1、重癥哮喘患者的護理查房 主查 張煥君 被查 鄭莎莎重癥哮喘患者的護理查房 主查 張煥君 被查 鄭21995年死于哮喘42歲的鄧麗君因氣喘病發猝死于泰國21995年死于哮喘42歲的鄧麗君因氣喘病發猝死于泰國查房目的1 重癥哮喘的定義2 了解病理生理3 了解臨床表現4 掌握護理要點5 熟悉科室常用的解痙藥的使用注意 事項.不良反應6 中醫護理學習查房目的1 重癥哮喘的定義病史介紹患者，楊某，男性，28歲，因“突發心跳呼吸驟停2小時，心肺復蘇術后1小時”入我院急診。患者2小時前無明顯誘因下出現上腹痛，疼痛劇烈，面唇發紺，汗出明顯，意識模糊，送入我院急診，入急診時，患者意識喪失，雙側瞳孔散大固定，光反

2、射消失，頸動脈搏動消失，心電圖呈一直線，立即予持續胸外按壓，氣管插管，藥物應用。為進一步治療，擬“心臟呼吸驟停 心肺復蘇術后”予2016-04-29 14:00收入我科。既往史：既往有支氣管哮喘病史14余年，未規律用藥。否認肝炎、結核病史，否認高血壓。糖尿病、心臟病史，否認手術、外傷史，否認輸血中毒史，有青霉素過敏史，預防接種史不詳。家族史：否認家族遺傳病史 病史介紹患者，楊某，男性，28歲，因“突發心跳呼吸驟停2小時重癥哮喘（哮喘持續狀態）：概念：嚴重的哮喘發作持續24小時以上，經一般 舒張劑治療不緩解者。表現：極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯發紺，大汗淋漓，呼吸頻率超過30次/分，嚴重時出現呼

3、吸衰竭。重癥哮喘（哮喘持續狀態）：概念：嚴重的哮喘發作持續24小時以誘因吸入變應原：花粉、塵螨、動物毛屑、吸煙等 呼吸道感染史飲食：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物 藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等其他：氣候變化、劇烈運動、妊娠、精神因素哮喘家族史誘因吸入變應原：花粉、塵螨、動物毛屑、吸煙等 重癥哮喘的病理生理如下圖所示： 各種誘因 氣道炎癥 支氣管平滑肌痙攣 粘膜水腫、粘液栓塞 氣道阻力呼吸功 氣道狹窄 VO失調 肺泡通氣氧耗量 ， 呼吸衰竭 低氧血癥呼吸肌疲勞 致命性心律失常低氧血癥CO2潴留 反應性肺動脈高壓.重癥哮喘的病理生理如下圖所示： （一）重度哮喘發作常具有下列臨床特點： （1）休息狀

4、態仍有嚴重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦慮不安； （2）說話不成句，只能說單個字； （3）呼吸急促，30次分，或有呼吸節律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音；重度哮喘的臨床表現及診斷 （一）重度哮喘發作常具有下列臨床特點：重度哮喘的臨床 （4）心率120次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（25mmHg）； （5）常規應用2受體激動劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解； （6）呼吸空氣時動脈血氣分析結果；PaO245mmHg，SaO2120次分，如心率變慢，心動徐緩為病情加重，將出現心搏停止的先兆。 （二）反映病情危重的幾項指標 護理觀 6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴重度的

5、一個必備指標，但出現明顯的奇脈（25mmHg）常提示病情危重，少數患者亦可無奇脈。 7、紫紺：出現紫紺時，多提示患者病情相當嚴重。 6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴重度的一個必備指標，但（一）一般治療 1、氧療：立即給予鼻導管（或鼻塞）給氧，氧濃度為3550（流量36Lmin），使PaO28Kpa60為宜。如出現二氧化碳潴留則應給予持續低濃度吸氧（12Lmin）。亦可用面罩給氧。重癥哮喘的治療及護理措施（一）一般治療重癥哮喘的治療及護理措施1 二氧化碳正常值?2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么給氧?1 二氧化碳正常值?1 二氧化碳正常值?35-45PaCO26.0kPa（45mmHg），表示通氣不足，

