團險核保基礎講座

（潛質人員）團險業務管理部/鐘漢玲

團險核保基礎講座

（潛質人員）團險業務管理部/鐘漢玲團體保險定義團險核保的概念團險核保的特點團險核保的內容團險核保的理念概述團體保險定義概述什么是團體保險 定義：指以雇主或團體為投保人，與壽險公司訂立一張總的保險契約，為該團體符合資格的所有員工提拱有關意外傷亡、疾病、醫療、養老等保險保障什么是團體保險 定義：什么是團體保險?(繼續)美國-在團體保險領域中仍處于領先地位(新的保障計劃，例如團體殘疾賠付(GroupDisabilityIncome)，團體醫療費賠付(GroupMedicalExpenseInsurance)，凱夫特瑞福利計劃(CafeteriaPlan)，團體萬能壽險(GroupUniversalLife)，管理照料安排(ManagedCarearragement))。在美國已生效的壽險保障計劃中，團險方案占有40%以上；而健康險保費收入的85%以上亦來源于團險方案。歷史-大約追溯到1910年，在美國第一個團體保險方案形成并為雇員提供利益開始，這個概念就在全球的保險市場中廣泛傳播開來。什么是團體保險?(繼續)美國-在團體保險領域中仍處于領什么是團體保險?(繼續)加拿大的壽險總保額中，團體保障計劃約占一半以上。在日本，團體壽險保額占總保額1/3以上。在澳大利亞，團體壽險保額占總保額20%以上。什么是團體保險?(繼續)加拿大的壽險總保額中，團體保障計劃什么是團體保險 特點：對團體保險的危險選擇與個人壽險的危險選擇不同手續簡便低成本高保障保費以經驗費率為基礎什么是團體保險 特點：什么是核保◆又稱危險選擇◆對客戶分類篩選◆根據不同的危險程度選擇適當的承保條件，使危險均一◆維護保險計劃公平合理什么是核保◆又稱危險選擇◆第一危險選擇——業務員的選擇◆第二危險選擇——體檢醫師的選擇◆第三危險選擇——核保人員的選擇◆第四危險選擇——生存調查核保知識——危險選擇的過程核保知識——危險選擇的過程核心危險選擇。維持團體間費率的公平性。預防逆選擇。保證保險公司經營的安全性團體核保團體核保團體成立的原因團體的大小團體成員投保資格投團體成員參加率團體人員流動率危險選擇的內容——對投保團體的審核團體成立的原因危險選擇的內容——對投保團體的審核保單利益安排的目的使投保團體內每一位員工獲得公平且適當的保障避免投保團體被保險員工的個人選擇最高保額與總保額的關系要合理，避免逆選擇接生團體作業上的管理成本保單利益的安排保單利益安排的目的保單利益的安排保單利益安排應考慮的因素保額由整個計劃自動決定，不應由員工自由選擇最高保額的限制保費負擔方式危險評估要素轉保業務小團體的核保保單利益的安排保單利益安排應考慮的因素保單利益的安排

職業加費團體人數折扣團體經驗退費表定費率+經驗費率費率厘定以下四種情形不適用費率折扣年交保費太少團體總人數低于50人雇主分擔總保費的比例低于50%投保團體對壽險公司的行政支援與配合不良費率厘定以下四種情形不團險核保的特點政策核保精算核保經驗核保整體核保連續核保概述團險核保的特點概述團險與個險最重要的區別，就是團體購買保險的保費一般是政府或股東口袋里的錢，這些錢能不能買保險？買何種保險？向誰買？以什么方式買？都要依據政府制定的相關政策法規。團險展業必須合理、合情、合法、合規，合理指的是符合保險的原理，以企業的福利保障為切入點；合情指的是以情感人，優質服務，與客戶長期合作；合法指的是符合國家法律，切忌以身試法；合規指的要符合各級政府的有關規定，有效地利用政策推展業務。學習團險相關政策法規具有重要意義。團險相關政策法規是團險業務員與團險客戶有效溝通的語言，是展業的必備工具。了解掌握保險政策法規，有利于防范政策性風險；有利于更好維護保險合同當事人的合法權益。有利于團險業務穩健持續的發展。

