第六章吸入麻醉

（inhalationalanesthesia)1第六章吸入麻醉

（inhalationalanesth目的與要求掌握吸入麻醉藥的臨床評價熟悉吸入麻醉方法及常用吸入裝置特點熟悉吸入麻醉期間的觀察與管理2目的與要求掌握吸入麻醉藥的臨床評價2概述

概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識消失而致不感到周身疼痛，稱為吸入麻醉。

特點：藥物在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，麻醉深度容易控制。麻醉四要素，一藥可兼有其三。3概述概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人44概述

吸收濃度效應：肺泡氣中濃度-腦組織內(nèi)分壓分鐘肺泡通氣量：單位時間內(nèi)到達肺內(nèi)藥物的絕對量轉(zhuǎn)運肺泡氣中麻醉藥至肺循環(huán)血液中能力：血/氣每分鐘肺灌流量：通氣/血流5概述吸收5Theriseandfallinalveolarpartialpressureprecedesthatofothertissues.66概述第二氣體效應(secendgaseffect)描述：當同時應用兩種吸入麻醉藥時，第一種氣體（如氧化亞氮）大量被血液攝取后，通過減少吸入容量使第二種氣體（如異氟烷）的肺泡濃度和補充輸入量增加。原理：是一種濃縮效應，即當血液從肺泡中攝取麻醉藥時，可使肺泡中剩余的麻醉藥濃縮，并通過增大吸入氣體容量使更多的麻醉藥進入肺泡，最終由于麻醉藥吸入濃度增加導致其肺泡濃度上升速度加快。7概述第二氣體效應(secendgaseffect)7(A)representsalungfilledwith80%nitrousoxideplus1%ofasecondgas.Uptakeof50%ofthenitrousoxidedoesnothalvetheconcentrationofnitrousoxide(B)becausethereductioninvolumetherebyincreasesitsconcentration,aswellastheconcentrationsofall“second”gases(theoxygenandthesecondgas).RestorationoflungvolumebytheadditionofgaswiththesameconcentrationasthatintroducedintotherectangleinAwillincreasethenitrousoxideconcentrationandaddtotheamountofsecondgaspresentinthelung(C)8(A)representsalungfilledwInhumans,administrationof65%nitrousoxideproducesamorerapidriseintheFa/Firatioofnitrousoxidethandoestheadministrationof5%(concentrationeffect,continuoustwocurves).TheFa/Firatiofor4%desfluranerisesmorerapidlywhengivenwith65%nitrousoxidethanwhengivenwith5%(secondgaseffect,dashedtwocurves).9Inhumans,administrationof6清除途徑：肺呼出、體內(nèi)代謝清除速度：吸收因素：N2O>Des>Iso>Enf>Hal

肺泡靜脈血與肺泡氣吸入麻醉藥分壓差麻醉時間長短概述10清除概述10第一節(jié)吸入麻醉藥的臨床評價11第一節(jié)吸入麻醉藥的臨床評價11臨床評價可控性：血/氣分配系數(shù)越小，可控性越高麻醉深度（強度）：油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強度越大、MAC越小。心血管系統(tǒng)作用:心功能抑制(enfl)、腎上腺素敏感性(halo)、血管擴張（Isofl)呼吸影響(enfl)運動終板(影響乙酰膽堿受體的構(gòu)型改變）ICP、眼壓及EEG改變（腦血管擴張、顱靜脈壓、眼肌張力、腦電活動）肝腎功能（含氟代謝產(chǎn)物、復合物A、產(chǎn)生抗體）12臨床評價可控性：血/氣分配系數(shù)越小，可控性越高121313常用吸入麻醉藥麻醉藥0.65MAC1.0MACMACawakEAD952MAC氟烷0.480.750.301.001.50恩氟烷1.091.680.672.203.36異氟烷0.751.160.461.512.32甲氧氟烷0.100.160.060.200.32氧化亞氮65.00101.0041.00131.00202.七氟烷1.111710.682.223.4214常用吸入麻醉藥麻醉藥0.65MAC1.0MACMACawa常用吸入麻醉藥優(yōu)缺點比較吸入麻醉藥主要優(yōu)點主要缺點氟烷對呼吸道無刺激松弛支氣管平滑肌價格便宜可致氟烷相關(guān)型肝炎麻醉誘導和蘇醒緩慢恩氟烷蘇醒較平穩(wěn)可能誘發(fā)癲癇對腎功能有潛在損害異氟烷擴張血管是用于控制性降壓高濃度可能導致心肌竊血七氟烷對呼吸道無刺激在鈉石灰中不穩(wěn)定地氟烷麻醉加深和蘇醒迅速呼吸道刺激性強興奮交感神經(jīng)氧化亞氮對循環(huán)抑制輕對呼吸道無刺激麻醉誘導和蘇醒快麻醉作用弱使用高濃度時易發(fā)生缺氧增加體腔的積氣15常用吸入麻醉藥優(yōu)缺點比較吸入麻醉藥主要優(yōu)點主要缺點氟烷對呼吸理想吸入麻醉藥易燃性揮發(fā)性麻醉強度溶解度體內(nèi)代謝心肌應激性肌松交感抑制氣道反應心肌抑制腦血管影響肝腎毒性16理想吸入麻醉藥易燃性肌松16第二節(jié)吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法17第二節(jié)吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法17常用的裝置18常用的裝置181919蒸發(fā)罐CO2吸收器流量計貯氣囊呼吸管呼吸活瓣氣源常用的裝置20蒸發(fā)罐CO2吸收器流量計貯氣囊呼吸管呼吸活瓣氣源常用的裝置2二氧化碳的吸收：

