1、艾滋病（AIDS）煙臺市萊陽中心醫院 感染科學習內容掌握艾滋病（acquired immune deficiency syndrome ,AIDS）的全稱，定義；熟悉艾滋病病毒的特性；艾滋病主要傳播途徑和高危人群，了解世界和國內艾滋病流行的近況，艾滋病的發病機理；艾滋病臨床分期及各期的主要表現；用于診斷艾滋病的實驗室檢查；艾滋病的診斷原則及標準；艾滋病的治療原則，抗病毒治療的方法；艾滋病主要的預防措施。一、定義和概況艾滋病（AIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（ acquired immunodeficiency syndrom, AIDS ）的簡稱，由人免疫缺陷病毒（ human immunod

2、eficiency virus,HIV）所引起的致命性慢性傳染病。 本病主要通過性接觸、血液及母嬰傳播。 病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞（ CD4+ T淋巴細胞），使機體細胞免疫功能受損，最后并發各種嚴重的機會性感染和腫瘤具有傳播迅速、發病緩慢、病死率高的特點。二、病原學球型20面體，直徑100120 nm，雙層結構。HIV病毒單鏈RNA病毒，逆轉錄病毒科-慢病毒亞科-人類慢病毒組球型20面體，直徑100120 nm，雙層結構包膜：gp120(外膜糖蛋白）、gP41（跨膜糖蛋白）、MHC2類抗原核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI, P10)分為

3、型和型HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型（我國流行的主要毒株）HIV-2型（局限于西部非洲和西歐）ABCDEF亞型HIV的變異：反轉錄酶無校正功能而導致的隨機變異，宿主的免疫選擇壓力不同病毒之間、病毒和宿主之間的基因重組藥物的選擇壓力，其中不規范的抗病毒治療是導致耐藥變異的重要原因。變異的意義細胞的親和性復制的效率免疫逃逸臨床表現發現并鑒定亞型的意義：追蹤流行趨勢及時做出診斷開發診斷試劑新藥的研發疫苗的開發HIV-1全長9181 bp兩端為長末端重復序列（LTR）中間有9個開放性讀框3.HIV基因組六個調控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白調節因子基因（rev

4、）病毒顆粒感染因子基因（vif）負調節因子基因（nrf）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu, vpx）三個結構基因 ：組特異性抗原基因（ gag）多聚酶基因（ pol）包膜蛋白基因（env）15HIV的結構：基因組結構HIV的基因組結構基質 衣殼 核衣殼 表面糖蛋白 跨膜糖蛋白蛋白酶 反轉錄酶 整合酶HIV外界抵抗力 HIV在外界環境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。對熱敏感，56處理30分鐘、10020分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數化學消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活

5、HIV。但0.1%甲醛、紫外線或射線不能滅活HIV。 三、流行病學傳染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的傳染源；病人包括輕癥、艾滋病相關綜合征、嚴重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大，要重視窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原攜帶者不僅數量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大；血液、體液（唾液、淚液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒。傳播途徑 性接觸傳播：是主要的傳播途徑（包括同性，異性和雙性性接觸）；經血傳播：靜脈注射吸毒；接受血液或血制品；獻血員感染的傳播；母嬰傳播：經胎盤、產道及哺乳等；其他： 醫源性感染（器官移植、人

6、工受精、污染的器械等），醫務人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受染。易感人群 人群普遍易感，15-49歲發病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。 什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性戀，性亂交者；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者。母親HIV陽性血清的嬰兒；高危職業：醫務人員、HIV研究員等；起源發展 艾滋病起源于非洲，后由移民帶入美國。1981年6月5日，美國亞特蘭大疾病控制中心在發病率與死亡率周刊上簡要介紹了5例艾滋病病人的病史，這是世界上第一次有關艾滋病的正式記載。1982年，這種疾病被命名為“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中國旅游的外籍青

7、年患病入住北京協和醫院后很快死亡，后被證實死于艾滋病。這是我國第一次發現艾滋病。HIV流行病學中國HIV/AIDS流行特點艾滋病疫情上升速度進一步減緩性傳播持續為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯總體呈低流行態勢，部分地區和高危人群疫情嚴重流行模式多樣化我國艾滋病流行現狀 疫情嚴重 專家估計，中國現存艾滋病病毒感染者和病人約74萬(55萬85萬人)，截止2013年底，累計報告44萬，其中艾滋病病人17萬（其中，HIV 26.3萬例，AIDS 17.4萬例）；報告死亡13.6萬例。 2013年，新發現HIV 6.34萬例，AIDS 2.66萬例，既往HIV 本年轉化為AIDS 1.57萬例。3、

