醫院規章制度大全醫院規章制度大全醫院規章制度大全資料僅供參考文件編號：2022年4月醫院規章制度大全版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：宜賓珙縣大眾醫院規章制度匯編宜賓大眾醫院2013年3月24日前言為了保證醫院工作的正常運行，提高工作效率和醫療質量，使管理上臺階，服務上檔次，增進醫院的社會效益，必須建立和健全醫院的各項規章制度，使醫院各部門、各科室、各級各類人員在工作中有章可循，循章必嚴、違章必究。為此，我們吸取優秀醫院的經驗，結合本院實際情況，制訂了一系列規章制度。要求廣大醫護人員認真組織學習，務必使每個工作人員熟練掌握和嚴格執行。規章制度的條款是協調和處理醫療及其它各項工作的依據。在規章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和違反。這套規章制度，整理編寫時間倉促，加之水平有限，難免涉及的范圍和條款不全面。望各科室在執行中，本著認真負責、實事求是、有利工作的態度，及時提出意見，由院委會負責修訂或增補，使之日臻完善。醫院職業道德規范1、獻身事業，忠于職守。2、一視同仁，平等待患。3、熱情真摯，極端負責。4、鉆研技術，精益求精。5、不謀私利，廉潔奉公。6、舉止端莊，文明禮貌。7、慎言守密，嚴謹求實。8、謙虛求實，團結協作。醫務人員醫德規范一、救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。二、尊重病人的人格與權利。對待病人，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視同仁。三、文明禮貌服務。舉止端正莊重，語言文明，態度和藹，同情關心和體貼病人。四、廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫謀私。五、為病人保守醫密。實行保護性醫療，不泄露病人隱私與秘密。六、互學互尊、團結協作。正確處理同行同事間的關系。七、嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平。

一、崗位職責各級各類醫療技術人員崗位職責臨床醫師崗位職責副主任醫師職責1．在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研和培訓工作。2．定期查房并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。3．指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。4．運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。5．督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和技術規程。6．指導全科結合臨床實踐開展科學研究工作。7．涉及手術治療的要親自參加重要手術操作，鑒審手術報告。8．行學校、醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。主治醫師職責1．在科主任和副主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。2．按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。3．掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。4．參加值班、門診、會診、出診工作。5．主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽會診，出(轉)院病歷。6．認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。7．組織所屬醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。8．涉及手術治療的要指導、參加外科手術，鑒審手術報告，歸檔病例和手術通知單。9．執行學校、醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。住院醫師職責1．在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時住院醫師負責制。擔任住院、門診、急診的值班工作。2．對病員進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線等檢查工作。3．書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應予病員入院后24小時內完成。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。4．向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。5．對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。6．參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次。科主任、副主任醫師查房(巡診時)，應詳細匯報病員的病情和診療意見。邀請他科會診時，應陪同診視。7．認真執行各項規章制度和操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8．認真實習、運用國內外先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。9．隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。10．在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。11．涉及手術治療的要全面負責手術病例的手術前準備工作并完成各項檢查，書寫術前總結；對新開展手術、重危病例手術，術前應書寫手術申請報告單，協助完成審批手續。12．執行醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。

臨床護理崗位職責主管護師職責1．在本科護理部主任的領導下工作。2．負責督促、檢查本科室護理工作質量，及時提出存在問題，把好護理質量關。3．解決本科護理業務上的疑難問題，指導并參與急救危重病人的搶救工作。4．協助主任組織全科護理人員業務學習和技術指導工作。5．協助主任檢查各科室規章制度執行情況和對差錯事故的分析，提出防范措施。6．配合主任組織本科護師(士)的業務學習，擬訂培訓計劃，負責講課。7．協助主任搞好病房(或門診)管理。8．執行醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。護師職責1．在主任領導下和主管護師指導下工作。2．參加護理臨床實踐，指導護士進行護理業務技術操作，正確執行醫囑及各項護理操作規程，發現問題并采取措施加以解決。3．參與本科急救病人的護理及難度較大的護理技術操作，帶領護士完成新業務、新技術的臨床實踐。4．負責本科護士的業務培訓，制訂學習計劃，進行補課，協助護士長對護士進行技術指導。5．對科室出現的護理差錯、事故進行分析，提出鑒定意見和防范措施。6．執行醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。注射室護士職責1．在主任領導下進行工作。負責一切注射用品的準備、消毒、更換工作。2．嚴格執行無菌操作及各種注射常規。3．嚴格執行消毒隔離制度、防止交叉感染。4．定期檢查、領取器械藥品，急救藥品應定位定數放在易取處。5．認真執行各項規章制度和操作規程。6．保持室內整潔、減少污染。7．協助門診急診搶救工作。換藥室護士職責1．在主任領導下進行工作，負責一切換藥用品的準備、清洗、消毒、更換工作。2．嚴格執行無菌操作。3．嚴格執行消毒隔防制度，防止交叉感染。4．保持室內整潔、減少污染。5．在無機動人員的情況下，負責門診急診搶救工作。6．