2CO2+2H2O→2H2CO32NaOH+H2CO3→NaCO3+2H2OCa（OH）2+Na2CO3→CaCO3+2NaOHBa(OH)2+H2CO3→BaCO3+2H2O21二氧化碳的吸收：2CO2+2H2O→2H2CO32吸入麻醉方式吸入方式大氣吸入呼氣通向大氣呼氣再吸入貯氣囊CO2吸收罐導管活瓣開放式

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2個22吸入麻醉方式吸入方式大氣吸入呼氣通向大氣呼氣再吸入貯氣囊CO吸入麻醉方式與回路外空氣的關(guān)系吸氣呼氣與呼出氣的關(guān)系鈉石灰罐氣體實際應用開放法空氣進入排向空氣無重復吸入無空氣麻醉面罩半開放法部分空氣進入全部排向空氣無重復吸入無空氣Mapleson系統(tǒng)半緊閉法無空氣進入部分排向空氣部分重復吸入有O2/N2O循環(huán)/來回式系統(tǒng)緊閉法無接觸無接觸全部重復吸入有O2/N2O循環(huán)/來回式系統(tǒng)23吸入麻醉方式與回路外空氣的關(guān)系與呼出氣的關(guān)系鈉石氣體實際應用24242525吸入麻醉方式Theclassificationofgasflowratesintoanestheticcircuits,assuggestedbyBaxter,isgenerallywellaccepted:26吸入麻醉方式Theclassificationofga常用吸入麻醉方法麻醉方法優(yōu)點缺點開放式（開放點滴、沖氣法等）設備簡單，機械無效腔及呼吸阻力小氣道易干燥，污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不能輔助呼吸半開放式有自主呼吸時，某些系統(tǒng)所需新鮮氣流量相對較低高流量造成藥物浪費及手術(shù)室污染，長時間使用可引起氣道干燥半緊閉式復吸入比例小，吸入氣體的成分接近新鮮氣體的成分，易于調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度浪費麻醉藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧緊閉式CO2排除完全；吸入氣體濕度接近正常，易保持呼吸道濕潤，保留體內(nèi)水分；減少體熱喪失堿石灰產(chǎn)熱，易維持麻醉中的體溫；流量較低，可節(jié)約麻醉藥和氧氣；麻醉深淺易于調(diào)節(jié)和控制；可隨時了解潮氣量大小和氣道阻力的變化；減少手術(shù)室的空氣污染結(jié)構(gòu)復雜，整機連接接口較多，有出現(xiàn)連接不良或漏氣等可能；導向活瓣較易失靈而引起CO2蓄積、呼吸道完全阻塞等故障；體積較大，使用不太方便低流量吸入麻醉節(jié)約麻醉藥，減少手術(shù)室污染；易于保持病人氣道濕度和體溫；有利于了解病人情況變化，指導診斷、處理和合理用藥；較易發(fā)現(xiàn)回路故障流量計的N2O/O2與肺泡氣兩者之比不同，若不監(jiān)測氧濃度易致缺氧；對麻醉機設備的要求高；回路內(nèi)有麻醉氣體以外的氣體的蓄積（N2、CO、甲烷、丙酮等）27常用吸入麻醉方法麻醉方法優(yōu)點缺點開放式（開放點滴、沖氣法等）第三節(jié)吸入麻醉期間的觀察與管理28第三節(jié)吸入麻醉期間的觀察與管理28麻醉前準備訪視麻醉計劃藥品、器械病人核對基本監(jiān)測記錄靜脈開放29麻醉前準備訪視29臨床麻醉深度監(jiān)測臨床體征和癥狀呼吸系統(tǒng)：（脈搏氧飽和度、呼吸道分泌物、氣道阻力、嗆咳）循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓眼部體征變化：瞳孔（擴大：過深或過淺）、流淚反射（流淚：過淺）皮膚征象：顏色、出汗（發(fā)紅、出汗：過淺）消化道體征：吞咽反射、唾液分泌骨骼肌體征：肢體活動30臨床麻醉深度監(jiān)測臨床體征和癥狀30臨床麻醉深度監(jiān)測數(shù)量化腦電圖頻譜邊界頻率（spectraledgefrequency，SEF）：腦電波功率在90%或95%時的腦電波頻率。清醒狀態(tài)SEF介于24HZ~27HZ，隨麻醉加深，SEF降低中頻率（medianfrequency，MF）：總功率50%時腦電波頻率。隨麻醉加深，MF下降雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）：通過多變量數(shù)學回歸計算產(chǎn)生，是一個單一變化的概念函數(shù)，其范圍由0到100。清醒：BIS為85~100，手術(shù)期麻醉為40左右，深麻醉時小于20。31臨床麻醉深度監(jiān)測數(shù)量化腦電圖31臨床麻醉深度監(jiān)測誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentials,SEP）：以微弱電流刺激受試者肢體所引出的誘發(fā)電位。聽覺誘發(fā)電位（auditoryevokedpotentials,AEP）：以各種音響刺激、多為短聲刺激所引出的誘發(fā)電位。32臨床麻醉深度監(jiān)測誘發(fā)電位32臨床麻醉深度監(jiān)測食管下段收縮性自發(fā)性食管下段收縮：一種推進性收縮，與應激反應有關(guān)，吸入麻醉藥能抑制此種收縮。繼發(fā)性食管下段收縮：由局部刺激引起，其波幅隨麻醉加深逐漸降低。33臨床麻醉深度監(jiān)測食管下段收縮性33臨床麻醉深度監(jiān)測心率變異

