1、疼痛的三階梯療法(共47張)疼痛的三階梯療法(共47張)WHO癌性疼痛的三階梯療法所謂癌痛治療的三階梯方法，就是在對癌痛的性質和原因作出正確評估后，根據病人的疼痛程度和原因，適當選擇相應的鎮痛劑。輕度疼痛的患者應主要選用解熱鎮痛劑類的止痛劑, 選擇非阿片類止痛藥輔助藥物中度疼痛則應選用弱阿片類藥物, 阿片類非阿片類止痛藥 輔助藥物重度疼痛則應選用強阿片類藥物, 強阿片類非阿片類止痛藥輔助藥物。第2頁，共47頁。WHO癌性疼痛的三階梯療法所謂癌痛治療的三階梯方法，就是在對疼痛的分級0級：無痛1級：輕度疼痛，雖有疼痛但仍可忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠不受干擾2級：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求

2、服用鎮痛藥物，睡眠受干擾3級：重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠受到嚴重干擾第3頁，共47頁。疼痛的分級0級：無痛第3頁，共47頁。 強阿片類藥物 非阿片類藥物 重度疼痛 輔助用藥 弱阿片類藥物 非阿片類藥物 中度疼痛 輔助用藥 非阿片類藥物 輕度疼痛 輔助用藥第4頁，共47頁。第4頁，共47頁。 分類 常用劑量 給藥途徑 副作用 （mg/46h） 阿司匹林 2501000 口服 過敏、胃刺激 血小板功能障礙 對乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、腎毒性 布洛芬 200400 口服 胃腸道刺激、 血小板減少 消炎痛 2550 口服 胃腸道刺激非阿片類藥物第5頁，共47頁。非阿片類

3、藥物第5頁，共47頁。非阿片類藥物阿司匹林布洛芬吲哚美辛第6頁，共47頁。非阿片類藥物阿司匹林第6頁，共47頁。阿司匹林作用： 抑制體內PG的生物合成和從細胞釋放而產生的解熱鎮痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集適應癥： 急性風濕性關節炎 癌癥骨轉移引起的疼痛 抑制PGE2的產生和合成，而PGE2參與骨轉移時的溶骨作用 術后疼痛預防和術后鎮痛第7頁，共47頁。阿司匹林作用： 抑制體內PG的生物合成和從細胞釋放而產用量： 成人2501000mg/46h，總量3600mg/日 兒童1020mg/kg，6h/次 口服不良反應：胃腸道 上腹部不適，惡心嘔吐、消 化道潰瘍、出血 血液 抑制凝血酶原的合成，延長

4、 出血時間 肝腎 轉氨酶升高，肝細胞壞死以 及造成腎功能損害 其它 過敏反應第8頁，共47頁。用量： 成人2501000mg/46h，總量3600m作用： 抑制花生四烯酸代謝中的環氧化酶 （COX），減少PG合成，作用強度與阿司 匹林相似，但抗炎作用更突出，主要為 選擇性抑制COX-2的作用較強，從而主要 抑制炎癥部位的PG合成，而產生抗炎作用 服藥后12小時血藥濃度達峰值，作用時間為2小時布洛芬第9頁，共47頁。作用： 抑制花生四烯酸代謝中的環氧化酶布洛芬第9頁，共適應癥： 炎癥性疼痛的治療，如風濕性和 類風濕性關節炎用量： 200400mg/46h，最大限量為 2400mg/日 34次/日

5、 口服第10頁，共47頁。適應癥： 炎癥性疼痛的治療，如風濕性和第10頁，共47頁。不良反應：主要為胃腸道刺激癥狀，一般并不影響繼續用藥，偶見皮疹等過敏反應，哮喘、孕婦、哺乳婦女以及潰瘍病和出血傾向者應慎用療效不優于阿司匹林，但其胃腸道反應很少第11頁，共47頁。不良反應：主要為胃腸道刺激癥狀，一般并不影響繼續用藥，偶見皮吲哚美辛（消炎痛）作用:抑制PG合 抑制多形核白細胞的活性，減少其在炎癥部位的浸潤和釋放溶酶體酶對組織的損傷 抑制鈣離子的移動，阻止炎癥刺激物引起的組織炎癥反應口服吸收緩慢，約14小時血藥濃度達峰值，作用持續23小時第12頁，共47頁。吲哚美辛（消炎痛）作用:抑制PG合第12