完成醫院交辦的其他工作任務。7．認真執行各項規章制度和操作規程。病房護士職責1．在主任領導和護師的指導下工作。2．認真執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作，防止差錯事故的發生。3．做好病人的基礎護理和心理護理工作，密切觀察病情。對危重病人的病情變化，須及時報告并詳細記錄。4．協助醫師進行各種診療工作，負責危重和發生意外病人的急救及各種急救藥品的準確和保管工作。5．宣傳衛生知識及其有關保健知識，并注意征求病員意見，做好說服解釋工作并采取改進措施。指導衛生員工作，做好各種消毒隔離工作，防止交叉感染。6．維持病房秩序，介紹住院規則，按照分工辦理病人入院、出院、轉院手續，以及有關登記工作。7．在護士長領導下做好病房管理、消毒隔離、物資、藥品、器械的請領和保管工作。8．加強三基(基礎知識、基礎理論、基本技能)訓練，提高業務技術水平。9．認真執行各項規章制度和操作規程。主班護士職責1．在主任領導下協助做好病房行政事務工作及病房管理。2．負責處理本病區的醫囑，并負責督促檢查每日每班的醫囑核對和每周總核對醫囑工作。檢查執行醫囑情況，必要時親自執行。3．負責書寫交班報告，并與夜班護士進行床頭交班。4．負責病床調配，辦理出入院手續。5．整理各種通知單，督促衛生員按時送出。6．督促各種特殊治療并檢查其執行與準備情況。7．主任不在班時，代替主任工作。8．認真執行各項規章制度和操作規程。治療護士職責1．按醫囑執行各項治療，嚴格執行“三查”、“七對”及交接班制度，保證治療的準確和及時。經常巡視病房、嚴密觀察病情，發現異常及時報告醫生并配合處理。2．嚴格掌握無菌技術操作和隔離技術。3．了解每項治療的目的、熟悉藥品的作用、性質、副作用及配伍禁忌，并掌握治療進行的情況。4．負責準備多項治療的物品，必要時協助醫師進行操作。5．負責保管和交接醫療器械，藥品(包括劇毒、貴重、麻醉藥品)及其他物品。6．負責與供應室交換消毒物品。7．負責治療室及藥柜的清潔整理。8．定期檢查無菌物品及更換消毒液。9．認真執行各項規章制度和操作規程。臨床護理護士職責1．參加晨會交班及危重病人的床頭交接，負責晨間護理、病室整理等工作。2．了解病員的診斷、治療、心理狀態、飲食及生活習慣，根據病員的具體情況，做好心理護理和分級護理。3．經常巡視病房，嚴密觀察病情，發現異常及時報告，并密切觀察靜脈輸液、輸血病人的反應，保持各種引流管通暢及引流瓶的清潔。4．做好基礎護理和重病護理，預防合并癥。在各項臨床護理操作中要保證病員的安全舒適。5．按規定測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體出入量，及時記錄并做好床邊交接。6．負責接待新入院病人，介紹環境及住院規則，了解病人的心理狀態，做好病人床單的清潔和終末消毒。7．督促病人遵守院規，做好清潔衛生，并指導陪護、探視人員遵守有關探視制度。8．認真執行各項規章制度和操作規程。供應室護士職責1．在主任領導下進行工作。負責醫療器械、衛生材料等物資的領取、清洗、包裝、消毒、保管、登記和分發工作。2．經常檢查醫療器械的質量，如有損壞，及時修補或登記報損。3．經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。4．無菌物品須注明無菌日期，超過一周者重新消毒。5．認真執行各項規章制度和技術操作規程。注意高壓蒸汽消毒器的保養和維修，嚴防差錯事故。6．按規定進行空氣消毒和滅菌監測，不斷提高消毒、供應工作質量。醫技、藥、衛人員崗位職責檢驗科醫師職責1．認真做好各項體檢的檢驗和登記工作。2．嚴格執行質控標準與制度，認真履行技術操作規程，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。3．負責劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。4．開展科學研究和技術革新，改進檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質量。5．認真做好收集和采取標本、登記發送報告單工作，認真核對，做到正確無誤。6．做好檢驗登記工作，擔任一定的檢驗器材的洗刷、做好消毒隔離工作。7．認真執行各項規章制度和技術操作規程。放射科醫師職責1．認真做好各項體檢、門診、病房病人的檢查和登記工作。2．負責X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫師。3．參加會議和臨床病歷討論會。4．掌握X線機的一般原理、性能、使用及投照技術，遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。5．加強與臨床科室密切聯系，不斷提高診斷符合率。6．加強對設備的維護、保養，不得私自使用。7．認真執行各項規章制度和技術操作規程。藥房工作人員職責1．在科長領導和指導下工作。2．指導和參加藥品的調配、制劑工作，認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。3．按分工負責藥品的預算、清領、分發、保管、采購、報銷、回收、登記、統計工作。4．檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作，發現問題及時研究處理，并向上級報告。掛號、收費員的職責1．在藥械科長的領導下，負責掛號、收費工作。2．掛號是在開診前開始掛號，并隨時宣傳看病的注意事項及制度等。3．負責門診、住院部的各項費用的收款工作，當日上繳現金及有關票據。4．負責門診病歷、住院病歷的發放、傳送、回收、整理、歸檔管理工作。5．負責統計就診人次、金額及月統計、匯總年統計。6．認真執行各項規章制度和技術操作規程。電腦操作人員職責1．注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證數據安全和設備正常運行。2．外來軟件、游戲卡不上機。外來人員不進入機房。注意數據與文件的保密。3．完成院辦交辦的其它事項。4．按時完成處方結算、醫療保險管理數據處理及行政公文材料打印工作。5．負責各科室微機維護保養工作。衛生員、清潔工職責1．在護理部主任領導下，全面負責門診，病房及環境衛生工作，每日要定時打掃兩次，發現臟物要隨時清掃，做到窗明幾凈，地面光潔，廁所、水池重點清掃，保持無臭無味。2．負責醫院工作人員工作服及病房用品的洗滌。3．在主任指導下，負責醫院非醫療消毒滅菌工作。4．負責病房病員用品(如臉盆、水瓶、大小便盆)的保管及領用。5．每周要對門診、病房的衛生徹底清掃兩次。

二、規章制度（一）行政管理制度院委員會辦公制度1．醫院委員會是醫院最高行政領導機構，在董事長領導下，根據黨的方針、政策全面領導醫院工作。2．實行院長負責制，副院長在院長領導下實行分管責任制，院內各科室科長、主任負責制。3．院長、副院長工作重點是組織指揮、計劃決策、檢查、督導、信息掌握。工作重點放在業務建設、綜合目標管理和提高全員素質上。4．要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，聽取病員和醫務人員的意見，抓好正反方面典型，進行表揚和批評，提高工作質量。5．要帶領有關科室每月進行一次門診檢查和病房行政大查房，全面檢查各項工作落實和進展情況，發現問題及時解決。6．重大問題、年初計劃、年終總結要黨政集體研究討論。請示報告制度凡有下列情況，必須及時向后勤管理處領導或有關部門請示報告：1．發生嚴重工傷、重大交通事故，或發生大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。2．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時。3．添置、維修、報損重要儀器、設備時。4．增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。5．工作人員因公出差、院外會診、接受院外的任務時。6．參加院外進修、學習，接受來院學習、進修人員等。會議制度1．院長辦公會每周一召開一次，院級領導參加；院務會每周二召開一次，由院長主持，副院長和各科室負責人參加，主要討論近期工作安排和前期工作總結。2．