為什么做團險需要掌握國家的政策法規政策核保團險與個險最重要的區別，就是團體購買保險的保費一般是政府合同法規保險經營中介《關于印發《保險公司管理規定》的通知》《關于規范保險公司分支機構業務經營區域的通知》《關于人身保險業務有關問題的通知》《關于嚴禁違規開展學平險業務的通知》等等《保險兼業代理管理暫行辦法》有哪些關于保險的政策法規《“九五”計劃和2010年遠景目標綱要》中有關社會保障制度改革部分（1996年）《建立具有中國特色的社會保障制度》（1995年）《國務院關于深化企業職工養老保險制度改革的通知》國發（1995）6號1995年）《城鎮職工基本醫療保險制度》國發（1995）6號1995年）客戶綜合政策《保險法》《合同法》合同法規保險經營中介《關于印發《保險公司管理規定》的通知》《保監發<1999>015號文號文題關于人身保險業務有關問題的通知主要內容各保險公司不得向團體人身保險投保單位的經辦人員及其它有關人員支付手續費、傭金或回扣。團體人身保險手續費一律通過銀行轉帳支付，不得支付現金，更不得向個人支付現金或銀行儲蓄存單。停止承保儲金性人身意外傷害保險業務投保團體人身保險的單位，該單位成員必須75%以上投保，而且投保人數不低于8人。團體兩全保險的保險期間不得低于3年。團體養老金保險保單中約定的被保險人領取養老金年齡，必須達到國家規定的退休年齡。保監發<1999>015號文號文題關于人身保險業務有關問題的保監發<1999>015號文號文題關于人身保險業務有關問題的通知主要內容（五）團體保險業務的退保金、團體兩全保險的滿期生存給付金，一律通過銀行轉帳方式支付給原投保人，保險公司不得向投保人支付現金，更不得直接向個人支付現金或銀行儲蓄存單。（六）團體養老金保險業務中，保單約定的被保險人年齡必須達到國家或特殊行業規定的退休年齡。被保險人辦理退休手續后，受益人才可憑投保人有關證明到保險公司以現金等形式領取養老金。被保險人因特殊情況提前退休的，可在辦理退休手續后重新計算領取金額。被保險人因其他原因提前變形投保人的，必須在投保人出具有關證明后，受益人才能到保險公司按養老計劃規定的比例以現金等形式領取養老金。如被保險人交納了部分保費，則在退保時，被保險人可根據投保單位的證明到保險公司領取相應部分的退保金。

保監發<1999>015號文號文題關于人身保險業務有關問題的保監發<2000>133號文號文題關于人身保險業務有關問題的通知主要內容（一）在團體業務中，投保團體的成員人數等于或少于8人的，所有成員必須全部投保，投保團體的成員人數多于8人的，投保成員必須占團體成員總數的75%以上（含75%）。保險公司可以在條款或合同中約定，被保險人的人數減少到團體成員總數的75%以下（不含75%）時，保險公司提前30日書面通知投保人后，有權解除保險合同。（二）投保人可以在條款和合同中就被保險人是否承擔保費、承擔保費的數額做出特別約定。（三）團體保險的受益人可由投保人或被保險人指定或變更，由投保人指定或變更受益人時，必須經被保險人同意。保監發<2000>133號文號文題關于人身保險業務有關問題的保監發<2000>133號文號文題關于人身保險業務有關問題的通知主要內容（四）團體保險業務的死亡給付和年金給付，應由保險公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。保單上沒有指定受益人的，保險公司應直接向被保險人支付保險金。除非被保險人書面同意指定投保人為受益人，否則保險公司不得將前款規定的各項保險給付金支付給投保單位或其委托的代理人。在沒有被保險人同意的情況下，保險公司不得與投保單位達成協議或特殊約定，將保險金支付給投保單位。被保險人指定投保單位為受益人，或同意保險公司將保險金支付給投保單位的，保險公司應當要求投保單位提供有每一被保險人簽字的證明。保監發<2000>133號文號文題關于人身保險業務有關問題的保監發<2000>147號文號文題關于嚴禁違規開展學平險業務的通知主要內容嚴禁各機構以任何名義與政府部門聯合發文，或通過政府部門下文，指定保險機構承保學平險，變相利用行政手段進行不正當競爭，壟斷學平險業務嚴禁各保險機構采取任何形式強制投保學平險及其他保險業務仍然進行不正當競爭，搞強制投保的保險機構，保監會將依法停止公司經營學平險業務的資格和進行罰款處理，并追究有關人員責任保監發<2000>147號文號文題關于嚴禁違規開展學平險業務精算基礎：定價：依據預定發生率（含預定事故發生率q、預定事故給付金額A）、預定費用率、預定利率計算出標準保費精算核保精算基礎：精算核保案例一:某單位,投保一年定期壽險,1600人,平均年齡為27周歲，但其中有16名員工超齡,最高年齡為80周歲,請問該如保收費?精算核保風險分析:

