1、社區獲得性感染的挑戰與機遇感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.感染性疾病是發展中國家/發達國家主要的致死因素 每百萬人數死亡率(%) 腦出血及其他腦血管疾病 3.47 14.2 冠心病 3.40 13.9 COPD 1.80 7.4 下呼吸道感染 0.92 3.8 氣管，支氣管，肺部腫瘤 0.69 2.9 交通意外 0.67 2.8 高血壓 0.62 2.5 胃部腫瘤 0.55 2.2 肺結核 0.54 2.2 糖尿病 0.52 2.1 每百

2、萬人數死亡率(%) 冠心病 1.33 16.3 腦出血及其他腦血管疾病 0.76 9.3 氣管，支氣管，肺部腫瘤 0.48 5.9 下呼吸道感染 0.31 3.8 COPD 0.29 3.5 阿爾茨海默爾征及其他癡呆 0.28 3.4 結直腸癌 0.27 3.3 糖尿病 0.22 2.8 胸部腫瘤 0.16 2.0 胃癌 0.14 1.8 發展中國家10大致死因素 發達國家10大致死因素 WHO last update November 2008/mediacentre/factsheets/fs310/en/我國社區獲得性感染發病率明顯超過醫院 獲得性感染社區獲得性感染發病率為35.8%，醫

3、院獲得性感染發生率與國外相近百分率(%)醫院獲得性感染 社區獲得性感染 黃仲義等。China pharmacist. 2003;6(5):290-291.264/738 34/738 社區獲得性感染較醫院獲得性感染高8倍分析自1998年7月1日-1999年6月30日期間入院的738例病例。其中非感染性疾病共440例CDC已開始重視社區獲得性感染2002年CDC出版的預防和控制醫院獲得性感染指南認為重視社區獲得性感染有助于減少和控制醫院獲得性感染1Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections. Wor

4、ld Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi January 2002正確管理社區獲得性感染仍然存在挑戰目前通常認為凡以感染性疾病診斷入院，或在48之內出現感染癥狀、體癥且經臨床、細菌學、實驗室檢查確診為感染者列入社區獲得性感染社區獲得性感染的死亡率遠遠低于院內感染患者社區獲得性感染患者較醫院獲得性感染患者死亡率更低的原因是接受較少的侵入性治療措施及檢查百分率(%)醫院獲得性感染 社區獲得性感染 死亡患者 生存患者 死亡患者 生存患者 P 20%非典型病原體在CAP中呈上升趨勢CAP中非典型病原體所占比

5、例逐年升高香港8.9%中非12%美國5-20%芬蘭22%韓國20.9%西班牙18.1%中國27.3%亞洲7國30.8%共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計算國內CAP流行病學-混合感染2. 劉又寧等。中華結核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.混合感染70 (11.48) 四種病原體:1 (0.16) 三種病原體5 (0.82 ) 兩種病原體 64 (10.49) 肺炎支原體+流感嗜血桿菌13 (2.13) 肺炎支原體+肺炎鏈球菌12 (1.97) 肺炎鏈球菌+嗜肺軍團菌4 (0.66) 肺炎支原體+肺炎克雷伯桿菌4 (0.6

6、6) 肺炎支原體+肺炎鏈球菌3 (0.49) 嗜肺軍團菌+肺炎鏈球菌3 (0.49) 嗜肺軍團菌+肺炎克雷伯桿菌3 (0.49) 肺炎支原體+肺炎克雷伯桿菌3 (0.49) 肺炎鏈球菌+流感嗜血桿菌3 (0.49) 其他3 (0.49)AECOPD的主要致病菌致病菌平均值(%)范圍(%)流感嗜血桿菌352-69卡他莫拉菌162-33肺炎鏈球菌164-38銅綠假單胞菌92-35匯總結果來自54項使用抗菌藥物治療AECOPD的研究Martinez FJ et al.Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:101124非典型病原體在AECOPD中占重要地位非典型病

