1、二甲雙胍臨床應用中國專家共識【CES2014】xiamentcm zy背景1957年誕生.是當前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一.對于血糖控制，糖尿病心血管并發癥的預防，都有明確的臨床證據具有良好的單藥/聯合治療的療效和安全性證據.控制糖尿病核心藥物我國情況誤 區錯 失 治 療 良 機有效性、劑量、用法、安全性、療效與體重的關系等臨床地位和使用時機1.治療2型糖尿病的一線首選用藥 如無禁忌證， 二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的首選藥物， 且應一直保留在糖尿病治療方案中。臨床地位和使用時機2.二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且療效和不良反應與患

2、者的BMI無關 無論是日本人群，澳大利亞人群還是中國人群研究，均表明二甲雙胍對不同BMI患者的降糖療效一致。 作用機制1.二甲雙胍的降糖作用機制：抑制肝臟的糖異生降低空腹血糖；提高外周組織 （肌肉、 脂肪） 對葡萄糖的攝取和利用， 降低餐后血糖； 減少小腸內葡萄糖吸收；促進脂肪酸進入線粒體進行脂肪酸B氧化， 減少脂肪合成， 從而減輕胰島素抵抗； 提高胰島B細胞對血糖的應答；升高胰高血糖素樣肽 （GLP- 1）水平。作用機制2.二甲雙胍是一種胰島素增敏劑：改善組織對胰島素的敏感性增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用減少脂肪酸氧化代謝抑制肝糖輸出調整原則： “小劑量起始， 逐漸加量”劑量與臨床療效50

3、0mg/d1-2w1000mg/d1-2w2000mg/dPs：2000mg/d 可以降低 HbA1c2%，且胃腸道反應與1000mg 或1500mg無明顯差異。1型糖尿病患者胰島素治療的前提下可聯用二甲雙胍能減少胰島素用量，減少使用胰島素所帶來的體重過度增加降低血脂水平 （與降低血糖無關）劑量與臨床療效特殊人群用藥1、65歲以上老年糖尿病患者不推薦使用最大劑量 沒有具體年齡限制 較少的低血糖風險有益于老年人 需監測腎功能（3-6個月1次） 80歲以上（腎小球濾過率45ml/min除外），可小劑量開始特殊人群用藥2、可用于10歲及以上兒童 起始劑量 500 毫克， 3 次/天， 最大劑量 20

4、00毫克/天不推薦用于10歲以下的兒童。特殊人群用藥3、心力衰竭患者 需要藥物治療的充血性心力衰竭是二甲雙胍使用的禁忌證。但有研究顯示， 二甲雙胍本身不會導致心力衰竭， 也不會對心力衰竭患者造成不良影響。2014年美國糖尿病學會 （ADA） 的糖尿病指南也指出，如果腎功能正常， 二甲雙胍可用于病情穩定的心力衰竭患者特殊人群用藥5、肝功能不全患者 不經過肝臟代謝， 無肝臟毒性。肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力血清轉氨酶超過3倍正常上限時應避免使用特殊人群用藥6、腎功能不全患者 本身不會對腎功能有影響。根據腎小球濾過率（eGFR） 的水平調整二甲雙胍的使用 eGFR60毫升/分鐘無需減量，

5、4560 毫升/分鐘時減量， 當45 毫升/分鐘時停用特殊人群用藥7、造影或全麻術前患者 腎功能正常者， 造影前不必停用， 但使用對比劑后應在停用4872小時， 復查腎功能正常后可繼續用藥腎功能異常者， 使用對比劑及全身麻醉術前48 小時應暫時停用， 之后還需停藥4872小時， 復查腎功能結果正常后可繼續用藥。安全性禁忌癥 血清肌酐水平， 男132umol/L、 女124umol/L，或eGFR45 ml/min禁用； 需要藥物治療的充血性心力衰竭和其他嚴重心、 肺疾患； 嚴重感染和外傷、外科大手術、 缺氧等； 已知對鹽酸二甲雙胍過敏；安全性 急、 慢性代謝性酸中毒， 包括有或無昏迷的糖尿病酮

6、癥酸中毒； 酗酒者； 接受血管內注射碘化對比劑者， 應暫時停用； 維生素B12、 葉酸缺乏未糾正者。安全性常見不良反應 腹瀉、 惡心、 嘔吐、 胃脹、 乏力、 消化不良、 腹部不適及頭痛。安全性是否損傷肝腎主要以原形由腎臟從尿中排除，清除迅速，12-24小時大約可清除90%，故對腎臟無損害。通過胃腸道吸收進行血液循環，不經過肝臟代謝，故無肝毒性。安全性乳酸性酸中毒無證據表明二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關肝腎功能正常患者長期應用不增加乳酸酸中毒風險。心血管保護作用機制減少心血管疾病的危險因素：血脂異常、IR、肥胖、高血壓、NAFLD等改善血管內皮細胞功能，增加血流量心血管益處降糖外益處改善血脂 二甲雙胍能夠改善脂肪的合成與代謝。多項研究顯示： 二甲雙胍治療2型糖尿病患者，可顯著降低患者TG、 LDL-C及TC水平， 但對HDL-C改變不明顯。降糖外益處對非酒精性脂肪肝的改善作用 對NAFLD患者的肝臟血清學酶譜（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶）及代謝紊亂（肝臟炎癥、脂肪變性和纖維化）均有顯著改善降糖外益處抗腫瘤作用 二甲雙胍可激活腺嘌呤核糖核苷酸 （AMP） 激活的蛋白激酶（AMPK） 通路。而AMPK通路的激活除了影響代謝外， 也可能抑制腫瘤的發生