1、危重病識別與處理滕州市中醫醫院周永芹滕州市中醫醫院2一、常見急危重癥的范疇 滕州市中醫醫院3 急危重癥通常指病人的多臟器功能障礙或衰竭，衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。MODS指多器官功能障礙綜合癥(Multiple organ dysfunction syndrome)，是指在嚴重創傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或者在短時間內相繼出現兩個以上器官系統的功能障礙以致機體內環境的穩定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。 1、急性腦功能衰竭： 如感染、中毒、代謝等原因所致的昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡

2、等。滕州市中醫醫院42、急性循環功能衰竭，各種休克： 由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。病理生理分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、梗阻性休克。滕州市中醫醫院53、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭（respiratory failure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣

3、分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。滕州市中醫醫院75、急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭是原來無肝病者肝臟受損后短時間內發生的嚴重臨床綜合征，死亡率高。最常見的病因是病毒性肝炎，酒精或藥物中毒性肝病，妊娠期急性脂肪肝，MODS。腦水腫是最主要的致死原因。表現為意識障礙，消化功能異常，肝功異常，膽紅素升高，凝血功能障礙。除少數中毒引起者可用解毒藥外，目前無特效療法。原位肝移植是目前最有效的治療方法，生物人工肝支持系統和肝細胞移植治療急性肝功能衰竭處在研究早期階段，是很有前途的新方法 滕州市中醫醫院86、急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭是由多種病因引起的腎功能在短時

4、間內急驟惡化，血肌酐（SCr）水平與日俱增，平均每日增加44.288.4mol/L。急性腎衰竭綜合征可由腎前性、腎后性和腎實質性急性腎衰竭引起。其中腎實質性急性腎衰竭，包括有急進性腎炎、腎微細血管疾病、雙側腎大血管閉塞、急性間質性腎炎及急性腎小管壞死（ATN），因各種病因的治法不同，應予以仔細鑒別，盡早明確診斷，必要時需作腎活檢。急性腎衰竭綜合征中以ATN為最常見。ATN可分為少尿型（400ml/d）。如果每日SCr上升177mol/L、血清鉀上升1mmol/L、HCO3-下降2mmol/L，則可擬為高分解代謝型ATN。若病情迅速惡化，應積極治療，達透析指標時，應積極采用透析療法搶救。 滕州市

5、中醫醫院108、腸道功能障礙及衰竭 歐洲重癥監護醫學協會年會 （ESICM）2012推薦意見：1.胃腸功能 (gastrointestinal function)2.急性胃腸損傷3.喂養不耐受綜合征4.腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養方案7.AGI患者治療指南滕州市中醫醫院117、有生命危險的急危重癥五種表現A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發生的死亡 （心臟

6、停搏時間不超過8 10分鐘）滕州市中醫醫院12二、急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 滕州市中醫醫院14 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發熱， 低于 35稱為低體溫。滕州市中醫醫院152、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。滕州市中醫醫院17 皮膚粘膜skin & membra

7、ne生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 滕州市中醫醫院185、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。滕州市中醫醫院196、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（

8、U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。滕州市中醫醫院208、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。滕州市中醫醫院21三、病情危重的評估 -“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環（Circulation）神經損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）滕州市中醫醫院22肺泡的通氣/血流比( V/Q

9、) RR：HR = 1 ：5滕州市中醫醫院24氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷滕州市中醫醫院25氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發紺滕州市中醫醫院27循環評估（Circulation assessment）血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量滕州市中醫醫院28袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性滕州市中醫醫院29快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈 SBP 80 mmHg股動脈 SBP 70 mmHg頸總動脈 SBP 60 mmHg滕州市中醫醫院30DO2 = 血氧含量

10、 心輸出量血氧含量與 Hb、SaO2 成正比 復蘇的A、B兩步主要針對SaO2 復蘇的C步針對心輸出量和Hb量 滕州市中醫醫院31失血量的估計創傷后的失血量常難以估計，尤 其在鈍挫傷患者容易低估失血量。滕州市中醫醫院32失血部位及失血量估計61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折15002000 ml脛骨閉合性骨折 500 ml手掌大小傷口 500 ml滕州市中醫醫院33隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000 ml腹腔至少可隱藏2000 ml腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml滕州市中醫醫院34失血量的估計特別需要注意的是： 嬰幼兒的頭皮血腫滕州市中醫醫

11、院35時間（小時） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真實水平 失血量的估計：Hb /HCT并不能及時準確的反應失血量滕州市中醫醫院36休克概念： 休克是指器官灌注不足和組織氧合不足.休克的診斷依據： 低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長、尿量減少.滕州市中醫醫院37機體的“假死狀態”BPHR失血量（占總體血量的%） 10 20 30 40 50假死狀態死亡滕州市中醫醫院38嚴重的失血性休克（處于“假死狀態”）脊髓源性休克上述兩種情況不會出現心動過速滕州市中醫醫院39快速有效的判斷HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g %Hb：

12、5 g %滕州市中醫醫院40神經功能障礙Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應答P (painful response): 疼痛刺激有反應U (unresponsive): 無反應滕州市中醫醫院41全身檢查Exposure去掉全身衣服，徹底檢查防止低體溫滕州市中醫醫院42進一步的檢查在初步檢查之后進行ABC穩定時方可進行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評估 ABCDE情況創傷病人的“致命三聯癥”： 低體溫 酸中毒 凝血障礙現代創傷病人治療的重要進展之一“損傷控制（Damage Control）”現代創

13、傷病人治療的重要進展之一容量復蘇、保溫和鎮痛滕州市中醫醫院46四、急危重癥的處理技巧滕州市中醫醫院47急危重癥的醫學專業特點突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療滕州市中醫醫院481、最重要的專業思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規！滕州市中醫醫院49患者病情按輕重緩急分為五類( criti

14、cal patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂危患者 有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 滕州市中醫醫院50（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧滕州市中醫醫院51（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleed

15、ing） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容滕州市中醫醫院52（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路滕州市中醫醫院53（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路滕州市中醫醫院54（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物滕州市中醫醫院552、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼

16、失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）滕州市中醫醫院56常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒滕州市中醫醫院573、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續監測生命八征滕州市中

17、醫醫院58A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質） 第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監護 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程滕州市中醫醫院594、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）滕州市中醫醫院605、現場急救“七大”基本技術： 要求醫護

18、人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創傷急救有4項，它們分別是：滕州市中醫醫院61（1）基礎生命支持（BLS）： 有關現場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術 a.徒手心肺復蘇ABC-CAB b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）滕州市中醫醫院62（2）基礎創傷急救（BTLS）： 有關創傷的現場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運滕州市中醫醫院636、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗

19、心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物滕州市中醫醫院64五、急性重癥患者的復蘇液體建議（一）復蘇液體的使用必須和其他靜脈液體一樣謹慎要考慮液體的種類、劑量、適應癥、禁忌癥、潛在毒性及費用（二）液體復蘇是一個十分復雜的生理過程應評估決定液體丟失的量，并用相等的液體量來補充復蘇液體的選擇要考慮血鈉、滲透壓以及體內的酸堿狀態選擇復蘇液體劑量時，要考慮液體累積凈平衡量以及患者的實際體重考慮早期使用兒茶酚胺作為休克的輔助治療滕州市中醫醫院65五、急性重癥患者的復蘇液體建議（三）在重癥患者中，液體需要量隨時間發生變化復蘇液體的累計劑量及維持劑量與間質水腫相關病理性水腫將導致不良反應少尿是容