多重耐藥菌監測(jiāncè)與防控乳山市人民(rénmín)醫院檢驗科侯盼飛第一頁，共六十一頁。1S：敏感（sensitive）R：耐藥（resistance）I：中敏（intermediate）N/R：結果不報告。臨床上不要(bùyào)考慮此藥MIC：最低抑菌濃度，能抑制細菌生長的最低抗生素濃度。區別于紙片法抑菌圈（越大越敏感）對不同抗生素MIC沒有可比性。如大腸埃希菌對氨曲南MIC=8為敏感，對環丙沙星MIC=4即為耐藥。細菌(xìjūn)藥敏報告部分代碼解釋第二頁，共六十一頁。2BLAC：β-內酰胺酶陽性ESBL：超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內酰胺酶陽性NEG：陰性POS：陽性第三頁，共六十一頁。3第四頁，共六十一頁。4敏感性：環丙沙星>厄他培南>丁胺卡那霉素?MIC中敏范圍(fànwéi)：1-4；4-1616-64第五頁，共六十一頁。5用于篩查MRS。頭孢西丁篩選(shāixuǎn)第六頁，共六十一頁。6可誘導(yòudǎo)的克林霉素葡萄球菌對克林霉素的耐藥包括兩種類型：結構耐藥和誘導耐藥，后者通過一般的藥敏試驗無法檢測。我們細菌培養與藥敏報告中的“可誘導的克林霉素”主要(zhǔyào)用于檢測葡萄球菌對克林霉素的誘導耐藥。當該試驗報告為陽性時，說明克林霉素極可能已產生誘導耐藥，即使藥敏結果顯示對克林霉素敏感，也不建議臨床大夫使用克林霉素。第七頁，共六十一頁。7克林霉素敏感(mǐngǎn)，可誘導的克林霉素陽性不建議(jiànyì)使用克林霉素第八頁，共六十一頁。8可誘導(yòudǎo)的克林霉素N/R，Why？第九頁，共六十一頁。9慶大霉素（增效）、鏈霉素（增效）在腸球菌感染（如腸球菌心內膜炎）的治療中，單獨使用青霉素或氨芐西林往往會導致治療失敗，如與一定量的鏈霉素或慶大霉素連用(liányòng)，可以起到增效作用，提高臨床治愈率。如慶大霉素（增效）、鏈霉素（增效）報告結果為敏感時，說明它們與青霉素、氨芐西林有協同作用，可以聯用；如報告結果為耐藥，則表示二者無協同作用，不建議聯用。第十頁，共六十一頁。10腸球菌(qiújūn)慶大霉素（增效）慶大霉素+青霉素第十一頁，共六十一頁。11多重耐藥菌監測(jiāncè)與防控基本概念常見種類臨床意義預防(yùfáng)監控第十二頁，共六十一頁。12引子(yǐnzi)2007年11月：美國政府調查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死(zhìsǐ)的人數可能超過艾滋病。2007年11月：新華社報告，上海發現“超級細菌”。第十三頁，共六十一頁。132010年8月11日《柳葉刀-感染》雜志披露英國、印度，巴基斯坦存在“超級細菌”以來，在不足三個月的時間內，“超級耐藥菌”疫情已經在世界(shìjiè)范圍內流行。10月26日，我國發現三例“超級細菌”感染病例：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株“超級耐藥菌”。第十四頁，共六十一頁。14超級細菌(xìjūn)的本質是多重耐藥菌第十五頁，共六十一頁。15多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）概念：指對臨床使用的三類(sānlèi)或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。三類而非三種。對某一抗生素天然耐藥不納入判斷標準。重點(zhòngdiǎn)第十六頁，共六十一頁。16泛耐藥概念：泛耐藥（pan-drugresistance,PDR）對臨床使用的五類抗菌藥物都耐藥。一般僅對粘菌素和/或替加環素敏感(mǐngǎn)。屬于多重耐藥菌多為非發酵菌。第十七頁，共六十一頁。17G-常用(chánɡyònɡ)的抗菌藥物頭孢菌素類碳青酶烯類β-內酰胺酶復合制劑喹諾酮類氨基(ānjī)糖苷類第十八頁，共六十一頁。18細菌(xìjūn)主要耐藥機制產生滅活酶，如ESBL；改變靶位蛋白改變外膜通透性，減少抗生素進入；主動外排增強，增加(zēngjiā)外流。第十九頁，共六十一頁。19常見(chánɡjiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物(yàowù)腸桿菌科細菌（CRE）、鮑曼不動桿菌（CRAB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌需報告(bàogào)第二十頁，共六十一頁。20MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的縮寫(suōxiě)。具有耐受甲氧西林的能力，是院內感染的重要病原菌之一。檢測方法：苯唑西林、頭孢西丁篩選試驗第二十一頁，共六十一頁。21頭孢西丁篩選(shāixuǎn)試驗用于檢測金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌對青霉素酶穩定型β-內酰胺類抗生素（如苯唑西林）的藥敏性。頭孢西丁篩選苯唑西林報告POSRMRSPOSSMRSNEGRMRSNEGSMSS第二十二頁，共六十一頁。22耐甲氧西林(xīlín)金黃色葡萄球菌界定：對苯唑西林耐藥和/或頭孢西丁篩選陽性。對全部青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢洛林）、碳青霉烯類和含β-內酰胺酶抑制劑的藥物均不敏感，即使體外藥敏結果敏感，治療效果也不好。常常同時耐其他抗生素如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環內酯類等。萬古霉素作為臨床(línchuánɡ)治療的最后防線。第二十三頁，共六十一頁。23該MRSA同時對青霉素類、頭孢菌素類、氨基(ānjī)糖苷類、大環內酯類耐藥第二十四頁，共六十一頁。24超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamase）可以水解滅活青霉素類、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶等）和單環β-內酰胺類抗生素（如氨曲南）通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉(kèlā)維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑所抑制。