指逐次心跳間期之間的微小變異，是監(jiān)測心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，反映心血管系統(tǒng)對機體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應性。可定量評估心交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動的均衡性。參數(shù)有高頻（HF）、低頻（LF）總頻（TP）等。34臨床麻醉深度監(jiān)測心率變異34麻醉期間的觀察和管理誘導速度：自主神經(jīng)功能、循環(huán)功能氣道：氣道刺激、支氣管張力、分泌物循環(huán)功能：HR（增敏性心律失常）、CO、血管張力、呼氣末麻醉藥濃度監(jiān)測及麻醉深度調(diào)控蘇醒時間：亞麻醉濃度狀態(tài)：空氣污染問題：麻醉藥吸附器、空氣凈化裝置35麻醉期間的觀察和管理誘導速度：自主神經(jīng)功能、循環(huán)功能35思考題決定吸入麻醉藥的可控性及強度的相關(guān)因素有哪些？理想吸入麻醉藥的條件有哪些？吸入麻醉的常用方法有哪些？各有什么優(yōu)缺點？36思考題決定吸入麻醉藥的可控性及強度的相關(guān)因素有哪些？36第六章吸入麻醉

（inhalationalanesthesia)37第六章吸入麻醉

（inhalationalanesth目的與要求掌握吸入麻醉藥的臨床評價熟悉吸入麻醉方法及常用吸入裝置特點熟悉吸入麻醉期間的觀察與管理38目的與要求掌握吸入麻醉藥的臨床評價2概述

概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識消失而致不感到周身疼痛，稱為吸入麻醉。

特點：藥物在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，麻醉深度容易控制。麻醉四要素，一藥可兼有其三。39概述概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人404概述