全院職工大會每學期召開一次，主要傳達上級有關部門的文件精神、醫院學期或年度工作安排、工作總結和有關注意事項。特殊情況需召開全院職工大會由院長決定。3．黨支部委員會每月召開一次，全體黨員參加。4．政治學習每月召開一次，由支部主持；業務學習每月召開一次，由業務副院長主持，要求全員參加。5．研究專項工作的碰頭會，由院長、副院長分別臨時召集?？记谥贫?．全院職工必須執行學校規定的作息時間，按時上下班，堅守工作崗位，嚴格考勤制度。2．病事假請假按學校有關規定執行，事假未經批準擅自不上班者按曠工處理。3．因公、因私外出辦事，事先向領導說明，經批準后進行，因私外出未經批準則按曠工處理。4．不定期對醫院各科室進行查崗，無故脫崗者，按實際脫崗時間論曠工處理，每日累計記入考勤。遲到早退，按實際時間計算累計記入考勤并按曠工處理。5．值班人員必須提前5分鐘到崗，工作時間不準辦私事、干私活，中午不準睡覺，晚上10點后方可睡覺。獎懲制度為了進一步規范醫院各項規章制度，激勵工作人員努力工作和學習，獎勤罰懶，杜絕醫療差錯的發生，使醫院工作順利進行，特制定本獎懲制度，現下發執行。1．工作人員獎勵制度（1）為了鼓勵醫護人員加強學習，努力提高理論和技術水平，凡參加自學、自考、成教、專升本等形式學習的，在取得正規畢業文憑時，醫院比照學校獎勵的數額進行獎勵。（2）醫院規定所有醫護人員每年至少完成一篇醫學論文，在國家醫學刊物上發表的，醫院比照學校獎勵的數額進行獎勵。（3）在醫院工作中有突出表現的，給醫院帶來榮譽，通過自身努力給醫院大幅減少預期聲譽損害或財產損失的，經研究后醫院給予300—500元的獎勵。2．工作人員處罰制度（1）職工第一次在行政、醫療方面違規出現醫療差錯，未造成人身傷害但造成不良影響的，個人寫書面檢查交到院部，經研究后報后勤管理處和人事處酌情扣發當月崗位津貼，并在全院職工大會上點名批評。如第二次出現違規醫療差錯，將該責任人上報學校處理。（2）因違規出現醫療事故造成人身傷害的，醫院將該責任人上報學校處理，責任人承擔相應的法律責任。（3）未堅守工作崗位出現醫療差錯，未造成人身傷害但造成不良影響的，處理原則同第（1）條。（4）未堅守工作崗位出現醫療事故造成人身傷害的，處理原則同第（2）條。（5）工作不負責任造成醫院公共財物直接或間接損失的，責任人要依照損失原因按價賠償并嚴肅批評。（6）人事代理人員、返聘人員和臨時工因違規操作、未堅守工作崗位或工作不負責任造成直接或間接醫療差錯，未造成人身傷害的，扣發當月工資的30%；如第二次出現醫療差錯醫院立即與其解除合同并賠償損失。發生醫療事故造成人身傷害的，責任人承擔相應的法律責任，并解除勞動合同。（7）接到急診出診通知應迅速出診，如不及時出診延誤病情而造成人身傷害或死亡的，將該責任人上報學校處理。（8）因工作不負責任，按規定各種記錄不全或未記錄的，一但查出，記錄在案，年終累計次數給以經濟處罰（50元/次），在勞務補助費中扣除，三次以上報學?？郯l一個月崗位津貼。（9）工作不服從分配的經做思想工作仍不服從的，醫院不再安排工作，同時停止考勤。（10）因上班期間干私活或不請假而脫崗的一經查實處理同第（8）條。（11）凡是違反行政管理制度，醫療制度的一經查實輕者處理同第（8）條，重者上報后勤管理處、人事處處理。經費使用制度根據醫院有關文件規定，為了規范各項經費的使用，使之合法化、民主化，合理分配，提高工作人員的積極性，根據醫院實際情況制定體檢費使用辦法。1．門診收入的管理和使用（1）門診收入按醫院票據管理辦法使用醫院及財政核定的統一票據。（2）掛號費上交醫院財務處作為醫院其他收入，其他醫療收費作為門診收入，由財務處統一核算管理和監督。（3）所有與醫療有關的費用支出按規定實行“一支筆”審批制度，并報上級主管領導審核批準后支出。2．醫院管理費的使用本著勤儉節約、杜絕浪費的原則，對校醫院的管理費使用作如下規定：（1）本市相關單位來醫院檢查工作，或本市兄弟單位來院參觀學習的，原則上不予接待。（2）外地上級單位來醫院檢查工作或兄弟單位來院參觀學習、交流經驗的，由醫院按照工作餐的標準（每人20元/餐）負責接待。（3）為使工作銜接順利，醫院開展集體性工作如體檢、計劃免疫等，參加人員（中午、晚上）以盒飯的標準補助每餐6元/人次。（4）嚴格控制加班時間，確因工作需要而加班的，就餐時以盒飯標準進行就餐。休假制度1．醫院寒、暑假不放假，實行輪休制。醫護人員每日24小時輪流值班，掛號收費、藥房人員輪流上班，其他崗位人員由醫院安排輪流值班，確保醫院假期工作正常運行。2．正式職工、人事代理人員按照國家規定享有婚假、喪假、產假、探親假和工傷假的，按照《安徽工業大學教職工請銷假及考勤的有關規定》執行。3．鑒于學校有假期，特殊崗位享受的假期不再另行安排休息。4．個人有事確需要調休的，在不影響工作的情況下，征得科主任同意后方可調休。如在醫院或科室任務繁忙、人員緊張的情況下，除特殊情況外組長不得批準調休，未經批準擅自休息的按曠工處理。5．醫院因工作需要開會、學習及聽報告等，召之即來，不得缺席，特殊情況經批準例外，醫院不再給補休。安全工作制度1．醫院安全工作實行院、科兩級負責制，分管院長負總責、各科室負責人為第一責任人，負責本科室的防火、防盜、防水等各項安全工作。2．大型精密儀器室、治療室、化驗室、藥庫、藥房、倉庫等重要場所禁止吸煙，禁用明火。3．發現安全隱患或電器設備損壞應及時報告分管領導，及時報修，一切電器設備不得任意拉接，不準擅自更換保險絲更不能用銅絲代替保險絲。4．每日下班前應檢查室內電器、切斷電源、關好水龍頭、門窗，重要部門要安裝防盜門窗。本科室鑰匙不得轉借外人，如有丟失立即報告，及時處理。5．假期值班人員必須在崗在位，忠于職守，要經常巡視各科室，注意防火、防水、防盜，如有異常，要及時上報。清潔衛生工作制度1．按區域分工負責全院分共場所和病房的清潔衛生工作，做到窗明地凈，墻壁無斑無網。2．及時清理垃圾和廢物，送達指定地點，美化院容院貌。3．定時沖刷廁所和必要的消毒，保證無臭、無蠅。4．協助病房做好傳染病人污染物的消毒處理工作。物資丟失、損壞賠償的管理辦法（1）基本原則1．因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使國家財產蒙受損失，根據情節輕重、造成損失的程度，結合本人的一貫表現，給予賠償、批評教育，直至處分的處罰。2．凡屬使用年久或搶救病人不慎損壞的器材，經有關人員證明，組織核實，確認非責任性事件的，可免于賠償，但要填寫報損單。3．大批量器材遺失或霉爛、損壞，應檢查原因，申報科室提出處理意見，報醫院審查處理。（2）具體管理辦法1．各科管理的器材、材料、家具、藥品等，均定責到人，專管專用，丟失后由保管人百分之百賠償。2．玻璃器皿或金屬器械自然老化時的破損，玻璃制品煮沸情況下的破損，不追查責任；已破損尚能繼續使用的器材，在最后使用中損壞時，不追究責任，按報廢處理。3．消耗性器材，1~2元內的如試管、載玻片、針頭、刀片、手套等，因工作損壞不予賠償。4．因患者責任而損壞的器材，按百分百賠償，由保管者負責辦理。若因未及時追究賠償而漏收者，由保管責任人賠償。5．因責任心不強致使器材破損，按市價計算，超過10元者，經科室報請院長裁處；10元以下者，由科室領導處理并報院辦備案。6．由于交接不清造成丟失、損壞，由接班人負責賠償。7．藥房因責任心不強、計劃不妥、保管不當而造成藥物霉爛、失效變質等，應根據情況進行處理。（3）報廢與賠償程序1．破損或報廢：由責任人填寫破損單或書面報告，詳細記錄器材名稱、規格、破損原因及程度，本人簽字，證明人簽字，屬于固定資產的，經分管固定資產領導批準后，確定繼續使用或報廢。2．賠償：由責任人填寫賠償清單或書面報告，不屬于固定資產的送藥房按市價核定，經領導審批到院收費室交款后領補。屬于固定資產的，由分管領導上報學校資產處，由資產處決定賠償金額。（二）醫療管理工作制度門診工作制度1．業務副院長統一領導門診工作，門診各科室在各科主任管理下開展工作。2．各科室參加門診工作的醫務人員的工作安排由各科室負責。3．門診工作人員應關心、體貼病員，態度和藹、講文明、有禮貌，耐心解答問題，對高熱、危重、老齡病員應盡量提前按排就診，使門診成為醫院文明窗口。4．門診醫師對病員要認真檢查，簡明扼要、準確及時記載病歷，治療時處方、藥品劑量、治療單等要相符，不得有誤，保證療效、科學合理地用藥，盡量減少藥物濫用或給病人增加不必要的經濟負擔。5．