1、該單位的員工人數較多，平均年齡較低，整體風險較好，超齡的員工的占比為16/1600=1%，故可以考慮放寬年齡。2、超齡的員工的核保：健康告知體檢加費案例一:某單位,投保一年定期壽險,1600人,平均年齡為27

核保結果:

超齡的被保險人所提供的被保險人告知書及三個月內的體檢報告中均顯示身體狀況良好，無既往癥，因此，我司依我國的生命表中的死亡概率，預定費用率、及預定利率2.5%計算出70歲以上的被保險人的費率。精算核保核保結果:精算核保案例二:費用型險種的醫療險可不可以保額、保費同比例降低？精算核保核保分析：一般醫療險可以分為津貼型和費用型。津貼型的特點是不管被保險人醫療費用的實際支出，而是按照合同的約定給付保險金；而費用型保險是在保額之限按照被保險人實際支出的醫療費用（或一定的比例）給付。（1-預定費用率）保費=預定發生率*預定發生金額案例二:費用型險種的醫療險可不可以保額、保費同比例降低？精精算核保舉例險種：學生幼兒住院醫療險假設：

A、平均給付金額為3000元，

B、

幼兒園的發生概率為10‰，中小學生的發病概率為5‰，大學生的發病概率為7.5‰

C、預定費用率為25%（1-預定費用率）保費=預定發生率*預定發生金額幼兒園學生的收費=3000*0.01/0.75=40元中小學生的收費=3000*0.005/0.75=20元大學生的收費=3000*0.0075/0.75=30元精算核保舉例險種：學生幼兒住院醫療險（1-預定費用率精算核保影響學生險風險的因素：A、預定發生率：學校規模、承保規模（大數法則，實際的與預定的發生率的差異）醫療道德因素（實際發生率>>>預定發生率）B、預定發生金額：

經濟狀況、醫療水平、文化水平、醫療道德因素（實際發生金額>>>預定發生金額）C、預定費用率：

退費/手續費/公關費………（實際費用率>>>預定費用率）綜合的加權影響，決定學生險的賠付率與利潤精算核保影響學生險風險的因素：綜合的加權影響，決定學我司學生險分析：1999—2000年學生險情況經驗核保從區域總體上看，2000年賠付率依次為：北京、上海為37%、北區為52.9%、東區為54.7%、南區為58.5%、西區為61.8%，西南地區的賠付率較其它地區高，說明在一定程度上地域因素、經濟因素對賠付率也有影響；三級機構普遍賠付率高于二級機構。我司學生險分析：1999—2000年學生險情況經驗核保經驗核保保費規模

2000年，我公司保費收入為1.04億元，太保保費收入為1.1億元，中保估計為20億左右。可以看出，中保在學生險市場占有絕對壟斷地位。我公司學生險市場占有率低、賠付率高，特別是學幼住院醫療和學生意外醫療險種，雖然保費收入呈逐年增長態勢，但一直未取得突破性進展，形成發展瓶頸。從投保團體的規模看，我公司承保的學校多數規模很小，這里所說的學校規模，并不是指真正的學校規模，主要是存在著沒有全員投保的問題，多以學校的某個班級、某個年級為承保對象，也就是說在承保中存在著選擇投保的問題。這會造成風險相對集中；經驗核保保費規模經驗核保承保類型民族學院、體育院校、醫科院校等單位的賠付率很高。地處偏遠，生活條件差的學校，疾病和意外事故發生率較高。因此，賠付率也較高。理賠由于理賠人力資源嚴重不足，很多機構特別是三級機構無專職團險理賠人員，多由個險代辦，而學生險特點是案件量大，單件賠款額小，很難做到嚴格把關；另一方面，由于有些業務是從中保爭取來的，在承保時或條件放寬、或不明確約定某些事項，因此，通融案件較多。經驗核保承保類型幼兒園賠付率高，應從嚴控制。正規大中專學校、中小學應重點發展，積極介入，并可適當放寬承保條件。各類職業學校、民辦院校、體育、藝術、司法、民族類院校等應采取適當的限制條件進行承保。對于醫科院校，應嚴格限制承保條件，尤其是加強定點醫院管理，學校的職工醫院和附屬醫院不宜作為定點醫院。結論經驗核保事故發生率、發生額、費用率幼兒園賠付率高，應從嚴控制。結論經驗核保事故發生率、發案例三:有一位分公司在設計長險計劃時，投保單位選擇了投保標準養老金的方式，但提出該險種的收益較低，提出能否降費的條件精算核保風險分析:

