1、感染性腹瀉 感染性腹瀉是由多種病原微生物及其產物或寄生蟲等引起的以腹瀉為主要表現的一組腸道傳染病。 病程可急性發病，也可慢性遷延，一般病史在2周之內為急性腹瀉，2周至2個月為遷延性腹瀉，病史超過2個月為慢性腹瀉。 感染性腹瀉是全球最常見病癥之一，每年全世界估計320萬小于5歲的兒童死于腹瀉，占同齡兒童死因的24.8%。在發展中國家，每年每兒童平均患病 l12次；發達國家每年每兒童患病1 5次。由此可見感染性腹瀉仍是當前一類重要的疾病。 下面僅就霍亂，志賀菌感染，細菌性食物中毒，致腹瀉性大腸桿菌腸炎 ，難辨梭狀芽孢桿菌結腸炎,彎曲菌腸炎及病毒性腹瀉，寄生蟲性腹瀉等進行闡述。 一 霍亂 霍亂是由產

2、生霍亂毒素(CT)的霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。 屬甲類傳染病。 臨床特點：劇烈的腹瀉（便量大，可呈米泔水樣）、嘔吐、脫水、電解質紊亂、酸中毒等。 目前有致病性的霍亂弧菌有O1群霍亂弧菌（古典生物型、埃爾托生物型）和非O1群霍亂弧菌中的O139血清型霍亂弧菌。霍亂毒素（霍亂腸毒素）是致病的主要原因。O1群和O139群霍亂弧菌均能產生霍亂毒素，有報道O139群產生毒素量較大。 O139群霍亂弧菌是1992年在印度、孟加拉、泰國等地出現的大批霍亂樣腹瀉的病人吐瀉物中分離到的一種新型的霍亂弧菌。由此菌株引起的疾病在臨床和流行病學上與O1群霍亂弧菌無法區分，故也被WHO定為霍亂。由于人群對O139群

3、霍亂弧菌缺乏免疫力，有可能取代O1群霍亂弧菌蔓延到世界各國，有人預言，這些流行可能標志著第八次霍亂大流行的開始。因此，對O139群霍亂弧菌的防治是我們面臨的新課題。（一）霍亂的臨床表現：分三期1 瀉吐期： 急性起病。劇烈腹瀉（特點為水樣便，典型為米泔水樣便，每次便量大，無明顯不適和腹痛），每日十余次或數十次。少數伴有嘔吐（特點為無明顯惡心，嘔吐物為水樣，噴射性，性狀與大便性狀相同），一般無發熱。一般持續數小時至23天。3 反應恢復期： 瀉吐逐漸減輕而停止，脫水表現好轉，尿量增加，多數癥狀消失。 部分患者出現發熱反應，體溫3839，持續13天，自行消退。 此期持續24天?；魜y總病程不長，一般37

4、天。2 糞便直接涂片鏡檢：可見排列成魚群狀的革蘭染色陰性的弧菌。3 霍亂弧菌培養：將糞標本接種于堿性蛋白胨水，6-8小時后，取表面菌膜，接種在慶大瓊脂或TCBS瓊脂上。將可疑菌落直接與診斷血清作玻片凝集試驗，陽性可確診。（五）血清學診斷：患霍亂后，血清中可出現抗菌抗體和抗毒抗體?？咕贵w與第5病日出現，第10-15天達高峰，可用于霍亂診斷。抗毒抗體出現晚，1個月達高峰，用于流行病學調查。治療： 原則：綜合措施 休息、飲食、對癥治療、合適的抗生素應用及補液。液體及電解質的及時并足量補充是治療的關鍵。（一）對癥治療：嚴格消化道隔離至癥狀消失6日以后，大便培養連續2次陰性。慢性帶菌者，大便培養每日一

5、次，連續7次陰性；膽汁培養每周一次，連續2次陰性可解除隔離。（二）補液治療：輸液總量應包括：入院前累計損失量+入院后繼續損失量+每天的生理需要量。 靜脈補液用于重度脫水病人及不能口服的輕、中度脫水病人；輕、中型病人可口服補液。（三）抗菌治療（輔助治療）作用： 減少排菌量，縮短排菌期，減少腹瀉量。藥物： 多西環素（強力霉素），四環素，環丙沙星，呋喃唑酮（痢特靈）。上述藥物可選擇一種，療程3天。二 細菌性痢疾 細菌性痢疾是由志賀菌引起的常見的腸道傳染病。 主要臨床特征：全身感染中毒癥狀（發熱等）及腸道的痢疾三聯征：便次多量少的粘液血或膿血便、痙攣性腹痛、里急后重。病變部位：主要為乙狀結腸和 直腸。