6、頁，共47頁。適應癥： 炎癥性疼痛有良好的鎮痛作用，如風濕性和類風濕關節炎、肩周炎、滑囊炎，也可用于其它疼痛性疾病的治療，如頭痛、腎絞痛、癌性疼痛等 高血壓、心功能不全、有出血傾向者以及孕婦應慎用 有活動性潰瘍病，哮喘、癲癇、帕金森病、肝腎功能不全者應禁用第13頁，共47頁。適應癥： 炎癥性疼痛有良好的鎮痛作用，如風濕性和類風濕關節用量 2550mg/46h 23次/日 口服不良反應 較多且重 消化道 惡心、嘔吐、消化不良、腹痛腹 瀉、潰瘍，偶見穿孔或出血 神經系統、過敏反應、抑制造血系統、 延長出血時間等第14頁，共47頁。用量 2550mg/46h 23弱阿片類止痛藥物分類 常用劑量 給藥

7、途徑 副作用 （mg/46h）可待因 2501000 口服 便秘、嘔吐、 30 肌注 頭痛 右旋丙氧酚 50100 口服 幻覺、精神錯亂羥考酮 530 口服 便秘、惡心曲馬多 50100 口服 頭暈、惡心、 肌注 嘔吐、多汗 第15頁，共47頁。弱阿片類止痛藥物分類 常用劑量 弱阿片類止痛藥可待因曲馬多第16頁，共47頁。 弱阿片類止痛藥可待因第16頁，共47頁。可待因作用 口服易吸收，大部分在肝內代謝為無 藥理活性的產物，約10%可待因脫甲 基后，轉為嗎啡而產生鎮痛作用，其 鎮痛作用為嗎啡的1/12，作用持續時 間與嗎啡相似，達到一定的鎮痛效應 后，再增加劑量，效應亦不再增加第17頁，共47

8、頁。可待因作用 口服易吸收，大部分在肝內代謝為無第17頁，適應癥 中度程度疼痛，與非甾體類抗炎藥聯合應用時鎮 痛作用增強，單一用藥效果欠佳，久用可成癮 中樞性鎮咳藥，鎮咳作用較強 鎮靜作用不明顯，呼吸抑制、嘔吐、欣快感及成癮性弱于嗎啡用量 2501000mg/46h 口服 30mg/46h 肌注不良反應 久用可成癮性第18頁，共47頁。適應癥 第18頁，共47頁。曲馬多作用 抑制神經元突觸對去甲腎上腺的再攝取，并增加神經元外5-羥色胺濃度，從而增強神經系統對疼痛的下行性抑制作用而產生鎮痛作用第19頁，共47頁。曲馬多作用 第19頁，共47頁。的效果優于間斷性銳痛緩慢靜推，必要時每2分鐘增加0.

9、10 肌注 呼吸抑制、嗜睡術后疼痛預防和術后鎮痛抑制鈣離子的移動，阻止炎癥刺激物引起的組織炎癥反應對乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、腎毒性三階梯藥物治療中的注意事項230mg/46h 肌注口服吸收緩慢，約14小時血藥濃度達峰值，作用持續23小時特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應該選擇其它的給藥方式。美散酮 520 口服 便秘、惡心、嘔吐作用： 抑制花生四烯酸代謝中的環氧化酶身體依賴是一種正常的藥理學反應，它可通過逐漸減少用量來解決中度程度疼痛，與非甾體類抗炎藥聯合應用時鎮嗎啡 530 口服 便秘、嘔吐、低血壓弱阿片類藥物適應癥： 炎癥性疼痛的治療，如風濕性和適應

10、癥 中度到中度的各種急性疼痛及手術后疼 慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經源性疼痛肝腎功能不全、心臟病病人、孕婦及哺乳婦女應用酒精、安眠藥、鎮痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應禁用第20頁，共47頁。的效果優于間斷性銳痛適應癥第20頁，共47頁。用量 50100mg/46h 口服/肌注 口服后2030min起效，3040min達峰值 肌注后12h產生峰效應 治療劑量時不抑制呼吸，對心血管系統基本無影響，也無致平滑肌痙攣作用，不引起便秘及排尿困難 第21頁，共47頁。用量 50100mg/46h 口服/肌注第 不良反應 消化道不適、眩暈、疲倦等，與鎮靜催眠藥合用時，有增效作用。長期應用可有耐藥性及