(一)生命表：中國人壽保險業經驗生命表(1990-1993)養老金業務男、女表。(二)預定利率：年復利2.5%(三)預定附加費用率(按保費比例)：躉交6%，期交首年15%，次年后5%，第6年以后4%（假設）結論：長險是不能降費案例三:有一位分公司在設計長險計劃時，投保單位選擇了投保標結論：精算的過程十分復雜，改變條款內容的，還須履行報備手續精算核保更多的應用于風險審核、判斷及控制上，利用產品定價原理，準確評定風險精算核保結論：精算核保經驗核保案例一:某外國企業服務總公司自94年起便與我公司合作，經保監辦批準，是我們的兼業代理單位，為我們代理其雇員的意外險、附加意外醫療險和門診醫療險，每人意外保額6萬元，附加意外醫療保額3萬元，門診醫療險保額5000元，保費為740元/人經驗核保案例一:某外國企業服務總公司自94年起便與我公綜合看其賠付一直不高，尤其意外險很少賠付，門診險賠款近兩年因國家政策的變化呈上升的趨勢，去年賠款達到高峰（約48萬元），自今年以來通過采取對雇員就診醫院和已存在疾病的控制，今年同比去年賠款有較大幅度的下降（去年為48萬元，今年為33萬元），從整體來看賠付率在公司的規定以內，綜合效益情況不錯，是我們穩定的基礎短險業務。鑒

經驗核保風險分析:綜合看其賠付一直不高，尤其意外險外企風險也有良莠不齊港資掛靠、被收購外企科技園區的風險個別ＩＴ行業，管理較為混乩，人員異動較快

經驗核保附注:外企風險也有良莠不齊經驗核保附注:經驗核保案例二:某單位，共2萬，在我司投保意外險，按二類職業投保，意外費率為18/萬，每人保額20萬元，保費共720萬元，承保幾年后，前幾年基本上死亡和傷殘的總人數為10人，總賠付在200萬元左右，因此，在去年承保時，中保給出了380萬保費的費率，結果去年因某特大事故，賠付金額在400萬。分析：雖然人數較高，較符合大多數法則，可以給予一定的降費，但若脫離發生率，則風險較大，且意外是以小賠大的險種，風險有很大的不確定性，結論：對于意外險等以小賠大的險種，不能完全按往年的賠付情況，給予太大的優惠。經驗核保案例二:某單位，共2萬，在我司投保意外險，按二經驗核保結論：經驗核保是建立在產品精算基礎之上，經驗核保的費率浮動是有一定的范圍的，且須符合保監會的相關規定經驗核保僅是對短期險而言經驗核保更多的是對于人數較多，群體較大的投保單位經驗數據的收集一般以最近三年的數據為參考經驗核保結論：整體核保整體核保:團險核保的一大特色強調的是整體風險==不控制非標準體若整體風險超過正常承受范圍，則可考慮：加費延期承保拒保除外責任減保個人行為須投保個險（如飛越黃河等）整體核保整體核保:連續核保：連續核保計劃書的設計展業承保理賠續保事前核保（計劃書的審核）有利于提高展業效率及控制風險提高續保率對團險業務的穩續經營和提高團險的利潤都十分有利。（準確的經驗數據對團險核保十分重要）連續核保：連續核保計劃書的設計展業承保理賠案例一:某工業公司去年投保