8、性傳播成為主要傳播途徑, 同性傳播上升速度明顯網絡直報艾滋病病毒感染者和病人歷年傳播途徑構成HIV流行病學流行模式多樣化15歲病例報告數逐年增多50歲以上年齡組病例報告數增加職業為學生的報告病例逐年上升異地/異國婚姻中外來媳婦引起輸入性病例在一些地區出現HIV流行病學中國艾滋病綜合監測系統綜合監測系統HIV/AIDS病例報告網絡直報艾滋病綜合防治信息系統綜合監測HIV哨點監測綜合監測點監測 (行為監測)專項調查疫情估計與預測感染狀況與KABP人群基數估計其他發病機制和病理解剖吸附脫衣殼逆轉錄環化前病毒,整合轉錄, 翻譯核心顆粒裝配出芽HIV的感染與復制過程：HIV的吸附與脫衣殼過程 HIV表面

9、的gp120與CD4分子結合病毒外膜和CD4受體構象改變允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結合第二個連接使病毒和細胞膜緊密結合， gp120構想改變與gp41分離，允許gp41和和細胞膜融合區結合 HIV與細胞膜融合HIV核心及RNA進入細胞漿。2. CD4+T細胞數量減少和功能障礙： （1.）病毒直接損傷；（溶解破壞和誘導凋亡） （2.）免疫損傷（CTL和ADCC）； （3.） HIV感染骨髓干細胞。CD4+T淋巴細胞的極化群Th1/Th2失衡：Th2呈極化優勢，抗病毒免疫應答弱化，抗原呈遞功能受損、IL-2減少和對抗原反應活化能力喪失。極易發生

10、各種感染3.單核巨噬細胞功能異常。因表面也有CD4分子。誘導產生NF-KB核因子抗原性相結合因子，防止細胞凋亡，可攜帶HIV透過血腦脊液屏障。4.B細胞功能異常。表面有低水平CD4分子表達。5.NK細胞異常。細胞因子產生障礙。 gp41抑制NK監視功能。 整個免疫系統的調節紊亂和功能破壞。病理解剖特點是組織炎癥反應少，機會性感染病原體多；病變主要在淋巴結和胸腺等免疫器官，胸腺可萎縮、退行性或炎性病變；淋巴結病變可以為反應性，如濾泡增生性淋巴結腫或腫瘤性病變如：卡波西肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤： 中樞神經系統有神經膠質細胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘等。四、臨床表現HIV自然史與臨床癥狀、免疫功能和

11、病毒復制關系潛伏期 感染者可以沒有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續繁殖，具有強烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開始，到出現艾滋病臨床癥狀和體征的時間。艾滋病的平均潛伏期為9年，可短至數月，長可達15年。這對早期發現病人及預防都造成很大困難。 臨床分期急性感染期無癥狀感染期艾滋病期 1. 急性感染期通常發生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現為發熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大及神經系統癥狀。多數患者臨床癥狀輕微，持續1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIVRNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數周才出現。CD4+ T淋巴細胞

12、計數一過性減少，CD4/CD8比例可倒置。2. 無癥狀感染期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數量、型別，感染途徑，機體免疫狀況，營養及衛生條件，生活習慣等多種因素有關。由于HIV在感染者體內的不斷復制，CD4+T淋巴細胞計數逐漸下降，具有傳染性。3. 艾滋病期PGL綜合征3. 艾滋病期 為感染HIV后的最終階段。病人CD4+ T淋巴細胞計數明顯下降，多1個月；(2) 慢性腹瀉次數多于3次/日，1個月；(3) 6個月之內體重下降10%以上；(4) 反復發作的口腔白念珠菌感染；(5) 反復發作的

13、單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；(6)肺孢子蟲肺炎(PCP)；診斷標準 (7) 反復發生的細菌性肺炎；(8) 活動性結核或非結核分支桿菌病；(9) 深部真菌感染；（10）中樞神經系統占位性病變；（11）中青年人出現癡呆；（12）活動性巨細胞病毒感染；（13）弓形蟲腦病；（14）青霉菌感染；（15）反復發生的敗血癥；（16）皮膚粘膜或內臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。 HIV抗體陽性，無上述臨床表現，而CD4+ T淋巴細胞數100000拷貝/ml）; 2、CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低100個/ mm3）3、年齡65歲WHO任何分期任何CD4+T淋巴細胞水平當患者符合以下任何一種情況時：1、