11、成癮性第22頁，共47頁。 不良反應第22頁，共47頁。身體依賴是一種正常的藥理學反應，它可通過逐漸減少用量來解決2級：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾不良反應 惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、中樞性鎮咳藥，鎮咳作用較強對尿潴留或排尿困難的患者，給予導尿或行腹部熱敷；血液 抑制凝血酶原的合成，延長三階梯藥物治療中的注意事項1只要疼痛到達一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越小，而且耐藥的時間會越長，使藥物療效和不良反應達到平衡，相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應出現的可能性也會加大。（COX），減少PG合成，作用強度與阿司注

12、射用于急性劇烈疼痛哌替啶與嗎啡在等效鎮痛劑量時，抑制呼吸的程度相等，對延髓的催吐化學感受區有興奮作用，并能增加前庭器官的敏感性，用藥后易致眩暈、惡心嘔吐三階梯藥物治療中的注意事項2分類 常用劑量 給藥途徑 副作用3、重度癥狀用：恩丹西酮、格拉司瓊中度疼痛則應選用弱阿片類藥物, 阿片類非阿片類止痛藥 輔助藥物規范化的癌痛處理不僅藥緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應降至最低，提高患者的生活質量，讓癌痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。強阿片類止痛藥分類 常用劑量 給藥途徑 副作用 （mg/46h） 嗎啡 530 口服 便秘、嘔吐、低血壓 10 肌注 及暈厥、縮瞳美散酮 520 口服 便

13、秘、惡心、嘔吐 10 肌注 呼吸抑制、嗜睡哌替啶 300 口服 血壓、呼吸抑制芬太尼透皮貼 外用 惡心嘔吐、頭暈嗜睡、出汗第23頁，共47頁。身體依賴是一種正常的藥理學反應，它可通過逐漸減少用量來解決強強阿片類藥物嗎啡哌替啶第24頁，共47頁。強阿片類藥物嗎啡第24頁，共47頁。嗎啡 作用 作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導 區阿片受體而提高痛閾，使病人對傷害性刺 激不再感到疼痛 對軀體和內臟的疼痛均有效，對持續性鈍痛 的效果優于間斷性銳痛 嗎啡在產生鎮痛作用同時，還可作用于邊緣 系統的阿片類受體，消除疼痛所引起的焦慮、 緊張等情緒反應，甚至產生欣快感第25頁，共47頁。嗎啡 作用 作用于

14、脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導 適應癥 術后疼痛、嚴重創傷、心肌梗死所致的急性疼痛的鎮痛和緩 解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛 硬膜外鎮痛對持續性的軀體疼痛效果最好，尤其時下肢，其 次時持續內臟性疼痛 嬰兒、孕產婦、哺乳期婦女、肝功能嚴重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診的急腹癥、腦外傷或顱內占位性病變病人慎用 第26頁，共47頁。 適應癥 第26頁，共47頁。 用量 530mg/46h 口服 10mg/46h肌注 肌注后1530min起效，4590min產生最大效應 不良反應 惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、 排尿困難、膽絞痛以及成癮性和耐受性 第2

15、7頁，共47頁。 用量 530mg/46h 口服 嗎啡可與其它阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、可 樂定、氯胺酮、新斯的明等聯用，以增強鎮痛作 用減少嗎啡用量、副作用及耐受性的發生如發生急性嗎啡中毒或嚴重呼吸抑制，可用阿片受體拮抗藥納洛酮對抗并進行呼吸支持第28頁，共47頁。嗎啡可與其它阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、可第28頁，共47頁哌替啶作用 為阿片受體激動藥，作用機制與嗎 啡相同 哌替啶與嗎啡在等效鎮痛劑量時，抑制呼吸的程度相等，對延髓的催吐化學感受區有興奮作用，并能增加前庭器官的敏感性，用藥后易致眩暈、惡心嘔吐 第29頁，共47頁。哌替啶作用 為阿片受體激動藥，作用機制與嗎第29頁，適應癥 用