對疑難、重癥病員不能確診或病員再次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診，以提高門診就診質量。6．門診各科室應相互協作，在堅持首診負責制的前提下，認真履行必要的會診制度，避免工作扯皮、推諉病員的事件發生。7．門診各醫技科室的檢查、報告，必須做到準確及時，換藥室、治療室、注射室、要嚴格操作規程，做好“三查七對”工作，尤其是換藥等治療、醫師要加強對其檢查指導，必要時親自操作。8．門診各科與住院部及病房應加強聯系，以便根據病房使用及病員情況，有計劃的收容病員住院治療。9．加強檢診，做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。傳染性疾病應同時做好疫情報告。10．門診應經常保持清潔整齊、安靜，避免喧嘩，杜絕吵鬧，創造優美的就診環境。加強候診教育，宣傳防病治病衛生科普知識。首診負責制度1．首診醫師、護士必須具有高度的責任心和全心全意為病員服務的思想，在工作中要始終突出一個“急”字。工作作風要嚴謹，對病員要認真負責，主動熱情，把好醫療質量關，做好急診搶救工作。2．急診病員就診，首診醫生要爭分奪秒，立即采取急救措施，并在病歷上記錄就診時間和用藥品名及用量，危急病人要迅速送搶救室，組織人員進行搶救。3．首診醫師對就診病員必須詳細詢問病史。對病情復雜、科室間的“臨界病員”，首診科室接診后，應詳細檢查，處理有困難時，可邀請有關科室會診，被邀請會診人員應隨叫隨到，通力合作，進行搶救。任何人不得以任何借口推諉病員，否則對其產生的不良后果應負主要責任。4．病員如需留置觀察，要建立觀察病歷，對危重病人不能留觀的而自己或家屬要求留置觀察的，病人或家屬必需簽字，如出現意外后果自負，醫師要及時開出醫囑，通知護士執行。觀察期間，醫護人員要定時巡視病員，記好病程記錄，對疑難病要及時請上級醫師或其他科室醫師協助診治。5．首診醫師要按急診病歷要求，認真寫好病歷，內容要力求完整、重點突出、字跡清楚。準確記錄接診時間及上級醫師對病員診斷和治療意見。6．嚴格交接班制度，醫護人員要堅持床邊交接班，做好交接班記錄。病歷書寫制度1．病歷記錄應用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得涂改、剪貼，要簽全名。2．病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3．門診病歷的書寫要求：（1）要簡明扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴、病史、檢查、診斷或印象診斷、處理、簽全名。（2）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變，體檢可有所側重，對上次的陽性體征應重復檢查，并注意新的體征，補充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，書寫要求同初診。（3）每次診查，均應填寫日期。急診病歷注明時間，法定傳染病應注明疫情報告情況。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步診斷在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4．住院病歷的書寫要求（1）新入院的病員須填寫入院記錄。內容包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、個人史、女病員月經史、生育史、家庭史，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見等，書寫醫師簽全名。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后二十四小時內完成。急診危重病人應立即檢查填寫。（3）再入院病員，應寫再入院記錄。5．病程記錄首次病程記錄要詳細，包括姓名、性別、年齡、促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。以后的病程記錄要重點突出，避免繁瑣。應包括以下內容：病情變化；本科及他科會診醫生的病情分析；診療意見；特殊檢查結果及其判斷；診療操作的經過情況；特殊治療的效果及其反應；重要醫囑的更改及其理由；家屬及有關人員的反映；修正診斷的理由；術前準備、討論、手術記錄，麻醉記錄，術后總結等均應詳細地填入病程記錄內，或另附手術記錄單。住院時間較長的病人，應定期(一周)作階段小結。一般應每2~3天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的應隨時記錄。6．轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診記錄，科主任審查簽名。7．各種檢查報告單應按順序，標準粘貼，保持整潔。8．出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄包括入院日期，出院日期，住院天數，入院診斷，住院經過，出院時情況、診斷、出院醫囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經過、死亡時間、死亡原因、最后診斷。由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。死亡病歷討論應作詳細記錄。醫囑制度1．醫囑一般在上班后2小時內開始(急、重病情例外)要求層次分明，內容清楚，書寫規整。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。確須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時、特別醫囑應向護士交待清楚。執行醫囑應遵循“按時、準確、先急后緩”的原則。書寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。2．醫生寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生查對無錯時方可執行，醫生要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容，嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。3．護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后需經另一人查對方可執行。4．手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。5．凡需下一班執行的臨時醫囑，要交待清楚，并在護士交班本上注明。6．醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師因故不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向值班醫師報告。7．經治醫師的醫囑本完結后，應封存由護辦室保管備查，其保存期不得少于一年。處方制度1．臨床醫師、醫士享有全部常用藥品處方權。2．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、麻、限劇藥管理制度”的規定辦理。3．藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯誤應通知醫師更改。凡處方不合規定者，藥劑科有權拒絕調配。4．嚴格執行我市醫保中心的處方協定，一般處方以三日量為限，對于慢性病及特殊情況可適當延長，反對貴重藥品的濫用。三日內重復開出大處方，藥房有權監督、拒絕配發。5．處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期。醫師不得為本人開處方。6．處方內容應包括：姓名、性別、年齡、醫保卡號、年、月、日、藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法、醫師簽名；配方人簽名并計價。7．處方一般用鋼筆填寫、字跡清楚，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字。