6、有CO2潴留，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒肺代償；PaCO24.7kPa（35mmHg），表示通氣過度，為呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時肺代償。2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么給氧?為防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中樞，采用持續低流量方法，臨床小于1-2L/ min.1 二氧化碳正常值?35-452 缺氧伴二氧化碳潴留 2、及時充分補液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量25004000ml，每日尿量達1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀。注意心腎功能。必要時可應用小劑量的強心劑。 2、及時充分補液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘3、糾正酸堿失衡及電解質紊亂：僅有呼吸性酸中毒

7、時，當PH7.20即可，若有混合性酸中毒存在時PH7.30可補堿，且補達PH7.30即可。電解質要及時補充，缺什么補什么。3、糾正酸堿失衡及電解質紊亂：僅有呼吸性酸中毒時，當PH7 4、促進排痰：（1）補液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴索，強力稀化粘素及一些中藥制劑；川貝粉開水沖服或蛇膽川貝液1支口服，或服用鮮竹瀝水20m1（3）機械性排痰。 5、營養支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。 4、促進排痰：（1）補液糾正脫水；（2）祛痰一 沙丁胺醇舒張支氣管，多在哮喘加重或哮喘急性發作時應用，常見沙丁胺醇.也稱為為萬托林、舒喘靈等，是最常用的

8、2受體激動劑。萬托林常用的有兩種劑型，1 萬托林氣霧劑，哮喘患者在院外自用，可直接噴在口腔內，2 萬托林霧化吸入液，多在醫院內使用，需要通過生理鹽水稀釋后霧化吸入， 不良反應:偶有肌肉震顫、心動過速、頭痛等二 間羥叔丁腎上腺素也稱為特布他林、博利康尼、間羥舒喘寧等，舒張支氣管的作用較沙丁胺醇強，對支氣管平滑肌上的2受體有較強的選擇性，偶可見心血管不良反應。（二）解除支氣管痙攣一 沙丁胺醇舒張支氣管，多在哮喘加重或哮喘急性發作時應用，常 2、茶堿類：靜脈注射氨茶堿濃度不應過高、注射速度不宜過快，盡可能不用靜脈推注。 可能引起心臟興奮、心律不齊、血壓下降等， 消化道癥狀 如惡心、嘔吐、食欲下降等，

9、甚至因嚴 重心臟反應而死亡。如靜脈點滴氨茶堿時，出現興奮、失眠或胃部不適，可用安定、胃舒平藥物，反應嚴重時應有盡及時停藥。急性心肌梗塞、低血壓、休克及甲亢病人忌用氨茶堿。全身副作用包括對中樞神經的和心臟的興奮作用，如焦慮、震顫、煩躁不安、頭痛和心慌等。 2、茶堿類：靜脈注射氨茶堿（三）控制感染 抗生素的選擇需依病情、個體情況以及參考痰細菌培養及藥敏試驗結果而定。原則上應選用廣譜抗生素靜脈應用。并注意藥物間的相互作用和對肝腎功能的影響。（三）控制感染（四）機械通氣 1 適應征絕對適應征：心跳和呼吸停止；意識障礙；呼吸淺慢、不規則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發生心跳呼吸停止的跡象。（四）

10、機械通氣 2、無創機械通氣 優點是可減少或避免使用麻醉劑、鎮靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻竇炎、中耳炎的發生率，改善病人的舒適感。缺點是氣體可進入胃而發生腹脹，胃內容物返流，增加胃內容誤吸的危險，面部皮膚受壓，對病人通氣狀態的控制較差。 2、無創機械通氣 3、人工氣道的建立：多采用經鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導管。插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖1-2mg 。 3、人工氣道的建立：多采用經鼻氣管插管，盡量4、通氣模式：持續氣道內正壓通氣（CPAP）；PSV（PEEP）；SIMV（PEEP）；AC（PEEP）。4、通氣模式： 1、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應立即作胸腔閉式引流。縱隔氣腫可用