14、妊娠*2、單陽家庭中的HIV陽性的一方* 3. 合并活動性結核 4. 合并活動性HBV； 5、HIV相關腎臟疾病；建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。初始治療藥物組合原則2個核苷類+1個非核苷類2個核苷類+1個蛋白酶抑制劑2個核苷類+1個整合酶抑制劑我國初始治療的推薦方案一線推薦方案：替諾福韋（或齊多夫定）+ 拉米夫定 + 依非韋侖（或奈韋拉平或拉提拉韋） 治療失敗的換藥方案一般根據耐藥檢測結果換藥。AZT(d4T)+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為替諾福韋（TDF）+3TC+克立芝（LPV/r）TDF+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為AZT(d4T）+3TC+克

15、力芝若耐藥檢測結果示單藥耐藥，可替換一個藥物。79四、特殊人群的抗病毒治療注意：兒童抗病毒治療時機的選擇與成人不同，不能單純依靠CD4+計數免疫學標記物開始抗病毒治療對應的年齡別嚴重免疫抑制標準 11月12-35月36-59月 5歲CD4% 25% 20% 15% 15%CD4計數 1500 750 350 200僅用于無法測量CD4時TLC 4000 3000 2500 2000兒童抗病毒治療時機的選擇兒童的ART治療3歲以上，且體重10kg， AZT(D4T)+3TC+EFV3歲以下，或體重10kg AZT(D4T)+3TC+NVP82妊娠婦女ART目的為了妊娠婦女自身健康為了阻斷HIV母

16、嬰傳播83妊娠婦女ART入選條件推薦對所有符合成人ART條件的孕婦進行ART所有感染HIV的孕婦，不管是否達到成人ART標準，如果準備繼續妊娠，在妊娠期間都應該考慮進行ART。 84妊娠婦女ART方案首選 AZT + 3TC + LPV/RTV （克力芝）如果CD4250/mm3，則可以選AZT + 3TC + NVP。85妊娠期ART注意事項（1）ART方案中盡可能包含AZT，發生嚴重骨髓抑制時，d4T或TDF可以取代AZT 。還沒有接受ART的孕婦如果已經達到成人ART標準，則盡早ART；如果尚未達到成人ART的標準，則在妊娠三個月（妊娠13周）以后開始ART。已經接受ART的孕婦在妊娠頭

17、三個月可以繼續ART，但要向其講明風險。86妊娠期ART注意事項（2）超過38周或者出現臨產的孕婦暫不進行ART，而是實施母嬰阻斷措施。妊娠婦女禁用 d4TddI組合如果正在服用ART方案包括EFV而妊娠處于頭三個月，則需將EFV換為NVP或LPV/r。87產后婦女的ART產后68周復查CD4計數如果CD4計數350個/mm3，并且不進行母乳喂養時，可以采取安全措施終止ART。 88吸毒與ART吸毒人群存在依從性、毒品成癮性、合并TB、HCV、HBV感染以及反復發生的細菌感染等問題 。目前認為吸毒并不降低HIV治療的效果。不應將是否已接受美沙酮替代治療作為開始ART的先決條件。吸毒人群肝、腎、

18、胃腸道及血液系統疾病高發，更易出現藥物不良反應。 89毒品戒斷綜合征接受美沙酮替代治療的患者，85%左右會在應用NNRTIs治療后12周內出現毒品戒斷綜合征。毒品戒斷綜合征表現：出汗、流涕流淚、肌肉酸痛、煩渴、寒戰、發熱、精神呆滯、心煩意亂、失眠、健忘、乏力不適等癥狀。處理：每日增加美沙酮510mg，直至癥狀好轉。合并TB感染時HAART時機合并結核感染者應盡早啟動ARTCD4計數500/ mm3也應在8周內開始ARTHBV感染者的ARTART方案的選擇合并HBV感染，且兩者都需要治療者，選用含3TC和替諾福韋的方案而HIV不需要治療者，避免應用3TC和替諾福韋，干擾素首先，HCV感染者的AR

19、T治療CD4350/UL,先抗HCV治療CD450個/mm3，以后每年增加50100個/mm3；病毒載量降低90%以上部分有效：未達到充分的病毒抑制，但CD4+T細胞數動態上升免疫重建免疫重建炎癥綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）是指免疫功能不全進展狀態（已知有HIV感染后的免疫功能不全進展情況）下，投用抗HIV藥物治療后數周內出現具HIV特征的機會性感染的病癥。另外，已往發生的機會性感染在投予抗HIV治療后靜熄但又復發，或于治療過程中惡化增重的病癥亦應視為本綜合征 并發癥的治療 對于各種感染均進行針對各種病原的抗感染治療