一般用中文，禁用非規范的英文縮寫。8．藥品及藥劑名稱，使用劑量應以中國藥典及衛生部頒發的藥品標準為準，如醫療需要超過劑量，醫師需在劑量處重加簽字，方可調配。9．處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、國際單位(IU)計算。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位并注明含量。10．一般處方保存二年，到期登記后由院長批準銷毀，不得作廢紙賣出。11．藥劑人員有權監督醫生科學用藥、合理用藥。違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院領導調查處理。12．外院返回處方，醫生根據病情有權進行更換；確需應用的外購處方須經科主任審批。查房制度1．對住院病人要固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、副主任醫師(或科主任)三級查房制度。上級醫師查房，下級醫師必須參加。住院醫師對所管病人每日查房不少于二次。對危重病員，應隨時視察病情變化，及時處理，必須時請上級醫師檢查處理。2．查房前有關人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時應自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治醫師應向上級醫師報告簡要病歷、病情變化，對新病員要詳細報告并提出診療意見和需要解決的問題。上級醫師可根據情況，做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。經治醫師應認真做好查房記錄，并根據查房意見及時調整診療方案。3．院領導及職能科室負責人，應有計劃、有目的的定期參加各種查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題并及時解決。4．護士長可組織護士每周大查房一次，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，并結合實際教學。值班、交接班制度1．節假日等非辦公時間，須設有值班醫護人員，由各科室統一安排執行，2．值班醫師每日在下班前到科室接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3．各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交接班工作。值班醫師對重危病員應用好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日記。4．值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫療處理。5．值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。涉及他科疾病，應隨時觀察，必要時邀請有關科室醫師會診。6．值班醫師必須堅守崗位，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。因公確需暫時離開時，必須向值班護士說明去向和聯絡方式。7．每日上午值班醫師將病員情況向經治醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。8．值班醫師原則上按排班后休息，如因搶救病員工作需要未得到休息時，應根據情況適當補休。會診制度1．會診范圍（1）疑難病人經反復檢查難以確診者。（2）所有危重病人。（3）對治療反應不佳的病人。（4）出現異?；驀乐夭l癥的病人。（5）發生交叉感染的病人。（6）有醫療糾紛的病人。（7）其他。2．院內會診：由經治醫生提出，科主任同意并確定會診時間，由科主任主持并邀請有關人員參加。3．院外會診：凡本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經分管院長同意，并與有關醫院聯系，確定會診時間，會診由科主任主持，院長或分管院長參加。4．院內、院外的集體會診，經治醫師必須做好會診前的準備。會診時詳細介紹病歷和檢查情況，同時做好會診記錄。參加會診的醫師要詳細檢查，發揚學術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，并認真組織實施。病例討論制度1．出院病例討論：結合質量管理，各科每月舉行一次病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查：（1）記錄內容有無錯誤或遺漏；（2）是否按順序排列；（3）確定出院和治療結果；（4）是否存在問題，取得哪些經驗和教訓。一般死亡病例，可與其他病例一起討論。但意外死亡病例，不論有無醫療事故，均應單獨討論。2．疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3．術前病例討論：對新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術、麻醉方案，術前發現問題、術后觀察事項、護理要求等討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。4．死亡病例討論：凡死亡病例，一般應在死亡之后一周內召開。特殊病例應及時討論。非正常死亡之病例可邀請業務院長參加。5．臨床病例討論：科室可選擇在院或已出院(或死亡)病例，舉行定期或不定期病例討論會，從中吸取經驗、教訓。有價值病例，可幾科聯合舉辦或提交院組織全院性討論會，以達到共同提高業務水平之目的。查對制度1．臨床科室（醫師部分）開醫囑、處方、各種檢查或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、使用方法等。2．檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、標本數量和質量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否對應。（4）檢驗后，查對目的、結果。（5）發報告時，查對科別、姓名。3．理療、針灸科（1）各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，查體表、體內有無金屬物。（4）針刺治療時，檢查針的數量和質量。取針時，檢查針數和有無斷針。4．放射科（1）檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）發報告時，查對科別、病房、放射診斷。（3）相片檢查、閱片無誤后方可報告。5．特殊檢查室（心電圖、超聲波）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時，查對科別、病床號。轉、出診制度1．轉診（1）醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，除緊急情況外，由經治醫師提出，經科主任會診同意后準予轉往上級醫院治療，以便控制轉診率。（2）病員轉院如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時，應派醫護人員護送，并將病歷摘要隨同轉往。2．出診制度（1）醫院醫務人員應樹立全心全意為病人服務的思想，在一定范圍內提供方便就醫。（2）病員原則上應來院就診，確因病情不宜搬動，為方便、及時、準確到達到出診的目的，應由子女及其他親屬來院邀請，并辦理出診手續，醫務人員方可出診。（3）身邊無子女的離退休人員需出診者，應與相關管理部門或近鄰聯絡，代為引向，辦理出診手續，醫務人員應及時提供出診服務。（4）學生因病不能來醫院就診或意外急診的有來電話或來人喊出診的應立即帶急救箱出診，爭分奪秒、不得延誤。（5）學校范圍內的各類保健服務，需求單位應提前與醫院有關部門聯系，同意后，準予派出人員，按正常上班處理。非辦公時間的保健服務可根據實際時間予以補休。醫療質量管理工作制度1．堅持質量教育。院質量教育每年不少于一次，各科室每季進行一次。