1、 甲亢病人的麻醉2012級碩士劉素云導師: 秦再生2020/11/41 甲亢病人的麻醉2020/11/41甲亢的概述1術前準備2麻醉管理3妊娠期甲亢4Contents 2020/11/42甲亢的概述1術前準備2麻醉管理3妊娠期甲亢4Contents甲亢概述甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)概念甲狀腺腺體功能亢進，甲狀腺素分泌過多，導致循環中甲狀腺素水平異常增高（甲狀腺毒血癥），出現以全身代謝功能亢進、心臟和神經系統興奮性增高為主要特征的疾病的總稱，20-40歲育齡女性多發2020/11/43甲亢概述甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)概念甲亢概述甲亢的臨床表現高代謝綜

2、合征：多食善饑，怕熱多汗，疲乏無力循環系統高動力性反應：心動過速，脈壓增寬，老年患者易出現甲亢性心臟病神經精神系統：多言好動，焦躁易怒，震顫肌肉系統：甲亢性周期性癱瘓，常伴有低血鉀壓迫癥狀：氣管受壓、變形或移位眼癥：突眼其他：腹瀉，血小板減少性紫癜，凝血因子減少，女性月經不調流產早產男性陽痿脫發等2020/11/44甲亢概述甲亢的臨床表現2020/11/44甲亢概述2020/11/45甲亢概述2020/11/45甲亢概述甲亢患者手術治療的適應癥：中度以上的原發性甲亢繼發性甲狀腺結節或高功能腺瘤者藥物或131I治療無效、停藥復發者有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺2020/11/46甲亢概述甲亢患者手術治

3、療的適應癥：2020/11/46術前準備 麻醉前評估全身情況基礎代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-110 正常范圍為10% 輕度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：60%心率：控制小于90次甲狀腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH FT4和FT3不受血中TBG（甲狀腺激素結合球蛋白）的影響，可直接反映甲狀腺功能狀態. TSH是反應下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標常規電解質、凝血功能等檢查2020/11/47術前準備 術前準備 麻醉前評估局部情況評估氣道受壓情況：X片或CT（胸骨后甲狀腺腫？氣管軟化實驗）喉鏡檢查確定聲帶功能四肢肌力檢查 肌無力？心電圖，心臟

4、彩超，咨詢日常活動情況評判心功能眼球檢查育齡女性是否有孕2020/11/48術前準備 術前準備預防術中術后發生甲狀腺危象的關鍵為：術前控制甲狀腺功能和基礎代謝率接近正常水平抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巰咪唑MMI（粒細胞缺乏）抑制甲狀腺素合成碘劑：減少甲狀腺血流，抑制甲狀腺素釋放受體阻滯劑：抑制腎上腺素效應，抑制T4向T3轉化 2020/11/49術前準備預防術中術后發生甲狀腺危象的關鍵為：術前控制甲狀腺功術前準備 手術時機控制目標基礎代謝率不超過正常值的20%心率不超過90次/min全身癥狀改善：情緒穩定，睡眠良好，體重增加除非有生命危險不得不接受急癥手術，可用艾司洛爾50u

5、g/l控制過快的心室率2020/11/410術前準備 2020/11/410麻醉管理 麻醉前用藥鎮靜：減少緊張和情緒波動 咪唑安定避免增加心率：東莨菪堿，避免使用阿托品避免抑制呼吸：尤其對于巨大甲狀腺腫、氣管受壓者2020/11/411麻醉管理 麻醉前用藥2020/11/411麻醉管理麻醉方法全身麻醉：安全；對于存在氣道梗阻風險、基礎代謝率用藥后仍高于30%以上或精神過度緊張者為首選，目前應用最廣泛。神經阻滯麻醉（頸叢）無氣道梗阻、呼吸困難，基礎代謝率在20%以下，脈率39，HR140次/min（可伴房顫或房撲），煩躁不安、大汗淋漓，嘔吐腹瀉全麻時主要表現為：難以解釋的血壓升高、心率加快和體溫

