1、慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座背景慢性乙型肝炎是我國(guó)常見(jiàn)的慢性傳染病之一，嚴(yán)重危害人民健康為進(jìn)一步規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了慢性乙型肝炎防治指南。推薦意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次 ，以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2背景慢性乙型肝炎是我國(guó)常見(jiàn)的慢性傳染病之一，嚴(yán)重危害人民健康治療的總體目標(biāo)慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，

2、減少和防止肝臟失代償，肝硬化，HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒，免疫調(diào)節(jié)，抗炎保肝，抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3治療的總體目標(biāo)慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或抗病毒治療的適應(yīng)證抗病毒治療的適應(yīng)證包括：HBV DNA105拷貝/ml（HBeAg陰性者為104拷貝/ml）ALT2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血總膽紅素水平應(yīng)2ULN如ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI評(píng)分4分，或G2炎癥壞死 對(duì)達(dá)不到

3、上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)檢測(cè)病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座4抗病毒治療的適應(yīng)證抗病毒治療的適應(yīng)證包括：慢性乙型肝炎防治指抗病毒治療的應(yīng)答單項(xiàng)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答：血清HBV DNA檢測(cè)不到（PCR法）或低于檢測(cè)下限，或較基線下降2log10血清學(xué)應(yīng)答：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換生化學(xué)應(yīng)答：指血清ALT和AST恢復(fù)正常組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5抗病毒治療的應(yīng)答單項(xiàng)應(yīng)答慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5抗病毒

4、治療的應(yīng)答（續(xù)）時(shí)間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答：治療12周時(shí)的應(yīng)答。治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答。持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)。維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV DNA檢測(cè)不到（PCR法)或低于檢測(cè)下限，或ALT正常。反彈：達(dá)到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBV DNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，可有或無(wú)ALT升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高。復(fù)發(fā)：達(dá)到了治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后HBV DNA重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后的再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。慢性乙型肝

5、炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座6抗病毒治療的應(yīng)答（續(xù)）時(shí)間順序應(yīng)答慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知抗病毒治療的應(yīng)答（續(xù)）聯(lián)合應(yīng)答完全應(yīng)答：HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA檢測(cè)不出（PCR法）和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA檢測(cè)不出（PCR法）部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。無(wú)應(yīng)答：未達(dá)到以上應(yīng)答者。慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座7抗病毒治療的應(yīng)答（續(xù)）聯(lián)合應(yīng)答慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講抗乙肝病毒藥物干擾素類普通干擾素a聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)

6、講座8抗乙肝病毒藥物干擾素類慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座8抗病毒治療的監(jiān)測(cè)和隨訪：干擾素類治療前應(yīng)檢查：生物化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)病毒學(xué)指標(biāo)，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓排除自身免疫性疾病尿人絨毛膜促性腺激素（hCG)檢測(cè)以排除妊娠慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座9抗病毒治療的監(jiān)測(cè)和隨訪：干擾素類治療前應(yīng)檢查：慢性乙型肝炎防抗病毒治療的監(jiān)測(cè)和隨訪：干擾素類（續(xù)）治療過(guò)程中應(yīng)檢查：開(kāi)始治療后的第一個(gè)月，每1-2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至

7、治療結(jié)束生化指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開(kāi)始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次病毒學(xué)指標(biāo)，治療開(kāi)始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能，血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座10抗病毒治療的監(jiān)測(cè)和隨訪：干擾素類（續(xù)）治療過(guò)程中應(yīng)檢查：慢性慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件抗病毒治療：慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者對(duì)慢性HBV攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞

8、死者，需進(jìn)行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進(jìn)行治療非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需治療上述兩類攜帶者均應(yīng)每36個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT 2ULN，且同時(shí)HBV DNA陽(yáng)性，可用IFN 或核苷 (酸) 類似物治療(II-2)慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座12抗病毒治療：慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者對(duì)慢性抗病毒治療： HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者對(duì)于HBV DNA 定量 1105拷貝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。可根據(jù)具體情況

9、和患者的意愿，選用IFN (ALT水平應(yīng)10ULN) 或核苷 (酸) 類似物治療對(duì)HBV DNA陽(yáng)性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療(III) 慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座13抗病毒治療： HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者對(duì)于HBV DNA 抗病毒治療： HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者（續(xù)）普通IFN 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6個(gè)月(I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。如治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注