其內容應隨質量管理的深入而循環漸進。通過質量教育，明確實行質量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質量第一”的觀念。時刻保持強烈的質量意識，掌握質量管理的基本知識和方法。2．建立質量管理組織。醫院建立以院長為首的質量管理委員會，各科室建立以科主任為首的質量管理小組。院、科兩級質量管理組織要定期活動，對醫療、護理、醫技、后勤質量進行監督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內容之一。3．推行標準化管理，依據標準實施管理質量標準體系。標準化管理細則另定。4．搞好質量情報工作，逐步建立以醫療統計為中心環節的質量信息管理系統和管理制度，做到質量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準確、及時、有效。5．實行質量管理責任制。醫療質量的責任制要落實到醫療質量形成過程的每個環節，每個崗位、每個人，要有明確的質量管理要求和質量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關。6．落實防范醫療差錯事故的措施。對易發生于拒收危重病員，延誤診治，醫務人員擅離職守、違反操作規程、醫療作風低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當作重點，制訂切實可行的防范措施。7．建立有利于質量管理的經濟管理制度。檢驗科工作制度1．檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上標明“急”字。體檢范圍內的檢驗單統一填寫。2．收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當日下午下班前發出報告。急診檢驗隨時做隨時發出報告。3．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室系統，必要時重新檢查。發現檢查目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告，應由主管檢驗師審簽。4．特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。5．保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗定量，建立質量控制制度。6．積極配合醫療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。7．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強鹼及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。8．隨著臨床工作的深入開展，接受非辦公時間的急診檢驗。放射科工作制度1．各項X線檢查，須由醫師詳細填寫申請單。急診隨到隨檢。2．重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r應由醫師攜帶藥品陪同檢查。3．X線診斷要密切結合臨床。4．X線檢查是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研有重要作用。全部X線照片，都應由放射科電腦存儲、歸檔、統一保管。5．要經常研究診斷和投照技術、解決疑難問題，不斷提高工作質量。6．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查。7．注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養，定期進行檢修。8．擔負非辦公時間的急診狀態下的X線檢查工作。理療室工作制度1．凡需理療針灸者，由醫師填寫治療申請單，經理療室醫師檢診后，確定治療種類與療程。2．嚴格執行查對制度和技術操作規程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發現異常及時處理；治療后認真記錄。3．理療室工作人員應經常了解病情、觀察療效、介紹針灸理療方法，更好地發揮物理治療作用，對不能搬動的住院病人，可到床邊會診及治療。4．療程結束后，應及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。因故中斷理療要及時通知臨床科室。5．進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻的所有機器應避免與地面接觸。超高頻治療器材在電療前，必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。6．愛護儀器，使用前檢查，使用后擦拭；下班時，所有儀器一律切斷電源。定期檢查維修。掛號室工作制度1．門診病員，應先掛號后診病(危重搶救例外)。2．掛號室分科掛號，開診前即應掛號。3．掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期。復診病員要提供就診病歷。收費處工作制度1．辦理門診病員收費和住院病員預交金收取工作。2．收費人員工作必須認真負責、態度和藹、語言文明，耐心解釋，不刁難，不推諉病人。準確掌握有關收費標準，努力提高效率，縮短病員等待時間。3．收費人員在收到病人交付現金時，要唱收、唱付，當面點清。填寫門診收據，必須做到姓名相符、項目真實、金額準確、日期一致、字跡清晰。4．嚴格執行醫保查證手續和有關比例收費規定，做到姓名、項目、金額相符，防止張冠李戴，錯帳漏帳。5．收費人員應在每天規定時間內辦理結帳，核對所開收據與所收現金是否相符。將所收現金交出納核收，做到當日收款當日結算上交，不得拖延積壓，不準挪用公款。6．各種收據必須按日期、編號順序使用，不得中斷或間斷。凡寫錯作廢的收據，必須將原正副聯粘貼在字根上，并寫明注銷的原因。7．收費人員必須堅守崗位，工作時間不得擅自離崗，嚴禁室內會客，不準由他人代替收費、填寫收據，否則追查處理。8．提高警惕、注意安全，非本室人員，未經許可不得入內。努力完成各項收費任務。病案管理工作制度1．醫院建立病案室，負責全院病案收集、整理和保管工作。2．門診和住院病員應有完整的病案，病人一經住院，不論時間長短，其病案不得隨意取消。病員出院(死亡)時，醫師按規定格式、次序、時間整理，由科負責人審閱簽名，按月歸檔。病案室注意檢查首頁各欄是否完整，同時要將分類疾病卡依次整理，裝訂成冊，并按號排列上架存檔。3．本院醫師借閱病案要辦理手續，閱后按期歸還。對借閱病案不得損壞、丟失、涂改、轉借、拆散等。一般情況下病案不予外借，必要時要有介紹信，經分管院長批準，可以摘錄病史。4．住院病案原則上永久保存。醫療登記統計工作制度1．醫院必須建立登記、統計制度。2．各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚并妥善保管。3．各項工作數量質量指標按一級醫院的要求統計上報，做好各種基礎資料的登記、收集、匯總工作。向醫院領導提供的信息數字要做到及時、準確、完整。4．根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗、發現問題、改進工作。5．經常進行統計分析，及時向院領導提供信息，配合臨床、科研主動提供有關統計資料。6．統計室負責編制各種統計資料匯編，做好歷史資料的保管、運用。7．統計人員要嚴格遵守《統計法》，保證醫院統計數據準確、及時、無誤。8．統計人員要督促檢查各科醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后報衛生行政領導部門。醫療事故預防及管理工作制度1．醫療事故預防措施（1）各級醫護人員要加強醫德修養和責任感，熱愛本職工作，改善服務態度，不斷提高業務技術水平。嚴格遵守各項規章制度，嚴格執行各種操作規程，特別是查對制度。（2）臨床科室必須加強對危、重、急、難、高齡、術后醫療的管理，認真查房，及時處理醫囑。對于手術病人應術前討論，執行重大手術審批制度。