ESBLs第二十五頁，共六十一頁。25初篩：對氨曲南或三代頭孢（如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松）中的一種(yīzhǒnɡ)耐藥確證：頭孢噻肟與頭孢噻肟-克拉維酸MIC比值或頭孢他啶與頭孢他啶-克拉維酸MIC比值>4產ESBLs細菌(xìjūn)檢測第二十六頁，共六十一頁。26產ESBLs細菌(xìjūn)特點對任何頭孢菌素和氨曲南都不敏感，即使(jíshǐ)體外藥敏結果為敏感，治療效果也是不好的。常同時對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環素類也耐藥。需依賴碳青霉烯類藥物作為臨床治療的最后防線。第二十七頁，共六十一頁。27產ESBL無論體外藥敏結果如何(rúhé)，

對頭孢菌素類和氨曲南均報耐藥第二十八頁，共六十一頁。28耐萬古霉素腸球菌(qiújūn)（VRE）：糞腸球菌、屎腸球菌耐碳青霉烯類細菌：對亞胺培南和/或美羅培南耐藥，常見的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)第二十九頁，共六十一頁。29多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)

臨床(línchuánɡ)常用抗生素僅對氨基糖苷類敏感第三十頁，共六十一頁。30MR-AB一旦(yīdàn)對碳青霉烯類耐藥，供選擇的只有粘菌素和替加環素第三十一頁，共六十一頁。31乳山市人民(rénmín)醫院2013年第一、二、三季度多重耐藥菌檢出情況感染(gǎnrǎn)現狀第三十二頁，共六十一頁。322005-2009年上海某醫院鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%

2006年

2007年

2008年

2009年

2005年WHY？耐藥菌、耐藥率逐年(zhúnián)增加第三十三頁，共六十一頁。33耐藥菌增加(zēngjiā)的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力(yālì)）耐藥菌傳播增加第三十四頁，共六十一頁。34強效抗生素強效抗生素高耐藥基因多重耐藥泛耐藥耐藥菌產生(chǎnshēng)增加第三十五頁，共六十一頁。35AntimicrobialResistance惡性循環(èxìngxúnhuán)耐藥性增加