6、顯著升高2020/11/416麻醉管理 甲狀腺危象2020/11/416麻醉管理甲狀腺危象處理對癥處理：補液，降溫，鎮靜，吸氧腎上腺素能阻滯：如受體阻滯劑艾司洛爾，持續靜注直至HR100次/min抑制甲狀腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑抑制甲狀腺素釋放：10%碘化鈉10ml+10%葡萄糖500ml點滴24h，此后逐漸減量，使用3-7天拮抗甲狀腺素反應：氫化可的松50-100mg靜滴，每6-8h一次清除血漿甲狀腺素：常規治療欠佳時，選擇腹膜透析、血液透析或血漿置換2020/11/417麻醉管理甲狀腺危象2020/11/417術后管理術后并發癥 與外科醫生一起處理甲狀腺危象：發生于術后6-18h術后

7、呼吸困難和窒息：術后最危急的并發癥 原因：切口內出血，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側喉返神經損傷 處理：消除血腫，氣管插管或氣管切開神經損傷： 喉返神經：引起聲帶麻痹聲音嘶啞或減弱 喉上神經：聲帶松弛，喉黏膜感覺喪失聲音低沉，飲水 嗆咳2020/11/418術后管理術后并發癥 與外科醫生一起處理2020/11/4術后管理 術后并發癥低鈣血癥： 原因：甲狀旁腺受損或被摘除 臨床表現：術后1-3天出現手足抽搐，喉和膈肌痙攣，窒息 處理：緊急靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml甲狀腺功能改變 腺體切除范圍較大時可能出現甲狀腺功能低下，需口服甲狀腺素并定期復查2020/11/419術后管理 術后并發癥

8、2020/11/419特例：妊娠期甲亢甲亢臨床表現與孕早期的一些生理反應類似，呈一種高代謝癥狀:心率增快, 體溫升高, 耗氧增加, 心臟輕度增大,心臟負擔也明顯增加，診斷更困難些。由于孕婦的血清甲狀腺結合球蛋白TBG水平明顯升高, 血TBG已不能準確反映甲狀腺功能的功能狀態, 故應結合臨床異常的高代謝癥群表現和血清FT3、FT4、TSH 值作出診斷。一般來講， 輕度甲亢對妊娠無明顯影響， 但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產率、妊高征發生率、早產率、足月小樣兒發生率以及圍生兒死亡率增高。妊娠甲亢一經確診, 應立即治療。處理原則是既要控制甲亢發展, 又要確保胎兒的正常發育。治療方法主要采用抗甲狀

9、腺藥物和手術治療, 放射性碘治療因可損傷胎兒甲狀腺而禁用。2020/11/420特例：妊娠期甲亢甲亢臨床表現與孕早期的一些生理反應類似，呈一妊娠期甲亢 藥物治療：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選藥物，其與蛋白有較高的親和力，不易通過胎盤，對胎兒相對安全。PTU可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭。不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（MMI）。MMI可致胎兒發育畸形，主要是皮膚發育不全和甲硫咪唑相關的胚胎病，包括鼻后孔和食道的閉鎖、顏面畸形。懷孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發生手術治療：藥物治療無效或療效不佳時選用。手術切除時機宜選擇妊娠中期16 20周（文獻）4-6月（教科書）進行比較安全。全麻或者頸叢阻滯，禁用已經明確損害胎兒的藥物2020/11/421妊娠期甲亢 2020/11/421甲亢病人剖宮產的麻醉甲亢本身不是剖宮產的指征，但合并其他復雜產科因素和產婦自身重要器官功能不全時，需要剖宮產。麻醉方式：如患者并不存在椎管內麻醉禁忌時可考慮使用椎管內麻醉和給予鎮靜藥；凡有母體活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能障礙或DIC等