（3）門診和急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循臨床病員處理規定，妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉。若因此造成后果必將嚴肅查處。（4）積極提倡和組織醫護人員學習業務知識，練好基本功；遇危急病人不致于手忙手亂；加強藥品管理，搶救藥品應放在固定位置，便于應用。（5）醫技科室必須樹立為病人服務的思想，尤其是危急病人的檢查，應快、準，為臨床提供優質服務，贏得搶救時間。切勿麻痹大意，造成導向錯誤。（6）各行政職能科室、后勤部門要做好為第一線服務工作。護理部要負責做好各項醫療搶救任務的調度和協調工作。遇有矛盾，分管院長要及時解決，各部門立即執行。2．醫療事故管理制度（1）科室發生醫療事故以后，應立即報告院長，由院長立即上報學校主管部門領導，并會同護理部、科主任馬上查清經過、保存有關的物證、病案。未經批準，不得接受任何人“采訪”或借閱病歷，更不允許復印。（2）發生醫療事故的當事人應將事故發生的經過如實書面報告。若患者已死亡，科室及時組織討論。討論結果及其它情況書面報告院長和學校主管部門領導。組織人員對醫患雙方反映的問題作全面的調查分析，書面材料及時上報醫院和學校主管部門領導。未有結論前，院內任何職工必須遵守醫療保護性制度，不得撒布任何信息，否則，造成不良后果，將嚴肅追究責任。（3）根據調查結果由學校決定是否請院外專家和上級醫療部門鑒定。（4）根據鑒定由學校確定對科室、當事人的處理或處罰。（5）對患者家屬的損失由學校決定按法規給予經濟補償。（6）病員家屬對事故的鑒定和處理結果有異議，可以訴訟，由學校決定聘請律師應訴。（三）護理工作制度護理部工作制度1．圍繞醫院工作計劃、任務的總要求，明確護理工作目標，做到年有計劃、總結，季、月有重點，周有安排，日有工作程序，保證全院護理工作的正常運轉。2．全院有統一的護理規章制度，各級護理人員有明確的崗位職責，制定疾病護理常規。3．護理部每天深入臨床科室護理查房和業務指導。4．負責組織安排急、危、重、大手術病人的搶救工作，必要時組織特護，檢查護理工作的實施情況。5．組織全院護理人員業務學習，有條件時組織護理查房。制定各級護理人員培訓計劃，有遠、近期培訓目標，每年進行理論、技術操作考試各一次，成績納入技術檔案，作為晉升、晉級的依據。6．積極推廣新業務、新技術；鼓勵護理人員撰寫護理論文，提高理論水平。7．建立各種護理管理記錄本，及時掌握全院護理工作信息。8．關心各級護理人員的思想、學習、工作和生活，進行醫德醫風教育，培養良好的職業素質，提高護理工作水平。9．護理部要協調好與醫療科、防?？频炔块T的工作，完成預防保健、免疫注射、各項體檢等工作。治療室工作制度1．經常保持室內整潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內。2．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。3．器械物品放在固定位置，及時清領、上報損耗，嚴格交接手續。4．毒、麻、限劇、貴重藥品應加鎖保管，嚴格交接班。5．嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴口罩、帽子。6．無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，保持各種消毒液的濃度和消毒效果。7．已用過的注射用具要隨手清理、毀形、浸泡、消毒，每日同供應室對換。8．無菌物品須注明滅菌日期或失效期、責任者，超過一周應重新滅菌。9．清潔、消毒物品與污染物品嚴格分開放置。觀察室工作制度1．熱情接待病人，合理安排病員輸液床位。2．嚴格執行查對制度，做好三查七對一注意，注意檢查藥物，大型輸液無變質、不過期等。3．嚴格執行無菌操作技術，操作時應戴口罩、帽子，對易過敏的藥物必須按規定作過敏試驗，陰性者方可注射，藥液現用現配。4．按時巡視，密切觀察病情和輸液情況，一旦發現病情變化或輸液反應，應及時急救處理，并報告醫師。5．嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。器械要定期消毒和更換，保持各種消毒液的濃度和消毒效果。6．嚴格交接班制度，認真做好床邊交接班。7．備齊搶救物品，藥品、器械，定期檢查，及時補充更換。8．保持室內空氣清新，定期通風、空氣消毒，每日用消毒液拖地一次，每月大掃除一次。（四）搶救室工作制度1．搶救室每天應有固定人員負責日常工作。2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不得任意挪用或外借。3．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部份應及時補充，放回原位，以備再用。由護理部主任管理，輪流交接，定期核對一次物品，做到帳物相符。醫療科主任要經常檢查、監督各種工作。4．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周重新滅菌。5．搶救室工作人員，嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，遇重大搶救需立即報請上級醫師或院領導親臨參加搶救、指揮。6．凡經過搶救的病人，應寫詳細病案及搶救記錄。7．對疑似或確診傳染的病人，應嚴格按照傳染病護理常規執行。（五）換藥室工作制度1．換藥室須有專人負責管理，嚴格執行消毒隔離制度，非換藥人員不得入內。2．工作人員應嚴格執行無菌技術操作規程，按要求穿工作服，戴口罩、帽子。3．專人負責物品消毒及保管，器械、藥品、物品等定點放置，及時交換領取，有嚴格交接手續并登記。4．清潔、消毒、污染物品應嚴格分開放置，各種無菌物品注明失效期和責任者，超過一周重新滅菌，有專柜存放。無菌溶液超過三天重新配制。5．觀察病人換藥反應，如有異常情況應及時處理并報告醫師。6．換藥用具做到一人一碗兩鑷一消毒。用過的無菌物品按一清洗一消毒的原則處理。換藥室每日進行紫外線空氣消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。7．無菌持物鉗、鑷、容器及浸泡液，每周消毒，更換兩次。8．換藥時先處理清潔傷口、后處理感染傷口，疑有傳染病患者用過的器械、物品要單獨處理。（六）注射室工作制度1．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。注射時應做到一人一管一用一毀形。2．凡各種注射應按注射單和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗，藥液應現用現配。3．密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行急救處理，并報告醫生。4．準備搶救藥品、器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充、更換。5．已用過的注射用具均應用化學消毒劑浸泡，每日同供應室對換。6．保持室內整劑清潔，每天進行紫外線空氣消毒。7．嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。（七）供應室工作制度1．熟悉各種物品性能、清潔、保養、消毒、滅菌方法，嚴格執行操作常規。做到供應物品適用、無菌、無致熱源，確保醫療安全。2．供應室應嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區。合理設計收污、粗洗、精洗包裝、敷料制作、滅菌、無菌物品存放和發放順向路線，不得逆行。污染物品，未滅菌物品，無菌物品應嚴格分開放置，避免混淆。3．各種用后的物品，除布類物品外，均應用化學消毒劑浸泡后再交供應室。4．科室送交滅菌物品應貼化學指標膠帶，標明物品名稱、科室，滅菌日期或失效期、責任者。消毒物品有效期為7天。認真管理科室送消毒，以防差錯或丟失。5．了解各科室的需求，及時調整、補充。6．做好物資供應、管理工作。供應的器材、物品等應按月做好預算，向有關部門請領并做好登記、統計工作。7．凡沾有膿血的器材須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，應先行消毒后送供應室處理。8．