更廣譜抗菌藥物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection第三十六頁，共六十一頁。36耐藥菌傳播(chuánbō)增加耐藥菌患者(huànzhě)衛生(wèishēng)表面醫療表面易感患者工作人員手痰皮屑排泄物飛沫第三十七頁，共六十一頁。37上海市四家醫院碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌同源性分析圖譜注：M為標準(biāozhǔn)參考物，A1-A14為A型，B1、B2為B型，C1為C型，D1為D型耐藥菌傳播(chuánbō)增加第三十八頁，共六十一頁。3880株細菌可分為(fēnwéi)7型。A型67株（83.8%），為主要克隆株，又分為8個亞型。

B型5株，C型3株，D型2株，E、F、G型各1株。PFGE聚類分析圖第三十九頁，共六十一頁。39多重耐藥菌的危害(wēihài)增加疾病負擔病死率高我國醫院感染耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%延長(yáncháng)住院日，影響床位周轉率增加住院費用3~3.75倍影響醫療安全和質量耐藥菌暴發隱患醫院感染風險增加威脅醫務人員的安全職業安全家人健康第四十頁，共六十一頁。40我們(wǒmen)還可將多重耐藥菌帶到清潔區金黃色葡萄球菌陽性電梯(diàntī)開、關按鈕休息室寫字臺、衣柜門把手、電燈開關、水龍頭鮑曼不動桿菌陽性電梯間門把手電梯上、下按鈕寫字臺、衣柜、水龍頭第四十一頁，共六十一頁。41多重耐藥菌防控第四十二頁，共六十一頁。42第四十三頁，共六十一頁。43我國控制(kòngzhì)耐藥菌感染的措施2004年《抗菌藥物指導原則(yuánzé)》2008年衛生部發布關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知。2009年衛生部發布關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知2009年衛生部發布加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知。第四十四頁，共六十一頁。44一、加強多重耐藥菌醫院感染管理(guǎnlǐ)二、強化預防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監測衛生部辦公廳關于印發(yìnfā)《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011年）第四十五頁，共六十一頁。45一、加強多重耐藥菌醫院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理：制定制度、防控措施（二）加強重點環節管理：重點科室、重點人群（三）加大人員培訓力度：提高醫務人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識(zhīshi)培訓第四十六頁，共六十一頁。46二、強化預防與控制措施（一）加強醫務人員手衛生（重點(zhòngdiǎn)）（二）嚴格實施隔離措施（重點）第四十七頁，共六十一頁。47（二）嚴格實施隔離(gélí)措施1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有(藍色)隔離標識,床邊柜上備有快速手消毒液，醫療廢物專用箱。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置(liúzhì)各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。重點第四十八頁，共六十一頁。482.與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品及時消毒處理。不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.診療護理操作時，應當將多重耐藥菌感染患者安排在最后(zuìhòu)進行；接觸體液、分泌物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，操作后進行手衛生。4.患者隔離期間需要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至連續3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈方可解除隔離。第四十九頁，共六十一頁。49多重耐藥菌進行專門標記(biāojì)（德國某醫院）第五十頁，共六十一頁。50（三）遵守(zūnshǒu)無菌技術操作規程

（四）加強清潔和消毒工作對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如監護儀、呼吸機、聽診器、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當(yīngdāng)立即消毒。患者生活廢物和診療過程中產生的廢物按醫療廢物處理出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。第五十一頁，共六十一頁。51三、合理使用抗菌藥物：根據藥敏結果(jiēguǒ)選擇抗生素四、建立和完善對多重耐藥菌的監測（一）加強多重耐藥菌監測工作：及時送檢、主動篩查（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力：及時反饋第五十二頁，共六十一頁。52第五十三頁，共六十一頁。53第五十四頁，共六十一頁。54

預防(yùfáng)抗菌藥物耐藥的12項措施預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療(zhìliáo)預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制(è