6、基本病變：彌漫性纖維蛋白滲 出性炎癥。嚴重者可發生感染中毒性休克和中毒性腦病。病原學（Etiology） 病原體(pathogen):痢疾桿菌(Bacillus dysentery）或稱為志賀菌（shigella），屬腸桿菌科志賀菌屬，G-桿菌，無鞭毛、無芽孢、無莢膜。潛伏期：1-2天（數小時-7天）急性菌?。浩胀ㄐ?輕型 中毒型 （休克型、腦型、混合型）慢性菌?。郝赃w延型 急性發作型 慢性隱匿型臨床分型臨床表現：急性菌痢臨床表現:1普通型：起病急，高熱寒戰，腹痛腹瀉和里急后重，大便每日10多次或更多，量少，開始為稀便，迅速轉為黏液膿血便，左下腹壓痛及腸鳴音亢進，多于1周左右病情恢復。2輕型

7、 ：全身中毒癥狀和腸道癥狀均輕，腹瀉數次，稀便，黏液，無膿血，腹痛輕，無里急后重，3-7天痊愈。1.休克型（周圍循環衰竭型）：表現為感染中毒性休克，重要臟器灌注不足。面色蒼白，皮膚花斑，四肢闕冷，血壓下降，脈搏細弱。2.腦型（呼吸衰竭型）：以嚴重神經精神癥狀為主。表現腦缺血、缺氧、腦水腫、腦疝、呼吸衰竭等。 3.混合型：具有以上兩型表現，病情最兇險，病死率高。 1.慢性遷延型：主要表現為反復出現的腹痛、腹瀉，黏液膿血便，常伴有乏力、營養不良及貧血，亦可腹瀉便秘交替出現。2.急性發作型：有慢性菌痢史，多因勞累、受涼、進食生冷等誘因引起急性發作。3.慢性隱匿型：1年內有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，

8、大便培養有痢疾桿菌。 慢性菌痢臨床表現中毒型菌痢治療：1一般治療：同急性菌痢。2病原治療：常選靜脈滴注喹諾酮類（環丙沙星、氧氟沙星0.2g，2次/日）或三代頭孢菌素（頭孢曲松1-2g/天，1/日；頭孢他啶、頭孢噻肟2-4g/天，2-4次/日；頭孢哌酮2-4g/天，2次/日。） 。3對癥治療：（1） 降溫鎮靜：冷鹽水灌腸等。（2） 休克型：抗休克治療。3） 腦型：脫水降顱內壓，防治呼吸衰竭慢性菌痢治療：1全身治療：生活規律，注意飲食，治療慢性腸道疾病。2病原治療：根據培養結果選用敏感抗生素，聯合用藥，局部應用，長療程。3對癥治療：糾正腸道功能紊亂，菌群失調等。三 細菌性食物中毒細菌性食物中毒是由

9、致病機制不同的多種細菌引起的胃腸道感染及中毒。臨床上以嘔吐及腹瀉為主要表現，特點為發病急、潛伏期短、病程短、恢復快。臨床上有胃腸型和神經型兩種，以胃腸型多見。下面僅闡述胃腸型細菌性食物中毒。食物中毒的流行特征：1 流行突然發生，病例集中，潛伏期短。2 能找到共同的可疑食品，患病者全部進食了可疑食物，未食者不患病，停止可疑食物的食用，流行迅速停止。3 常呈集體發病。4 多發生于氣溫高，細菌繁殖的季節。臨床表現潛伏期：各種食物中毒的潛伏期均較短，其中以直接中毒者（如金黃色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌）最短，平均1-3小時；侵襲性細菌性食物中毒（如沙門菌、彎曲菌、志賀菌）潛伏期較長，為24-72小時；感染