11、多個粗針頭刺至皮下排氣，頸部皮下氣腫明顯，胸悶氣促癥狀嚴重者應作胸骨上窩切開。（六）重癥哮喘并發癥的治療 1、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應立即作胸腔閉式 2、粘液痰栓阻塞：治療原則為：充分補液，糾正脫水；拍背排痰；盡早應用激素；有效抗生素控制感染；纖支鏡吸炎；建立人工氣道時，注意氣道濕化。 2、粘液痰栓阻塞：治療原則為：充分補液，糾正 3、急性呼吸衰竭 經常規治療和非常規治療仍然無效者及時應用機械通氣。4、其他：如上消化道大出血、低血鉀、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。 3、急性呼吸衰竭 中醫護理中醫認為耳壓療法對緩解哮喘的發作有一定的療效，可取穴：肺、支氣管、交感、平喘，配穴：風溪

12、、內分泌、腎、大腸，以對壓或直壓手法按壓，每次取一側耳穴，哮喘重者亦可雙側耳穴同取圈，35日1換，5次為一個療程。中醫護理中醫認為耳壓療法對緩解哮喘的發作有一定的療效， 辨證施護1 冷哮：證見喉中哮鳴如水雞聲，胸悶如塞，呼吸急促，痰稀薄白色而有泡沫，面色晦滯，形寒怕冷，口不渴或喜熱飲，舌苔白滑，脈弦緊。治法：溫肺散寒、化痰平喘。選方：射干麻黃湯。護理：應注意遇寒易發的特點，避免感受風寒之邪。飲食、水藥宜溫眼，可選食生姜大棗糯米粥熱食以散寒解表；忌生冷、寒涼、甘肥、粘膩之品；(騁喘發作時，可針灸膻中、天突、定喘、氣海等穴位，溫法。 辨證施護1 冷哮：證見喉中哮鳴如水雞聲，胸悶如塞，呼2 熱哮：證

13、見喉中痰鳴如吼，氣息粗涌，痰粘稠或黃濁如膿，咔吐不爽，面赤口渴，或有身熱，苔黃膩質紅，脈滑數。治法：清肺，泄熱、化痰平喘。選方：定喘湯。護理：病室應常通風，偏涼爽。身熱者可針刺大椎、合谷、曲池以退熱。及時監測體溫，口干者，應鼓勵其多飲水及食用新鮮水果，如梨、桔、蜂蜜等清潤化痰降氣之品。汗出及時擦干，忌當風受涼。痰多粘稠難咯者，可給予川貝粉開水沖服或蛇膽川貝液1支口服，或服用鮮竹瀝水20m1以化痰易咯出。也可用清熱化痰藥做霧化吸入。(獄食以清熱、潤燥、化痰為主，如香蕉、芹菜等。忌食羊肉、狗肉、牛肉。喘不得臥時，可針刺天突、曲池、足三里，用泄法。2 熱哮：證見喉中痰鳴如吼，氣息粗涌，痰粘稠或黃濁如膿，3 虛哮：多屬久病年老體弱，反復頻繁發作，或持續性哮喘，喉中痰鳴如鼾，聲低氣怯，動則喘甚，汗出心慌，口唇指甲發紫，舌質淡紫，脈虛無力。治法：補肺益腎。選方：平喘固本湯。護理：本證危急，易發變證，應密切加強觀察絕對臥床休息，以養正祛邪。喘甚汗多者遵醫囑予參附湯，調參蛤粉頻頻送服，并注意用藥候反應，汗少喘平為佳。間歇低流量氧氣吸人，以糾正缺氧。飲食清淡、富營養，依