1、犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防貓、犬是人類最忠實的朋友！偶爾也成為人類最危險的敵 人！犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防2貓、犬是人類最忠實的朋友！偶爾也成為人類最危險的敵 人！犬傷狂犬病？ 狂犬病俗稱“瘋狗病”，是由狂犬病病毒引起的人獸共患中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，臨床表現(xiàn)以恐水、畏光、吞咽困難、狂躁等為主要特征，是迄今為止人類唯一病死率高達100%的急性傳染病。中華人民共和國傳染病防治法將狂犬病列為乙類傳染病。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防3狂犬病？ 狂犬病俗稱“瘋狗病”，是由狂犬我國近年的狂犬病疫情概況根據(jù)我國人用狂犬病疫苗的使用量，估計全國（不含港澳臺）每年被動物傷害的人數(shù)超過4000萬人

2、。2007年全國報告死亡數(shù)3300人。2008年全國報告死亡數(shù)2466人。2009年全國報告死亡數(shù)2131人。2010年全國報告死亡數(shù)2014人。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防4我國近年的狂犬病疫情概況根據(jù)我國人用狂犬病疫苗的使用量，估計廣東省近年的狂犬病疫情概況2008年全省報告死亡數(shù)319人2009年全省報告發(fā)病數(shù)330人2010年全省報告發(fā)病數(shù)301人，位列全國第二位。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防5廣東省近年的狂犬病疫情概況2008年全省報告死亡數(shù)319人犬我市近年的狂犬病疫情概況全市每年被動物傷害的人數(shù)約4000人次。2009年我市報告近15年來首例本地狂犬死亡個案（潮安歸湖病例）。犬傷的傷口處

3、置和免疫預(yù)防6我市近年的狂犬病疫情概況全市每年被動物傷害的人數(shù)約4000人狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，貓，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防7狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主 幾乎所有的溫血動物都一、暴露的分級和處理原則 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防8一、暴露的分級和處理原則 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防8WHO暴露分類IIIIII接觸方式和暴露程度接觸或喂養(yǎng)動

4、物,或者完好的皮膚被舔裸露的皮膚被輕咬,或者無出血的輕微抓傷、擦傷單處或多處貫穿性皮膚咬抓傷,或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染 推薦的治療方法無需進行處置1、傷口處理和接種狂犬病疫苗2、暴露者免疫功能低下或暴露頭面部且動物不能確定健康時應(yīng)注射免疫球蛋白傷口處理、接種免疫球蛋白和狂犬病疫苗狂犬病暴露 是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防9WHO接觸方式和暴露程度接觸或喂養(yǎng)動物, 推薦的無需進行處置預(yù)防人類狂犬病 控制 免疫 帶毒者 咬 人類 狂犬病

5、預(yù)防 免疫 暴露前暴露后 診斷/治療犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防10預(yù)防人類狂犬病 控制 帶毒者 狂犬病暴露后的預(yù)防性治療局部傷口處理狂犬疫苗狂犬病免疫球蛋白（或抗狂犬病血清） 這三者重要性各占1/3犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防11 狂犬病暴露后的預(yù)防性治療犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防11二、傷口處理 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防12二、傷口處理 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防12 傷口處理 原則：及時、徹底清創(chuàng)消毒，以3小時內(nèi)處理最佳，一般不宜縫合。徹底沖洗：局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理。消毒處理：清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防13

6、傷口處理 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防13（一）傷口沖洗20%的肥皂水或流動清水沖洗傷口，1520分鐘。傷口較深時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防14（一）傷口沖洗20%的肥皂水或流動清水沖洗傷口，1520分（二）消毒處理 徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當首先予以清除。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防15（二）消毒處理 徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精傷口縫合（一）如傷口情況允許，應(yīng)當盡量避免縫合。傷口確需縫合和使用抗生素的應(yīng)當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)