10、后產生腸毒素致病的食物中毒潛伏期介于兩者之間。食物中毒的臨床癥狀大致相似，主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，及發熱等全身癥狀。 急性起病，感上腹不適，持續性和陣發性痙攣性腹痛。惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。腹瀉，大便每日數次至十余次，大便性狀因細菌而異，多為稀便、水樣便，也可為黏液血便、膿血便等。 感染性食物中毒可有發熱、全身不適等全身感染中毒癥狀，體溫39-40。嚴重腹瀉、嘔吐時可有脫水表現，甚至酸中毒、休克等。治療對癥治療：臥床休息，腹痛者可應用解痙藥，高熱者可用小量退熱劑。補液治療：有液體丟失者均應給予口服補液或靜脈補液治療。病原治療：腸毒素引起者可不用抗生素，侵襲性細菌引起的食

11、物中毒，可給予抗生素治療，常選用氟喹諾酮類藥物、三代頭孢菌素及氨基糖甙類抗生素。四 致腹瀉性大腸桿菌腸炎 致腹瀉性大腸桿菌腸炎是由能使對人體發生腹瀉的大腸桿菌引起的一組疾病。 根據發病原理、臨床特征、流行特點和菌體O抗原血清型的不同，致腹瀉性大腸桿菌分為5類：致病性大腸桿菌( EPEC)、產腸毒素性大腸桿菌( ETEC)、侵襲性大腸桿菌(EIEC)、出血性大腸桿菌( EHEC)和粘附性大腸桿菌( EAEC)。1 致病性大腸桿菌腸炎 致病性大腸桿菌腸炎是由致病性大腸桿菌( EPEC) 所致，為大腸桿菌性腹瀉中最常見者，是引起嬰幼兒腹瀉的主要疾病。主要血清型是O111，占50%，其他尚有O114、

12、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。主要通過污染食物和水而傳播，偶也可經呼吸道被感染。5 6月發病高峰。2歲以下兒童多見，有時也可侵犯成人(局部流行)。致病過程是菌體直接粘附腸上皮，而導致損傷、壞死、潰瘍，出現腹瀉。也可分泌非洲綠猴細胞毒素出現分泌性腹瀉。臨床表現：起病可急可緩，常因飲食不調引起。大便黃色蛋花樣，量多。繼而發熱、嘔吐、厭食、腹脹，腸麻痹。成人起病急，有腹痛、腹瀉、里急后重等痢疾樣表現。嬰幼兒可發生水鹽代謝紊亂、酸中毒、心肝腎功能衰竭和敗血癥等，預后兇險。治療：以支持療法和液體療法為主，重者可投以喹諾酮類藥物，或慶大霉素、氨芐青霉素等。2 產腸毒素性

13、大腸桿菌腸炎產腸毒素性大腸桿菌腸炎是由產腸毒素性大腸桿菌( ETEC)引起的腹瀉，為發展中國家嬰兒腹瀉的重要原因，也是旅游者腹瀉的主要病因之一。主要血清型有O6、O8、O15、O25、O27、O42、O63、O87、O148、O159等。 ETEC通過產生耐熱和不耐熱兩種腸毒素，主要引起小腸分泌而無組織損傷（分泌性腹瀉）。我國 1982年首次發現本病。潛伏期非常短，數小時至1天。臨床表現：有腹痛、惡心、寒顫、頭疼、肌痛，很少發熱。病重者可呈霍亂樣脫水，酸中毒直至病亡。成人發病較小兒嚴重，且持續時間長。治療以支持療法和液體療法為主，重者可投以喹諾酮類藥物，或慶大霉素、氨芐青霉素等。3 侵襲型大腸

14、桿菌腸炎侵襲型大腸桿菌腸炎是由侵襲性大腸桿菌(EIEC)引起。EIEC是1967年日本報告從“痢疾”樣病人大便中分離出來的，有類似志賀菌的生化特征。常見血清型有O28、O29、O32、O112、O124、O136、O143、O144、O152、O164、O167等。其中 O124曾多次引起暴發流行。 EIEC致病力強，成人兒童均可發病。臨床表現：有發熱、腹痛、腹瀉、里急后重和膿血便，不易與菌痢區別。需作侵襲性大腸桿菌血清凝集試驗鑒別。治療：敏感抗生素，如喹諾酮類（諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星等）、磺胺類、氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）等，療程5-7天。4 出血性大腸桿菌腸炎出血性大腸桿菌腸炎