吸收濃度效應：肺泡氣中濃度-腦組織內(nèi)分壓分鐘肺泡通氣量：單位時間內(nèi)到達肺內(nèi)藥物的絕對量轉(zhuǎn)運肺泡氣中麻醉藥至肺循環(huán)血液中能力：血/氣每分鐘肺灌流量：通氣/血流41概述吸收5Theriseandfallinalveolarpartialpressureprecedesthatofothertissues.426概述第二氣體效應(secendgaseffect)描述：當同時應用兩種吸入麻醉藥時，第一種氣體（如氧化亞氮）大量被血液攝取后，通過減少吸入容量使第二種氣體（如異氟烷）的肺泡濃度和補充輸入量增加。原理：是一種濃縮效應，即當血液從肺泡中攝取麻醉藥時，可使肺泡中剩余的麻醉藥濃縮，并通過增大吸入氣體容量使更多的麻醉藥進入肺泡，最終由于麻醉藥吸入濃度增加導致其肺泡濃度上升速度加快。43概述第二氣體效應(secendgaseffect)7(A)representsalungfilledwith80%nitrousoxideplus1%ofasecondgas.Uptakeof50%ofthenitrousoxidedoesnothalvetheconcentrationofnitrousoxide(B)becausethereductioninvolumetherebyincreasesitsconcentration,aswellastheconcentrationsofall“second”gases(theoxygenandthesecondgas).RestorationoflungvolumebytheadditionofgaswiththesameconcentrationasthatintroducedintotherectangleinAwillincreasethenitrousoxideconcentrationandaddtotheamountofsecondgaspresentinthelung(C)44(A)representsalungfilledwInhumans,administrationof65%nitrousoxideproducesamorerapidriseintheFa/Firatioofnitrousoxidethandoestheadministrationof5%(concentrationeffect,continuoustwocurves).TheFa/Firatiofor4%desfluranerisesmorerapidlywhengivenwith65%nitrousoxidethanwhengivenwith5%(secondgaseffect,dashedtwocurves).45Inhumans,administrationof6清除途徑：肺呼出、體內(nèi)代謝清除速度：吸收因素：N2O>Des>Iso>Enf>Hal

肺泡靜脈血與肺泡氣吸入麻醉藥分壓差麻醉時間長短概述46清除概述10第一節(jié)吸入麻醉藥的臨床評價47第一節(jié)吸入麻醉藥的臨床評價11臨床評價可控性：血/氣分配系數(shù)越小，可控性越高麻醉深度（強度）：油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強度越大、MAC越小。心血管系統(tǒng)作用:心功能抑制(enfl)、腎上腺素敏感性(halo)、血管擴張（Isofl)呼吸影響(enfl)運動終板(影響乙酰膽堿受體的構(gòu)型改變）ICP、眼壓及EEG改變（腦血管擴張、顱靜脈壓、眼肌張力、腦電活動）肝腎功能（含氟代謝產(chǎn)物、復合物A、產(chǎn)生抗體）48臨床評價可控性：血/氣分配系數(shù)越小，可控性越高124913常用吸入麻醉藥麻醉藥0.65MAC1.0MACMACawakEAD952MAC氟烷0.480.750.301.001.50恩氟烷1.091.680.672.203.36異氟烷0.751.160.461.512.32甲氧氟烷0.100.160.060.200.32氧化亞氮65.00101.0041.00131.00202.七氟烷1.111710.682.223.4250常用吸入麻醉藥麻醉藥0.65MAC1.0MACMACawa常用吸入麻醉藥優(yōu)缺點比較吸入麻醉藥主要優(yōu)點主要缺點氟烷對呼吸道無刺激松弛支氣管平滑肌價格便宜可致氟烷相關(guān)型肝炎麻醉誘導和蘇醒緩慢恩氟烷蘇醒較平穩(wěn)可能誘發(fā)癲癇對腎功能有潛在損害異氟烷擴張血管是用于控制性降壓高濃度可能導致心肌竊血七氟烷對呼吸道無刺激在鈉石灰中不穩(wěn)定地氟烷麻醉加深和蘇醒迅速呼吸道刺激性強興奮交感神經(jīng)氧化亞氮對循環(huán)抑制輕對呼吸道無刺激麻醉誘導和蘇醒快麻醉作用弱使用高濃度時易發(fā)生缺氧增加體腔的積氣51常用吸入麻醉藥優(yōu)缺點比較吸入麻醉藥主要優(yōu)點主要缺點氟烷對呼吸理想吸入麻醉藥易燃性揮發(fā)性麻醉強度溶解度體內(nèi)代謝心肌應激性肌松交感抑制氣道反應心肌抑制腦血管影響肝腎毒性52理想吸入麻醉藥易燃性肌松16第二節(jié)吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法53第二節(jié)吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法17常用的裝置54常用的裝置185519蒸發(fā)罐CO2吸收器流量計貯氣囊呼吸管呼吸活瓣氣源常用的裝置56蒸發(fā)罐CO2吸收器流量計貯氣囊呼吸管呼吸活瓣氣源常用的裝置2二氧化碳的吸收：

