1、全身麻醉的基礎知識.全身麻醉的基礎知識.麻醉的目的消除病人手術疼痛保證病人生命安全為手術創造良好條件 麻醉的目的消除病人手術疼痛全身麻醉過程起飛前準備 術前訪視和評估 飛機起飛 麻醉誘導期 飛機在天空飛行 麻醉維持期 飛機降落 麻醉恢復期 全身麻醉過程起飛前準備 術前訪視和評估術前訪視和評估復習病史包括既往史，治療用藥史，手術麻醉史，過敏史等，進行重要的體格檢查，查看病人的輔助檢查，進行ASA評估和氣道評估 麻醉前禁飲禁食68小時，急診飽胃者應選擇表麻后清醒氣管插管 麻醉前談話、簽字麻醉前用藥 苯巴比妥針劑2mg/kg，阿托品0.01mg/kg或者東莨菪堿0.006mg/kg 麻醉用具與藥品的

2、準備術前訪視和評估復習病史包括既往史，治療用藥史，手術麻醉史，過表1 ASA病情評估分級分級標準第I級正常健康第II級有輕度系統性疾病第III級有嚴重系統性疾病，日常活動受限，尚未喪失工作能力第IV級 有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，且經常面臨生命威脅 第V級 不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人 ASAIII級的病人麻醉耐受性均良好，ASAIII級病人對接受麻醉存在一定危險，麻醉前需盡可能做好準備，對麻醉中和麻醉后可能發生的并發癥要采取有效措施，積極預防。ASAIV級和V級病人的麻醉危險性極大，充分細致的麻醉前準備更顯重要表1 ASA病情評估分級分級標準第I級正常健康第II級有氣道

3、評估咽部結構的評估（Mallampntis試驗 ） 病人端坐，頭位于正中，口盡量張大，讓舌盡量外伸，觀察咽部結構,分為四級第一級 可見懸雍垂，咽腭弓，軟腭第二級 懸雍垂被舌面遮蓋，只見咽腭弓和軟腭第三級 只見軟腭第四級 只見硬腭甲頦距離 甲頦距離大于6cm或者下頜骨水平長度大于9cm容易插管，否則困難 關節活動度的評估 床旁估計可以以病人門窗垂直框作為參照物，目測病人頭后仰時頭部矢狀面與之所成的角度，角度低于15度為困難插管一般外觀評估 頸短粗，齙牙，張口度小于3cm插管困難 氣道評估咽部結構的評估（Mallampntis試驗 ）麻醉誘導期基本監測：無創血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、呼末二氧

4、化碳準備好吸引器，檢查麻醉機，面罩給氧2min，給予麻醉誘導藥物（對于氣道困難者或者飽胃病人，在表麻下行清醒氣管插管較安全）麻醉鎮靜藥：咪唑安定，依托咪酯或者異丙酚麻醉鎮痛藥：芬太尼或者瑞米芬太尼肌松藥：阿曲庫胺或者維庫溴胺病人呼吸消失后，托起下頜，扣緊面罩，給氧去氮，大約23min后進行氣管插管，一定要確認是否在氣道里，聽診雙肺，看看雙肺呼吸音的有無及是否對稱 麻醉誘導期基本監測：無創血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、呼末麻醉維持期維持循環血容量：根據病人周圍靜脈情況，血壓，脈搏，尿量，中心靜脈壓來估計病人循環血容量。遇到出血多的病人，要經常進行出血量的測定，包括吸引器中的出血量，紗布中的含血

5、量和術野中的出血量 掌握麻醉深度：既要避免麻醉過深，對循環的抑制，又要防止麻醉過淺，鎮痛不全時體內應激反應對循環功能的擾亂和術中知曉對病人心理的干擾加強呼吸道管理：全麻中用機控呼吸要調節呼吸參數，潮氣量810ml/kg，呼吸次數1214次/分，吸呼比1：1-2，氣道壓力在1030cmH2O。氣腹的病人應調節呼吸參數 合理使用心血管藥物 麻醉維持期維持循環血容量：根據病人周圍靜脈情況，血壓，脈搏，麻醉恢復期培養呼吸：輔助病人呼吸，必要時用肌松拮抗藥新斯的明 拔管指征：呼吸恢復，潮氣量和呼吸次數恢復正常，脫氧情況下SpO295%嗆咳反射、吞咽反射恢復意識恢復，喚之能睜眼肌力恢復麻醉恢復期培養呼吸：

6、輔助病人呼吸，必要時用肌松拮抗藥新斯的明吸痰拔管：拔管前必須將存留在口鼻，咽喉及氣管內的分泌物吸引干凈，一般是手術做完后趕緊吸痰，這時病人還沒完全清醒，應激反應不重，不會引起劇烈的血流動力學波動。氣管內吸引時間每次不宜超過10s，否則可以導致缺氧和氣道損傷，可以采用間歇吸引，輪換吸氧的方式進行觀察，拔管后不能立即送回病房，特別是使用了拮抗劑的病人更要觀察510分鐘，意識、呼吸、肌力恢復的很好了才能送回病房吸痰拔管：拔管前必須將存留在口鼻，咽喉及氣管內的分泌物吸引干全身麻醉的并發癥 全身麻醉的并發癥 麻醉后寒戰指病人于麻醉后蘇醒期間出現不能自主的肌肉收縮抽動，機制不清楚，可能是與蘇醒過程中麻醉藥