15、是由 EHEC引起的。只有一個血清型O157：H7，于 1982年在美國發現，至今已有14次爆發流行，主要通過烤肉、未消毒牛奶引起。1996年夏日本各地流行，也因小學生餐飲消毒不徹底引起。我國尚未發現此病。EHEC可產生大腸桿菌類志賀菌樣毒素，引起腸系膜、升結腸、盲腸、闌尾充血、變性、壞死、潰瘍、出血等。流行病學： EHEC可引起流行性及散發性出血性腸炎，主要發生在兒童。EHEC引起腸道侵襲性病變，主要在結腸部位。 EHEC產生的志賀樣毒素可引起腸壁血管的損傷，引起出血。臨床表現：起病急，常不發熱或有低熱，伴痙攣性腹痛、腹瀉，糞便初為水樣便，繼之血便、膿血便。病程7-10天，有時可延長至12天

16、。數人有上呼吸道癥狀。5 l0%病例(尤為兒童)出現急性溶血性貧血、血小板減少和腎功能衰竭。病死率達3 5% 。治療：以支持療法和液體療法為主，重者可投以喹諾酮類藥物，或慶大霉素、氨芐青霉素等。5 粘附性大腸桿菌腸炎粘附性大腸桿菌腸炎的致病菌原命名為EAEC( 1985年)，1988年以后，根據與Hep-2細胞的粘附模式定名為EAggEC。是嬰幼兒持續性腹瀉和旅游者腹瀉的重要病因之一。其血清型包括范圍較廣，部分與EPEC重疊，目前正在研究之中，尚無定論。治療同EPEC腸炎。五 難辨梭狀芽孢桿菌結腸炎難辨梭狀芽孢桿菌結腸炎( clostridium diffcile colitis)，也稱抗生素

17、相關性腹瀉。現在此病日益常見，已成為一個世界性公共衛生問題。此病輕重相差懸殊，輕者呈無癥狀的難辨梭狀芽孢桿菌攜帶狀態，重者可以是偽膜性結腸炎，甚至并發中毒性巨結腸及結腸穿孔，可危及生命。病原體為難辨梭狀芽孢桿菌，是革蘭染色陽性的專性厭氧菌，可產生二種毒素，毒素A和毒素B，腹瀉是這二種毒素共同作用的結果?；颊吲c帶菌者排泄物、泥土、動物都可發現此菌。美國一項調查發現污染病房地毯80%可檢出此菌，通過接觸傳播。疾病主要在長期應用抗生素、慢性消耗疾病患者中發病，女性多于男性。臨床表現：輕重相差懸殊，輕者腹瀉每天34次，黃綠色粘液便，停用抗生素自行緩解。重者腹瀉嚴重，每天2030次，大便量4000500

18、0ml,2448小時內轉為血便。部分病人腹瀉持續23各月?？捎懈共繅和?、反跳痛，出現水電平衡紊亂、酸中毒、休克、DIC、腸出血與穿孔、中毒性巨結腸癥等。凡六周內接受過抗生素治療的患者出現腹瀉，而不能用其他原因解釋者應考慮本病。停藥后或服用萬古霉素好轉，支持本病診斷。腹部平片結腸肝、脾曲見指印證，結腸鏡發現直腸、結腸粘膜水腫，脆性增加，邊緣隆起斑塊狀偽膜，可初步診斷。確診需細菌培養和毒素測定。應注意結腸鏡和鋇劑灌腸有一定危險，當慎重。治療：立即停用抗生素，輕癥患者停用抗生素后，多數可自行恢復。重癥患者停用抗生素，加用抗厭氧菌的抗生素，萬古霉素為首選藥物，亦可用桿菌肽和甲硝唑。也可考慮用正常人糞便

19、濾液灌腸，扶植腸道正常菌群。微生態制劑如整腸生、培菲康等也應使用。六 空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌腸炎( campylobacter enterisis)是空腸/結腸彎曲菌感染而引起，自1978年以來 各地多有報道。發病率僅次于菌痢和沙門氏菌感染。臨床表現：有急起發熱，腹痛腹瀉，初為水樣便，繼以粘液膿血便，可有里急后重，惡心嘔吐。診斷依細菌學檢查確定，相差顯微鏡或暗視野顯微鏡可快速、直接檢查，其動力（螺旋狀運動）和形態很有特征性。確診依賴糞便培養。本病除病人和帶菌者外，家禽家畜均可能成為傳染源，尤其是玩賞動物如小雞、狗和貓等。經過污染的食物、水和其他物品接觸而傳播?；颊叽蠖嘧杂啪鷶翟?，最長可