16、于急性劇烈性疼痛，如創傷性疼痛、術 后疼痛、分娩疼痛、內臟絞痛等 用于平滑肌痙攣引起的絞痛用量 300mg/46h 口服 50100mg肌肉或靜脈 注射用于急性劇烈疼痛第30頁，共47頁。適應癥 第30頁，共47頁。 不良反應 頭昏、頭痛、惡心嘔吐、心悸等，久用可成癮，劑量過大可明顯呼吸抑制，納洛酮可拮抗，其禁忌證同嗎啡 第31頁，共47頁。 不良反應 第31頁，共47頁。哌替啶的代謝產物去甲哌替啶的神經毒性作用強，且血漿半衰期長，代謝緩慢，長期應用可產生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發作等神經毒性癥狀。另外，其正性頻率作用使心率加快，影響心臟功能；而負性肌力作用又可以示心肌收縮力減弱，血壓

17、下降，發生體位性低血壓危險增加作用時間短、毒性代謝產物半衰期長、易蓄積等缺陷，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療第32頁，共47頁。哌替啶的代謝產物去甲哌替啶的神經毒性作用強，且血漿半衰期長，哌替啶與嗎啡哌替啶的鎮痛效果欠佳，止痛效果僅嗎啡的1/101/8，肌注75100mg僅與嗎啡10mg相當第33頁，共47頁。哌替啶與嗎啡哌替啶的鎮痛效果欠佳，止痛效果僅嗎啡的1/10輔助用藥神經安定及抗抑郁藥物：安定類、氟哌啶、阿米替林、多慮平等為代表激素類、維生素類：維生素B族、維生素C或地塞米松、長效激素如得寶松、利美達松等第34頁，共47頁。輔助用藥神經安定及抗抑郁藥物：安定類、氟哌啶、阿米替

18、林、多慮輔助用藥的使用原則治療特殊類型的疼痛：如中度以上的疼痛或劇烈的神經性疼痛治療改善癌痛病人通常發生的伴隨癥狀：如明顯的抑郁或焦慮狀態增加注意藥物的鎮痛效果或減輕副作用輔助用藥不能常規給予，應根據病人的具體情況定。第35頁，共47頁。輔助用藥的使用原則治療特殊類型的疼痛：如中度以上的疼痛或劇烈三階梯藥物治療中的注意事項1 要根據病人的疼痛強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。第36頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項1 要根據病人的疼痛強度選擇理想的三階梯藥物治療

19、中的注意事項2并非是所有癌痛患者都只能接受口服藥物治療。除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據實際情況選擇。醫生要盡量選“無創”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應該選擇其它的給藥方式。第37頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項2并非是所有癌痛患者都只能接受口服三階梯藥物治療中的注意事項3規范化的癌痛處理不僅藥緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應降至最低，提高患者的生活質量，讓癌痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。所有醫生需要不斷地對疼痛進行評估，調整用藥的劑量，并正確地面對和對癥

20、處理藥物產生的不良反應。第38頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項3規范化的癌痛處理不僅藥緩解疼痛，三階梯藥物治療中的注意事項4堅持按時給藥的原則。即按照藥物規定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當時病人是否發作疼痛都要用藥，而不是病人疼的時候好給藥，這樣可保證疼痛的持續緩解。第39頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項4堅持按時給藥的原則。即按照藥物規三階梯藥物治療中的注意事項5阿片類藥物是癌痛治療中必不可少的，當患者出現中、重度疼痛示即可使用阿片類藥。只要疼痛到達一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越小，而且耐藥的時間會越長，使藥物療效和不良反應達到平衡，相反，如果將阿片

21、類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應出現的可能性也會加大。第40頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項5阿片類藥物是癌痛治療中必不可少的阿片類藥物的成癮問題成癮和身體依賴性是兩個不同的概念。成癮即“精神依賴”是指渴望用藥而不顧一切地獲取藥物，實現用藥愿望的行為表現。身體依賴是一種正常的藥理學反應，它可通過逐漸減少用量來解決大量的事實證明:用阿片類藥物治療疼痛是，成癮極少發生第41頁，共47頁。阿片類藥物的成癮問題成癮和身體依賴性是兩個不同的概念。第41阿片類藥物的副作用及處理1便秘 所有阿片類藥物都有這個特點，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀處理： 1、多飲水，多食含纖維素的食物 2、用緩瀉劑，如番瀉葉片2片，qd第42頁，共47頁。阿片類藥物的副作用及處理1便秘 所有阿片類藥物都有這個特點阿片類藥物的副作用及處理2惡性嘔吐 1、一般一周內都可耐受 2、輕度癥狀用：胃復安，氯丙嗪、氟哌啶醇 3、重度癥狀用：恩丹西酮、格拉司瓊第43頁，共47