定期測定消毒鍋性能，并做好抽樣及滅菌效果監測。工作人員進入滅菌室須換鞋，戴口罩、帽子。無菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大掃除一次；每日紫外線照射一次，每月做無菌包及無菌室空氣培養一次，并有記錄。由專人負責定期檢查消毒物品的有效期，過期物品應重新回消。（八）病房工作制度1．病房由護士長負責管理，設立科主任時應實行科主任負責制，副主任醫師、主治醫師積極協助。2．定期向病員宣傳、講解衛生知識，做好思想、生活管理等工作。3．保持病房衛生整潔，注意通風、采光，做好病房地面、設備、空氣及其它物品的清潔和消毒。每日至少清掃兩次，每日用消毒液拖地一次，每周大掃除一次。4．病房設施規范化，物品擺放整齊，歸類放置，不得隨意搬動。5．工作人員應嚴格執行保護性醫療制度，向病人及陪護進行宣傳，并保持病房環境的安靜。6．護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因。7．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房醫療、護理管理工作。8．對出院病人進行終末消毒。9．病房內不得接納非住院病人(須陪客者除外)（九）值班、交接班制度1．值班人員必須堅守工作崗位，不得擅離職守。2．每班必須按時交接班。接班者未到之前，交班者不得離開崗位。3．值班者在交班前必須完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須詳細交待，必要時與接班者共同完成工作后方可離去。4．各班護士為下一班護士做好各種準備工作，如打掃、整理辦公室、治療室、換藥室，準備消毒敷料，急救藥品、器材及必要物品等，以便接班者能順利工作。5．接班需認真閱讀交班報告及醫囑本，交接班中若發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時間如發現問題應由交班者負責。接班后因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。6．交班報告應由主班護士書寫，要求書寫字跡整齊、清楚，簡明扼要，有連貫性，運用醫學術語確切。7．嚴格執行床頭交接班制度。查對制度1．處理醫囑時，要嚴格進行“三查七對”。2．每班下班前查對本班醫囑，下一班要查對上一班醫囑。每周可由護士長或主班護士組織查對醫囑。3．臨時醫囑由主班轉抄小治療卡，由治療班護士核對無誤后執行，并記錄執行時間、簽全名。對可疑的醫囑必須查清后方可執行。4．護士原則上可拒絕執行口頭醫囑。當搶救或手術中，對醫生的口頭醫囑，醫生須復誦一遍，經醫生核對無誤后方可執行，須保留用過的空瓶或安瓿，檢查核對后再棄去，并記錄執行時間、藥品劑量。搶救病人結束后，應及時督促醫生補開醫囑及處方。5．清點藥品時和使用藥品前，要查標簽、質量，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。6．轉抄及整理醫囑后，必須經另一人查對后方可使用。7．護士長每周抽查醫囑處理質量及執行查對情況一次。物品、藥品、器械管理制度物品管理制度1．本院固定資產由分管領導全面負責領取、保管、報損。必須建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。2．本院固定資產由分管領導指定各科室專人管理，每學期清點，每年總對一次，如不相符應查明原因，及時登記匯報。3．倉庫物品要安放有序，妥善保管，防止受潮霉變。4．醫療用品原則上不得外借，特殊情況需經各科室主任同意，但必須有登記手續，經手人簽名，以便查究。5．物品因主觀原因損壞或遺失者，均須酌情賠償；因客觀原因損壞者，由分管領導核實后呈報上級批示處理。藥品管理制度1．病房小藥柜所有藥品，僅限于住院或急診病人使用，用后及時補充，工作人員不得擅自取用。2．建立藥品出入帳和有關監督制度，避免藥品流失。3．根據藥品種類、性能、劑型進行分類放置，有明顯標志，定點、定量、定品種，嚴格交接班，確保安全使用。4．貴重藥品應單獨存放，毒、麻、限制藥品應專人保管，班班交接。5．每月檢查一次藥品，注意藥品質量，防止積壓、變質、失效。如發現藥品變質、過期或標簽模糊、藥標不符者均不得使用。器械管理制度1．護理部主任全面負責領取護理部所需物品器械等，指定專人分類保管、報損、建立帳目，定期檢查，做到帳物相符。2．每月清點、核對，如有不符，應查明原因，及時登記并由護理部主任呈報上級批示處理。3．使用醫療器械必須了解其性能及保養方法，嚴格遵守操作規程。用后必須清潔、消毒等處理后歸還原處。4．急救器械做到班班交接，保證完好，隨時應急使用。消毒隔離制度1．醫務人員著裝整潔，在進行無菌操作時戴口罩、帽子等，嚴格無菌操作規程。2．各科室要定期消毒，必要時隨時消毒。每月大掃除一次，定期空氣消毒，并有記錄。3．無菌器械、用料、容器定期滅菌，消毒液定期更換，各種醫療用具使用后均須初步消毒送供應室。用過的一次性醫療用品均應初步消毒、回收毀形或無害化處理。4．無菌物品與一般用物、用過物品與未用過物品應分開放置。各種無菌包有明顯標記、注明有效期，責任者，定位存放于無菌物品專柜內。5．病人被服每周更換一次，送至指定地點進行洗滌、消毒。出院、死亡病人的一切用品按規定進行終末消毒。6．疑有傳染病者，按常規進行隔離，病人的排泄物和使用過的物品進行消毒，未經消毒處理的物品，不得帶離病房或轉借他人使用。7．換藥用物定期更換和滅菌。嚴重感染傷口或非特異性感染傷口使用過的器械須立即消毒處理。病房管理制度附件病房工作人員守則（附件1）1．對新入院的病員介紹醫院的制度及情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。2．對病員的態度要親切和藹、語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。3．有關病情惡化等不良情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。4．不要對病員論其他醫院治療和工作的缺點或錯誤，以免造成不良影響。本院各科室間，醫務人員間應協作配合，不許相互拆臺。5．在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病人痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到診療室處理。6．對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員病情惡化時應保持鎮靜，盡量避免影響其他病員。7．對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術后要告訴病員良好的轉變情況，使其安心休養。8．合理安排工作時間，避免混亂噪雜，早6時前，晚9時后及午休時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒后進行。9．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時清掃，保持清潔衛生。10．按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的生活休養。并對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，盡可能設法解決。住院規則（附件2）1．住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。2．住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。3．住院病員的飲食須遵照醫師的決定，接受醫師和護士的飲食指導。4．住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得向醫師要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。5．住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病歷及其他有關醫療記錄。6．住院病員不得隨意