20、達1年。抗生素治療能迅速控制腹瀉，終止排菌?？蛇x用喹諾酮類抗菌藥物，或慶大霉素、氨芐青霉素等。病毒性腹瀉 能引起人類腹瀉的病毒有多種，病毒性腸炎近年來引起人們重視。有學者預料，病毒將成為人類腹瀉的重要的病原。常見有輪狀病毒（rotavirus)，其中包括人輪狀病毒 (human rotavirus)、成人腹瀉輪狀病毒(ADRV)和副輪狀病毒（atypical rotavirus)等。其次還有腺病毒(adenovirus)、諾沃克病毒（Narwalk virus)、?？刹《?ECHOV)、星狀病毒(astrovirus)、冠狀病毒(coronavirus)、嵌杯樣病毒(calicivirus)等

21、等。它們引起腹瀉癥狀相似，流行環節基本相同。本次只介紹國內常見的幾種病毒性腹瀉。（一）人輪狀病毒腸炎 人輪狀病毒腸炎占病毒性腸炎的絕大部分，也是小兒腹瀉的主要原因之一。人輪狀病毒為雙鏈RNA。分型方法有三種上不統一，以中和試驗分為4個血清型（基因9）；以補體結合試驗分為兩個亞群（基因6）。亞群相當于血清型2 ，亞群相當于血清型1、3、4。傳染源為病人和帶毒者，經糞口途徑傳播，發病高峰年齡是6個月至2歲，最多是6個月至12個月，成人也可患病。秋季多見，但一年四季均可發病。病毒主要損傷腸粘膜絨毛，雙糖酶水平下降，木糖、乳糖吸收不良，鈉葡萄糖運轉受限而出現腹瀉。病人起病急，發熱、腹瀉，部分病人有咳嗽

22、和嘔吐。熱程平均34日，很少超過7日。腹瀉程度中等，大便為黃色水樣，也可呈白色或綠色，持續67日。也可先吐后瀉，一般12日后消失。有半數患者有呼吸道癥狀，4080%病人有中度以下脫水（等滲性）和酸中毒，病程 7日可自愈。老年患者如有其他慢性疾患，可出現兇險情況。本病病死率低，偶可導致嬰兒猝死綜合癥，也可并發肝炎、心肌炎、腦膜炎、中耳炎等。并發真菌性腸炎時表現為不易控制的腹瀉。流行季節上述表現的患者，可疑為本病，確診需做免疫電鏡、ELISA血清學試驗或核酸電泳分析。禁食1224小時，再逐漸恢復飲食，按不同年齡給予不同比例，定時定量，大部分病例能很好地控制腹瀉。如有脫水、酸中毒，可適當補充液體?？?/p>

23、服補液（ORS)也可較好地治療患兒，但新生兒不用ORS。用活乳酸桿菌制劑也有一定的療效。（二）腺病毒腸炎腺病毒腸炎占兒童病毒性腹瀉的214%，占第二位。79月多見，多為散發。27歲兒童多見。表現為體溫高，持續時間，達57日。腹瀉輕，大便以水樣粘液便多見，23日消失。由于腺病毒在大便中量很少，不易用電鏡觀察到，目前主要靠臨床診斷。以對癥治療為主。（三）新輪狀病毒腸炎新輪狀病毒腸炎是ADRV引起的成人腹瀉，1984年我國首先發現。本病感染率較高，在我國可達2040%，歐美也達915 % 。有世界蔓延的可能。本病以生活接觸為主要傳播途徑。有明顯的季節性，北方集中在56月多見。主要侵犯成人，兒童也可發病。大部分無發熱，少數可有39以下低熱12日。腹瀉中等程度，10次/日左右，持續6日左右。少數病人病初23日有臍周痛、腹脹、嘔吐。個別病例有呼吸道卡他樣癥狀及輕度脫水（等滲）。病程8日預后好。確診可采用電鏡、ELISA法查大便中病毒，或雙份血清查抗體滴度。我國已有ELISA試劑盒供應。（四）諾沃克病毒性腸炎諾沃克病毒性腸炎之病原是1968年在美國Norwalk地區發現的。致病原理與輪狀病毒相似。流行廣泛、人群普遍易感，但40歲以上成人半數具有血清抗體，