20、。如：念珠菌感染用氟康唑或伊曲康唑；單純皰疹或帶狀皰疹用阿昔洛韋或泛昔洛韋，局部應用干擾素；PCP應用復方新諾明，或聯合克林霉素，重者聯合糖皮質激素，甚至呼吸支持；細菌感染應用針對敏感菌的抗生素；活動性結核給予規范的抗結核治療，出現結核性腦膜炎或結核性心包積液時需聯合糖皮質激素；鳥分枝桿菌感染需乙胺丁醇聯合克拉霉素（或阿奇霉素），重癥可同時聯合利福布汀或阿米卡星；深部真菌感染根據真菌的種類可選二性霉素B、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶等；巨細胞病毒感染應用更昔洛韋或膦甲酸鈉，累及神經中樞時需二者合用；弓形體腦病需乙胺嘧啶聯合磺胺嘧啶，過敏者用克林霉素。 并發腫瘤者：子宮頸癌：根

21、據分期不同需根治手術、放療、化療。淋巴瘤需聯合化療。卡波氏肉瘤：局限者僅需抗HIV治療，播散者需化療。預防性治療預防卡氏肺孢菌肺炎： CD4+細胞200個/mm3，口服復方新諾明，每次2片，每日一次，CD4升高至200以上并且穩定半年以上，可以停用被污染針頭刺傷或實驗室意外：根據職業暴露后預防程序進行評估和用藥預防（AZT+3TC+LPV/r3個月）。八、預防管理傳染源發現HIV感染者，按乙類傳染病報告當地CDC，填報附卡高危人群普查HIV感染隔離治療病人監控無癥狀HIV感染者加強國境檢疫切斷傳播途徑廣泛宣傳教育靜脈吸毒者的行為干預嚴禁性亂，高危人群使用安全套規范性病治療控制HIV的醫源性傳播

22、預防母嬰傳播保護易感人群正在研制重組HIV-1 gp120亞單位疫苗以及痘苗病毒表達的HIV包膜疫苗盡管仍需要數年或更長時間的等待，但一旦成功之后如何組織落實疫苗接種計劃的討論早已開始這種投入將得到巨大回報，最終結果有可能逆轉艾滋病的流行進程普通人群預防HIV感染 保持健康行為生殖道感染和性傳播感染疾病預防和處理保護自身和性伴 (如使用避孕套)性伴通知、性伴檢測、性伴談判對性活躍人群進行 常規咨詢檢測HIV感染者的預防使用避孕套抗病毒治療抗病毒治療依從性良好預防和治療機會性感染保持健康行為：安全性行為；識別和減少高危性行為慎重考慮生育問題進行轉診，尋求護理和支持胡錦濤總書記： “艾滋病防治是關

23、系我中華民族素質和國家興亡的大事，各級黨政領導需提高認識，動員全社會，從教育入手，立足預防，堅決遏制其蔓延勢頭。”“四免一關懷”政策“四免”分別是：1、農村居民和城鎮未參加基本醫療保險等醫療保障制度的經濟困難人員中的艾滋病病人，可到當地衛生部門指定的傳染病醫院或設有傳染病區（科）的綜合醫院服用免費的抗病毒藥物，接受抗病毒治療；2、所有自愿接受艾滋病咨詢和病毒檢測的人員，都可在各級疾病預防控制中心和各級衛生行政部門指定的醫療等機構，得到免費咨詢和艾滋病病毒抗體初篩檢測；3、對已感染艾滋病病毒的孕婦，由當地承擔艾滋病抗病毒治療任務的醫院提供健康咨詢、產前指導和分娩服務，及時免費提供母嬰阻斷藥物和嬰

24、兒檢測試劑；4、地方各級人民政府要通過多種途徑籌集經費，開展艾滋病遺孤的心理康復，為其提供免費義務教育。“一關懷”指的是國家對艾滋病病毒感染者和患者提供救治關懷，各級政府將經濟困難的艾滋病患者及其家屬，納入政府補助范圍，按有關社會救濟政策的規定給予生活補助；扶助有生產能力的艾滋病病毒感染者和患者從事力所能及的生產活動，增加其收入。身邊的人感染了艾滋病 首先，你不應該歧視他，應在精神上給予鼓勵，讓他積極配合醫生治療，戰勝病魔，同時讓他注意自己的行為，避免將病毒傳染給他人。其次，不必視病人為洪水猛獸而退避三舍，因為HIV不能通過空氣、一般的社交接觸或公共設施傳播，與艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常生活和工作接觸不會感染HIV。一般接觸如握手、擁抱、共同進餐、共用工具和辦公用具等不會感染艾滋病；HIV不會經馬桶圈、電話機、餐炊具、臥具、游泳池或公共浴池等傳播；蚊蟲叮咬不傳播艾滋病。但是要避免共用牙刷和剃須刀。 要點定義 艾滋病(AIDS) 是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的簡稱,是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種