診所感染監(jiān)測(cè)管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)診所感染監(jiān)測(cè)管理，有效預(yù)防和控制診所感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本診所全體工作人員及所有診療活動(dòng)。3.定義本制度中所稱診所感染是指在診所內(nèi)獲得的感染，包括在診所內(nèi)發(fā)生的感染和在診所內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。4.管理原則診所感染監(jiān)測(cè)管理工作遵循預(yù)防為主、全面監(jiān)測(cè)、及時(shí)報(bào)告、有效控制的原則。二、組織管理1.感染管理小組成立以診所負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的感染管理小組。其職責(zé)如下：負(fù)責(zé)制定和修訂診所感染監(jiān)測(cè)管理制度，并組織實(shí)施。定期召開感染管理會(huì)議，分析、解決診所感染管理工作中存在的問題。負(fù)責(zé)對(duì)診所感染監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)違反感染管理規(guī)定的行為進(jìn)行糾正和處理。組織開展診所感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高全體工作人員的感染防控意識(shí)。2.專（兼）職人員職責(zé)指定一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)診所感染監(jiān)測(cè)工作，其職責(zé)如下：負(fù)責(zé)制定診所感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并組織實(shí)施。收集、整理、分析診所感染監(jiān)測(cè)資料，定期向上級(jí)主管部門和感染管理小組報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)診所感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，提出感染控制措施和建議，并督促相關(guān)科室落實(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)診所消毒、滅菌、隔離等措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。組織開展診所感染暴發(fā)的調(diào)查、處理工作，并及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法1.病例監(jiān)測(cè)建立診所感染病例登記制度，對(duì)所有確診的診所感染病例進(jìn)行詳細(xì)登記，登記內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、感染日期、感染診斷、感染病原體等。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)診所感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫《診所感染病例報(bào)告卡》，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)給專（兼）職人員。專（兼）職人員對(duì)上報(bào)的診所感染病例進(jìn)行核實(shí)、分析，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，確定感染源、感染途徑和易感人群，提出控制措施和建議。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)定期對(duì)診所空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等。監(jiān)測(cè)方法按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取有效措施進(jìn)行整改。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)診所使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括化學(xué)消毒劑的有效成分含量、一次性醫(yī)療器械和用品的細(xì)菌菌落總數(shù)等。監(jiān)測(cè)方法按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合規(guī)定要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換消毒藥械或停止使用一次性醫(yī)療器械和用品，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。4.抗生素使用監(jiān)測(cè)建立抗生素使用登記制度，對(duì)診所內(nèi)抗生素的使用情況進(jìn)行詳細(xì)登記，登記內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、使用抗生素名稱、劑量、使用時(shí)間、用藥原因等。定期對(duì)診所內(nèi)抗生素的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，評(píng)估抗生素的使用合理性，對(duì)抗生素使用不合理的情況進(jìn)行干預(yù)和糾正。開展抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)，定期收集臨床分離的病原菌，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，了解病原菌的耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。四、監(jiān)測(cè)頻率1.病例監(jiān)測(cè)每日對(duì)新發(fā)生的診所感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記和報(bào)告。每月對(duì)當(dāng)月發(fā)生的診所感染病例進(jìn)行匯總、分析，每季度對(duì)本季度發(fā)生的診所感染病例進(jìn)行總結(jié)、分析，并向上級(jí)主管部門和感染管理小組報(bào)告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)每季度一次，在無人狀態(tài)下進(jìn)行。物體表面監(jiān)測(cè)每月一次，選擇有代表性的物體表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)每月一次，在接觸患者、從事醫(yī)療活動(dòng)前、后進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒藥械每季度進(jìn)行一次消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。對(duì)一次性醫(yī)療器械和用品每批進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。4.抗生素使用監(jiān)測(cè)每月對(duì)診所內(nèi)抗生素的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。每季度對(duì)診所內(nèi)抗生素的耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析。五、報(bào)告與反饋1.報(bào)告程序臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)診所感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫《診所感染病例報(bào)告卡》，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)給專（兼）職人員。專（兼）職人員收到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)、分析，確定感染病例的診斷和感染源、感染途徑等，并在24小時(shí)內(nèi)將核實(shí)后的情況報(bào)告給感染管理小組組長(zhǎng)。感染管理小組組長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織召開感染管理會(huì)議，分析、討論感染病例的情況，制定控制措施，并在24小時(shí)內(nèi)將感染病例的情況報(bào)告給上級(jí)主管部門。2.報(bào)告內(nèi)容《診所感染病例報(bào)告卡》應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，包括患者基本信息、感染日期、感染診斷、感染病原體等。向上級(jí)主管部門報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括診所名稱、報(bào)告日期、感染病例數(shù)、感染發(fā)病率、感染部位、感染病原體等。3.反饋機(jī)制感染管理小組定期將診所感染監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給各科室，對(duì)存在的問題提出整改意見和建議，督促各科室落實(shí)整改措施。對(duì)診所感染暴發(fā)等重大事件，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告，并在事件處理結(jié)束后，將處理結(jié)果反饋給上級(jí)主管部門。六、感染控制措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，即認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、安全注射、正確處理銳器等。2.消毒隔離診所應(yīng)根據(jù)診療科目、診療對(duì)象等，合理劃分診療區(qū)域，做到清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，并有明顯的標(biāo)識(shí)。對(duì)診療器械、物品等應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，采取不同的消毒、滅菌方法。對(duì)感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染傳播。定期對(duì)診所環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，保持環(huán)境整潔。3.無菌操作醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，確保操作過程無菌。對(duì)無菌物品應(yīng)嚴(yán)格管理，確保其質(zhì)量和有效期。4.醫(yī)療廢物管理診所應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝，并有明顯的標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，嚴(yán)禁自行處理。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定診所感染監(jiān)測(cè)管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全體工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括診所感染相關(guān)法律法規(guī)、感染防控知識(shí)、消毒技術(shù)規(guī)范、無菌操作技術(shù)等。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、觀看視頻、案例分析等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)考核對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。4.教育宣傳通過宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏等多種形式，向患者及家屬宣傳診所感染防控知識(shí)，提高患者及家屬的自我保護(hù)意識(shí)。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查感染管理小組定期對(duì)診所感染監(jiān)測(cè)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、監(jiān)測(cè)工作開展情況、感染控制措施落實(shí)情況等。2.考核評(píng)價(jià)制定診所感染監(jiān)測(cè)管理工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)各科室的