7、的殘余作用使大腦體溫調節中樞功能紊亂有關，也可能與麻醉終止后各級神經中樞的恢復先后不同有關，脊髓反射中樞比大腦反射中樞更早從麻醉狀態恢復，從而導致陣發性肌肉顫抖，這是一種不自主的神經反射下列情況下寒戰發生率增加：（1）外界溫度下降（2）男性（3）術前未用抗膽堿藥、鎮靜藥、鎮痛藥等（4）長時間手術（5）術中大量輸液輸血對寒戰的防治主要是保暖，吸氧，沒有很好的藥物治療。 麻醉后寒戰指病人于麻醉后蘇醒期間出現不能自主的肌肉收縮抽動，術后躁動 危害較大，可以引起血壓增高，心率加快，病人意外傷害 機制不太清楚，可能是全身麻醉藥均作用于中樞，但是中樞抑制程度不一，因此恢復時間不一，在某些情況下，患者意識恢

8、復后大腦高級中樞仍未全面恢復，從而影響病人對感覺的反應和處理防治非常棘手，如果有明確病因，如沒拔管，可以拔出氣管導管，如果沒有明確病因，要對病人加強護理，給予充分的術后鎮痛，避免不良的刺激 術后躁動 危害較大，可以引起血壓增高，心率加快，病人意外傷害蘇醒延遲 麻醉藥過量，麻醉藥使用不當，肌松藥蓄積或麻醉性鎮痛藥抑制呼吸，麻醉中出現低血壓和低氧血癥，代謝功能紊亂處理加強護理，維持血流動力學平穩病因處理，去除病因適當拮抗：納諾酮、多沙普侖用藥要注意：用藥速度過快，劑量過大，引起血壓升高，心率加快，手震顫，抽搐，可以出現肺水腫，所以嚴重高血壓，冠心病，腦部疾患慎用蘇醒延遲 麻醉藥過量，麻醉藥使用不當

9、，肌松藥蓄積或麻醉性鎮痛呼吸抑制 原因頭面部和頸部手術后包扎過緊，出血、舌后墜引起的呼吸道梗阻手術損傷喉返神經，頸部和甲狀腺腫瘤使氣管移位、軟化、塌陷，由此出現氣管梗阻所致的呼吸困難臨床表現拔出氣管后出現氣促、紫紺、吸氣性呼吸困難、煩躁、SpO2迅速下降等，若發現不及時，可迅速出現缺氧等嚴重后果呼吸抑制 原因預防麻醉結束，根據病情，正確估計拔管后能否保持呼吸道通暢頭面部手術結束進行傷口包扎時，應繼續保持適當的麻醉深度頸部腫瘤手術中經常發生喉返神經損傷。若傷及一側，氣管拔管后出現聲音嘶啞，但不會立即發生呼吸困難，術后12小時內，聲帶由旁正中移到正中位，可能發生聲門狹窄，出現呼吸困難，若傷及兩側，

10、拔管后可能立即出現喉鳴，憋氣，呼吸困難，也可以術后幾小時出現，出現呼吸困難后，首先面罩給氧，如不能緩解，重新行氣管插管和氣管切開，拔管的時候與手術醫生密切配合，做好再插管和氣管切開的準備，緩慢分段拔管，拔管后觀察有無發紺，聲斯等問題。 預防支氣管痙攣 支氣管痙攣術中，術后均可能發生，其突出臨床表現：呼氣性呼吸困難，有氣管內插管者，可感到氣道阻力驟升，雙肺干鳴伴濕鳴，血壓升高，心率增快，嚴重者可伴有心律失常，血氣分析可看到PaO2下降，PaCO2升高，SpO2下降原因氣管插管拔管不當。如淺麻醉下氣管插管、拔管，刺激氣管粘膜，氣管插管過深刺激氣管隆突等均可使神經節后膽堿能神經纖維釋放乙酰膽堿，成為

11、支氣管痙攣的主要誘發因素麻醉深度不夠，淺麻醉下進行手術藥物選擇不當，對于有支氣管哮喘的病人，不選用有組胺釋放的藥物，如阿曲庫胺等分泌物等對氣道的刺激 支氣管痙攣 支氣管痙攣術中，術后均可能發生，其突出臨床表現：處理：吸氧，根據具體情況實行有效地輔助呼吸，或者控制呼吸，盡快緩解低氧血癥和CO2蓄積狀態找出誘因，消除誘發因素，如加深麻醉，調節氣管內導管，清除呼吸道分泌物等將可能誘發支氣管痙攣的藥物立即停用給予藥物，地塞米松510mg，緩慢靜推氨茶堿13mg/kg積極處理與心血管有關的伴隨癥狀處理：術中知曉 分為意識存在下知曉和無意識知曉意識存在下知曉的原因誘導期間，插管時間超過靜脈誘導藥物的作用時間或延遲插管，則插管時意識開始恢復，或者麻醉藥物在中樞神經系統作用部位達到有效濃度之前就開始手術麻醉維持期間，由于手術刺激過強引起麻醉深度相對不足；使用足夠的肌松藥，而未使用足夠的鎮靜鎮痛藥危重病人為保證血流動力學平穩，麻醉藥用量過少過早的停用麻醉藥使病人進入麻醉過淺狀態由于長時間服用鎮靜催眠藥和麻醉性鎮痛藥，代謝加速，對麻醉耐藥術中知曉 分為意識存在下知曉和無意識知曉無意識知曉研究表明，即使在很深的麻醉狀態下，惡性語言刺激，特別是內容是與病人安康直接有關的部分，病人可能發生無意識知曉，對病人