2CO2+2H2O→2H2CO32NaOH+H2CO3→NaCO3+2H2OCa（OH）2+Na2CO3→CaCO3+2NaOHBa(OH)2+H2CO3→BaCO3+2H2O57二氧化碳的吸收：2CO2+2H2O→2H2CO32吸入麻醉方式吸入方式大氣吸入呼氣通向大氣呼氣再吸入貯氣囊CO2吸收罐導管活瓣開放式

無再吸入式

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2個58吸入麻醉方式吸入方式大氣吸入呼氣通向大氣呼氣再吸入貯氣囊CO吸入麻醉方式與回路外空氣的關(guān)系吸氣呼氣與呼出氣的關(guān)系鈉石灰罐氣體實際應用開放法空氣進入排向空氣無重復吸入無空氣麻醉面罩半開放法部分空氣進入全部排向空氣無重復吸入無空氣Mapleson系統(tǒng)半緊閉法無空氣進入部分排向空氣部分重復吸入有O2/N2O循環(huán)/來回式系統(tǒng)緊閉法無接觸無接觸全部重復吸入有O2/N2O循環(huán)/來回式系統(tǒng)59吸入麻醉方式與回路外空氣的關(guān)系與呼出氣的關(guān)系鈉石氣體實際應用60246125吸入麻醉方式Theclassificationofgasflowratesintoanestheticcircuits,assuggestedbyBaxter,isgenerallywellaccepted:62吸入麻醉方式Theclassificationofga常用吸入麻醉方法麻醉方法優(yōu)點缺點開放式（開放點滴、沖氣法等）設備簡單，機械無效腔及呼吸阻力小氣道易干燥，污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不能輔助呼吸半開放式有自主呼吸時，某些系統(tǒng)所需新鮮氣流量相對較低高流量造成藥物浪費及手術(shù)室污染，長時間使用可引起氣道干燥半緊閉式復吸入比例小，吸入氣體的成分接近新鮮氣體的成分，易于調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度浪費麻醉藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧緊閉式CO2排除完全；吸入氣體濕度接近正常，易保持呼吸道濕潤，保留體內(nèi)水分；減少體熱喪失堿石灰產(chǎn)熱，易維持麻醉中的體溫；流量較低，可節(jié)約麻醉藥和氧氣；麻醉深淺易于調(diào)節(jié)和控制；可隨時了解潮氣量大小和氣道阻力的變化；減少手術(shù)室的空氣污染結(jié)構(gòu)復雜，整機連接接口較多，有出現(xiàn)連接不良或漏氣等可能；導向活瓣較易失靈而引起CO2蓄積、呼吸道完全阻塞等故障；體積較大，使用不太方便低流量吸入麻醉節(jié)約麻醉藥，減少手術(shù)室污染；易于保持病人氣道濕度和體溫；有利于了解病人情況變化，指導診斷、處理和合理用藥；較易發(fā)現(xiàn)回路故障流量計的N2O/O2與肺泡氣兩者之比不同，若不監(jiān)測氧濃度易致缺氧；對麻醉機設備的要求高；回路內(nèi)有麻醉氣體以外的氣體的蓄積（N2、CO、甲烷、丙酮等）63常用吸入麻醉方法麻醉方法優(yōu)點缺點開放式（開放點滴、沖氣法等）第三節(jié)吸入麻醉期間的觀察與管理64第三節(jié)吸入麻醉期間的觀察與管理28麻醉前準備訪視麻醉計劃藥品、器械病人核對基本監(jiān)測記錄靜脈開放65麻醉前準備訪視29臨床麻醉深度監(jiān)測臨床體征和癥狀呼吸系統(tǒng)：（脈搏氧飽和度、呼吸道分泌物、氣道阻力、