7、原體占5%10%主要為肺炎支原體和肺炎衣原體 ，其次為軍團菌 COPD急性加重患者中多達14%與支原體感染有關5.0%8.9%與肺炎衣原體感染有關 國內有報道稱，COPD急性加重期的肺炎衣原體急性感染率為37.8%，明顯高于穩定期及國外報道的急性感染率各種病原體 (包括細菌、非典型病原體、病毒)所致的呼吸道感染是AECOPD的重要原因4.Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.非典型病原體可導致其他肺外病變遲發性超敏反應神經癥狀(腦膜炎、腦炎)心血管癥狀(心肌炎、心包炎)消化道癥狀(惡心、嘔

8、吐)皮疹肺炎支原體與人體角蛋白、肌凝蛋白和其他組織蛋白存在同源性軍團菌肺部感染后合成毒素、酶逆行經支氣管、淋巴管及血液播散到其他部位毒血癥社區獲得性呼吸道感染病原體對常用抗菌藥物耐藥性的日益嚴重耐藥性數據來源于流行病學資料關注細菌耐藥性變遷的趨勢耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢我國大環內酯對肺炎鏈球菌耐藥性超過70我國已有耐大環內酯肺炎支原體臨床株報道，并呈高度耐藥趨勢(2009)1Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 2160216210. 王輝 中華檢驗醫學雜志 2007 年第30卷第11 期

9、11. Pihlajamki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92.12. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-4413. Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-6214. PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004美國33.3%墨西哥16.3%德國2.5%西班牙 35%

10、加拿大8.6%中國124.5%法國38.7%芬蘭11%瑞士 3%日本30.9%全球肺炎鏈球菌的耐藥情況常用抗生素對肺炎鏈球菌的體外活性抗菌藥物全部S.p (N=152)S% MIC90PSSP(N=110)S% MIC90PISP(N=38)S% MIC90PRSP(N=4)*MIC范圍青霉素72.4 4100 20 4 8阿莫西林/克拉維酸72.4 893.6 2 18.4 8 4-8頭孢克洛42.8 25659.1 1280 256 32 - 128頭孢丙烯46.7 6464.5 160 64 32-64頭孢曲松80.9 498.2 139.5 4 2-4紅霉素13.2 25617.3 2

11、562.6 256 256四環素11.4 64 15.0 642.6 32 16-32左氧氟沙星98.7 198.2 1100 1 0.5-1莫西沙星100 0.25100 0.125100 0.25 0.064-0.125孫宏莉,王輝，等。中國感染與化療雜志，2009年3期*采用2008年版CLSI新折點標準判斷美國37.9%墨西哥27.5%德國16.2%西班牙35.3%加拿大14.0%法國53.9%日本77.2%中國73.9%全球肺炎鏈球菌對大環內酯的耐藥形勢嚴峻 Erythromycin resistant (MIC 1 mg/L).14. PROTEKT study HMR 3647A

12、/ v001 - 2000/2001.song AAC 2004肺炎支原體耐藥現象嚴重，呈局部蔓延趨勢1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年報道首次分離出耐大環內酯肺炎支原體1999年日本首次發現耐紅霉素肺炎支原體2005年中國首次發現耐紅霉素肺炎支原體2007年法國出現肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對大環內酯耐藥情況日趨嚴重尚無文獻報道對四環素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株日本肺炎支原體耐藥逐年增加12.Morozumi M, et al. Antimicro

13、b Agents Chemother, 2008,52(1):348-350.2002-2006年間，日本3678名兒科CAP患者中分離的380株肺炎支原體的耐藥情況我國肺炎支原體耐藥研究情況目地了解我國肺炎支原體耐藥現狀及趨勢了解抗菌藥物對肺炎支原體的抗菌活性方法上海兒童醫院自2005年10月至2008年2月經支氣管吸引術分離53株肺炎支原體標本每例患者采取1株肺炎支原體標本研究1我國上海分離的肺炎支原體耐藥情況2005年10月-2008年2月間，中國上海兒科患者中分離的53株肺炎支原體的耐藥情況，其中83%的肺炎支原體對紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐藥1/6 6/6 24/24 13/17

