妄、言語凌亂、時而激動、時而抑郁,出現幻覺、幻聽、被害妄想等,極度不配合治療,甚至出現攻擊性行為和自殺行為。其中1例在用藥后2d即出現癥狀,患者坐臥不安、煩躁異常,導致心率增至160次/min,增加氧耗,誘發心衰、呼吸困難、少尿,水腫加重,影響疾病.的進程;1例患者不停以頭、四肢撞擊床檔,造成多處軟組織損傷、皮下淤血;3例出現拒絕吃飯、拒絕輸液,認為有人在飯食中、液體中投放毒藥,多次自行拔除輸液管道;1例在護士在為其叩背排痰時,認為這名護士故意害她,反復向護士長“告狀”;1例認為兩名正在交接班的護士說他的壞話,耿耿于懷,產生了很多負性情緒;1例不停地唱歌和說普通話,伴發嚴重的咽喉炎,據其家屬說這名患者平時較為靦腆,不喜歡唱歌,從不講普通話;1例逢人就要起立、握手、敬禮,表示感謝。經精神科醫師會診,9例既往無類似病史,考慮為激素引起,建議調整激素藥用量,同時應用不增加肝臟負擔的鎮靜藥物,如丙泊酚、魯米那等控制癥狀,并采取相應的護理措施,9例在逐漸停用激素治療后順利恢復,效果滿意。2 護理措施

2.1加強護理人員的教育組織護理人員學習相關的知識,對激素的作用和副作用有一個全面和清晰的了解,及早發現精神行為的改變,采取預防性措施,防止意外發生。盡量選派富有耐心、個性和善、善于表達、遇事不急躁、能主動與人交流的護士來擔當這類患者的看護工作,因為這些具備良好心理素質的護理人員同時具備良好的心理健康狀況。

產生安全的感覺,改善護患關系,取得信任,建立患者對治療的依從性。

2.2加強氧療患者出現精神癥狀后,躁動不安,情緒激動,拒絕吸氧,這些都會增加耗氧,加重心臟負擔,嚴重時患者表現為口唇發紺、末梢冰冷、心率增快、呼吸急促等,在應用鎮靜藥物的基礎上,對患者加強心理疏導,反復勸說,根據病情調整給氧方式..給氧流量,改鼻導管給氧為面罩給氧或在鼻導管給氧的基礎上加上面罩給氧,氧流量由2～3L/min調整為4～6L/min,必要時輔以呼吸機面罩無創通氣,監測血氣分析及生命體征的變化。2.3保證患者安全患者出現幻覺、妄想癥狀時,易出現自傷及傷人行為,加強防護,豎起床檔,對上述以頭、四肢撞擊床檔的患者以軟墊將床檔維護起來,必要時以約束帶給予約束固定防止自傷及傷人行為,對有自殺傾向的患者,將易使患者受傷的物品妥善保管,如水果刀、勺子、體溫表、繃帶等,加強巡視,寸步不離,密切觀察患者的言語表情、動作行為,掌握其思想動向,善于發現意外事件的先兆,及時防止意外事件的發生。2.4加強生活護理出現精神癥狀時,患者的生活自理能力減退,甚至拒絕進食,肝病患者由于疾病的影響處于營養不良的狀態,術后沒有很好的營養支持將直接影響患者的轉歸。這時,護士要主動關心患者,想方設法、甚至是“連哄帶騙”協助其進食,宜少量多餐進食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食。定時協助患者做好口腔及會陰護理,處理好排泄物。肝病患者由于體內蛋白水平低下,全身水腫,皮膚脆性大,長期臥床容易引起壓瘡,要勤翻身,保持床鋪整潔干燥。2.5加強心理支持精神狀態異常直接影響到患者的遵醫行為及預后,患者常常失眠、焦慮、心率增快、血壓升高等,由于采取保護性隔離措施,患者與外界交往及獲取支持的途徑受限,護士與患者接觸時間最多,是患者獲得情感支持的主要來源。當患者出現怪異和不可理喻的言行時,護士要有理解和認知,而不能嘲笑和漠視,護士親切