7、別對待。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防16傷口縫合（一）如傷口情況允許，應(yīng)當盡量避免縫合。犬傷的傷口處傷口縫合（二） 輕微傷口：可不縫合，也可不包扎，需要時可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防17傷口縫合（二） 輕微傷口：可不縫合，也可不包扎，需要時可傷口縫合（三） 較大傷口或傷口在頭面部影響面容或功能：確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎。傷口深而大者應(yīng)當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防18傷口縫合（三） 較大傷口或傷口

8、在頭面部影響面容或功能：犬（三）特殊傷口的處理犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防19（三）特殊傷口的處理犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防19犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防20犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防20犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防21犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防21眼部傷口波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防22眼部傷口波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用口腔傷口口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防23口腔傷口口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注外生殖器

9、或肛門部粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當向外，避免污染深部粘膜。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防24外生殖器或肛門部粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。 傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防25以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的三、狂犬病的免疫預(yù)防犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防26三、狂犬病的免疫預(yù)防犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防26內(nèi) 容 暴露后處理 暴露前預(yù)防 再次暴露后的處理 特殊情況

10、下的免疫處理 狂犬病抗體的檢測 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防27內(nèi) 容 暴露后處理 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防27狂犬病的免疫處理前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能達到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防28狂犬病的免疫處理前提：犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防28（一）暴露后免疫犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防29（一）暴露后免疫犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防29預(yù)防免疫，越早越好一旦感染 (被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵

11、入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防30預(yù)防免疫，越早越好一旦感染 (被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合 接種程序目前 “5針法”和“2-1-1法”兩種方法同時并存。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防31 接種程序犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防31注射部位上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖注意兩手的操作位置和進針角度犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防32注射部位上臂三角肌肌內(nèi)注射。兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖注意兩接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題（一）如不能確定暴露的

12、狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當按照接種程序接種疫苗。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防33接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題（一）如不能確定暴露的狂犬病宿主動物接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題（二）正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防34接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題（二）正在進行計劃免疫接種的兒童可按接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題（三）接種狂犬病疫苗應(yīng)當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種

13、時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防35接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題（三）接種狂犬病疫苗應(yīng)當按時完成全程犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防培訓課件接種禁忌癥狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防37接種禁忌癥狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌被動免疫的使用（一）被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位（40IU/kg）計算。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再

14、進行浸潤注射。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防38被動免疫的使用（一）被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量，一被動免疫的使用（二）注射部位如解剖學結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防39被動免疫的使用（二）注射部位如解剖學結(jié)構(gòu)

15、可行，應(yīng)當按照計算劑被動免疫的使用（三）如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位。禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防40被動免疫的使用（三）如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫被動免疫的使用（四）對于粘膜暴露者，應(yīng)當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。 注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗。 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防41被動免疫的使用（四）對于粘膜暴露者，應(yīng)

16、當將被動免疫制劑滴/涂再次暴露后處置 傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當首先、及時、徹底地進行傷口處理。 疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當全程接種疫苗。被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防42再次暴露后處置 傷口處

17、理：任何一次暴露后均應(yīng)當首先、及時、徹免疫后抗體檢測使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防43免疫后抗體檢測使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般（二）暴露前免疫犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防44（二）暴露前免疫犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防44高危人群持續(xù)暴露風險的對象 必須接種 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員頻繁暴露風險的對象 應(yīng)當接種 護士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)兒童應(yīng)該考慮

18、接種兒童被咬傷的風險高于普通人 體形小不足以嚇退動物 他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為 他們不能保護自己，難以逃離攻擊 他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防45高危人群持續(xù)暴露風險的對象 必須接種 犬傷的傷口處置和免疫預(yù)接種程序暴露前基礎(chǔ)免疫程序為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次。犬傷的傷口處置和免疫預(yù)防46接種程序暴露前基礎(chǔ)免疫程序為0、7、21（或28）天各接種1特殊人群接種的有關(guān)問題對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對