14、13.Liu Y, Ye X, Zhang H, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 March研究1所有肺炎支原體均對莫西沙星敏感MIC900.06MIC900.25MIC900.25MIC900.007MIC900.007MIC900.25研究1我國北京肺炎支原體耐大環內酯類情況2003.6-2006.6月，北京友誼醫院兒科370例呼吸道感染兒童患者中，共分離出50株肺炎支原體菌株 抗菌藥物范圍MIC50 MIC90FH*紅霉素 0.01-512128512 0.01阿奇霉素 0.001-2561282560.001交沙霉素 0.01-6432

15、640.01耐藥菌株的MIC值（g/ml）*FH 參考菌株14.Xin Deli*,et al.Antimicrob. Agents Chemother研究2抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變遷門診患者經驗性治療方案Q氟喹諾酮類在指南中的地位是否改變？其他類抗菌藥物在指南中地位如何改變？氟喹諾酮類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSAa1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物法國b1線藥物德國b1線藥物中國c1線藥物1998/2000年兩版IDSA指南對左氧氟沙星的推薦均未標識劑量，2007年更新版本中對左氧氟沙星的使用劑量 (750mg) 進行了說

16、明 針對老年患者或合并吸入因素的CAP患者可選用抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥物治療門診患者無論是否合并基礎疾病均可單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物 氟喹諾酮在各國CAP指南中的地位始終如一IDSA對呼吸氟喹諾酮類使用的建議莫西沙星400mg Qd左氧氟沙星750mg Qd*吉米沙星 320mg Qd* 左氧氟沙星推薦劑量增加，原因在于呼吸道致病菌如肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率逐年上升大環內酯類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物單用1線藥物單用1線藥物限制a1線藥物限制b中國聯合用藥c法國1線藥物單用日本1線藥物單用1線藥物單用近期未使用

17、過抗菌藥物門診患者可單獨使用大環內酯類；近期使用過抗菌藥物者則需聯合其他抗菌藥物使用大環內酯類既往3個月未使用過抗菌藥物的限制；尤其對于耐大環內酯類肺炎鏈球菌高發地區(耐藥率超過25%,，MIC16ug/mL)則不推薦單用大環內酯類 不推薦單獨使用大環內酯類治療；當懷疑存在非典型病原體感染時可考慮聯合使用大環內酯類 大環內酯類在指南中的地位變遷引人深思啟示抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變遷門診患者經驗性治療方案北美地區指南對可同時覆蓋非典型病原體和肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類藥物推薦力度始終很高 大環內酯類在指南中的地位逐漸由單藥治療變為聯合治療，不推薦單獨使用A抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變

18、遷住院患者經驗性治療方案Q氟喹諾酮類在指南中的地位是否改變？其他類抗菌藥物在指南中地位如何改變？氟喹諾酮類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物英國a1線藥物1線藥物日本b1線藥物2線藥物中國1線藥物具有口服劑型，方便序管治療 日本2005年指南不再對氟喹諾酮的推薦等級降低是因為左氧氟沙星對肺炎鏈球菌耐藥性顯著升高多項流行病學研究結果顯示：左氧氟沙星對肺炎鏈球菌MIC8ug/mL，耐藥菌株的檢出率顯著上升，尤其是對超過60歲的老年CAP患者更是如此 入住ICU患者的抗菌藥物治療所有CAP指南均推薦選用包括氟喹諾酮類藥在內的廣譜抗菌藥物治療如懷疑患者存在銅綠假單胞菌感染時，應選用具有抗銅綠假單胞菌抗菌活性的藥物 ，如環丙沙星啟示抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變遷住院患者經驗性治療方案歐美指南始終推薦氟喹諾酮類藥為首選方案日本2005年版指南不再推薦左氧氟沙星作為治療CAP的一線