10、射，療程1年(I) 。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次 (每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥(II)，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定 (II)。恩替卡韋 0.5mg (對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座14抗病毒治療： HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者（續(xù)）普通IFN

11、抗病毒治療： HBeAg陰性慢性乙肝患者HBV DNA 定量 1104拷貝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。由于難以確定治療終點(diǎn)，因此，應(yīng)治療至檢測(cè)不到HBV DNA (PCR法)，ALT復(fù)常此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年 (I)因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用IFN (ALT水平應(yīng)10ULN) 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療對(duì)達(dá)不到上述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)

12、講座15抗病毒治療： HBeAg陰性慢性乙肝患者HBV DNA 定量抗病毒治療： HBeAg陰性慢性乙肝患者（續(xù)）普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年(I)PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年 (I)阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服，療程至少1年。 當(dāng)監(jiān)測(cè)3次 (每次至少間隔6個(gè)月) HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥(II)拉米夫定 100 mg，每日1次口服，療程至少1年。治療終點(diǎn)同阿德福韋酯(II)恩替卡韋 0.5mg (對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照阿德福韋

13、酯慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座16抗病毒治療： HBeAg陰性慢性乙肝患者（續(xù)）普通IFN 抗病毒治療：代償期乙肝肝硬化患者HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA 105拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA 104拷貝/ml，ALT正?；蛏咧委熌繕?biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。拉米夫定 100 mg，每日1次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

14、17抗病毒治療：代償期乙肝肝硬化患者HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為抗病毒治療：失代償期乙肝肝硬化患者治療指征為HBV DNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏咧委熌繕?biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證(II)對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物(II-2)慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座18抗病毒治療：失代償期乙肝肝硬化患者治

15、療指征為HBV DNA陽(yáng)抗病毒治療:藥物的新進(jìn)展目前只有拉米夫定被證實(shí)能降低肝硬化及肝癌發(fā)生率賀維力(不同于國(guó)產(chǎn)阿德福韋酯)治療耐藥率低,長(zhǎng)期療效穩(wěn)定遞增;可有效治療初治,再治和其他核苷類似物治療變異的患者恩替卡韋替比夫定替諾福韋酯慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座19抗病毒治療:藥物的新進(jìn)展目前只有拉米夫定被證實(shí)能降低肝硬化及抗病毒治療：應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素）治療的HBsAg陽(yáng)性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用拉米夫定，每日100 mg化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥

16、時(shí)間 (II-1,II-3)對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座20抗病毒治療：應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對(duì)于因其他疾病而接抗病毒治療：肝移植患者對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前13個(gè)月開(kāi)始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，術(shù)中無(wú)肝期加用HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度至少大于100150 mI

17、U/ml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/ml)，但理想的療程有待進(jìn)一步確定(II-1)對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座21抗病毒治療：肝移植患者對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾抗病毒治療：其他特殊情況的處理普通IFN治療無(wú)應(yīng)答患者 經(jīng)過(guò)規(guī)范的普通IFN治療無(wú)應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN 治療的療效很低?？稍囉肞egIFN-2a或核苷 (酸) 類似物治療(III)強(qiáng)化治療 指在治療初始階段每日應(yīng)用普通IFN ，連續(xù)23周后改為隔日或每周3次的治療。目前對(duì)此療法意見(jiàn)不一，因此不予推薦(III) 應(yīng)用核苷 (酸)

18、類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變，出現(xiàn)“反彈”， 建議加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物， 并重疊13個(gè)月或根據(jù)HBV DNA檢測(cè)陰性后撤換拉米夫定；也可使用IFN- (建議重疊用藥13個(gè)月)停用核苷 (酸) 類似物后復(fù)發(fā)者的治療 如停藥前無(wú)拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療，或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無(wú)禁忌證，亦可用IFN治療(III)慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座22抗病毒治療：其他特殊情況的處理普通IFN治療無(wú)應(yīng)答患者 抗病毒治療：兒童患者12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN 治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為36 MU/m2，最大劑量不超過(guò)10 MU/m2 。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療(I)慢性乙型肝炎防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座23抗病毒治療：兒童患者12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療藥物的選擇和療程慢性乙型肝炎代償性肝病HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性ALT2ULNHBV DNA1105拷貝/mlALT2ULNALT2ULNHBV DNA11